磁共振在小兒常見骨關節(jié)疾病診斷中的應用

1、,范國光,磁共振在小兒常見骨關節(jié)疾病診斷中的應用,前 言,骨關節(jié)疾病檢查方法很多，但X線平片檢查目前仍為基礎檢查方法隨著MR技術的不斷發(fā)展和完善，MR在小兒骨關節(jié)病變診斷中逐漸顯露出其特有作用 有些疾病特別是疾病的早期階段， MR能對疾病的定性診斷提供一些有價值的信息 MR是顯示關節(jié)結構、軟骨、半月板、韌帶和滑膜的首選影像學檢查方法,骨髓信號轉化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤

2、和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄,,正常骨髓信號轉化,骨小梁基質紅骨髓（造血功能）40%脂肪40%水20% 蛋白質黃骨髓（脂肪）80%脂肪15%水5% 蛋白質,骨小梁基質紅骨髓（造血功能）40%脂肪40%水20% 蛋白質黃骨髓（脂肪）80%脂肪15%水5% 蛋白質,T1WI黃髓高信號黃髓>紅髓»肌肉新生兒：紅髓<肌肉STIR或壓脂T2WI紅髓信號輕度升高可有利于病變

3、的檢出,新生兒,1歲,5歲,18歲,正常發(fā)育期兒童骨髓信號,1 歲 – 手與足,骨骺: 6個月骨齡以內,骨干: 1-5 歲,5-10歲： 部分骨干+干骺端,15 – 25歲：干骺端,紅髓分布規(guī)律,6個月嬰兒,2歲,7歲,椎體<間盤,椎體=間盤,椎體>間盤,椎體>>間盤,彌漫性骨髓疾病,異常骨髓轉化（骨髓增殖）溶血性貧血粒細胞集落刺激因子骨髓置換淋巴細胞增殖性疾?。–LL與淋巴瘤）轉移瘤骨髓瘤糖原貯

4、積病,彌漫性骨髓疾病,MRI是研究骨髓病變最理想的技術方法 目前用于研究骨髓成像的主要序列有FSE+IR，短TI S T I R及反相位GRE。能反映出骨髓內紅骨髓，黃骨髓及骨小梁相對數量關系常規(guī)MR檢查對骨髓疾病的異常改變也較敏感 ,可監(jiān)視病情發(fā)展、判定療效及指導活檢,鐮狀細胞貧血女，18歲,T1WI,T2WI,骨髓彌漫性T1低、T2稍高于肌肉信號 骨骺及干骺端殘存脂肪島,糖原貯積?、馼型（G-6-P微粒體轉移酶缺乏）,T1W

5、I,IR-FSE T2WI,男，14歲,糖原貯積?、馻型（葡萄糖-6-磷酸酶缺乏） 粒細胞集落刺激因子治療后,T1WI,IR-FSE T2WI,18歲，男,男，14歲放療后骨髓增殖、骨樣組織缺失,T1WI,STIR,正常骨髓,白血病,白血病骨髓浸潤,淋巴瘤女，11歲STIR序列,神經母細胞瘤彌漫性骨髓浸潤,多發(fā)骨髓瘤,骨髓信號轉化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感

6、染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄,,骨與軟骨損傷,,軟骨損傷兒童-剝脫性骨軟骨炎、骨骺板骨折常見平片及CT對低密度軟骨顯示不佳MR不同序列：T1WI， T2WI，質子密度像，T1、T2脂肪抑制，STIR-可表現為不同信號梯度回波脂肪抑制T1WI顯示效果最佳-可顯示未鈣化的軟骨板,梯度回波脂肪抑制T1WI正常軟骨,,梯度回波T1脂肪抑制序列,剝脫性骨軟骨炎,,,,骨骺板骨折,青春期常見；可導致骨骺早

7、閉及肢體畸形好發(fā)部位：腕關節(jié)（50%）踝關節(jié)（30%）分類Poland (1898) 4Salter-Harris (1963) 5Salter-Harris-Rang 5＋1Ogden (1981) 18,根據X線顯示的骨軟骨損傷,,Salter-harris 骨折分類,,I 型 骺離骨折（5%）：

8、骨骺與干骺端距離加大II型 骺板上骨折（75%）：最常見，骺板側干骺端骨折+骺板骨折III型 骺板下骨折（10%）：骺板側骨骺撕脫+骺板骨折IV型 混合型（10%）：骺板上下骨折+骺板骨折V型 骺板早閉：較少見，垂直擠壓暴力引起的骺板軟骨壓縮性骨折,Ⅵ型 骺板軟骨膜環(huán)或Ranvier軟骨膜溝損傷,,I型,I型,,II型,II型,M 17,Ⅲ型,骨骺撕脫,Ⅲ型,IV型,IV型??,IV型,,V型,V型,骨骺板上下骨折+骺早閉

9、,﹖,↓,Ⅳ+Ⅴ,T2脂肪抑制Salter-harris III 型,Salter-harris 骨折,正常？,Salter-harris 骨折,I 型？,III型??！,Salter-harris 骨折,III型,,骨挫傷創(chuàng)傷性骨髓水腫，為松質骨骨折。由于外傷所致的骨髓的出血、水腫和骨小梁的微骨折所謂的“隱性骨折”MR檢查能夠早期發(fā)現主要MR表現：骨髓出血、水腫，無骨皮質中斷 隱性骨折線- T1WI與T2WI均為低信號，

10、為骨小梁互相嵌入或稍有骨小梁移位所致骨小梁壓迫骨折，T2WI骨皮質下可見異常條帶狀高信號,,骨挫傷,,,骨挫傷,Salter-harris IV 型,骨挫傷？？,應力性骨折,為持續(xù)外力或長期積累性損傷所引起的一種慢性骨折 MR表現單純性骨髓水腫骨髓水腫伴骨髓內線狀信號，代表骨折后小梁嵌插或骨折骨痂形成 骨髓水腫伴皮質異常骨髓水腫同時伴骨髓內線狀信號及皮質異常,應力性骨折,女，8歲，舞蹈演員,單純性骨髓水腫,應力性骨折,骨髓水

11、腫+骨髓內線狀信號+皮質異常,應力性骨折,骨髓信號轉化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄,,關節(jié)損傷,MRI由于有良好的軟組織對比，可多方向觀察關節(jié)內結構，故為首選檢查方法關節(jié)損傷以膝關節(jié)最常見 小兒膝關節(jié)半月板損傷/撕裂特點正常膝關節(jié)半月板由纖維軟骨構成，在T1和T2均呈低信號損傷/撕裂-高信號，Ⅰ～Ⅱ級X線平片及CT檢查不能顯示小兒半月板損

12、傷多合并桶柄狀撕裂，除信號改變外，主要表現為半月板形態(tài)的變化小兒半月板可合并盤狀半月板，注意與半月板損傷相鑒別,半月板撕裂（質子密度壓脂序列）,半月板損傷/撕裂分類,（雙十字交叉韌帶征）,半月板桶柄狀撕裂,內移 二分前角,半月板桶柄狀撕裂,盤狀半月板分型,關節(jié)鏡下分型（Watanabe分類法）完全型： 半月板呈一圓盤形不完全型：呈不同程度的增寬Wrisberg韌帶型：其半月板和后關節(jié)囊完全不連接

13、,盤狀半月板分型,MRI分型凹面鏡型后角肥大型前角肥大型平板型不完全型,盤狀半月板（平板型）伴撕裂,冠狀位：長條狀 矢狀位：領結征,凹面鏡型,盤狀半月板（后角肥大型）伴撕裂,膝關節(jié)韌帶撕裂,前交叉韌帶（ACL）撕裂為膝關節(jié)最易受損的韌帶直接征像中斷，T2WI信號增高，突然成角或扭曲，移位以及走行異常韌帶模糊或消失,被云絮狀局灶性出血或水腫所替代間接征像軸移性骨

14、挫傷，骨軟骨骨折，脛骨前移，脛前骨折及挫傷,,,,,,14歲,Patella,Black Box,直接征像:髁間韌帶區(qū)被水腫出血代替,髁間韌帶短縮、水腫包繞,韌帶近端部分中斷并被高信號代替,扭曲、中部突然成角,間接征像:軸移性骨挫傷,ACL骨接合部骨挫傷,,后交叉韌帶（PCL）撕裂分為韌帶內撕裂，部分撕裂，完全撕裂韌帶內撕裂為間質性撕裂（局限于韌帶內）出血及水腫----T2WI信號不均勻增高病變可引起韌帶彌漫性增粗，但外

15、緣清晰部分撕裂T2WI韌帶內偏心性高信號,可向邊緣部擴展，韌帶部分中斷韌帶邊緣周圍長T1長T2環(huán)形信號環(huán)，代表出血與水腫（暈征）完全撕裂韌帶結構完全消失，被出血和水腫所替代,韌帶內撕裂信號不均勻增高，韌帶彌漫性增粗，但外緣清晰,部分撕裂,完全性撕裂,髕韌帶撕裂,跳躍膝（jumper‘s knee）,先天性髖脫位,MRI能夠顯示非骨化和骨化型的股骨頭X線檢查髖脫位不明確時，MR不僅可以顯示股骨頭脫位前和脫位后的情況，更可以對

16、復位方式的選擇、復位失敗的原因、術后的隨訪以及軟骨、軟組織作出準確的描述對于先天性髖脫位的重要并發(fā)癥股骨頭骨骺壞死的診斷,半脫位,股骨頭骨骺滑脫癥,MRI可以早期診斷，判斷滑脫程度，判定有無繼發(fā)骨壞死滑脫前期和早期，在T1WI有骺板增寬，骨骺稍變薄；T2WI骨髓水腫，滑膜增厚；此時蛙式位和CT檢查均為陰性,骨髓信號轉化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄

17、,,骨軟骨缺血壞死,多發(fā)生于長管骨骨端、骨突及短骨骨骺部，原發(fā)或二次骨化中心均可發(fā)生X線平片表現均屬于較晚期改變MRI為診斷骨缺血壞死最敏感和特異的方法特征性表現為在T1WI和T2WI關節(jié)面下方異常信號壞死區(qū)異常信號周圍常有一彎曲的低信號圍繞，為骨缺血壞死的特異性征象更早期缺血壞死還可用MR灌注成像及MR頻譜分析,早期,股骨頭骨骺缺血壞死 （Legg-Calvé-Perthes病）,好發(fā)于3-14歲,進展期,修復期,

18、增生硬化,8歲，冠狀位脂肪飽和TSE（3100/12） 矢狀位IR（5800/24/130）,左 右,10歲，冠狀位脂肪飽和TSE（3100/12） 矢狀位IR（5800/24/130）,左

19、 右,矢狀位成像在Legg-Calvé-Perthes病早期診斷中的作用,椎體缺血壞死（Calve病）,原發(fā)骨化中心缺血壞死好發(fā)于下胸椎多累及一個椎體椎體明顯變扁，呈長T1短T2信號椎間盤信號正常,鑒別診斷：骨嗜酸細胞肉芽腫,患椎表現為T1低，T2高信號 病椎周圍有清楚而限局于患椎椎體水平的軟組織腫塊影,,,,T1WI T1WI

20、 T1+C,骨髓信號轉化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄,,骨感染性疾病,小兒以急性化膿性骨髓炎多見其病理變化可分為三期 骨膜下膿腫前期 骨膜下膿腫期 骨膜破壞期 普通X線和CT僅能顯示骨膜破壞期以后的病變MRI易于顯示髓腔內的炎癥浸潤范圍，因此可確定骨

21、質破壞前的早期感染,急性化膿性骨髓炎,早期,,急性骨髓炎早期MR表現,急性化膿性骨髓炎,膿腫形成期,軟組織腫塊形成 周圍組織轉移灶,鑒別診斷：尤文肉瘤,尤文肉瘤,,T1WI“半暗帶”,炎癥與腫瘤鑒別的征象,T1“半暗帶”鑒別診斷中的意義,骨嗜酸細胞肉芽腫（病理證實),慢性骨膿腫（Brodie骨膿腫）,,,矢狀位T2 FSE,矢狀位T1 +C,靶征,骨骺受累、骨髓水腫,化膿性關節(jié)炎,化膿性關節(jié)炎,矢狀位T2壓脂

22、 矢狀位T1壓脂+C,,,,,,化膿性關節(jié)炎,冠狀位T2壓脂 冠狀位T1壓脂+C,骨關節(jié)結核,以干酪壞死為主其內散在斑點狀低信號的碎骨片或鈣化壞死灶周圍繞以薄層纖維組織帶,骨關節(jié)結核,干酪膿瘍和肉芽組織同時形成---T2同心圓形中心干酪膿瘍；外層纖維組織帶；最外層水腫帶,椎體結核,,,長骨結核,骨髓信號轉化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨

23、損傷關節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄,,骨腫瘤和腫瘤樣病變,MRI對骨腫瘤和腫瘤樣病變的價值有下列幾個方面： 協(xié)助確定在骨內侵犯的范圍協(xié)助確定軟組織侵犯的情況 判定腫瘤的良惡性 MRI增強及動態(tài)增強掃描，根據其增強效應的方式，時間密度（或信號）曲線等對腫瘤的良惡性和組織學類型的判定有一定意義,非骨化性纖維瘤,軟骨母細胞瘤,骨軟骨瘤,未鈣化軟骨帽 呈分葉狀 內含均勻一致的

24、透明軟骨（T2高）,,骨軟骨瘤,,鈣化軟骨帽呈環(huán)狀、帶狀或菜花狀低信號 軟骨帽厚度超過3厘米可高度懷疑有惡變傾向,軟骨肉瘤,軟骨帽T1不均勻低信號，T2高低混雜信號--軟骨帽內鈣化不規(guī)則的腫瘤軟骨,軟骨肉瘤,惡性程度越高--T1信號越低,骨肉瘤,髓腔內浸潤 骨骺受累 軟組織腫塊,骨肉瘤,評價髓腔內浸潤、軟組織腫塊范圍及自骨內向外生長情況,

25、T1WI,壓脂T1WI增強,壓脂T2WI,骨干骨肉瘤,皮質旁骨肉瘤,MR可突破傳統(tǒng)的影像分類方法，使其診斷結果接近于病理診斷結果,顯示細小的液-液平面、分隔的蜂窩狀小房、軟組織腫塊,骨肉瘤（毛細血管擴張型）,T1+C T2WI,動脈瘤樣骨囊腫,含血性囊腫,由大小不等的海綿狀血池組成,外周分葉狀向四周突出的葡萄狀或小憩室狀突起,骨殼低信號,液-液

26、平面,鑒別：骨巨細胞瘤,液—液平面大小、數目,骨髓信號轉化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄,,淋巴淤滯,,皮下組織內網格狀信號軟組織增厚,肌間血管瘤,位于橫紋肌內侵潤性生長，無包膜和邊界，術后易復發(fā)，CT易誤診為惡性腫瘤MR T1、T2呈混雜信號；伴血栓形成和陳舊出血時T1高信號；增強掃描不規(guī)則強化蔓狀血管瘤多見于四肢，MR可顯示蔓狀或蚯蚓狀迂曲擴

27、張的血管海綿狀血管瘤最常見一種T1等或低信號，T2高信號，可有分隔狀結構一種T1高低混雜信號，T2高信號，為含有脂肪組織較多的海綿狀血管瘤,T1,T2,T1 +C,淋巴管瘤,多見發(fā)生在2歲以前可分為單純性淋巴管瘤，海綿狀淋巴管瘤和囊狀淋巴管瘤三種，多混雜存在 MR 上呈長T1、長T2 條狀、蚯蚓狀信號灶但兩端變鈍，增強掃描無強化,囊狀淋巴管瘤,青少年型皮肌炎,病例1,病例2,軟組織脂肪母細胞瘤,女，2歲,軟組織神經纖維瘤,軟組