腫瘤的分型、分級、分期

1、腫瘤的分型、分級和分期發(fā)表者：楊軍7782人已訪問由于諸多因素的影響，全球惡性腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高態(tài)勢，據(jù)推測到2020年前，全球惡性腫瘤發(fā)病率將增加50%，不僅如此，惡性腫瘤的死亡人數(shù)也在全球迅猛上升[1]，而在我國等發(fā)展中國家，這一趨勢將更為明顯，并具有顯著的年輕化趨勢。因此，加強惡性腫瘤的防治研究，準(zhǔn)確、客觀評價腫瘤生物學(xué)行為和預(yù)后、制定治療方案顯得更為迫切。腫瘤的分型（classification）、分級（grading）和分

2、期（staging）是目前評價腫瘤生物學(xué)行為和診斷的最重要的三項指標(biāo)，其中分級和分期主要用于惡性腫瘤生物學(xué)行為和預(yù)后的評估。近數(shù)十年來，得益于生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的突破性進展，腫瘤個體化治療相關(guān)靶標(biāo)的檢測及包括靶向治療在內(nèi)的個體化治療藥物的臨床應(yīng)用，不僅在很大程度上提高了早期腫瘤的檢出率，也明顯改善了許多腫瘤的預(yù)后。傳統(tǒng)腫瘤分型、分級和分期的臨床價值和意義也隨之產(chǎn)生不同程度的變化。本文擬深入分析腫瘤的分型、分級和分期的生物學(xué)依據(jù)及臨床價值

3、，以期為腫瘤的個體化治療提供更為精確的分子生物學(xué)信息、指導(dǎo)個體化治療方案的制定和療效監(jiān)測。一、惡性腫瘤的病理分類（分型）盡管，關(guān)于腫瘤起源的干細胞理論和去分化理論的爭論仍在持續(xù)，但是，機體各器官和組織、細胞均可發(fā)生腫瘤的事實卻不可否認。腫瘤細胞與其來源組織的相似或接近于正常組織的程度是腫瘤病理學(xué)分類（分型）的重要診斷依據(jù)，例如，角化型鱗癌出現(xiàn)不成程度的角化、腺癌具有分泌功能、黑色素瘤能夠合成黑色素、滑膜肉瘤具有雙向分化特征等等。因此，腫

4、瘤的病理學(xué)分型是最能反映腫瘤來源組織細胞的生物學(xué)行為和形態(tài)學(xué)特征的重要參數(shù)。不同組織類型的腫瘤具有不同的生物學(xué)行為和侵襲轉(zhuǎn)移能力，例如，來源于消化道的粘液性癌粘液性癌（印戒細胞癌或粘液癌）較管狀腺癌更易于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后更差，而乳腺粘液癌預(yù)后良好。而從腫瘤細胞分化層面講，低分化腫瘤較高分化腫瘤具有更強的侵襲轉(zhuǎn)移能力、惡性程度更高。目前，WHO腫瘤分型標(biāo)準(zhǔn)是公認的腫瘤分型方案，通常按照優(yōu)勢成份分型原則進行惡性腫瘤的分型，即以腫瘤主要組

5、織學(xué)類型（＞50%的組織結(jié)構(gòu)）進行分型診斷。然而，異質(zhì)性(heterogeneity)是惡性腫瘤的重要組織結(jié)構(gòu)特點之一，許多惡性腫瘤（如結(jié)直腸癌和胃癌等）均存在不同程度的多方向分化或不同組織學(xué)類型并存的現(xiàn)象，腫瘤的異質(zhì)性也決定了惡性腫瘤復(fù)雜的臨床生物學(xué)行為和預(yù)后。顯然，按照優(yōu)勢成份分型原則進行的WHO腫瘤分型方法無疑會在某種程度上忽視惡性腫瘤高度異質(zhì)性的組織學(xué)特征，也掩蓋了次要組織性類型對腫瘤生物學(xué)行為和預(yù)后的影響；同時，病理組織學(xué)診斷

6、也易受惡性腫瘤千差萬別的顯微鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以及病理醫(yī)師主觀因素判斷的影響，不可避免存在一定因此，精簡分級參數(shù)、減少分級的級別、簡化分級標(biāo)準(zhǔn)，增強可量化參數(shù)和臨床可操作性及可重復(fù)性，是腫瘤分級的必然趨勢。在過去的幾十年來，得益于不同領(lǐng)域的專家學(xué)者的卓越貢獻，在此取得顯著進展。例如，在上皮內(nèi)瘤變分級中將3級簡化為高低兩個級別的分級理念無疑為腫瘤組織學(xué)分級提供了值得借鑒的成功經(jīng)驗。而核分裂、增殖指數(shù)(如Ki67)等[14]的檢測為惡性腫瘤的診

7、斷和分級提供了可靠的可量化參數(shù)，其中Ki67作為評價腫瘤細胞增殖活性的可量化參數(shù)，在腫瘤分級中的價值也日益被接受并廣泛應(yīng)用。此外，Gleason等按腺體結(jié)構(gòu)異型性提出的前列腺癌Gleason評分系統(tǒng)[1516]對于前列腺癌的分級也提供了一種較為合理的可量化分級方案，并被廣泛使用。作者也結(jié)合胃癌和結(jié)直腸癌WHO分型原則及其分化程度、生物學(xué)行為、侵襲轉(zhuǎn)移能力，提出了一種新的胃癌和結(jié)直腸癌組織學(xué)分級評分方案[1718]。免疫學(xué)評分進行的腫瘤分

8、類也為量化分型與分級提供了新的方法[19]。三、腫瘤的分期腫瘤的分期（staging）是根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、浸潤的深度、范圍以及是否累及鄰近器官、有無局部和遠處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、有無血源性或其他遠處轉(zhuǎn)移等參數(shù)來確定的，其的實質(zhì)是反映腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移程度，是評價惡性腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移范圍、病程進展程度、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要指標(biāo)。精確的腫瘤分期不僅是準(zhǔn)確預(yù)測惡性腫瘤生物學(xué)行為及預(yù)后的可靠指標(biāo)，也能為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的患者分層管理依據(jù)，還是選擇輔助治療方案、

9、提高治療效果的基本前提。在眾多腫瘤分期方案1929年的Dukes分期中，由美國癌癥聯(lián)合會（TheInternationalAmericanJointCommitteeonCancer(AJCC)）提出的TNM分期系統(tǒng)（TNMstagingsystem）是目前被廣泛接受和公認的能夠反映惡性腫瘤進展、判斷預(yù)后的最可靠的獨立指標(biāo)。2010年，第七版TNMstaging(AJCC7)[20]也已出版。而肉眼及顯微鏡下對原發(fā)腫瘤的大小及浸潤范圍（