幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)解讀

1、,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)報(bào)告,Kyoto global consensus report on H. pylori gastritis,Gut Online First, published on July 17, 2015,Gut. 2015;64:1353-67,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 審批編號(hào)412.424,022

2、 有效期至2016/8/20,,,,,,時(shí)間: 2014年1月31日至2月1日 地點(diǎn)：日本京都參會(huì)人員: 全球40余位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?David Y Graham: 美國，“ Helicobacter” 雜志主編Emad M El-Omar: 英國，“Gut”雜志主編Peter Malfertheiner: 德國，“馬斯特里赫共識(shí)”第一作者Robert Maximilian Genta: 美國，國際著名胃炎

3、病理學(xué)家,Minhu Chen: 中國，中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院Francis Ka-Leung:香港中文大學(xué)Ming-Shiang Wu: 臺(tái)灣,共識(shí)會(huì)議概況,共識(shí)形成: 采用Delphi方法、無記名投票電子系統(tǒng)，對(duì)預(yù)先準(zhǔn)備的23個(gè)臨床問題和相關(guān)陳述表決，其中22個(gè)問題和相關(guān)陳述達(dá)成共識(shí)。,,共識(shí)報(bào)告主要內(nèi)容,第一部分: 與ICD-11相關(guān)的胃炎分類,第二部分:幽門螺桿菌感染相關(guān)消化不良,第三部分: 胃炎的診斷,第四部分: 胃炎的處理

4、,注: ICD = International Classification of Diseases, 國際疾病分類,,,第一部分: 與ICD-11相關(guān)的胃炎分類,幽門螺桿菌感染是一種感染性疾病,核心問題是,,,,,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 6,不論癥狀和并發(fā)癥，幽門螺桿菌胃炎是否是一種感染性疾?。?推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100％,幽門螺桿菌胃炎無論有無癥狀、伴或不伴有

5、消化性潰瘍和胃癌，均應(yīng)該定義為一種感染性疾病。,臨床問題-6,陳述-6,,,感染性疾病的定義,病原體感染,發(fā)生疾病,幽門螺桿菌感染,慢性胃炎:胃黏膜淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤活動(dòng)性:中性粒細(xì)胞浸潤,,,Warren. ChemMedChem 2006;1:672-685,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,1979年起研究胃黏膜活檢標(biāo)本中的細(xì)菌，注意到細(xì)菌的存在與慢性胃炎活動(dòng)性相關(guān)。,W

6、arren. ChemMedChem 2006;1:672-685,Normal 0-14,幾乎所有Hp感染者均存在組織學(xué)胃炎根除Hp可消除活動(dòng)性炎癥,Dr. WarrenNobel Lecture,,幽門螺桿菌感染與胃黏膜炎癥,Dooley CP, et al. N Engl J Med 1989;321:1562–1566,無癥狀Hp感染個(gè)體中均存在組織學(xué)胃炎,,幽門螺桿菌感染與胃黏膜炎癥,H.pylori infection,

7、 chronic inflammation, and mucosal activity in “functional dyspepsia” patients,Wei Z, Ying L, Wen G, Mengnan Z, Yali Z.Helicobacter. 2014;19:124-8.,所有消化不良Hp感染者中均有不同程度活動(dòng)性炎癥Hp陰性者中僅5%有輕度活動(dòng)性炎癥,,,,幽門螺桿菌感染與胃黏膜炎癥,,,,,幽門螺桿菌 感

8、 染,慢 性活動(dòng)性胃炎,,確 定正相關(guān),不能確立因果關(guān)系,柯赫氏法則 (Koch’s Postulates),幽門螺桿菌感染與胃黏膜炎癥,確 立因果關(guān)系,,定義為感染性疾病須滿足柯氏法則,吞服細(xì)菌,胃鏡檢查: 正 常,上腹不適、早飽惡心、口臭,復(fù)查胃鏡: 細(xì)菌定植 中性粒細(xì)胞浸潤 胃黏膜上皮變性,Marshall BJ, et al. Med J Aus 1985; 142: 436-9.,幽門螺桿菌感染

9、與胃黏膜炎癥,,,,Marshall本人作為志愿者證實(shí)幽門螺桿菌感染引起胃炎,,因果關(guān)系符合柯赫氏法則,Robert Koch1843-1910德國內(nèi)科醫(yī)生 和細(xì)菌學(xué)家獲1905年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),炭疽病、結(jié)核病和霍亂 …….,柯赫氏法則 (Koch’s Postulates),定義為感染性疾病須滿足柯氏法則,幽門螺桿菌感染與胃黏膜炎癥,,,,,該病原體存在于所有患該病的患者中；該病原體的分布與體內(nèi)病變分布一致；清除病原

10、體后疾病可以好轉(zhuǎn)。在動(dòng)物模型中可誘發(fā)與人相似的疾病。,慢性活動(dòng)性胃炎Hp感染率達(dá)90％或以上；Hp在胃內(nèi)發(fā)布與活動(dòng)性炎癥一致；根除Hp可消除慢性胃炎活動(dòng)性;在志愿者中可誘發(fā)出胃炎。,柯赫氏法則,Hp與慢性胃炎,定義為感染性疾病須滿足柯氏法則,幽門螺桿菌感染與胃黏膜炎癥,Veldhuyzen van Zanten SJ.CMAJ. 1994;150:177-85.,Marshall BJ. Med J Aus 1985; 142:

11、 436-9.,,,,幽門螺桿菌胃炎是一種傳染病,Delport W.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21:215-36. Eusebi LH. Helicobacter. 2014;19 Suppl 1:1-5.,,,,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 1,目前的ICD-10胃炎分類合適嗎？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100％,鑒于幽門螺桿菌發(fā)現(xiàn)，目前ICD-10胃炎分類

12、已經(jīng)過時(shí)。,ICD = International Classification of Diseases 國際疾病分類（WHO）,ICD=International Classification of Diseases,,ICD-10 Version (WHO),國際疾病分類,自1989年以來未改動(dòng)分類缺乏原則和邏輯幽門螺桿菌是慢性胃炎主要病因，分類中未提及幽門螺桿菌,,,,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 2,提議的IC

13、D-11胃炎分類合適嗎？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:中等; 共識(shí)水平:100％,在ICD-11β版中新提出的胃炎分類是一種改進(jìn)，因?yàn)樗歉鶕?jù)病因分類。,,H. pylori-induced gastritisDrug-induced gastritisAutoimmune gastritisStress-induced gastritisSpecial forms of gastritisInfectious gastriti

14、s - Bacterial gastritis - H. pylori-induced gastritis Gastritis due to other diseases Gastritis due to external causes,,ICD-11 Beta Draft (foundation),分類原則:病因?yàn)榛A(chǔ) 突出了幽門螺桿菌誘 發(fā)的胃炎 應(yīng)該比ICD-10合理,Classi

15、fication of gastritis at the foundation layer of ICD11 β,（三）幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)-3,臨床問題-3,有必要根據(jù)胃部位進(jìn)行胃炎分類嗎？,陳述-3,由于消化性潰瘍和胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)受胃炎類型影響，因此將幽門螺桿菌誘發(fā)的胃炎基于部位分類是有用的。,推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：97.4%,（四）幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)-20,臨床問題-20,根除幽門螺桿菌能預(yù)防胃癌嗎？,

16、陳述-20,根除幽門螺桿菌降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。降低風(fēng)險(xiǎn)的程度取決于根除治療時(shí)胃黏膜萎縮的嚴(yán)重程度和范圍。,推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：100%,（五）幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)-21,臨床問題-21,根除治療結(jié)果（是否根除）始終需要評(píng)估嗎？,陳述-21,根除治療的結(jié)果始終需要評(píng)估，首選非侵入方法。,推薦等級(jí)：強(qiáng)；證據(jù)級(jí)別：高；共識(shí)水平：100%,,第二部分: 幽門螺桿菌感染相關(guān)消化不良,,消化不良的定義,指上腹疼痛或不適 ,

17、不適包括：,上腹燒灼感餐后飽脹早飽上腹脹氣噯氣惡心嘔吐,羅馬III（狹義）定義的消化不良僅指上述紅色的4個(gè)癥狀。,Ford AC. Gut. 2015;64:1049-57,Tack J. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10:134-41.,消化不良（dyspepsia）,消化不良的流行病學(xué),,普通內(nèi)科門診,,消化內(nèi)科門診,,人群調(diào)查,約15%~25%的人有消化不良癥狀,?,?,?,

18、Ford AC. Gut. 2015;64:1049-57,Gastroenterology 2012;143:1179–1187,中華消化雜志 2007;27:832-834,Prevalence of uninvestigated dyspepsia worldwide using upper abdominal or epigastric pain or discomfort.,Ford AC, et al. Gut 2014;0

19、:1–9.,,世界上未經(jīng)調(diào)查消化不良（上腹痛/上腹不適）患病率,Sandler RS. Gastroenterology 2012;143:1179–1187,,就診患者胃腸道主要癥狀（2009，USA）,√,提示消化不良,有可以解釋癥狀的原因,無可以解釋癥狀的原因,消化不良的分類,消化性潰瘍胃食管反流病上消化道腫瘤膽道疾病胰腺疾病食物或藥物不耐受,Oustamanolakis P. J Clin Gastroentero

20、l. 2012;46:175-90,,,,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 7,幽門螺桿菌胃炎引起消化不良嗎？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100％,幽門螺桿菌胃炎是部分患者消化不良的原因。,Oustamanolakis P. J Clin Gastroenterol. 2012;46:175-90,傳統(tǒng)的消化不良分類,幽門螺桿菌感染與功能性消化不良,幽門螺桿菌感染慢性胃炎,不排除,,慢性胃炎與消化不良癥狀相關(guān)性差,多數(shù)

21、慢性胃炎患者無癥狀；有癥狀者其癥狀與慢性胃炎嚴(yán)重程度相關(guān)度低。,Borch K. Dig Dis Sci 2000;45:1322-1329．,Redeen S. Endoscopy 2003;35:946-950．,中國慢性胃炎共識(shí)意見（2012, 上海）,,,幽門螺桿菌感染與功能性消化不良,消化不良,消化不良,無消化不良,幽門螺桿菌感染者中多數(shù)無消化不良癥狀,無幽門螺桿菌感染者也可產(chǎn)生消化不良癥狀,因果關(guān)系？,,,志愿者中研究

22、根除治療對(duì)消化不良癥狀影響 相關(guān)機(jī)制研究,證據(jù)來自三方面,幽門螺桿菌胃炎是部分患者消化不良原因,Marshall BJ. Med J Aus 1985; 142: 436-9.,Moayyedi,et al. Br Med J 2000;321:659-64,Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10:168-74,志愿者中研究,3位志愿者攝入幽門螺桿菌后均產(chǎn)生消化不良癥狀,幽門螺桿菌胃炎是部分患者消

23、化不良原因,Moayyedi,et al. Br Med J 2000;321:659-64,根除幽門螺桿菌對(duì)消化不良癥狀影響,896/1401 (62.9%),820/1140 (71.9%),9％,,幽門螺桿菌胃炎是部分患者消化不良原因,Jin X and Li YM. Helicobacter 2007;12:541–546,根除幽門螺桿菌對(duì)消化不良癥狀影響（中文文獻(xiàn)）,74.4%,47.3%,27.1%,,幽門螺桿菌

24、胃炎是部分患者消化不良原因,,Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10:168-74,幽門螺桿菌感染導(dǎo)致消化不良的可能機(jī)制,幾乎均導(dǎo)致慢性胃炎,,類比:感染與功能性胃腸病,,已接受,成為共識(shí),,應(yīng) 該成為共識(shí),功能性消化不良的原因,其發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果,急性胃腸炎后幽門螺桿菌感染,通過腦-胃腸信號(hào)通路影響胃功能,已發(fā)現(xiàn)某些基因多態(tài)性與功能性消化不良相關(guān),World J Gastroe

25、nterol. 2015;21:7672-82.,Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:177-88,Curr Opin Gastroenterol. 2013;29:662-8.,Postgrad Med. 2013;125:169-80.,,,為什么僅部分幽門螺桿菌感染者引起消化不良,幽門螺桿菌感染者中僅15%-20%個(gè)體發(fā)生消化性潰瘍?？梢苑穸ㄓ拈T螺桿菌作用嗎？,類 比,,?,?,,,,,,推薦等級(jí):強(qiáng)

26、; 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:97.4％,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 8,是否應(yīng)將幽門螺桿菌相關(guān)性消化不良作為一種特殊（疾?。?shí)體？,幽門螺桿菌感染消化不良患者如果成功根除治療后有顯著癥狀緩解，其癥狀可歸因于幽門螺桿菌胃炎。,幽門螺桿菌相關(guān)性消化不良（如陳述8A）是一種特殊（疾?。?shí)體。,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:中等; 共識(shí)水平:92.1％,,,,,,,,,根除幽門螺桿菌對(duì)消化不良影響,消化不良持久緩解,消化不良暫時(shí)改善,消

27、化不良無改善,幽門螺桿菌胃炎起主要作用,幽門螺桿菌胃炎起次要或不起作用,幽門螺桿菌胃炎不起或起次要作用,不排除是PPI作用,?,?,?,根除幽門螺桿菌,,,,成功根除幽門螺桿菌后仍有消化不良的患者是否應(yīng)被認(rèn)為有功能性消化不良？,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) -11,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:中等; 共識(shí)水平:97.4％,成功根除幽門螺桿菌后仍有消化不良的患者應(yīng)被認(rèn)為有功能性消化不良。,,,,,,,,根除治療,癥狀改善,癥狀無改善,功

28、能性消化不良,幽門螺桿菌相關(guān)消化不良,癥狀復(fù)發(fā),持久緩解（6-12月后）,幽門螺桿菌感染與功能性消化不良,?,?,?,將根除幽門螺桿菌后消化不良癥狀持久緩解者作為幽門螺桿菌相關(guān)性消化不良。癥狀無改善或短暫改善者仍應(yīng)作為功能性消化不良。,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,,,,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 9,根除幽門螺桿菌感染是改善消化不良癥狀的一線治療嗎？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)

29、水平:94.7％,根除幽門螺桿菌是幽門螺桿菌感染消化不良患者的一線治療。,,,,,,,未經(jīng)調(diào)查消化不良初始（一線）處理策略,幽門螺桿菌“檢測(cè)和治療”,立 即胃鏡檢查,檢 測(cè)幽門螺桿菌,短 期經(jīng)驗(yàn)治療,消化不良,,,,,?,?,一線治療,Talley NJ. Gastroenterology 2005;129:1753–1755,Miwa H. J Gastroenterol & Hepatol 2012;27 6

30、26–641,劉文忠. 中華內(nèi)科雜志 2008;47:5-6,,,,消化不良的初始（一線）處理策略,無報(bào)警癥狀,<年齡閾值,有報(bào)警癥狀,或 ≥年齡閾值,根據(jù)主要癥狀, 用PPI和/或促動(dòng)力藥,非侵入法檢測(cè)Hp,陽性即行根除治療,檢測(cè)幽門螺桿菌,消瘦消化道出血咽下困難/疼痛持續(xù)嘔吐腹部腫塊黃疸,年齡閾值可根據(jù)當(dāng)?shù)厣舷滥[瘤發(fā)病率調(diào)整。,?,?,?,?,,陽性即行根除治療,Talley NJ. Gastroente

31、rology 2005;129:1753–1755,Miwa H. J Gastroenterol & Hepatol 2012;27 626–641,劉文忠. 中華內(nèi)科雜志 2008;47:5-6,消化不良的初始（一線）處理策略,劉文忠. 中華內(nèi)科雜志 2008;47:5-6,劉文忠. 中華消化雜志 2012;32:655-661,Chen SL. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:239-52.

32、,,幽門螺桿菌根除指征,劉文忠.中華消化雜志 2012;32:655-661 Malfetheiner P, et al. Gut 2012; 61: 646-664.,幽門螺桿菌陽性功能性消化不良的本質(zhì),劉文忠. 中華消化雜志 2002; 22: 581-2,,,Wei Z. Helicobacter 2014; 19: 124–8,,美國胃腸病學(xué)會(huì)消化不良處理指南,Talley NJ. Gastroenterolo

33、gy 2005;129:1753–1755,EGD: 上消化道內(nèi)鏡檢查,報(bào)警癥狀,消瘦消化道出血咽下困難/疼痛持續(xù)嘔吐腹部腫塊黃疸,J Gastroenterol & Hepatol 2012;27 626–641,,亞太功能性消化不良處理共識(shí),?,?,?,? 立即內(nèi)鏡檢查,? 經(jīng)驗(yàn)治療,? 幽門螺桿菌檢測(cè) 和治療,未經(jīng)調(diào)查的消化不良,Miwa H. Gastroenterol & Hepatol 2012

34、;27 626–641,,亞太功能性消化不良處理共識(shí),,中國消化不良的診治指南(2007，大連),中華消化雜志 2007;27:832-834,,,,,,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) -10,根除幽門螺桿菌對(duì)消化不良癥狀療效如何:短期和長期療效，與其他治療(如質(zhì)子泵抑制劑) 對(duì)比?,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:97.4％,對(duì)幽門螺桿菌感染的消化不良患者，根除治療對(duì)消化不良癥狀療效優(yōu)于安慰劑，是優(yōu)選選擇。,,,,,應(yīng)在安慰劑

35、作對(duì)照的研究中評(píng)價(jià)療效,多因素協(xié)同作用,消化不良癥狀是主觀的受精神/ 心理因素影響安慰劑療效高（30%~60%）,應(yīng)在安慰劑作對(duì)照的研究中才能客觀評(píng)價(jià)療效 !,病理生理機(jī)制不一,運(yùn)動(dòng)功能障礙 內(nèi)臟高敏感十二指腸酸敏感性增加 ……,Enck P. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24:1-8,Musial F. World J Gastroenterol. 2007;13:3425-9.,,

36、,,,H2RA治療PPI治療促動(dòng)力治療根除幽門螺桿菌鉍劑米索前列醇硫糖鋁抗抑郁藥心理療法中草藥治療,評(píng)估的治療方案,總體而言,在功能性消化不良治療中已確立療效的治療是根除幽門螺桿菌和質(zhì)子泵抑制劑（與安慰劑對(duì)照）。 對(duì)于陽性患者根除幽門螺桿菌是最經(jīng)濟(jì)有效的方法，因?yàn)橐淮沃委熆色@得長期效果。,療 效 總 結(jié),Talley. Gastroenterology 2005;129:1756–1780,美國胃腸病學(xué)會(huì)消化不良處

37、理方案評(píng)估,,World J Gastroenterol. 2014 21;20:8957-63,J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-247,Cochrane Database Syst Rev 2011; CD002096,與安慰劑相比，根除幽門螺桿菌有10% 治療獲益(95% CI: 6 -14)。有約40%的患者可獲得癥狀改善。,,根除Hp治療FD - Met分析和系統(tǒng)綜述,根除幽門螺桿菌預(yù)防,,

38、相比之下，促動(dòng)力劑療效尚難下結(jié)論,療效未在大樣本、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中證實(shí)。Itopride在2項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)中療效與安慰劑無差異。,Vanheel H. Dig Dis 2014;32:230–234,,,H2RA治療PPI治療促動(dòng)力治療根除幽門螺桿菌鉍劑米索前列醇硫糖鋁抗抑郁藥心理療法中草藥治療,評(píng)估的治療方案,Talley. Gastroenterology 2005;129:1756–1780,根除幽門螺桿

39、菌與PPI治療消化不良對(duì)比,EPS:上腹痛綜合征; PDS:餐后不適綜合征,Vanheel H. Dig Dis 2014;32:230–234,Talley. Gastroenterology 2005;129:1756–1780,J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-247,World J Gastroenterol. 2014 21;20:8957-63,,第三部分: 胃炎

40、的診斷評(píng)估,,,,有必要根據(jù)胃部位進(jìn)行胃炎分類嗎？,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 3,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:97.4％,由于消化性潰瘍和胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)受胃炎類型影響，因此將幽門螺桿菌誘發(fā)的胃炎基于部位分類是有用的。,,Amieva MR. Gastroenterology 2008;134:306–323,約占感染者15%胃竇為主胃炎高酸分泌,占感染者大多數(shù)輕度全胃炎，無萎縮胃酸分泌正常,約占感染者1%胃

41、體為主，顯著萎縮低酸/無酸,幽門螺桿菌胃炎類型和結(jié)局,,胃酸水平,菌株毒力遺傳因素環(huán)境因素,感染年齡,,Malfertheiner P. Dig Dis. 2011;29:459-64,,,,是否有必要根據(jù)組織學(xué)（嚴(yán)重程度）和/或內(nèi)鏡檢查進(jìn)行胃炎分類。,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100％,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 4,建議根據(jù)組織學(xué)檢查進(jìn)行胃炎分類，因?yàn)樵谟拈T螺桿菌胃炎中，胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)炎癥和萎縮的范圍及

42、嚴(yán)重程度而異。,,,,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) -13,新悉尼系統(tǒng)是否適合胃炎組織學(xué)診斷？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:92.1％,胃炎準(zhǔn)確的組織學(xué)評(píng)估需要從胃竇和胃體均取活檢。,,,,在慢性胃炎中，我們應(yīng)該如何進(jìn)行胃糜爛分類？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:低; 共識(shí)水平:100％,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 5,胃黏膜糜爛應(yīng)與胃炎分開報(bào)告。胃十二指腸糜爛的自然史和臨床意義取決于病因?qū)W，尚需要進(jìn)一步澄清。,,,,是

43、否有可能用內(nèi)鏡檢查診斷萎縮和/或腸化生？,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 12,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:84.2％,經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)后，影像增強(qiáng)內(nèi)鏡檢查可準(zhǔn)確檢測(cè)萎縮黏膜和腸化生。,伴炎癥的Hp感染黏膜中，腺小凹延長，大小、形態(tài)及腺小凹間距各異。微血管網(wǎng)模糊不清,腺小凹呈圓形, 大小一致, 周圍環(huán)以規(guī)則排列微血管網(wǎng)（稱為“RAC”)，高度提示Hp陰性。,當(dāng)腸化發(fā)生時(shí),小凹形態(tài)進(jìn)一步延長，并且在小凹邊緣見淡藍(lán)色光線襯托。,

44、,胃黏膜窄帶成像,Narrow band imaging (NBI),窄帶成像,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,明亮模式可更好獲得較低倍放大圖像，與NBI圖像類似。,放大模式可見更多黏膜細(xì)節(jié)，如腺周毛細(xì)血管網(wǎng)（圍繞胃小凹的紅色圓圈）。,可用于確定腸化區(qū)域，表現(xiàn)為以淡綠色延長的小凹為主的區(qū)域。,胃黏膜藍(lán)激光成像,Blue laser imaging (BLI),藍(lán)激光成像,Sugano K. Gut. 201

45、5;64:1353-67,,,,,,組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)，如OLGA和OLGIM對(duì)危險(xiǎn)分層有用。,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) -14,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:94.7％,胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與萎縮性胃炎的嚴(yán)重程度和范圍相關(guān)。,分級(jí)系統(tǒng)，如OLGA和OLGIM，對(duì)胃癌危險(xiǎn)分層有用嗎？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:低; 共識(shí)水平:97.3％,Annemarie C. Gastroenterology 2008;134:945–952,

46、,,胃癌前病變的胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性,荷蘭一項(xiàng)全國范圍隊(duì)列研究,,9萬余例, >10年隨訪,萎縮: 22,365例 腸化: 61,707例 輕中度異型增生: 7616例 重度異型增生: 562例,,,OLGA和OLGIM胃癌風(fēng)險(xiǎn)分期方法,Rugge M. Digestive and Liver Disease 2008;40: 650-658,Capelle LG. Gastrointestinal Endosc

47、opy, 2010;71:1150-1158,,,,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)-15,血清學(xué)試驗(yàn)(胃蛋白酶原I、II、I/II，幽門螺桿菌抗體）進(jìn)行危險(xiǎn)分層有用嗎？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:91.9％,血清學(xué)試驗(yàn)（胃蛋白酶原I、II和幽門螺桿菌抗體）對(duì)識(shí)別胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加個(gè)體有用。,,Miki K.Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2011;87:405-14,Kato M.Jpn

48、 J Clin Oncol. 2012;42:987-94,血清胃蛋白酶原I、II水平可預(yù)測(cè)胃體萎縮,,胃癌高危人群篩查: ABC (D) 法,Miki K. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2011;87:405-14,,胃癌高危人群篩查: ABC (D) 法,,第四部分: 幽門螺桿菌胃炎的處理,,,,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)-17,幽門螺桿菌陽性者都應(yīng)該接受根除治療嗎？,推薦等級(jí):

49、強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100％,幽門螺桿菌感染者應(yīng)給予根除治療，除非有抗衡方面考慮。,為什么要根除幽門螺桿菌？,類似于無癥狀梅毒或結(jié)核,?,?,是一種感染性疾病，根除可預(yù)防消化性潰瘍等并發(fā)癥,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,為什么要根除幽門螺桿菌？,?,?,減少傳染源,Sugano K. Gut. 2015;

50、64:1353-67,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,,,,,,治療獲益,負(fù)面影響,GERD肥胖哮喘菌群紊亂…..,為什么要根除幽門螺桿菌？,30余年來全球大量人群研究顯示：,治療獲益 >>>>> 負(fù)面影響,?,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Graham DY. Gastroenterology. 2015;1

51、48:719-31,,,,,伴存疾病社區(qū)高再感染率衛(wèi)生資源優(yōu)先度高齡……,抗衡因素,根除幽門螺桿菌需考慮的抗衡因素,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,,治療獲益,,,,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 20,根除幽門螺桿菌能預(yù)防胃癌嗎？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100％,根除幽門螺桿菌降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。降低風(fēng)險(xiǎn)的程度取決于根除治療時(shí)胃黏膜萎縮的嚴(yán)重程度和范圍。,幽門螺桿菌

52、感染與胃癌: 證據(jù)小結(jié),Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,Herrero R. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28:1107-14,Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.,,,,何時(shí)是無癥狀者根除幽門螺桿菌的最佳時(shí)機(jī)？,在胃黏膜仍處于非萎縮階段，根除幽門螺桿菌可最大獲益。,推薦

53、等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100％,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)-18,,薈萃實(shí)驗(yàn)總結(jié),根除HP，能降低無癌前病變?nèi)巳旱奈赴┌l(fā)生率根除HP，不能降低癌前病變?nèi)巳旱奈赴┌l(fā)生。HP根除降低病變胃組織學(xué)病理評(píng)分，減緩癌前病變。,？,根除幽門螺桿菌后萎縮可部分逆轉(zhuǎn)，但腸化生不能逆轉(zhuǎn)。,幾乎可完全預(yù)防腸型胃癌發(fā)生。,降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)的效果逐漸下降,,不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)the point of no return,,為什么要在萎縮發(fā)生前根除幽

54、門螺桿菌？,Venerito M. Dig Dis. 2015;33:5-10,Yoon H. Gut Liver. 2015;9:5-17,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,,,,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 22,哪些患者根除幽門螺桿菌后需要長期隨訪？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:97.3％,根除幽門螺桿菌可能不會(huì)完全消除胃癌風(fēng)險(xiǎn)?；谖s范圍和嚴(yán)重程度定義仍

55、有風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡和組織學(xué)監(jiān)控。,,,,,根據(jù)萎縮嚴(yán)重程度和范圍定義隨訪、監(jiān)控者,OLGA或OLGIM III 或 IV 期者,,誰需要在根除幽門螺桿菌后隨訪、監(jiān)控？,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,手段:定期內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查,血清PG I ≤ 70ng/mL和 PG I:II ≤ 3,,,或,

56、,,,,,,,,,血清胃蛋白酶原試驗(yàn),根除幽門螺桿菌,證實(shí)根除,非侵入性幽門螺桿菌試驗(yàn)陽性,胃蛋白酶原I:II < 3,胃蛋白酶原I:II > 3,胃鏡檢查+活檢,,OLGA I-II,OLGA III-IV,內(nèi)鏡隨訪,,不需要隨訪,,ABC法結(jié)合OLGA分期隨訪、監(jiān)控流程,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,,,,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) -19,根除方案最

57、好應(yīng)基于當(dāng)?shù)赜行Х桨?，理想的是采用個(gè)體藥敏試驗(yàn)或基于社區(qū)抗生素敏感性，或抗生素消費(fèi)數(shù)據(jù)和臨床結(jié)果數(shù)據(jù)。可獲得藥物在不同地區(qū)有差異，這部分地決定了可能采用什么方案。,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100％,我們是否需要根據(jù)地區(qū)采取(不同)根除治療方案？,,,,,,基于個(gè)體 藥敏試驗(yàn),基 于經(jīng)驗(yàn)治療,抗生素消耗抗生素耐藥率臨床試驗(yàn)結(jié)果,參考當(dāng)?shù)?藥物獲得性 費(fèi) 用潛在副反應(yīng),,,試驗(yàn)獲得性試驗(yàn)可靠性耐藥率,,根除

58、幽門螺桿菌方案選擇,,根除率,,,,,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-664,,,,劉文忠等. 中華內(nèi)科雜志 2012:51:832-837.,第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告,推薦理由,我國有呋喃唑酮，耐藥率低，療效高。,克拉霉素等耐藥率高，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率顯著降低。,我國有鉍劑，合用鉍劑有助克服耐藥。,,,,根除治療結(jié)果(是否根除)

59、 始終需要評(píng)估嗎？,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 21,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100％,根除治療的結(jié)果始終需要評(píng)估，首選非侵入方法。,,,,13C 或14C-尿素呼氣試驗(yàn),幽門螺桿菌根除率下降，失敗者增加。未根除者仍存在發(fā)生嚴(yán)重疾病風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)查資料可用于根除方案療效評(píng)估。,非侵入方法評(píng) 估,糞便幽門螺桿菌抗原試驗(yàn),,根除幽門螺桿菌治療后需要評(píng)估,,,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-6

60、7,,,,搜尋和篩查幽門螺桿菌胃炎何時(shí)合適？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:中等; 共識(shí)水平:97.3％,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) -16,應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料，合適的搜尋和篩查幽門螺桿菌胃炎年齡為萎縮性胃炎和腸化生的發(fā)生前。,搜尋 (search):發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌胃炎患者篩查 (screen):發(fā)現(xiàn)胃癌高風(fēng)險(xiǎn)患者,合適的搜尋和篩查年齡為萎縮和腸化生發(fā)生前，即“不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)”發(fā)生前。,,搜尋和篩查幽門螺桿菌胃炎的時(shí)機(jī),Sugano K.

61、Gut. 2015;64:1353-67,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.,,幽門螺桿菌胃炎,篩查,搜尋,12歲,12歲后較少發(fā)生幽門螺桿菌感染,,日本搜尋和篩查幽門螺桿菌胃炎推薦年齡,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,幽門螺桿菌感染,青少年中感染率很低1

62、2歲以上兒童搜尋20歲前篩查內(nèi)鏡檢查時(shí)常規(guī)檢測(cè)婚前檢查項(xiàng)目,日 本,,日本采取的幽門螺桿菌感染處理策略,熊熊大火，撲滅在望,,,,,,幽門螺桿菌感染,,我們應(yīng)該怎么辦？,降低兒童感染率,內(nèi)鏡檢查常規(guī)檢測(cè),胃癌高發(fā)區(qū) 篩 查,擴(kuò) 大根除指征,幽門螺桿菌疫 苗,熊熊大火，束手無策嗎？,?,?,?,?,?,,小 結(jié),HP是感染性疾病。根除幽門螺旋桿菌是幽門螺桿菌感染消化不良患者的一線治療。建議根除組織學(xué)檢查進(jìn)行胃炎分