早期急性假體周圍感染的處理

1、早期急性PJI的處理,,PJI分類：根據(jù)感染來(lái)源,圍術(shù)期PJI（細(xì)菌來(lái)源于手術(shù)切口污染）血源性PJI（遠(yuǎn)隔部位的血源性或淋巴源性感染）臨近部位來(lái)源PJI（來(lái)源于臨近感染部位）,Dolors Rodr´guez-Pardo,Carles Pigrau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical and antimicrobial therapy for acute peripro

2、sthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015),早發(fā)性PJI（1年，金葡菌，β溶血性鏈球菌，腸桿菌） （Zimmerli W，新英格蘭雜志，2004）,PJI（時(shí)間）分類和常見(jiàn)細(xì)菌,Tsukayama et al. 2003.術(shù)中

3、培養(yǎng)陽(yáng)性. 早期術(shù)后感染 (術(shù)后一個(gè)月以內(nèi)):淺表@深部. 急性血源性感染 (術(shù)后任何時(shí)間). 晚期慢性感染 (術(shù)后一個(gè)月以后)Tsukayama DT, Goldberg VM, Kyle R.Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003;85(A (Suppl 1)):S75,P

4、JI分類：根據(jù)時(shí)間，來(lái)源分類,Barrett L, Atkins B. J Antimicrob Chemother 2014; 69 Suppl 1: i25–i27,PJI分類：臨床表現(xiàn)分為急，慢性,Approximately half of the infections occur within the first year after arthroplasty, mainly within the first month.

5、Tande AJ, Patel R. Prosthetic joint infection. Clin Microbiol Rev 2014;27:302-45,,,,德國(guó)Endo Clinic Gehrke教授,早期感染急性發(fā)作晚期血源性感染急性表現(xiàn)延遲感染急性發(fā)作,三種情況表現(xiàn)為急性感染狀態(tài),高毒力細(xì)菌（SA,GN)Dolors Rodr´guez-Pardo,Carles Pi

6、grau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015),AP

7、JI微生物特點(diǎn),多細(xì)菌感染,APJI微生物特點(diǎn),癥狀和局部體征CRP和ESR的意義關(guān)節(jié)穿刺液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類和細(xì)菌培養(yǎng)術(shù)中冰凍病理術(shù)中標(biāo)本和假體成分病原檢測(cè)Kuiper JWP et al . Treatment of acute periprosthetic infections with prosthesis retention World J Orthop 2014 November 18; 5(5): 66

8、7-676,APJI臨床診斷—2個(gè)步驟,術(shù)前癥狀和局部體征血清學(xué)檢測(cè)的意義CRP和ESR,D-二聚體，降鈣素原關(guān)節(jié)穿刺液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類影像學(xué)？？術(shù)中冰凍病理,STEP1：確定感染,術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺液體培養(yǎng)使用抗菌藥物之前2~4周髖關(guān)節(jié)可以CT，超聲或透視引導(dǎo)下穿刺抽出液體立即需氧和厭氧培養(yǎng)有全身癥狀予血培養(yǎng)術(shù)中標(biāo)本和假體成分病原檢測(cè)滑液標(biāo)本組織標(biāo)本假體成分的超聲裂解液術(shù)后病原的鑒定培養(yǎng)細(xì)菌的藥敏

9、鑒別困難病原的分子鑒定,STEP2：病原鑒定,上海六院APJI診斷流程,,,APJI 治療目標(biāo),緩解疼痛，恢復(fù)假體功能，清除感染治療措施：手術(shù)治療DAIR方式（清創(chuàng)，保留假體，抗生素治療）更換假體的一期和二期翻修抗生素治療局部抗生素應(yīng)用全身應(yīng)用（包括單純抑制治療）,早期感染急性發(fā)作(圍手術(shù)期）癥狀持續(xù)時(shí)間短——DAIR血源性感染急性表現(xiàn)假體無(wú)松動(dòng) AND 持續(xù)時(shí)間短——DAIR假體松動(dòng) OR 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)——

10、1期或2期翻修假體無(wú)松動(dòng)不適合手術(shù)——抗生素抑制治療延遲感染急性發(fā)作（多次反復(fù)發(fā)作）不適合DAIR ；適于1期或2期翻修假體無(wú)松動(dòng)不適合手術(shù)——抗生素抑制治療,基于三種急性狀況的治療選擇,Dolors Rodr´guez-Pardo,Carles Pigrau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical and antimicrobial therapy for acut

11、e periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015),治療策略,APJI治療：DAIR,首選：清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素，保留假體治療DAIR(debridement,antibiotics and implant retention

12、)條件：關(guān)節(jié)置換術(shù)后30天內(nèi)或出現(xiàn)癥狀3周以內(nèi)假體關(guān)節(jié)穩(wěn)定，軟組織條件良好，無(wú)竇道形成，并且有對(duì)生物膜致病菌敏感的抗生素,Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Executive summary: diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the I

13、nfectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013; 56: 1-10,清創(chuàng)手術(shù),越早行清創(chuàng)，感染控制的可能性越大關(guān)鍵是徹底的外科清創(chuàng)，減少細(xì)菌量所有感染的組織和滑膜都要徹底清除Clear Margin仔細(xì)檢查假體是否松動(dòng)，假體松動(dòng)可能提示慢性感染，是DAIR療法的絕對(duì)禁忌癥在可能的情況下，盡量移除并更換新的模塊化組件,局部抗生素應(yīng)用,抗生素珠：通常載有

14、慶大霉素，萬(wàn)古霉素和妥布霉素也有應(yīng)用局部較高抗生素濃度，遠(yuǎn)高于多數(shù)細(xì)菌的MIC缺點(diǎn)：需要另外的移除手術(shù)；抗生素釋放后可能成為異物幾個(gè)研究表明抗生素珠成功率較高：Tsukayama 1996 (n = 20,success 75%)Tintle 2009 (n = 9, 100% success) Estes 2010 (n = 2

15、0, 90% successGeurts 2003 (n = 89,83% success).,含慶大的膠原海綿（成功率約70%）優(yōu)點(diǎn)：不需要另外的移除手術(shù)，快速釋放抗生素缺點(diǎn)：可能增加傷口的滲出Kuiper JW, Brohet RM, Wassink S, van den Bekerom MP,Nolte PA, Vergroesen DA. Implantation of resorbabl

16、e gentamicin sponges in addition to irrigation and debridement in 34 patients with infection complicating total hip arthroplasty. Hip Int 2013; 23: 173-180抗生素泵局部持續(xù)灌洗（成功率在18%~85%）優(yōu)點(diǎn)：抗生素制劑可以更換，且可引流關(guān)節(jié)內(nèi)液體缺點(diǎn)：增加病人負(fù)擔(dān)Fukag

17、awa S, Matsuda S, Miura H, Okazaki K, Tashiro Y, Iwamoto Y. High-dose antibiotic infusion for infected knee prosthesis without implant removal. J Orthop Sci 2010; 15: 470-476,其他局部抗生素應(yīng)用方法,微生物類型：多重耐藥（MDR)葡萄球菌（特別是SA）喹諾酮耐藥

18、的陰性菌清創(chuàng)重復(fù)次數(shù)+是否交換新假體成分清創(chuàng)時(shí)間的早晚高BMI和高ESR多細(xì)菌，菌血癥或高CRP免疫抑制和類風(fēng)關(guān),DAIR失敗的危險(xiǎn)因素,急性PJI 建議經(jīng)驗(yàn)性用藥在采集滑液，組織和血標(biāo)本后立即開(kāi)始減少高細(xì)菌負(fù)荷在假體周圍組織中接種一般的β內(nèi)酰胺抗菌劑常用，靜脈使用不易引起耐藥,APJI治療：全身抗生素應(yīng)用,Dolors Rodr?´guez-Pardo An update on surgical and

19、 antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015),,APJI經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的常用抗生素,Dolors Rodr?´guez-Pardo An update

20、on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015),,大部分針對(duì)G+,APJI經(jīng)驗(yàn)性用藥的問(wèn)題,仍然迫切需要明確病原菌,,T.N. P

21、eel et al. Early onset prosthetic hip and knee joint infection: treatment and outcomes in Victoria, AustraliaJournal of Hospital Infection 82 (2012) 248e253,,全身性抗生素應(yīng)用,病人培養(yǎng)陰性，此時(shí)只能經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素Sousa 建議：對(duì)于無(wú)法確定病原菌的急性PJI，首選萬(wàn)古霉素（糖

22、肽類，替考拉寧）；如果發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌，應(yīng)該改用碳青霉烯類抗生素：泰能（亞胺培南），美平（美羅培南）Moran建議：對(duì)高M(jìn)RSA和MDRGN（多重耐藥的GN）的機(jī)構(gòu)建議直接糖肽類，結(jié)合碳青霉烯預(yù)防越少越好，治療越廣（多）越好，追求多細(xì)菌覆蓋,Sousa R, et al. Empirical antibiotic therapy in prosthetic joint infections. Acta Orthop Belg 201

23、0; 76: 254-259Moran E, et al. Guiding empirical antibiotic therapy in orthopaedics: the microbiology of prosthetic joint infection managed by debridement, irrigation and prosthesis retention. J Infect 2007;55:1-7,全身性抗生素

24、應(yīng)用,針對(duì)病原菌，系統(tǒng)性應(yīng)用一種或多種抗生素通常，在開(kāi)始的2-6周，靜脈應(yīng)用抗生素，從而更好的穿透生物膜，在局部達(dá)到足夠的濃度根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的抗生素，抗生素由靜脈改為口服至少應(yīng)用3個(gè)月,全身性抗生素應(yīng)用,培養(yǎng)和藥敏結(jié)果是選擇合適抗生素的最主要依據(jù)利福平有膜內(nèi)殺菌的作用，但利福平一定要聯(lián)合其他抗生素一起使用。喹諾酮類抗生素因其良好的生物利用度，抗菌活性和耐受性，是配伍抗生素的良好選擇。,病人情況不適合保留假體處

25、理,當(dāng)感染癥狀持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)星期、假體不穩(wěn)定、軟組織條件不好、竇道形成、抗生素不敏感等情況就不能應(yīng)用上述的保留假體治療，而要選擇一期置換、二期置換、關(guān)節(jié)成形，關(guān)節(jié)融化等治療方式如果病人有嚴(yán)重并存疾病不能耐受手術(shù)，因不能行動(dòng)而不需要關(guān)節(jié)功能，或者拒絕手術(shù)，則可長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素抑制治療，此療法目的為控制臨床癥狀而非清除感染。,男，39歲2005年7月左髖臼關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定2007.7.24因股骨頭壞死行左髖THA，

26、術(shù)中做結(jié)構(gòu)植骨+顆粒植骨,Case1 術(shù)后早期急性感染病例,2007.7.24THA,B超　左側(cè)股后部皮下軟組織深層積液，25* 8 cm細(xì)菌培養(yǎng)陰性Wbc:7.5* 109 /LN:70%,CRP:19.90mg/LESR:86mm/h,術(shù)后三周,治療方式DAIR,術(shù)后四周手術(shù)清創(chuàng)，保留假體保留結(jié)構(gòu)植骨塊去除顆粒骨局部空隙采用抗生素骨水泥填充術(shù)后抗生素用6周,8.22 8.30,1年后照片和x-ray

27、(目前9年無(wú)復(fù)發(fā)）,,女性，69歲左髖翻修術(shù)后7年14年7月3日嘔吐，高熱，腹瀉。當(dāng)晚即出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)痛。院外間斷性抗感染治療，效果不佳14年7月13日左髖關(guān)節(jié)疼痛加劇，至我院門(mén)診。17日入院：納差，精神萎靡，無(wú)胸悶氣促，稽留高熱左髖關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫升高，活動(dòng)受限明顯。,Case2 晚期急性血源性感染,術(shù)前：大體觀和X-ray,,2014年8月7日——DAIR（救命）,入院以來(lái)患者高熱持續(xù)不退，考慮膿毒血癥，培養(yǎng)金葡菌陽(yáng)性。

28、2014年8月7日行左髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中放出大量膿液量假體：穩(wěn)定，未松動(dòng)股骨近段和髖臼側(cè)骨缺損部位用抗生素骨水泥填充抗生素：傷口萬(wàn)古霉素粉劑局部應(yīng)用,,,1年后又住院----抗生素抑制,15-8-14左髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后疼痛一周余入院。15-8-18： CRP45.24mg/L，血沉75mm/h有左髖關(guān)節(jié)區(qū)域皮溫升高，皮膚紅腫明顯。關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，雙下肢無(wú)浮腫。無(wú)竇道假體穩(wěn)定,,,入院后CRP、血沉、靜脈抗生素應(yīng)用情況,目

29、前狀況，16年4月來(lái)我院隨訪。,目前關(guān)節(jié)活動(dòng)度：主動(dòng)：屈髖40°，外展30° 。疼痛VAS：3’CRP: 20.1 mg/L；Neut%: 60.2 %；血沉: 69 mm/h,病史：,患者，女，62歲。三年前因右膝OA行右膝TKA術(shù)因膝關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱1周入我院查體：右膝見(jiàn)15cm手術(shù)瘢痕，腫脹，浮髕試驗(yàn) +，屈膝100度，伸膝0度,影像學(xué)檢查,檢查：,CRP 178mg/L, ESR 120mm/h

30、關(guān)節(jié)液穿刺100ml穿刺液培養(yǎng)陰性HE染色陰性結(jié)核真菌培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陰性,治療：,右膝清創(chuàng)術(shù)+內(nèi)襯墊置換術(shù)術(shù)中局部用萬(wàn)古霉素+阿米卡星,術(shù)中穿刺液、組織培養(yǎng)均陰性,術(shù)中病理：假膜組織慢性活動(dòng)性炎癥伴壞死，化膿性滲出(中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)＞50個(gè)/HPF)假體超聲裂解培養(yǎng)：銅綠假單胞菌,女性，72歲，3年前外院行右THA術(shù)術(shù)后持續(xù)疼痛，扶拐行走3年，疼痛加重3月余合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和橋本甲狀腺炎近三周出現(xiàn)竇道流膿，全身發(fā)熱癥

31、狀ESR：45mm/h；CRP：30.7mg/l ；血清類風(fēng)濕因子：1040 IU/ML低鉀（2.8mmol/L），貧血(Hb64g/L,WBC3.0)ATG：995.6 KIU/L，TPOAB：371.1 KIU/L營(yíng)養(yǎng)不良,Case3 延遲感染的急性發(fā)作,微生物學(xué)檢查,CT引導(dǎo)下右髖關(guān)節(jié)穿刺：未獲得膿液標(biāo)本竇道分泌物： 常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)（—）涂片未見(jiàn)酵母樣菌涂片未見(jiàn)抗酸桿菌熒光PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌DNA（—）真菌G

32、（—）,入院后治療----DAIr(remove P),抗感染：可樂(lè)必妥 （靜滴）治療貧血：速力菲 （口服）輸懸浮紅細(xì)胞3單位治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：優(yōu)甲樂(lè)手術(shù)2個(gè)方案：DAIr+spacer OR DAIr抗生素：萬(wàn)古霉素+美羅培南,,,超聲震蕩裂解液+血培養(yǎng)厭氧瓶2天報(bào)陽(yáng)，需氧培養(yǎng)5天陰性 培養(yǎng)后細(xì)菌鑒定——G-厭氧菌板條—自動(dòng)鑒定儀檢測(cè)——擬桿菌明確病原——16SRNA擴(kuò)增測(cè)序prevetella

33、 intermedia(中間普雷沃菌),微生物鑒定,術(shù)中萬(wàn)古霉素+美羅培南術(shù)后美羅培南+左氧細(xì)菌鑒定后美羅培南+甲硝唑 體溫下降，傷口愈合目前術(shù)后二年,術(shù)中及術(shù)后用藥,APJI多由高毒力細(xì)菌引起病原鑒定非常重要癥狀持續(xù)時(shí)間短和假體穩(wěn)定可保留假體DAIR應(yīng)盡量做到徹底清創(chuàng)并局部應(yīng)用抗生素采集標(biāo)本后再應(yīng)用靜脈抗生素治療抗生素使用要有針對(duì)性并足量和足夠時(shí)間假體不穩(wěn)定，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病原難治等情況下需要拔除假體。,