由醫(yī)政績效評價引出的思考

1、,由醫(yī)政績效評價引出的思考,服務(wù)效率,服務(wù)效率,綜合醫(yī)院臨床學科發(fā)展均衡性,表受評三級綜合醫(yī)院缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量（）,注：白色表示“該專業(yè)缺失”，斜紋表示“該專業(yè)能力指數(shù)在三級醫(yī)院排名中位于后位”，藍色表示除外前面兩種情況。,采用“低風險病例組死亡率”評價醫(yī)療安全,圖 綜合醫(yī)院低風險病例組死亡率（）,醫(yī)療安全,,,基于醫(yī)院績效評價體系的建立,年月,是什么？,（ ）是一種運用統(tǒng)計控制理論的原理將住院病人歸類的新方法。是指

2、主要按照臨床意義，依據(jù)病人住院所需的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及資源消耗強度所制定的一套病人分類方案。 .,產(chǎn)生的背景,老年醫(yī)療保險基金（）和醫(yī)療救助基金（）（年）美國衛(wèi)生總支出年間由億美元激增至億美元，預(yù)計年達到億美元 最初的是一個將醫(yī)院特定病種與其所消耗醫(yī)療費用聯(lián)系起來的付費方案，是用于根據(jù)消費水平和病情相似程度將住院病人分組的系統(tǒng)美國國家衛(wèi)生籌資管理局于年應(yīng)用按疾病診斷相關(guān)分組

3、預(yù)付款制度付費方式在公平有效地分配和管理衛(wèi)生資源方面作出了巨大貢獻，被世界上許多國家借鑒,產(chǎn)生的背景,第一代（） 年，耶魯大學等。病例具有相同的臨床特點和統(tǒng)一的住院天數(shù) 第二代 （） 年，美國國家衛(wèi)生籌資管理局（ ）和耶魯大學衛(wèi)生系統(tǒng)管理組織。組內(nèi)病例具有相同的臨床特點、住院天數(shù)和衛(wèi)生資源消耗 第三代（）年，紐約州衛(wèi)生部和衛(wèi)生信息系統(tǒng)。反映疾病的復(fù)雜性、病情的嚴重度和醫(yī)療服務(wù)的使用強度，臨床相關(guān)性更緊密，包括了所有患者，對老年人保

4、險數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)的不足作了許多修訂,產(chǎn)生的背景,第四代（ ）年，美國國家衛(wèi)生籌資管理局?；颊弑环值酱渭壏纸M的二次診斷嚴重程度最高的分組中，與附加診斷的數(shù)量無關(guān) 第五代（ ）第三代為基礎(chǔ)。每個病人都分別在疾病嚴重程度和死亡危險程度中分組 第六代（ ）：美國衛(wèi)生信息系統(tǒng)。國際化的單病種分組系統(tǒng),的分組原理,兩個重要的輔助系統(tǒng)（ , , ） （ ）（ ，疾病并發(fā)癥與合并癥系統(tǒng)）,的分組

5、原理,按照有無外科手術(shù)來劃分外科治療病例盡可能按照所接受過的手術(shù)性質(zhì)劃分，對每一種主要疾病分類確定一個外科手術(shù)分級（自最復(fù)雜至最簡單手術(shù)）非外科治療病例按主要診斷劃分，其分級是按照資源消耗的多少來劃分按分級外科治療病例和非外科治療病例的二次診斷分成個并發(fā)癥和合并癥復(fù)雜組，即無并發(fā)癥和合并癥、中度并發(fā)癥和合并癥、重度并發(fā)癥與合并癥及極重度并發(fā)癥與合并癥 年齡以及出院情況均可作為這些病例的復(fù)雜指數(shù),的分組原理,以兩個系列的四個次級

6、分組，即疾病的嚴重程度和死亡危險程度個系列，各分為輕微、中度、嚴重、非常嚴重（疾病嚴重程度和死亡危險程度）個次級分組。在給病人進行分組時，不僅考慮最嚴重的一個附加診斷，還考慮了各種二次診斷的相互作用，每個病人都分別在疾病嚴重程度和死亡危險程度中分組，即病人要分別在基本診斷分組、次級診斷分組的嚴重性、死亡危險程度中進行描述,的應(yīng)用,（ ） 作為一種支付方式依據(jù)，以控制每個病例的醫(yī)療費用總量同一組的病人，按固定支付標準支付

7、醫(yī)院收入與治療病例的實際成本無關(guān)醫(yī)院要以低于支付標準的成本來提供醫(yī)療服務(wù)才能有所結(jié)余——從經(jīng)濟上激勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，降低經(jīng)營成本，提供必需和適宜的服務(wù)，尋求最合理的治療流程，主動地避免大處方、重復(fù)檢查以及一些不必要的昂貴檢查和貴重儀器的使用等,的應(yīng)用,美國住院總費用增長速度從年的． 降至年的．手術(shù)費增長率從年的．降至年的．平均住院天數(shù)從年的．天降至年的．天，年已縮短到．天即在一定程度上對醫(yī)療費用的不合理增長起到了控制

8、作用，減少了醫(yī)療服務(wù)中不合理的消費，降低了平均住院天數(shù)，提高了醫(yī)院經(jīng)營能力及管理效率,的應(yīng)用,英國開始于年，形成衛(wèi)生保健資源分類法(— ． ，)，已對住院病人，急診病人、門診病人均分門別類進行組合研究,主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評價法國制定了一個醫(yī)院會計分析制度，按照每一個病人的情況，確定費用，據(jù)以判斷醫(yī)院資源分配決策的效果，同時也可改進醫(yī)院規(guī)劃工作葡萄牙、瑞典、愛爾蘭、冰島、挪威和瑞士等歐洲國家著眼于獎勵效果，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

9、澳大利亞于年引進用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評估，年成立澳大利亞病例組合臨床委員會()，形成澳大利亞( ，)，年實行,實施及的若干問題,統(tǒng)一完善的信息系統(tǒng)是順利研究和實施的基礎(chǔ)醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)庫是最經(jīng)濟、最方便的數(shù)據(jù)來源全國統(tǒng)一的疾病診斷標準編碼庫及手術(shù)操作標準編碼庫各級醫(yī)院病案首頁及其各項記錄的質(zhì)量和信息系統(tǒng)的建設(shè)標準化、規(guī)范化建設(shè),實施及的若干問題,醫(yī)療資源消耗的度量是分組軸心美國、澳大利亞等國的采用病人住院天數(shù)為主要分組軸心，

10、即同一組合內(nèi)的病人如果住院天數(shù)相同，則認為他們的醫(yī)療資源消耗相同北京用病人住院醫(yī)療費用來度量醫(yī)療資源的消耗在沒有實施臨床診療規(guī)范（臨床路徑）的情況下，病人住院天數(shù)在不同的醫(yī)院，甚至在同一醫(yī)院的內(nèi)部都有很大的差異，平均每天的醫(yī)療資源消耗變異較大,實施及的若干問題,疾病的嚴重程度直接決定了其醫(yī)療資源消耗的強度，對疾病嚴重程度的判定，是分組是否合理和可行的關(guān)鍵美國、澳大利亞等國主要是依據(jù)來度量疾病的嚴重程度，同時輔以年齡、新生兒體重、昏

11、迷時間、是否死亡等因素北京也認識到并發(fā)癥與合并癥在疾病嚴重程度的判定和醫(yī)療資源消耗度量中的作用和地位，但不清楚并發(fā)癥與合并癥判定系統(tǒng)和年齡、人院情況、出院情況等因素是否為分組依據(jù),實施及的若干問題,適宜的支付標準應(yīng)當既能使醫(yī)院資源消耗得到合理補償，又能有效控制醫(yī)療費用的不合理增長國外確定組合支付標準的方法是，將組合內(nèi)每個病例各項醫(yī)療服務(wù)的實際成本相加，得出該病例的總成本，再計算組合內(nèi)全部病例總成本的平均值。在此平均值基礎(chǔ)上，加上預(yù)期

12、的物價指數(shù)、醫(yī)院的利潤和其他變動因素進行調(diào)整后，制定各組合的支付標準我國醫(yī)院沒有全面實施臨床診療規(guī)范（臨床路徑），各組合內(nèi)基本服務(wù)項目數(shù)和各種項目成本的測算比較困難。北京采用年組內(nèi)病例實際費用的權(quán)重計算,實施及的若干問題,臨床診療規(guī)范或臨床路徑否有意義每一組合的診斷標準、人院及出院標準、治療規(guī)范等減少組內(nèi)差異臨床路徑利于對醫(yī)療服務(wù)進行全過程管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)療服務(wù)提供方減少必要的服務(wù)，保障病人的權(quán)益,實施及的若干問題,

13、可能出現(xiàn)的負面影響在有多個診斷或診斷不確定的情況下，醫(yī)生有可能將病人分到高補償組減少實際住院日，增加了門診服務(wù)，導致門診費用上漲對治療危重病人的醫(yī)院補償不足，使得醫(yī)院不愿接受重癥病人對某一疾病按固定支付標準付費，可能會使醫(yī)院降低服務(wù)質(zhì)量,目錄,概述數(shù)據(jù)采集績效體系建立醫(yī)療質(zhì)量與績效評價建議,,概 述,概述,一、背景介紹年，以張修梅、胡牧為首、覆蓋北京各級各類醫(yī)院各相關(guān)專業(yè)的余名專家組成了“北京市研究項目組”，在北京市

14、財政經(jīng)費支持下，研究建立分組系統(tǒng)； 年，北京市衛(wèi)生局、勞動與社會保障局、財政局和發(fā)改委四個委辦局成立推進工作領(lǐng)導小組。,概述,年底，項目從研究階段轉(zhuǎn)入實施階段。匯聚了管理、臨床、病案信息、統(tǒng)計、經(jīng)濟等領(lǐng)域的專家。年，項目組成功開發(fā)出基于北京地區(qū)特點的版本，命名為“北京版診斷相關(guān)組（）” ，并進行動態(tài)調(diào)整維護 。,概述,二、的基本原理與分組系統(tǒng)開發(fā)（一）基本原理 診斷相關(guān)分組（ ）:是一種病例組合方式，以診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手

15、術(shù)操作、并發(fā)癥合并癥、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素影響，對病例進行分類和組合。病例組合（）：把病例按照其服務(wù)強度和復(fù)雜程度分類的方法。,概述,特點與優(yōu)勢： 綜合考慮疾病嚴重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度。 能夠反映病例的臨床實際情況、診療需求和醫(yī)療服務(wù)的利用，并能夠比較客觀的反映治療效果。,概述,因為醫(yī)療服務(wù)提供的過程伴隨著醫(yī)療資源的消耗，所以反映臨床實際的也能夠比較真實的反映醫(yī)療資源的消

16、耗， 特別是能夠有效的區(qū)分不同疾病的病例類別之間資源消耗的差異程度，從而對醫(yī)院的產(chǎn)出做出比較合理的評估。,概述,主要目的和作用在于指導醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，并通過平均住院日和住院費用來促使醫(yī)院挖掘潛力，提高質(zhì)量、效益和效率，切實把平均醫(yī)療費用降下來。,概述,（二）分組原則與系統(tǒng)開發(fā)、分組原則 臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計學者及計算機工程專家共同參與。,概述,同類

17、型的病例在同一個里面；數(shù)萬種病歸并成多組,、系統(tǒng)開發(fā),概述,:表示不伴合并癥和伴隨??；：表示伴有一般性的合并癥和伴隨??；：表示伴有嚴重的合并癥和伴隨??；：表示死亡或轉(zhuǎn)院；：表示未作區(qū)分的情況,,數(shù)據(jù)采集,數(shù)據(jù)采集,一、數(shù)據(jù)采集原則,,二、標準化的病案首頁與編碼數(shù)據(jù)等標準年月，北京市衛(wèi)生局下發(fā)系列文件，在北京市二級及以上醫(yī)院推廣使用上述標準。年月，二級及以上醫(yī)院完成出院病人調(diào)查表標準數(shù)據(jù)接口的調(diào)整，市衛(wèi)生局統(tǒng)計信息中心開始按新標準收集

18、醫(yī)院“出院病人調(diào)查表及附頁”數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)庫新增了病案首頁附頁的信息，使得數(shù)據(jù)信息更加完備，能夠滿足研究的需要。連年組織專家對全市二級以上醫(yī)院住院病案首頁填報工作質(zhì)量進行督導和檢查，醫(yī)院病案首頁信息質(zhì)量大幅度提高。,數(shù)據(jù)采集,數(shù)據(jù)采集,（一）采集內(nèi)容、病案首頁《住院病人病案首頁》（國家版）中的全部指標項目。、北京地區(qū)增加部分指標 增加新生兒體重、呼吸機使用時間、昏迷時間等指標。,數(shù)據(jù)采集,病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。

19、醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。 重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項目指標。,數(shù)據(jù)采集,診斷：、主要診斷、其它診斷、醫(yī)院感染、病理診斷手術(shù)、操作：、主要手術(shù)、操作、其它手術(shù)、操作,數(shù)據(jù)采集,離院方式：轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、回常駐地、死亡手術(shù)、操作方面：手術(shù)、操作日期；手術(shù)、操作醫(yī)師；麻醉方式 ；切口愈合等級；麻醉醫(yī)師,數(shù)據(jù)采集,

20、出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。,數(shù)據(jù)采集,主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。 ‘ .選自澳大利亞《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 》 .選自美

21、國、、、核準的《美國編碼和報告官方指南》,數(shù)據(jù)采集,,主要診斷選擇原則,數(shù)據(jù)采集,內(nèi)容填報常見問題,數(shù)據(jù)采集,填報病案首頁涉及部門和工作人員臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員：患者基本信息，財務(wù)信息等編碼員：臨床版、臨床版計算機程序：開發(fā)商、信息中心,數(shù)據(jù)采集,數(shù)據(jù)采集,對醫(yī)師的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇其他診斷及手術(shù)、操作填全對編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手

22、術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識、經(jīng)驗了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷,數(shù)據(jù)采集,（二）編碼數(shù)據(jù)等標準 、國際疾病分類臨床版 、手術(shù)及有創(chuàng)操作分類臨床版 、北京市醫(yī)療服務(wù)分類標準 、北京市藥品分類標準,數(shù)據(jù)采集,年月，以北京大學的附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院為主的家醫(yī)院加入北京課題組，同時啟動了國際疾病分類()北京臨床版的研發(fā)工作，隨后全市部分二級以上醫(yī)院參與該項工作；年，北京市衛(wèi)生局,京衛(wèi)醫(yī)字【】號,關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報工

23、作的通知,明確要求按照《國際疾病分類（）臨床版》規(guī)范住院病案首頁信息填報；,數(shù)據(jù)采集,年上半年，對全北京市三級醫(yī)院的編碼人員和病案管理人員進行了系統(tǒng)培訓；年下半年，在全市三級醫(yī)院正式使用臨床版的同時，隨即又對全市二級醫(yī)院進行了培訓；自年月起，實現(xiàn)了北京二級以上醫(yī)院統(tǒng)一使用臨床版。,數(shù)據(jù)采集,分組的一般過程模型,組名,組編碼,注意：編碼是擴充后的,診斷名稱,擴充后編碼,,一個組的定義,數(shù)據(jù)采集,三、完備的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集信息系統(tǒng)年起，

24、北京市按照衛(wèi)生部要求常規(guī)采集病歷首頁數(shù)據(jù)信息，迄今已建立起萬份出院病案首頁數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)質(zhì)量評估指標和程序，為提供優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)奠定了基礎(chǔ)。年，北京市成立了衛(wèi)生信息中心，建設(shè)了衛(wèi)生統(tǒng)計信息采集平臺。數(shù)據(jù)采集內(nèi)容從過去的指標項變?yōu)樵獢?shù)據(jù)；采集方式從報送傳真、軟盤變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)直報；采集頻率從一年一次變?yōu)閷崟r動態(tài)；指標體系的統(tǒng)計工作由手工勞動變?yōu)橛山y(tǒng)計平臺自動生成，大大提高了統(tǒng)計工作效率。,數(shù)據(jù)采集,出院病人信息模塊,,,,,北京市病案接口標準,,,,

25、,采集方式與流程,數(shù)據(jù)采集,,績效體系建立,績效體系建立,不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬別，如何進行比較是醫(yī)療服務(wù)績效評價最困難的問題，很難比較他們的績效優(yōu)劣。將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用可以進行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)績效評價指標中，相關(guān)指標占據(jù)重要的地

26、位。,績效體系建立,一、評估內(nèi)容及指標,,績效體系建立,績效體系建立,二、指標的計算方法（一）醫(yī)院的服務(wù)內(nèi)容通過醫(yī)院服務(wù)數(shù)量和病例組合（）指數(shù)來評價。具體計算方法如下：,,,績效體系建立,（二）效率指標效率指標包括每執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年負擔的權(quán)重、醫(yī)療資源消耗值和時間消耗值三個指標。,,績效體系建立,、每一執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年負擔的權(quán)重基本公式如下：,,,,,、醫(yī)療資源消耗值和時間消耗值費用效率指數(shù)是該醫(yī)院該學科某個例均費用與全市所有醫(yī)院

27、該學科該例均費用的比值；時間效率指數(shù)是該醫(yī)院該學科某個平均住院日與全市所有醫(yī)院該學科該平均住院日用的比值；,,績效體系建立,醫(yī)院績效與醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系,具體公式,醫(yī)療資源消耗值,時間消耗值,,其中 為該醫(yī)院診治的第組的病例數(shù),,績效體系建立,（三）質(zhì)量指標 不同死亡風險組的住院死亡率：反映各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。利用各病例的住院死亡率對不同進行死亡風險分級，具體如下：,績效體系建立,具體步驟如下：① 計算各的住院死亡率（

28、 ）② 對 取對數(shù)（ ）③ 計算的均值（ ）和標準差（ ）④ 計算死亡風險評分,,,,,,績效體系建立,死亡風險評分為“”分，表示歸屬于這些病例沒有出現(xiàn)死亡病例；“”分表示住院死亡率在低于負一倍標準差；“”分表示住院死亡率在平均水平與負一倍標準差之間；“”分表示住院死亡率在平均水平與正一倍標準差之間；“”分表示住院死亡率高于正的一倍標準差

29、,,綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評包含個“主要疾病分類（）”，不同的反映了不同的醫(yī)學專業(yè)；綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋個；如果某醫(yī)院在某個上沒有病例，認為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；構(gòu)建每一個的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后位，認為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。,績效體系建立,反映基本職能的類疾病,,醫(yī)療質(zhì)量與績效評價,醫(yī)療質(zhì)量與績效評價,.

30、: (),醫(yī)療質(zhì)量與績效評價,： (),醫(yī)療質(zhì)量與績效評價,: (),醫(yī)療質(zhì)量與績效評價,： (),醫(yī)療質(zhì)量與績效評價,醫(yī)療質(zhì)量與績效評價,,醫(yī)療質(zhì)量與績效評價,,醫(yī)療質(zhì)量與績效評價,臨床重點?？圃u估,,建 議,建議,省級衛(wèi)生行政部門建議建立省級病歷首頁信息報告制度和信息采集平臺；通過連續(xù)督導規(guī)范病歷首頁診斷、填寫、編碼和信息傳輸，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量；組織專家團隊學習掌握分組器