《copd》

1、1,COPD,Chronic Obstructive Pulmonary Disease（慢性阻塞性肺疾?。?,2,COPD美國、歐洲第4大死亡原因，過去20年中女性COPD死亡率翻倍,3,,1965-1998美國經(jīng)年齡調(diào)整的死亡率變化,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,Proportion of 1965 Rate,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,19

2、65 - 1998,–59%,–64%,–35%,+163%,–7%,冠心病,卒中,其它腦血管病,COPD,所有其它死因,4,1990 COPD 發(fā)病率,,*From Murray & Lopez, 1996,5,中國COPD死亡率,6,2005年 最新中國COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,7,慢性阻塞性肺疾病(COPD),COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因2000年WHO估計全世界有2,740,000人死于COPD, 每年COPD可

3、能影響多達6億人WHO估計，1990年COPD在疾病造成的負擔(dān)中位居第12位，預(yù)計到2020年將達到疾病負擔(dān)第5位，并成為第3大死亡原因,8,所要掌握的內(nèi)容,COPD定義COPD嚴(yán)重程度分級,9,定義,COPD 是一種可以預(yù)防(Preventable)、可以治療(Treatable)的疾病狀態(tài)，以不完全可逆(not fully reversible)的氣流受限為特點。吸入有害顆粒或氣體（主要是吸煙），肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)

4、生氣流受限(airflow limitation)，常常進行性加重。雖然COPD影響肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。,ATS/ERS 2004,10,2001年4月 GOLD,11,GOLD,美國NHLBI和WHO2001年4月共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》2004年ATS-ERS在此基礎(chǔ)上聯(lián)合發(fā)表了新的指南,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,12,

5、GOLD中COPD的定義,COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥有關(guān)。COPD是一種可以預(yù)防(Preventable)、可以治療(Treatable)的疾病狀態(tài)，以不完全可逆(not fully reversible)的氣流受限為特點。 （ATS/ERS2004),,13,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫,慢性支氣管炎系指氣管、支氣管粘膜及其周圍組

6、織的慢性非特異性炎癥。如患者每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續(xù)2年或更長，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺結(jié)核等，可診斷為慢性支氣管炎。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月的，而有明確的客觀檢查依據(jù)(X線和肺功能等)，亦可診斷。,14,肺氣腫(Emphysema)是終末細支氣管遠端的氣腔(包括呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。 “破壞”是指呼吸性氣腔擴大且形態(tài)不均勻一致

7、，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫,15,當(dāng)慢性支氣管炎或/和肺氣腫患者肺功能檢查出 現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷COPD。如患者只有慢支炎或/和肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD?？蓪⒕哂锌人浴⒖忍蛋Y狀的慢性支氣管炎視為COPD的高危期(risk),COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫,16,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫,17,COPD發(fā)病機制(危險因素）,18,吸 煙,中國吸

8、煙率35.3%男性吸煙率63%女性吸煙率3.8%,19,吸煙的危害,吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10一13倍。吸煙量越多、吸煙年限越長、開始吸煙年齡越早、肺癌死亡率越高。吸煙者COPD發(fā)病率（約15-20%）遠遠高于非吸煙者(underestimated)。吸煙起始年齡、包年數(shù)（包/天×年）、現(xiàn)在的吸煙狀況決定了COPD死亡率。吸煙可以影響胎兒肺、免疫系統(tǒng)發(fā)育（女性吸煙、被動吸煙）,20,,,COPD發(fā)病機制,21,C

9、OPD的發(fā)病機制尚未完全明了炎癥反應(yīng)：吸煙和吸入有害氣體及顆粒引起肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致 COPD 典型的病理過程蛋白酶－抗蛋白酶失衡氧化應(yīng)激,COPD發(fā)病機制,,22,氣道慢性非特異性炎癥是COPD的病理基礎(chǔ)氣流受限是COPD最主要的病理生理特征,23,,中性粒細胞彈力蛋白酶 Cathepsins MMP-1, MMP-9, MMP12 Granzymes, perforins Others……..,,,,

10、COPD 患者中蛋白酶和抗蛋白酶失衡,?1-抗胰蛋白酶 SLPI Elafin TIMPs,,24,,,,黏液分泌增多,,,,,,,,,,,,,,,,,,NF-?B,IL-8,中性粒細募集,TNF-?,a,COPD 氧化應(yīng)激反應(yīng),血漿漏出,支氣管狹窄,異前列腺素,,,,,抗氧化劑,Vitamins C and E,N-acetyl cysteine,Glutathione analogues,Nitrone

11、s (spin trap),,,O2-, H202OH., ONOO-,,抗蛋白酶,SLPI,?1-AT,蛋白酶,,,,,,,,,,,,,,,25,慢性支氣管炎,,肺氣腫,支氣管炎小氣道疾病,,,,,,26,,27,,,28,,小氣道炎癥和肺泡附著的破壞,29,,30,X線表現(xiàn),,31,,氣腔局限于小葉中心的二級呼吸細支氣管，其遠端的肺泡管、肺泡囊及肺泡仍保持正常者。,32,,,33,,,34,,氣腔遍及全肺各小葉,35,,,36

12、,,,37,正常人的肺泡排空,38,COPD 患者中, 由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。,39,正常人的吸氣和呼氣循環(huán),40,COPD 患者呼吸時氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉,正常人的吸氣和呼氣循環(huán),41,,,,暴露于危險因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)/室外污染,肺功能測定,,è,癥狀咳嗽咳痰呼吸困難,COPD 的診斷,,,42,COPD的診斷－1,Ø以癥狀為基礎(chǔ)* 氣道高反應(yīng)性的癥狀：慢性

13、咳嗽、咳痰* 肺結(jié)構(gòu)改變的癥狀：呼吸困難（進行性、持續(xù)性、活動后加重、感染后加重）、喘鳴和胸痛。,43,功能性呼吸困難分級,44,COPD 的診斷－2,具有危險因素的病史吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)烹調(diào)、油煙、燃料、煙霧個體因素：?1抗胰蛋白酶缺乏，肺發(fā) 育受影響因素，感染、經(jīng)濟地位,45,COPD 的診斷－3,Ø肺功能檢查是 COPD 診斷與評估的金標(biāo)準(zhǔn) 特點：標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù)和較客觀FEV1（第一秒用力呼氣容積

14、）/FVC（用力肺活量）＜ 70%，F(xiàn)EV1＜ 預(yù)計值的 80%。FEV1 均為使用支氣管擴張劑后，說明氣流受限，并不完全可逆。,46,肺量儀: 正常人和COPD,47,COPD嚴(yán)重程度分級,,48,,,COPD的治療,1、減少危險因素2、穩(wěn)定期COPD的治療教育藥物 非藥物 3、治療加重,49,減少危險因素,減少對煙草煙霧、職業(yè)性粉塵和化學(xué)介質(zhì)以及室內(nèi)外的空氣污染對防止COPD的發(fā)病和進展均有重要的意義。 戒煙是最有

15、效和花費最少的干預(yù)、減少COPD發(fā)病，和進展的單項措施。,50,穩(wěn)定期COPD治療,穩(wěn)定期COPD治療的全面的方法應(yīng)該依據(jù)疾病的嚴(yán)重性采取階梯性增加的治療方法。 目前的尚沒有藥物可以改變肺功能長期降低的現(xiàn)實 ，因此，現(xiàn)在治療COPD的藥物 僅用于減少癥狀和/或并發(fā)癥。對COPD患者,健康教育能改善治療技術(shù)、提高處理疾病、健康狀態(tài)的能力。,51,穩(wěn)定期COPD治療,長期家庭氧療（LTOT）指征PaO2≦55mmHg，SaO2 ≦88

16、%，有或沒有高碳酸血癥 PaO2 55-60mmHg，并有高血壓、心衰、紅細胞增多癥LTOT(Long term oxygen therapy)方法鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min>15H/day,52,穩(wěn)定期COPD治療,支氣管擴張劑(bronchodilators)在治療COPD的癥狀中起中心作用，在預(yù)防和治療癥狀時可以采用按需或規(guī)律性使用。,53,支氣管擴張劑,54,支氣管擴張劑,,,Tiotropium,55,56,穩(wěn)

17、定期COPD的治療,規(guī)律性的使用吸入性激素適合于以下情況的患者FEV1 < 50%預(yù)計值并有癥狀的 COPD患者和反復(fù)加重（最近3年內(nèi)3次加重）的患者。吸入激素治療可以減少加重的次數(shù)和改善健康狀態(tài),57,COPD治療 0期: 危險,特 征 推薦治療,慢性癥狀- 咳嗽 - 咳痰 無肺功能異常,,,無,58,COPD治療 I期: 輕度 COPD,特 征

18、 推薦治療,FEV1/FVC 80 %預(yù)計值 有或無慢性癥狀,,按需使用短效支氣管擴張劑,59,COPD治療 II期: 中度 COPD,特 征 推薦治療,FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1< 80%預(yù)計值 有或無癥狀,,按需使用短效支氣管擴張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑 康復(fù)治療,60,COPD治療 III期: 重度 CO

19、PD,特 征 推薦治療,FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50%預(yù)計值 有或無癥狀,,按需使用短效支氣管擴張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑 若反復(fù)加重，吸入皮質(zhì)激素治療康復(fù)治療,61,COPD治療 IV期: 極重度 COPD,特 征 推薦治療,FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% pred

20、 或 FEV1 < 50% pred +慢性呼衰,,按需使用短效支氣管擴張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑 若反復(fù)加重，吸入皮質(zhì)激素治療治療并發(fā)癥 康復(fù)治療有呼衰者長期氧療 考慮外科治療,62,AECOPD的定義： Anthonisen定義和分型標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變化痰量、形狀變化呼吸困難加重,COPD急性加重(AECOPD)的治療,63,AECOPD分型,氣促增加痰量增加痰變膿性3/3,2

21、/3,1/3+,,,,1 型,2 型,3 型,,,,,發(fā)熱沒有其它明顯的原因 過去5天有上呼吸道感染 喘息增加,咳嗽增加 呼吸頻率或心率比基線 值增加20%以上,,Ann Intern Med, 2001，134:595-9,64,AECOPD的治療,COPD急性加重最常見的原因為氣管－支氣管樹感染（主要為病毒或細菌感染）和空氣污染約1/3的患者加重的原因難以確定肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折/胸部外傷、不恰當(dāng)應(yīng)用安眠鎮(zhèn)靜

22、藥、麻醉藥、β-受體阻滯劑、充血性心力衰竭、心律失常等可以引起與COPD急性加重類似的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。,65,AECOPD的治療－支氣管擴張劑,對于過去已經(jīng)規(guī)律應(yīng)用支氣管擴張劑的患者，當(dāng)COPD急性加重時應(yīng)適當(dāng)增加以往支氣管擴張劑的量和頻次，必要時聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上支氣管擴張劑。對于較嚴(yán)重患者，可給予數(shù)天大劑量支氣管擴張劑聯(lián)合霧化吸入治療。,66,AECOPD的治療－抗生素,,67,AECOPD 病原學(xué),Sethi et al.

23、 Chest 2000;117:380s-385s,,,,,,,80% 感染,20% 非感染,細菌病原體 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,,,,環(huán)境因素服藥的依從性差,,,,68,AECOPD常見病原菌,Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-11,,,,,,,,,,,,,,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,

24、34.2%,,,肺炎鏈球菌,,流感嗜血桿菌,,卡他莫拉菌,,金黃色葡萄球菌,,其他,流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見的病原菌,69,當(dāng)患者有加重的呼吸困難和咳嗽，也有痰量的增加和膿性痰，抗生素的治療才有效選擇什么抗生素？當(dāng)?shù)乜股孛舾行猿Ｒ娂毦欠窝祖溓蚓?、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌,GOLD關(guān)于抗生素的建議,70,AECOPD的治療－糖皮質(zhì)激素,全身使用糖皮質(zhì)激素治療可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)通常應(yīng)用