白內(nèi)障患者復(fù)明手術(shù)補(bǔ)助審批表

1、白內(nèi)障患者復(fù)明手術(shù)補(bǔ)助審批表江陰市編號：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）家庭地址姓名性別電話民族年齡身份證號門診醫(yī)?？ㄌ柺中g(shù)醫(yī)院手術(shù)眼1、左眼2、右眼1、參加職工醫(yī)療保險卡號：2、參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險卡號：類別3、無參保人員個人申請鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)意見市殘聯(lián)意見申請人簽字：年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日備注：以下表格內(nèi)容由醫(yī)院醫(yī)生在手術(shù)后填寫手術(shù)眼1、右眼2、左眼手術(shù)時間年月日病歷號術(shù)式1、單純囊內(nèi)2、單純囊外3、超聲乳化人工晶狀體植入4、囊外人工晶狀體

2、植入5、其它分類1、老年性2、外傷性3、并發(fā)性4、先天性5、糖尿病性6、其它術(shù)前視力術(shù)后視力手術(shù)醫(yī)院（蓋章）手術(shù)醫(yī)生（簽字蓋章）手術(shù)眼1、右眼2、左眼手術(shù)時間年月日病歷號術(shù)式1、單純囊內(nèi)2、單純囊外3、超聲乳化人工晶狀體植入4、囊外人工晶狀體植入5、其它分類1、老年性2、外傷性3、并發(fā)性4、先天性5、糖尿病性6、其它術(shù)前視力術(shù)后視力手術(shù)醫(yī)院（蓋章）手術(shù)醫(yī)生（簽字蓋章）隨訪人醫(yī)院醫(yī)生填寫術(shù)后隨訪情況隨訪時間備注注：1、此表一式三份，鎮(zhèn)（街

3、道）殘聯(lián)、市殘聯(lián)、手術(shù)醫(yī)院各備案一份。2、視力檢查請使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表。3、醫(yī)生填表中“手術(shù)眼：1、右眼2、左眼”為單選項(xiàng)白內(nèi)障患者復(fù)明手術(shù)補(bǔ)助審批表江陰市編號：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）家庭地址姓名性別電話民族年齡身份證號門診醫(yī)?？ㄌ柺中g(shù)醫(yī)院手術(shù)眼1、左眼2、右眼1、參加職工醫(yī)療保險卡號：2、參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險卡號：類別3、無參保人員個人申請鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)意見市殘聯(lián)意見申請人簽字：年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日備注：以下表格內(nèi)容由醫(yī)院醫(yī)生在手

4、術(shù)后填寫手術(shù)眼1、右眼2、左眼手術(shù)時間年月日病歷號術(shù)式1、單純囊內(nèi)2、單純囊外3、超聲乳化人工晶狀體植入4、囊外人工晶狀體植入5、其它分類1、老年性2、外傷性3、并發(fā)性4、先天性5、糖尿病性6、其它術(shù)前視力術(shù)后視力手術(shù)醫(yī)院（蓋章）手術(shù)醫(yī)生（簽字蓋章）手術(shù)眼1、右眼2、左眼手術(shù)時間年月日病歷號術(shù)式1、單純囊內(nèi)2、單純囊外3、超聲乳化人工晶狀體植入4、囊外人工晶狀體植入5、其它分類1、老年性2、外傷性3、并發(fā)性4、先天性5、糖尿病性6、其它