2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、2012新二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀,淮南東方醫(yī)院集團(tuán) 王多為,*第一部分：醫(yī)院評(píng)審的歷史及發(fā)展　 *第二部分：衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》解讀 *第三部分：衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》（2012版）的簡(jiǎn)要說(shuō)明　 *第四部分：復(fù)審資料準(zhǔn)備要求,*主要內(nèi)容*,第一部分 分四個(gè)階段,第一階段：1989年之前第二階段：1989~1998年第三階段：1999~2008年第四階段：2009年以后

2、,最早產(chǎn)生這種想法的是美國(guó)一個(gè)叫馬丁的結(jié)核病科醫(yī)生，在1913年冬季大雪紛飛的某一天，馬丁醫(yī)生坐在出診的馬車(chē)上，產(chǎn)生了對(duì)醫(yī)院制定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行評(píng)審管理的想法。馬丁醫(yī)生經(jīng)過(guò)多次深思把自己的想法寫(xiě)成書(shū)面意見(jiàn)，致函美國(guó)外科學(xué)會(huì)。后來(lái)，美國(guó)外科學(xué)會(huì)執(zhí)筆完成《醫(yī)院評(píng)審最低標(biāo)準(zhǔn)》 美國(guó)的醫(yī)院評(píng)審最早是從1918年開(kāi)始，最低標(biāo)準(zhǔn)只有8條，包括管理制度、出院、隨訪等，開(kāi)始抽選全美各地80多家醫(yī)院評(píng)審，但只有50家醫(yī)院通過(guò)，他們不愿把這種結(jié)果公

3、著于世，于是就在壁爐中將材料付之一炬。,國(guó)外情況,1951年,美國(guó)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合內(nèi)科學(xué)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院學(xué)會(huì)以及加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)成立了美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH)。1988年,更名為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì),即JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)。 J

4、CAH發(fā)布醫(yī)院評(píng)審手冊(cè)(Accreditation manual of Hospital,AMH),該手冊(cè)每5～6年修訂一次,內(nèi)容包括病人的權(quán)利與義務(wù)、評(píng)審程序以及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),用于指導(dǎo)美國(guó)醫(yī)院的評(píng)審工作。,JCI（Joint Commission international）是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 簡(jiǎn)稱JC

5、AHO)用于對(duì)美國(guó)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。JCI由醫(yī)療、護(hù)理、行政管理和公共政策等方面的國(guó)際專家組成，他們分別來(lái)自西歐、中東、拉丁美洲及中美洲、亞太地區(qū)、北美、中歐、東歐以及非洲。 目前JCI已經(jīng)給世界40多個(gè)國(guó)家的公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 和政府部門(mén)進(jìn)行了指導(dǎo)和評(píng)審，13個(gè)國(guó)家(包括中國(guó))的78個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)了國(guó)際JCI認(rèn)證。,JCI認(rèn)證是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w系， JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到

6、的標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕?JCI標(biāo)準(zhǔn)涵蓋368個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（其中200個(gè)核心標(biāo)準(zhǔn)，168個(gè)非核心標(biāo)準(zhǔn)），每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之下又包含幾個(gè)衡量要素，共有1033小項(xiàng)，主要針對(duì)醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)，例如病人獲得醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的途徑和連續(xù)性、病人健康狀況的評(píng)估、醫(yī)院感染的控制與預(yù)防、病人及其家屬的權(quán)利以及健康教育等等。,◆JCI標(biāo)準(zhǔn)的原則是：要求醫(yī)院的管理制度要建立在標(biāo)準(zhǔn)之上，

7、醫(yī)生，護(hù)士，管理者要有授權(quán)，所有員工要有崗位考核與績(jī)效評(píng)價(jià)，要求醫(yī)院的管理達(dá)到相應(yīng)的水平，尤其看重醫(yī)院質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。 專家評(píng)價(jià)，考核醫(yī)院的重點(diǎn)與國(guó)內(nèi)的方式有不同，對(duì)于醫(yī)院的文件，臺(tái)帳，硬件建設(shè)不做為重點(diǎn)，而重點(diǎn)是對(duì)于醫(yī)院的制度建設(shè)、醫(yī)療流程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全。,JCI的醫(yī)院目標(biāo)是：為病人提供滿足其健康需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各服務(wù)流程，以提高病人的治療效果，最大限度的利用醫(yī)療資源． 評(píng)審的核心

8、價(jià)值是：降低風(fēng)險(xiǎn)，保證安全，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改正．,JCI認(rèn)證是十分講求細(xì)節(jié)的。比如，醫(yī)院里不準(zhǔn)抽煙。一般來(lái)說(shuō)，很多醫(yī)院會(huì)有護(hù)士有禮貌地勸病人不要在病區(qū)抽煙。但如果按照J(rèn)CI的要求，僅僅這樣做還是不夠的。因?yàn)椴∪擞锌赡軙?huì)將煙頭亂扔而引發(fā)火災(zāi)，因此，醫(yī)護(hù)人員還要上前告訴他怎樣正確熄滅煙頭，并對(duì)病人進(jìn)行健康教育。 JCI又十分講究“各司其職”。比如有一次，檢察官發(fā)現(xiàn)病區(qū)內(nèi)有護(hù)士在搞衛(wèi)生，就很惱火，因?yàn)樗J(rèn)為這是護(hù)工做的事情，護(hù)士

9、去做，就沒(méi)有了效率。,◆除醫(yī)療質(zhì)量外，保證患者人身安全也是JCI標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容。醫(yī)院要制定多項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，包括火災(zāi)預(yù)案、停水預(yù)案、停電預(yù)案、電梯故障預(yù)案、通訊故障預(yù)案、醫(yī)用氣體故障預(yù)案、臺(tái)風(fēng)預(yù)案、鍋爐突發(fā)事件預(yù)案、炸彈及可疑物預(yù)案、危害公共秩序預(yù)案、群體外傷預(yù)案及傳染病突發(fā)事件預(yù)案等，同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員掌握各種預(yù)案的技能展開(kāi)培訓(xùn)。 ◆醫(yī)療流程持續(xù)改進(jìn)成為管理重心,◆ JCI與中國(guó) 　　截至2010年12月30日，目前中國(guó)共有十三家

10、醫(yī)院通過(guò)了JCI認(rèn)證，分別是：北京和睦家醫(yī)院，廣州祈福醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，北京市健宮醫(yī)院，南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院，上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海和睦家醫(yī)院，杭州邵逸夫醫(yī)院，天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，北京燕化醫(yī)院。 深圳和美醫(yī)院是中國(guó)第13家通過(guò)JCI認(rèn)證高品質(zhì)醫(yī)院，也是深圳第一家通過(guò)JCI認(rèn)證的國(guó)際化醫(yī)院。,中國(guó)醫(yī)院評(píng)審萌生于20世紀(jì)70年代末。最早由遼寧省丹東市開(kāi)展“文明醫(yī)院評(píng)比”活動(dòng)拉開(kāi)序幕。取得了一定的成效，全國(guó)各地許多

11、醫(yī)院前去學(xué)習(xí)參觀，這引起了當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部和醫(yī)政司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，給予了積極的支持和經(jīng)驗(yàn)推廣，逐漸在全國(guó)各地開(kāi)展起了“文明醫(yī)院”評(píng)比活動(dòng)。 1987年11月，衛(wèi)生部召開(kāi)全國(guó)“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會(huì)，將丹東經(jīng)驗(yàn)推而廣之，并引向醫(yī)院評(píng)審。半年后，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，“醫(yī)院分級(jí)管理”和“醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”的框架和原則被確定下來(lái)。,國(guó)內(nèi)情況,1989年~1998年(第一周期) 　　自1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布衛(wèi)醫(yī)字(89)第25號(hào)

12、《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》后，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與分級(jí)管理工作正式啟動(dòng)。 　　第一周期共評(píng)審醫(yī)院17708所，其中三級(jí)醫(yī)院558所、二級(jí)醫(yī)院3100所、一級(jí)醫(yī)院14050所，占1998年底我國(guó)醫(yī)院總數(shù)的26.4％，是世界上評(píng)審醫(yī)院數(shù)目最多的國(guó)家。,根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級(jí)，即一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。還根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為

13、甲、乙、丙等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等。 一級(jí)醫(yī)院由地(市)衛(wèi)生局審批。 二級(jí)醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批。 三級(jí)醫(yī)院由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)審批； 三級(jí)特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批。 企業(yè)事業(yè)單位及集體、個(gè)體舉辦的醫(yī)院的級(jí)別，也比照劃定。,（1）1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》

14、 我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審工作正式啟動(dòng)　　?。?）1994年2月國(guó)務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第41條明確規(guī)定“國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度” 　　 　　 從此評(píng)審制度納入了法制軌道（3） 1994年8月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的具體實(shí)施?！　。?） 1994年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)章程》 規(guī)范評(píng)審工作。,衛(wèi)生部系列文件,（5） 1995年衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)

15、療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》，初步規(guī)范了我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施行為。（6） 1996年11月衛(wèi)生部又發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審工作的通知》 提出要對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行全面總結(jié)、糾正存在的問(wèn)題。（7） 1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》，文件要求“實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績(jī)，切實(shí)糾正錯(cuò)誤”。第一周期醫(yī)院評(píng)審工作結(jié)束。,成 績(jī),歷時(shí)十年促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)提高了科學(xué)管理水平促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高增強(qiáng)了醫(yī)院的凝聚力培

16、養(yǎng)了一些醫(yī)療管理人才,存在的問(wèn)題,1、醫(yī)院歪曲了部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，買(mǎi)二手設(shè)備。2、政府主導(dǎo)的醫(yī)院評(píng)審模式缺乏公平性和公正性，評(píng)審委員會(huì)的組成成員都是同行業(yè)內(nèi)部專家，缺乏廣泛社會(huì)參與。3、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，缺乏實(shí)際可操作性，容易助長(zhǎng)形式主義；在管理水平和技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)上，缺少量化指標(biāo)，評(píng)分尺度難以統(tǒng)一。在評(píng)審方法上，有就事論事現(xiàn)象，缺乏科學(xué)分析方法。4、未建立對(duì)評(píng)審后醫(yī)院監(jiān)督管理

17、的長(zhǎng)效機(jī)制，有的把醫(yī)院評(píng)審比作一場(chǎng)晉級(jí)運(yùn)動(dòng)， 運(yùn)動(dòng)一過(guò)一切回歸以前。,1998年~2007年(第二周期) 　　此期間大部分省、市、自治區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作暫停。如2000年l2月，山東省的濟(jì)南市婦幼保健院、青島市婦幼保健院、中醫(yī)醫(yī)院的第二周期評(píng)審工作經(jīng)山東省衛(wèi)生廳評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)確認(rèn)為三級(jí)甲等婦幼保健醫(yī)院。 2003年1月，北京市衛(wèi)生局委托中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)，對(duì)北京地區(qū)的北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京鐵

18、路總醫(yī)院四家醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審試點(diǎn)。,期間部分醫(yī)院開(kāi)展了ISO9000認(rèn)證活動(dòng)。ISO9000認(rèn)證 ：“由可以充分信任的第三方證實(shí)某一經(jīng)鑒定的產(chǎn)品或服務(wù)符合特定標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范性文件的活動(dòng)?！?ISO是一個(gè)組織的英語(yǔ)簡(jiǎn)稱。其全稱是International Organization for Standardization , 翻譯成中文就是“國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織”。,,,,,2005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布《2005－2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》、《醫(yī)院

19、管理評(píng)價(jià)指南（2005與2008版）》，相繼開(kāi)展“醫(yī)院管理年”、“全國(guó)醫(yī)院百日安全大檢查”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”等活動(dòng)。　　2009年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司”、專門(mén)設(shè)置了評(píng)價(jià)處主管醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)。2011年4月18日, 衛(wèi)生部制定2011版《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》　　2011年9月21日，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》,醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作的延續(xù),從1998年后，醫(yī)院評(píng)審工作走走停停，波折不斷。衛(wèi)生部曾試圖通過(guò)調(diào)整評(píng)審權(quán)重、方式等辦法避免亂

20、象卻屢遭挫折。在剛剛結(jié)束的2011年評(píng)審中，全國(guó)晉升三級(jí)的240多家醫(yī)院中，一半左右為縣級(jí)醫(yī)院，有的10萬(wàn)人口的縣就配置一家“三甲”醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上“三甲”的牌子。這讓衛(wèi)生部無(wú)法容忍，今年9月18日，于是有了收回牌照之舉。,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級(jí)專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011..2012-06-27 衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評(píng)審工作的通知2012-06-26 衛(wèi)生部醫(yī)管司召開(kāi)一級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)討論會(huì)2012-06-08 衛(wèi)生部

21、關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)..2012-05-31 民營(yíng)醫(yī)院評(píng)審體系建設(shè)正在探索2012-04-28 衛(wèi)生部關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)院等級(jí)標(biāo)牌的通知2012-04-09 衛(wèi)生部關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知2012-03-12 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)傳染病等三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的..2012-02-17 《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》編制說(shuō)明2012-01-13 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

22、（2012年版）》的通知2012-01-13 醫(yī)管司舉辦全國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)暨優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)培訓(xùn)班2012-01-06 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法的通知2011-12-27 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011..2011-12-23 《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》編制說(shuō)明2011-12-23 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級(jí)專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）的..2011-10-14 《醫(yī)院

23、評(píng)審暫行辦法》編制說(shuō)明2011-09-30 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》的通知2011-09-27,第二部分,《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》,概 述,為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了我國(guó)第二輪

24、醫(yī)院評(píng)審工作。,醫(yī)院評(píng)審暫行辦法解讀,《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》,第一章 總 則（共7條）第二章 評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)（共7條）第三章 評(píng)審申請(qǐng)與受理（共7條）第四章 評(píng)審的實(shí)施（共12條）第五章 評(píng)審結(jié)論（共9條）第六章 監(jiān)督管理（共9條）第七章 附則（共3條）,共七章五十四條,為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門(mén)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)審評(píng)價(jià)制度，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)

25、內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，制定本辦法。,醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。,評(píng)審原則：“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正” 評(píng)審方針：“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)

26、建并舉、重在內(nèi)涵” 圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。,省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。,評(píng)審目的：通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、

27、富有效率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系，對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。,評(píng)審周期：＊醫(yī)院評(píng)審周期為4年。＊新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年方可首次申請(qǐng)?jiān)u審。＊醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級(jí)別首次申請(qǐng)首次評(píng)審。,評(píng)審結(jié)論：評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。對(duì)評(píng)審結(jié)論“不合格”的醫(yī)院，給予3-6月的整改期。再次評(píng)審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出再

28、次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。,評(píng)審權(quán)限與評(píng)審組織,評(píng)審組織是指在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部門(mén)組建或是受衛(wèi)生行政部門(mén)委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。,評(píng)審權(quán)限與評(píng)審組織,省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)

29、的醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的主要負(fù)責(zé)同志兼任。 醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下，組建和管理評(píng)審專家?guī)欤⒔M織評(píng)審專家的培訓(xùn)工作；評(píng)審專家應(yīng)由衛(wèi)生行政、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表等組成。,醫(yī)院評(píng)審程序,醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。 周期性評(píng)審是指政府主管部在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。,醫(yī)院評(píng)審程序,醫(yī)院開(kāi)

30、展6個(gè)月的自評(píng)----等級(jí)證書(shū)有效期滿前3個(gè)月提交申報(bào)書(shū)----衛(wèi)生行政部受理后，在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?---明確評(píng)審時(shí)間和日程安排 -----組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審----評(píng)審小組在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告----衛(wèi)生行政部在收到評(píng)審工作報(bào)告后，在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論----評(píng)審結(jié)論公示為7至15天---衛(wèi)生行政主管部門(mén)發(fā)文批準(zhǔn) 。,周期性評(píng)審,周期性評(píng)審包對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)

31、評(píng)價(jià)等四方面的綜合評(píng)審。,周期性評(píng)審,1、書(shū)面評(píng)價(jià)的內(nèi)容： （一）評(píng)審申請(qǐng)材料； （二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告； （三）接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果； （四）接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況； （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,周期性評(píng)審,2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容： （一）年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息； （二）醫(yī)院運(yùn)行、患

32、者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)； （三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效； （四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,周期性評(píng)審,3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括： （一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； （二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； （三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況； （四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況； （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。,周期性評(píng)審,4、社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

33、（一）地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果； （二）衛(wèi)生行政部開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； （三）省級(jí)衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,周期性評(píng)審,5 、評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括： （一）評(píng)審工作概況； （二）書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)及社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果； （三）被評(píng)審醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議； （四）被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限； （五）應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的其他問(wèn)題；（六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)

34、規(guī)定的其他內(nèi)容。,評(píng)審結(jié)論,1、各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 2、甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。 　等級(jí)證書(shū)的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書(shū)有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書(shū)相符。 3、衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予3-6個(gè)月的整改期。,評(píng)審結(jié)論,4、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再

35、次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。 5、醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。 再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。,醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審： （一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的； （二

36、）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。,監(jiān)督管理,衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審，確保評(píng)審結(jié)論的公信力。 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。,監(jiān)督管理,醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審： （一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的； （二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取

37、不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的； （三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。,監(jiān)督管理,醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格： （一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的； （三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的； （四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一

38、票否決”情況的； （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。,監(jiān)督管理,醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書(shū)和標(biāo)識(shí)： （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的； （三）拒不配合評(píng)審工作的； （四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的； （五）未按照規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的； （六）省級(jí)衛(wèi)生行政部

39、門(mén)規(guī)定的其他情形。,醫(yī)院等級(jí)證書(shū)的使用,醫(yī)院等級(jí)證書(shū)的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書(shū)有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)。醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審： 因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項(xiàng)改變而變更登記的。,第三部分綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀,主要章節(jié)和內(nèi)容,第一章：醫(yī)院功能任務(wù) 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面

40、的帶動(dòng)作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。第二章：醫(yī)院服務(wù) 圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。,第三章：患者安全 提出十大患者安全目標(biāo)，確保患者醫(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。,第五章：護(hù)理管

41、理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章：醫(yī)院管理 多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測(cè)指標(biāo) 用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。,標(biāo)準(zhǔn)的解讀和體會(huì),總體感覺(jué)： 2012新標(biāo)準(zhǔn)是跳起來(lái)摘蘋(píng)果 項(xiàng)目條款分三個(gè)層次C,B,A 核心條款明確 評(píng)判方式改變（

42、以前是1000分制） 評(píng)審結(jié)論改變,新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)之一：門(mén)檻設(shè)定：進(jìn)入評(píng)審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門(mén)批準(zhǔn)為二級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。,特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評(píng)分設(shè)置356項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)；其中33項(xiàng)必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)；考評(píng)結(jié)果以ABCDE來(lái)判斷，再根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來(lái)衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無(wú)。,特點(diǎn)之三：評(píng)審表述方式評(píng)審采用A、B、C、D

43、、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。,第1--6章節(jié)的條款分布名稱,名稱 節(jié) 條 款 核心條款 ★

44、 第一章醫(yī)院功能任務(wù) 62729 3第二章醫(yī)院服務(wù) 8 3748 3第三章患者安全 102526 6第四章醫(yī)療質(zhì)量管理 23 141 322 13第五章護(hù)理管理 5 31

45、 53 1第六章醫(yī)院管理 1160 105 7合計(jì) 63 321 583 33,,,,,,,為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列

46、為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。,關(guān)于核心條款,,表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,表3 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果,,,特點(diǎn)之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)；重視病人的就診體驗(yàn)；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合。,特點(diǎn)之四：抓住5個(gè)體系：質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、績(jī)效考核體系、改革與創(chuàng)新體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具：平衡計(jì)分法、評(píng)管圈、

47、根本原因分析、追蹤檢查、診斷相關(guān)組,特點(diǎn)之五：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn),評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan，（計(jì)劃） Ｄ即do，（實(shí)施 ）Ｃ即check，（檢查 ）Ａ即action，（處理） 通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。,PDCA循環(huán)又叫質(zhì)

48、量環(huán)或戴明環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年構(gòu)想，后來(lái)被美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出來(lái)，并加以廣泛宣傳和運(yùn)用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過(guò)程中。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。,PDCA循環(huán)圖,P、D、C、A四個(gè)

49、英文字母所代表的意義如下：,① P（Plan）—計(jì)劃。包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定； ② D（DO）—執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容； ③ C（Check）—檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，分清哪些對(duì)了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問(wèn)題； ④A（Action）—處理。對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定。成功的經(jīng)驗(yàn)要加以肯定，或者模式化或者標(biāo)準(zhǔn)化以適當(dāng)推廣；失敗的教訓(xùn)要加以總結(jié)，以免重現(xiàn)；這一輪未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)P

50、DCA循環(huán)。,PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->PDCA->....,特點(diǎn)之六：增加了衛(wèi)生主管部門(mén)要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理危急值報(bào)告,特點(diǎn)之七：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 C級(jí)通常為3-12條要求，B級(jí)通常為2-3條要求，A級(jí)通常為1-2條要求。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)

51、目約6-16條要求整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約3000條要求。,條款中C,B,A內(nèi)涵,C 是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。B 大部分是需要職能部門(mén)監(jiān)督檢查或自我完善。A 大部分是改進(jìn)和或更高要求。,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,,四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求,,六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn),九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件,,特點(diǎn)之八：為了進(jìn)一步明確二級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級(jí)綜合醫(yī)

52、院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共25個(gè)2、3級(jí)?？?，其中可選4個(gè)：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個(gè)。,特點(diǎn)之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室共202項(xiàng)，其中可選項(xiàng)目14項(xiàng)，可選科室的項(xiàng)目30項(xiàng)，必須達(dá)到的158項(xiàng)；醫(yī)技科室21項(xiàng)，分布于5個(gè)科室，其中影像4，超聲7項(xiàng)。以客觀資料證實(shí)能達(dá)到的技術(shù)水平。,可選科室與可選項(xiàng)目的解釋：若是本地區(qū)非常見(jiàn)病，縣（直轄市的

53、區(qū)）域內(nèi)已有三級(jí)綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級(jí)醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬(wàn)者，則為“可選”項(xiàng)目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。,特點(diǎn)之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門(mén)診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理,特點(diǎn)之十一：注重軟件管理；3看2問(wèn)1考試：看現(xiàn)場(chǎng)、看流程、看材料；問(wèn)病人、問(wèn)工

54、作人員，考三基和法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo),第四部分：資料準(zhǔn)備,一，真實(shí)性，準(zhǔn)確性二，完整性，全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結(jié)合六，聯(lián)系性：縱向和橫向性,資料！ 內(nèi)容 行動(dòng) 記憶,寫(xiě)你要做的！ 做你所寫(xiě)的！ 記你所做的！,,,,,評(píng)審方法,四個(gè)維度綜合評(píng)審醫(yī)院自我評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià),評(píng)審方法,1、首先自

55、評(píng) 自我評(píng)價(jià) A B C D。 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實(shí)施方法 實(shí)施效果2、傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審 聽(tīng)匯報(bào) 看材料 一事一查 專家要就自查材料進(jìn)行研究 制定檢查路徑,3、訪談：指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo) 隨機(jī)抽取病區(qū) 隨機(jī)抽取病人 隨機(jī)選擇科主任

56、隨機(jī)選擇醫(yī)生 隨機(jī)選擇護(hù)士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能 作假?zèng)]有用 是國(guó)際醫(yī)院評(píng)審過(guò)程 廣泛使用的方法 是從患者的角度審視醫(yī)院 而不是從醫(yī)院自身角度審視,追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無(wú)監(jiān)管記錄。,追蹤檢查之二：手

57、術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫(xiě)、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。,追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)

58、懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。,追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追問(wèn)報(bào)告科室有無(wú)相應(yīng)的記錄→看職能部門(mén)是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。,評(píng)審資料目錄的編制 主要包括二部分： 各科室的基礎(chǔ)資料目錄 創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評(píng)審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分：

59、 各職能科室 臨床、醫(yī)技科室,臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料,1、科室人員構(gòu)成花名冊(cè)2、工作計(jì)劃 3、工作總結(jié) 4、人才培養(yǎng)計(jì)劃 5、各種制度6、崗位職責(zé)7、技術(shù)水平 8、實(shí)施情況 9、制度落實(shí)的記錄（所有的原始記錄） 10、科室有關(guān)的護(hù)理和院感,文件盒1：依法執(zhí)業(yè)文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理 文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度文件盒4：醫(yī)療

60、安全管理 文件盒5：醫(yī)院感染管理文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 文件盒7：各種病例討論記錄文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料} 文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本 文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理 文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知 文件盒13：院內(nèi)文件文件盒14：臨床教學(xué) 文件盒15：傳染病管理 文件盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo),要求： 材料一式兩份：科室一份，

61、醫(yī)院一份，兩者一樣。 所有的記錄要明確，標(biāo)明時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員的講話。 二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整 醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰,評(píng)審資料建立和收集,創(chuàng)建辦對(duì)各科室上交的評(píng)審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求：1、以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌 2、內(nèi)容詳細(xì)完整，門(mén)類齊全 3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān),一律要求準(zhǔn)備原件的五項(xiàng)內(nèi)容：,1、科研成果（

62、論文） 2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表（三方簽字） 3、病歷（死亡、危重、超過(guò)30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）4、院務(wù)會(huì)議記錄 5、總值班記錄 （所有值班記錄都要查）,上報(bào)材料基本管理方法：,1、對(duì)各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再添寫(xiě)移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料的準(zhǔn)確和完整。 2、進(jìn)行資料分類登記注冊(cè) 3、將匯集的全部評(píng)審材料挄檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)

63、示和組卷。,4、對(duì)照不同指標(biāo)材料分別采用不同顏色的檔案盒來(lái)區(qū)別和排列 5、盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記 6、盒內(nèi)有材料目錄，按目錄與內(nèi)容要求逐項(xiàng)存放 總之 ：所有材料上報(bào)要三審：科主任檢查簽字、職能部 門(mén)檢查簽字、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字。使檢查人員查看資料 一目了然，非常清晰。,評(píng)審過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,常見(jiàn)的五個(gè)記錄和專家不同態(tài)度 1、不及時(shí)記錄（時(shí)間過(guò)長(zhǎng)） 2、無(wú)內(nèi)容記錄（空洞）3、回顧性記錄（不要總結(jié)是記錄）

64、4、突擊性記錄（應(yīng)對(duì)檢查）5、編寫(xiě)記錄（類似小說(shuō)）,要做到五個(gè)必須：,1、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審文件，領(lǐng)會(huì)精神要領(lǐng)，準(zhǔn)備資料也要有一個(gè)：認(rèn)識(shí)—準(zhǔn)備 —再認(rèn)識(shí)—再準(zhǔn)備的過(guò)程。 2、標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長(zhǎng)期管理上的差異，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。 3、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評(píng)審結(jié)果。 4、因此必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)不理解的地方向上級(jí)醫(yī)療行政部門(mén)請(qǐng)教。 5、要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全 ，無(wú)遺漏