高危胸痛之肺栓塞

1、高危胸痛之急性肺栓塞,概念,肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類(lèi)型。由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。,深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT

2、）：是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱(chēng)為VTE，為同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)。,概念,流行病學(xué),靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬(wàn)人我國(guó)急性肺栓塞防治項(xiàng)目1997-2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。

3、急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍。,易患因素,強(qiáng)易患因素（相對(duì)危險(xiǎn)度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素（OR 2-9，M）：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不

4、動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或飛機(jī)旅行）、老齡、靜脈曲張。,臨床癥狀,缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。完全無(wú)癥狀,胸痛：急性肺栓塞的常見(jiàn)癥狀。 多為遠(yuǎn)段肺栓塞引起的胸膜刺激所致 39% 中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類(lèi)似心絞痛，多因右心室缺血所致 15%呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，小的外周型急性肺栓塞

5、通常短暫且輕微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色，8%暈厥：不常見(jiàn)，有時(shí)是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀 6%,臨床癥狀,輔助檢查,血?dú)夥治觯簾o(wú)特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。DD2：陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低，主要在于排除肺栓塞，而對(duì)確診無(wú)益。心電圖：無(wú)特異性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型

6、，SⅠQⅢTⅢ，不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)速（占40%），房性心律失常尤其心房顫動(dòng)也較多見(jiàn)。,超聲心動(dòng)圖：直接征象：肺動(dòng)脈近段或右心腔血栓間接征象：右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室局部運(yùn)動(dòng)幅度下降、右心室和或右心房擴(kuò)大、三尖瓣返流速度增快、室間隔左移、肺動(dòng)脈干增寬等。,輔助檢查,胸片 CT肺動(dòng)脈造影 放射性核素肺通氣灌注掃描 磁共振肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影 下肢深靜脈檢查 遺傳性易栓癥相關(guān)檢查,輔助檢查,對(duì)懷疑急

7、性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評(píng)估(常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分)初始危險(xiǎn)分層逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷,診斷,對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評(píng)估初始危險(xiǎn)分層: 主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞; 如無(wú)休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3. 逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷,診