神經(jīng)病學第7版賈建平-頭痛

1、第七章 頭 痛,,第七章 頭 痛,概述 P157,第一節(jié) 偏頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,第四節(jié) 低顱壓性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,,,,,,本章重點,偏頭痛的臨床表現(xiàn)（掌握）偏頭痛的診斷 （熟悉）偏頭痛的分類 （熟悉）偏頭痛的治療 （熟悉）,一種臨床常見的癥狀局限于上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛,第七章 頭 痛,顱內(nèi)痛敏結構,靜脈竇，腦膜前動脈及

2、中動脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng),迷走神經(jīng)，丘腦感覺中繼核，頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支，腦干中腦導水管周圍灰質(zhì)，靜脈竇顱底硬腦膜,顱外痛敏結構,顱骨骨膜、頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉和顱外動脈、第2、3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部和鼻腔粘膜等,第七章 頭 痛,,機 械,化學,生物刺激,體內(nèi)生化改變,,,,,顱內(nèi)、外 痛敏結構,,頭痛,第七章 頭 痛,國際頭痛協(xié)會于1988

3、年制定了頭痛的分類和診斷標準，成為頭痛分類和診斷的國際規(guī)范2004年，IHS推出了第2版“頭痛疾患的國際分類，見表7-1,分 類,第七章 頭 痛,Migraine,第一節(jié) 偏頭痛,本章重點,偏頭痛的臨床表現(xiàn)（掌握）偏頭痛的診斷 （熟悉）偏頭痛的分類 （熟悉）偏頭痛的治療 （熟悉）,偏頭痛（migraine）,第一節(jié) 偏頭痛,臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側、中

4、重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4～72小時，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為5％～10％,內(nèi)因,遺傳易感性,第一節(jié) 偏頭痛,60％的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的 風險是一般人群的3～6倍:家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在19p13；1q21-31；2q24常見類型偏頭痛有關基因：rs1835740位于8q2 2.1染色體上,外因,內(nèi)分

5、泌和代謝因素,第一節(jié) 偏頭痛,女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止,食物,藥物,第一節(jié) 偏頭痛,含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等,口服避孕藥和血管擴張劑如硝酸甘油等,外因,其他,第一節(jié) 偏頭痛,強光過勞應激以及應激后的放松睡眠過度或過少禁食緊張情緒不穩(wěn)社會經(jīng)濟條件,血管學說,第一節(jié) 偏頭痛,認為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病 顱

6、內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀 顱外、顱內(nèi)血管擴張導致搏動性的頭痛 頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛 近期影像學研究證實，偏頭痛發(fā)作時并非一定存在血管擴張目前認為，血管擴張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。,神經(jīng)學說,第一節(jié) 偏頭痛,認為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病 偏頭痛先兆是由擴展性皮層抑制（CSD）引起5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中

7、樞性5-HT受體激動劑或部分激動劑起作用,,三叉神經(jīng)血管學說,第一節(jié) 偏頭痛,三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎 三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴張而出現(xiàn)搏動性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán),,視網(wǎng)膜-丘腦-皮層機制,第一節(jié) 偏頭痛,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞到丘腦后部的一條非影像形成視

8、覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機制之一,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達發(fā)病高峰女性多見，男女患者比例約為1：2～3常有遺傳背景,第七章 頭痛,無先兆偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,最常見類型，約占80％臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的一側或雙側額顳部疼痛，呈搏動性常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等與月經(jīng)有明顯的關系發(fā)作頻率高，可嚴重影響患者工作和生活易合并出現(xiàn)藥物過量使用性頭痛,有先兆偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,約占10％

9、發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有前驅(qū)癥狀在頭痛之前或頭痛發(fā)生時, 常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運動的缺損或刺激癥狀,第一節(jié) 偏頭痛,最常見為視覺先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈面－手區(qū)域分布言語和運動先兆少見先兆癥狀一般在5～20分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘,視網(wǎng)膜性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,反復發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點

10、或失明伴偏頭痛發(fā)作發(fā)作間期眼科檢查正常,常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征,第一節(jié) 偏頭痛,可視為偏頭痛等位癥臨床可見周期性嘔吐、反復發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈,,第一節(jié) 偏頭痛,根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通?？勺鞒雠R床診斷,腦部CTA,腦部CT,腦部MRI,腦部MRA,可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病,IHS（2004年）最新偏頭痛診斷標準,無先兆偏頭痛

11、診斷標準,第一節(jié) 偏頭痛,（1）符合（2）～（4）特征的至少5次發(fā)作（2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)4～72小時（3）至少有下列中的2項頭痛特征：①單側性；②搏動性；③中或重度頭痛；④ 日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩又仡^痛，或頭痛時會主動避免此類活動（4）頭痛過程中至少伴有下列1項： ① 惡心和（或）嘔吐；② 畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾病,（1）符合（2）～（4）特征的至少2次發(fā)作（2）先兆至少有

12、下列中的1種表現(xiàn)，但沒有運動無力癥狀： ① 完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮 點或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視 野缺損） ② 完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感和 （或）陰性表現(xiàn)（如麻木） ③ 完全可逆的言語功能障礙,伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標準,第一節(jié) 偏頭痛,（3）至少滿足以下2項： ① 同向視覺

13、癥狀和（或）單側感覺癥狀 ② 至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和 （或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘 ③ 每個先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘（4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛， 頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準中的（2）～（4）項（5）不能歸因于其他疾病,第一節(jié) 偏頭痛,1. 叢集性頭痛（cluster headache）2. 緊張

14、型頭痛 3. Tolosa-Hunt綜合征4. 癥狀性偏頭痛5. 藥物過量使用性頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表,第一節(jié) 偏頭痛,減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預防頭痛復發(fā),偏頭痛的治療目的,第一節(jié) 偏頭痛,藥物治療,非藥物治療,第一節(jié) 偏頭痛,加強宣教尋找并避免各種偏頭痛誘因,發(fā)作期治療預防性治療,發(fā)作期的治療,藥物選擇,第一節(jié) 偏頭痛,通常在癥狀起始時立即服藥 治療藥物,,伴隨癥狀頭痛程度既往用藥

15、情況,非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物特異性藥物:麥角類制劑和曲普坦類藥物,單用NSAIDs如對乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如無效再用偏頭痛特異性治療藥物,輕-中度頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,中-重度頭痛,直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀雖有嚴重頭痛但以往發(fā)作對NSAIDS反應良好者，仍可選用NSAIDS,②

16、 曲普坦類,① 麥角類制劑,第一節(jié) 偏頭痛,5-HT1受體非選擇性激動劑，藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作,5-HT1B/1D受體選擇性激動劑。常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦,麥角類和曲普坦類藥物副作用,禁忌,第一節(jié) 偏頭痛,惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長期應用可引起高血壓和肢體缺血性壞死使用過頻，會引起藥物過量使用性頭痛建議每周用藥不超過2～3天,重高血壓、心臟病和孕婦患