住院患者血糖管理策略探討

1、Slide no 1,住院患者血糖管理策略探討,日照市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 劉 芬,Slide no 2,糖尿病綜合管理的五駕馬車,Slide no 3,住院患者血糖管理策略探討,Slide no 4,院內(nèi)高血糖現(xiàn)狀,院內(nèi)高血糖見(jiàn)于糖尿病住院者和非糖尿病反應(yīng)性高血糖者。住院患者約有15-20%有糖尿??；約1/3有院內(nèi)高血糖。,2009年美國(guó)Mayo Clinic對(duì)575家醫(yī)院的床旁血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

2、統(tǒng)計(jì)。348萬(wàn)患者記錄中，收集血糖數(shù)據(jù)4919萬(wàn)個(gè)。血糖超過(guò)10mmol/L者ICU科室占32.2%,非ICU科室32%ICU和非ICU的低血糖分別占6.3%和5.7%,Slide no 5,院內(nèi)整體血糖控制,ICU科室POCT平均血糖值9.3mmol/L，非ICU科室為9.2mmol/L,住院人天調(diào)整后的POCT平均血糖值,ICU,Non-ICU,Swanson. An update of inpatient glycemic

3、control in US hospitals. 2011,,,Slide no 6,院內(nèi)高血糖記錄值的分布,非ICU科室的平均血糖并不低于ICU科室約10%的住院患者曾有血糖記錄高達(dá)14mmol/L,Swanson. An update of inpatient glycemic control in US hospitals. 2011,Slide no 7,院內(nèi)低血糖記錄值的分布,ICU科室的低血糖發(fā)生人天略多于非ICU科室

4、住院患者中低血糖發(fā)生率約為6%,Swanson. An update of inpatient glycemic control in US hospitals. 2011,Slide no 8,2009年中國(guó)院內(nèi)低血糖調(diào)查血糖儀下載數(shù)據(jù)分析,2009年低血糖調(diào)查覆蓋全國(guó)27個(gè)省市自治區(qū)，其中21個(gè)省級(jí)單位的血糖數(shù)據(jù)量過(guò)萬(wàn)68個(gè)城市的149家醫(yī)院參與調(diào)查共8類科室參加，其中包括115家醫(yī)院的內(nèi)分泌科項(xiàng)目正式實(shí)施期9個(gè)月2009年

5、3月1日-11月30日血糖數(shù)據(jù)總量138萬(wàn)個(gè),Slide no 9,總體血糖控制狀況,理想范圍：餐前4.4－6.1mmol/L;餐后：4.4－8.0mmol/L; 在理想范圍以上：餐前>6.1mmol/L，餐后>8.0mmol/L;在理想范圍以下：>3.9mmol/L且<4.4mmol/L;低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴(yán)重低血糖BG≤2.8mmol/L,血糖值≤3.9mmol/L的1.53% 血糖

6、控制理想的比例僅為21.4%,Slide no 10,低血糖發(fā)生的時(shí)間分布,低血糖的高發(fā)時(shí)點(diǎn)：夜間、午餐前和睡前夜間低血糖發(fā)生密度是是平均水平的兩倍午餐前低血糖，無(wú)論絕對(duì)發(fā)生頻次或發(fā)生密度均較高,注：低血糖BG≤3.9mmol/L,Slide no 11,院內(nèi)低血糖的科室分布,低血糖高發(fā)科室：急診、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科,Slide no 12,住院患者血糖管理策略探討,Slide no 13,權(quán)威指南的血糖控制目標(biāo)的理想與現(xiàn)實(shí)

7、,Slide no 14,住院病人血糖控制目標(biāo),重癥患者：血糖應(yīng)控制在7.8 -10 mmol/L（A）非重癥患者：在確保安全前提下，餐前血糖<7.8 mmol/L，隨機(jī)血糖<10 mmol/L。（E）年老體弱和有嚴(yán)重合并癥、 “脆性糖尿病”、 不能自理者，晚期癌癥空腹血糖< 8.0mmol/l，餐后2小時(shí)< 11.0即可，HbA1c 7%-9%可接受，重要的是避免低血糖。（E）,也許糖尿病病程>15年

8、、有無(wú)感知低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病如肝腎功能不全或全天血糖波動(dòng)較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者。,Slide no 15,ICU住院病人平均血糖水平與死亡率呈U形相關(guān)關(guān)系：,血糖控制在 7.8-10mmol/L以外對(duì) ICU 患者沒(méi)有更多益處”。強(qiáng)化血糖控制將血糖控制目標(biāo)定為 4.4-6.1mmol/L 患者死亡率增加.美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）建議放寬住院患者血糖控制目標(biāo)，入住重癥監(jiān)護(hù)室患者血糖控制目

9、標(biāo)為7.8-10mmol /L ，血糖在6.1-7.8mmol/L仍可接受。不建議降低至6.1mmol/L 以下。,Slide no 16,糖尿病患者圍手術(shù)血糖要求,術(shù)前血糖強(qiáng)調(diào)個(gè)體化. 已用口服藥者中、大術(shù)前2-3天應(yīng)改用INS治療。多數(shù)術(shù)前要求空腹血糖低于8.5mmol/L,尿無(wú)酮體，(協(xié)和7-10mmol/L)急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)術(shù)中

10、目標(biāo)：血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間；術(shù)后血糖重癥控制在7.8-10.0mmol/L較安全。一般病人血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L。注意防止低血糖發(fā)生。,Slide no 17,兒童青少年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)2010版,Slide no 18,GDM患者的血糖控制目標(biāo),,計(jì)劃妊娠：血糖控制在餐前3.9-6.5mmol/L，餐后＜8.5mmol/L，HbA1c ＜ 7.

11、0%，盡量＜6.5%。不建議HbA1c>8%的患者妊娠?！∪焉锲陂g：血糖控制的目標(biāo)：是空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小時(shí)≤7.8 mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L； 2am-6am：全血值≤ 6.7 HbA1c盡可能控制在6.0%以下。分娩時(shí)和產(chǎn)后：加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，保持良好的血糖控制。,Slide no 19,老年糖尿病患者,1、臟器功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期>15年：嚴(yán)格控制

12、HbA1c<7%；2、合并其他疾病、預(yù)期生存期5-15年，可適當(dāng)放寬：HbA1c<8%； 3、既往有嚴(yán)重低血糖史、合并其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期生存期<5年：HbA1c<9%； HbA1c較高者應(yīng)避免發(fā)生高血糖癥狀和急性代謝紊亂。,百歲老人祝百歲,Slide no 20,已有CVD或CVD極高?；颊?糖尿病病史長(zhǎng)或者已患CVD或CVD極高危：HbA1c≤7.5%因?yàn)樗麄儼l(fā)生或再次發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，低血糖風(fēng)

13、險(xiǎn)較高，目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)證明HbA1c控制在7%以下對(duì)大血管的益處,ACCORD Study Group. N Engl J Med,2010,1575-1585,Slide no 21,住院患者血糖管理策略探討,Slide no 22,ABCD院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)-管理-評(píng)價(jià),ABCD監(jiān)測(cè)方案：融合國(guó)際權(quán)威指南和衛(wèi)生部臨床路徑要求，為適應(yīng)住院患者的復(fù)雜飲食、合并疾病和強(qiáng)化治療的需求，提供床旁血糖監(jiān)測(cè)的精細(xì)選擇,Slide no 23,床

14、旁血糖監(jiān)測(cè)處方,,ADA. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010, S11-61.Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. Diabetes Care 2009;32: 1119 –1131.衛(wèi)生部。1型糖尿病臨床路徑。2009年版。衛(wèi)生部。2型糖尿病臨床路徑。2009年版。,ABCD血糖監(jiān)測(cè),Slide no

15、 24,血糖監(jiān)測(cè)處方A,A 類型患者：普食、流質(zhì)/半流質(zhì)每日1-2次胰島素注射或口服降糖藥物治療中,A 監(jiān)測(cè)要求：監(jiān)測(cè)餐前和睡前血糖，必要時(shí)加測(cè)餐后2h、0AM、3AM血糖有急性并發(fā)癥者每1-2小時(shí)測(cè)血糖,ABCD血糖監(jiān)測(cè),Slide no 25,血糖監(jiān)測(cè)處方B,B 類型患者：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)口服降糖藥物、胰島素注射或胰島素泵治療中,B 監(jiān)測(cè)要求：持續(xù)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)患者，每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次床旁血糖短期腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)

16、患者，床旁血糖監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)足以發(fā)現(xiàn)進(jìn)食引起的高血糖及進(jìn)食中斷導(dǎo)致的低血糖！有急性并發(fā)癥者每1-2小時(shí)測(cè)血糖,ABCD血糖監(jiān)測(cè),Slide no 26,血糖監(jiān)測(cè)處方C,C 類型患者：普食、流質(zhì)/半流質(zhì)每日多次胰島素注射或胰島素泵治療中,C 監(jiān)測(cè)要求：入院后檢查每日7點(diǎn)血糖譜，必要時(shí)測(cè)0AM、3AM血糖有急性并發(fā)癥者每1-2小時(shí)測(cè)血糖,ABCD血糖監(jiān)測(cè),Slide no 27,血糖監(jiān)測(cè)處方D,D 類型患者：靜脈胰島素輸注或重癥

17、監(jiān)護(hù)ICU患者,D 監(jiān)測(cè)要求：根據(jù)病情程度，每30分鐘至2小時(shí)測(cè)一次血糖,ABCD血糖監(jiān)測(cè),Slide no 28,ABCD血糖監(jiān)測(cè)處方卡,ADA. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010, S11-61.Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. Diabetes Care 2009;32: 1119 –1131.

18、衛(wèi)生部。1型糖尿病臨床路徑。2009年版。衛(wèi)生部。2型糖尿病臨床路徑。2009年版。,Slide no 29,ABCD血糖監(jiān)測(cè)處方卡,ADA. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010, S11-61.Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. Diabetes Care 2009;32: 1119 –1131.衛(wèi)生

19、部。1型糖尿病臨床路徑。2009年版。衛(wèi)生部。2型糖尿病臨床路徑。2009年版。,Slide no 30,ABC處方的血糖控制目標(biāo),餐前血糖應(yīng)低于7.8mmol/L，隨機(jī)血糖應(yīng)低于10mmol/L病情穩(wěn)定者可適當(dāng)降低控制目標(biāo)；病情嚴(yán)重者可適當(dāng)放寬控制目標(biāo)為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時(shí)應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因？，必要時(shí)調(diào)整胰島素劑量,監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療,ADA. DIABETES CAR

20、E, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010, S11-61.Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. Diabetes Care 2009;32: 1119 –1131.,Slide no 31,D處方的血糖控制目標(biāo),重癥患者，當(dāng)血糖持續(xù)高于10mmol/L時(shí)，開(kāi)始靜脈胰島素治療，并盡量將血糖維持在7.8-10mmol/L；對(duì)于某些患者，可以將

21、血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1－7.8 mmol/L為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時(shí)應(yīng)重新評(píng)估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因，必要時(shí)調(diào)整胰島素劑量?。?ADA. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010, S11-61.Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. Diabetes Care

22、 2009;32: 1119 –1131.,監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療,Slide no 32,住院患者血糖管理策略探討,Slide no 33,解釋目的、操作過(guò)程、配合,病人準(zhǔn)備,物品準(zhǔn)備,血糖儀、試紙、采血器與針頭、75%酒精、棉簽、彎盤(pán),Slide no 34,1.用75%乙醇擦拭采血部位，干后行皮膚穿刺。2. 通常采用指尖、足跟兩側(cè)末梢毛細(xì)血管全血，水腫、感染部位不宜采血。3.穿刺后，棄去第一滴血，第二滴血置于試紙指定區(qū)。4.嚴(yán)格按照

23、操作說(shuō)明書(shū)操作規(guī)程 (SOP) 檢測(cè)。5.測(cè)定結(jié)果記錄包括被測(cè)試姓名、測(cè)定時(shí)間、結(jié)果、單位、檢測(cè)者簽名！等。6.血糖異常時(shí)應(yīng)：重復(fù)檢測(cè)一次；通知醫(yī)生采取不同的干預(yù)措施；必要時(shí)復(fù)檢靜脈生化血糖。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范（試行）,Slide no 35,采血前局部加溫或手臂下垂可增加采血量。但不可過(guò)度擠壓手指。,采血部位在手指尖兩側(cè)，部位要交替更換。,Slide no 36,血糖測(cè)試結(jié)果的影響因素,POMS!,Sli

24、de no 37,血糖儀檢測(cè)質(zhì)量保證體系,1.血糖儀檢測(cè)結(jié)果與本機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室生化方法檢測(cè)結(jié)果比對(duì)與評(píng)估，每6個(gè)月不少于1次。2.每臺(tái)血糖儀應(yīng)有質(zhì)控記錄。3.每天應(yīng)進(jìn)行質(zhì)控品檢測(cè)和追加質(zhì)控品的檢測(cè)。4. 失控分析與處理：如果質(zhì)控結(jié)果超出范圍，重新質(zhì)控。5. 參加血糖檢測(cè)的室間質(zhì)量評(píng)估。,正確的生化試驗(yàn)對(duì)比注意事項(xiàng),血糖儀清潔，正確調(diào)節(jié)代碼校正試紙和模擬血糖液的測(cè)試。選擇空腹時(shí)進(jìn)行（餐后血糖最大差值70mg/dl)血樣須在15分

25、鐘內(nèi)獲得，30分鐘內(nèi)完成靜脈血離心，出報(bào)告。先采指血，再抽靜脈血（應(yīng)激血糖波動(dòng)）正確的消毒采血操作,Slide no 38,住院患者血糖管理策略探討,Slide no 39,英國(guó)國(guó)家糖尿病住院患者稽查項(xiàng)目（NaDIA）,NaDIA項(xiàng)目從2009年開(kāi)始在英國(guó)全國(guó)每年進(jìn)行一次在2010年調(diào)查中，15.0% 住院患者有糖尿病，其中65歲以上老人占75%這些患者中74%因治療目的而住院，僅9%為規(guī)范糖尿病管理而入院,G.Rayman.

26、 The National Diabetes Inpatient Audit 2010 (NaDIA) reveals concerns about inpatient care in English hospitals. 2011 EASD.,Slide no 40,英國(guó)國(guó)家糖尿病住院患者稽查項(xiàng)目（NaDIA）,調(diào)查發(fā)現(xiàn)胰島素治療者血糖控制欠佳：約40%的住院糖尿病患者接受胰島素治療“良好血糖天” （指適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)頻率和監(jiān)測(cè)結(jié)果

27、）在 1型糖尿病患者僅占1/3，在2型糖尿病僅占一半,G.Rayman. The National Diabetes Inpatient Audit 2010 (NaDIA) reveals concerns about inpatient care in English hospitals. 2011 EASD.,Slide no 41,住院患者糖尿病質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃 (IDQIP),Mayo Clinic Arizona醫(yī)院針對(duì)床旁血糖

28、控制、低血糖和高血糖管理、胰島素治療、臨床措施的積極性等開(kāi)展IDQIP項(xiàng)目IDQIP項(xiàng)目在院內(nèi)血糖管理中的六點(diǎn)成功經(jīng)驗(yàn)：,Cook CB. Understanding and Improving Management of Inpatient Diabetes Mellitus: The Mayo Clinic Arizona Experience. J Diabetes Sci Technol 2008;2(6):925-931,S