磁共振在小兒常見骨關(guān)節(jié)疾病診斷中的應(yīng)用

1、,范國光,磁共振在小兒常見骨關(guān)節(jié)疾病診斷中的應(yīng)用,前 言,骨關(guān)節(jié)疾病檢查方法很多，但X線平片檢查目前仍為基礎(chǔ)檢查方法隨著MR技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，MR在小兒骨關(guān)節(jié)病變診斷中逐漸顯露出其特有作用 有些疾病特別是疾病的早期階段， MR能對疾病的定性診斷提供一些有價值的信息 MR是顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、軟骨、半月板、韌帶和滑膜的首選影像學(xué)檢查方法,骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤

2、和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄,,正常骨髓信號轉(zhuǎn)化,骨小梁基質(zhì)紅骨髓（造血功能）40%脂肪40%水20% 蛋白質(zhì)黃骨髓（脂肪）80%脂肪15%水5% 蛋白質(zhì),骨小梁基質(zhì)紅骨髓（造血功能）40%脂肪40%水20% 蛋白質(zhì)黃骨髓（脂肪）80%脂肪15%水5% 蛋白質(zhì),T1WI黃髓高信號黃髓>紅髓»肌肉新生兒：紅髓<肌肉STIR或壓脂T2WI紅髓信號輕度升高可有利于病變

3、的檢出,新生兒,1歲,5歲,18歲,正常發(fā)育期兒童骨髓信號,1 歲 – 手與足,骨骺: 6個月骨齡以內(nèi),骨干: 1-5 歲,5-10歲： 部分骨干+干骺端,15 – 25歲：干骺端,紅髓分布規(guī)律,6個月嬰兒,2歲,7歲,椎體<間盤,椎體=間盤,椎體>間盤,椎體>>間盤,彌漫性骨髓疾病,異常骨髓轉(zhuǎn)化（骨髓增殖）溶血性貧血粒細胞集落刺激因子骨髓置換淋巴細胞增殖性疾?。–LL與淋巴瘤）轉(zhuǎn)移瘤骨髓瘤糖原貯

4、積病,彌漫性骨髓疾病,MRI是研究骨髓病變最理想的技術(shù)方法 目前用于研究骨髓成像的主要序列有FSE+IR，短TI S T I R及反相位GRE。能反映出骨髓內(nèi)紅骨髓，黃骨髓及骨小梁相對數(shù)量關(guān)系常規(guī)MR檢查對骨髓疾病的異常改變也較敏感 ,可監(jiān)視病情發(fā)展、判定療效及指導(dǎo)活檢,鐮狀細胞貧血女，18歲,T1WI,T2WI,骨髓彌漫性T1低、T2稍高于肌肉信號 骨骺及干骺端殘存脂肪島,糖原貯積?、馼型（G-6-P微粒體轉(zhuǎn)移酶缺乏）,T1W

5、I,IR-FSE T2WI,男，14歲,糖原貯積?、馻型（葡萄糖-6-磷酸酶缺乏） 粒細胞集落刺激因子治療后,T1WI,IR-FSE T2WI,18歲，男,男，14歲放療后骨髓增殖、骨樣組織缺失,T1WI,STIR,正常骨髓,白血病,白血病骨髓浸潤,淋巴瘤女，11歲STIR序列,神經(jīng)母細胞瘤彌漫性骨髓浸潤,多發(fā)骨髓瘤,骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感

6、染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄,,骨與軟骨損傷,,軟骨損傷兒童-剝脫性骨軟骨炎、骨骺板骨折常見平片及CT對低密度軟骨顯示不佳MR不同序列：T1WI， T2WI，質(zhì)子密度像，T1、T2脂肪抑制，STIR-可表現(xiàn)為不同信號梯度回波脂肪抑制T1WI顯示效果最佳-可顯示未鈣化的軟骨板,梯度回波脂肪抑制T1WI正常軟骨,,梯度回波T1脂肪抑制序列,剝脫性骨軟骨炎,,,,骨骺板骨折,青春期常見；可導(dǎo)致骨骺早

7、閉及肢體畸形好發(fā)部位：腕關(guān)節(jié)（50%）踝關(guān)節(jié)（30%）分類Poland (1898) 4Salter-Harris (1963) 5Salter-Harris-Rang 5＋1Ogden (1981) 18,根據(jù)X線顯示的骨軟骨損傷,,Salter-harris 骨折分類,,I 型 骺離骨折（5%）：

8、骨骺與干骺端距離加大II型 骺板上骨折（75%）：最常見，骺板側(cè)干骺端骨折+骺板骨折III型 骺板下骨折（10%）：骺板側(cè)骨骺撕脫+骺板骨折IV型 混合型（10%）：骺板上下骨折+骺板骨折V型 骺板早閉：較少見，垂直擠壓暴力引起的骺板軟骨壓縮性骨折,Ⅵ型 骺板軟骨膜環(huán)或Ranvier軟骨膜溝損傷,,I型,I型,,II型,II型,M 17,Ⅲ型,骨骺撕脫,Ⅲ型,IV型,IV型??,IV型,,V型,V型,骨骺板上下骨折+骺早閉

9、,﹖,↓,Ⅳ+Ⅴ,T2脂肪抑制Salter-harris III 型,Salter-harris 骨折,正常？,Salter-harris 骨折,I 型？,III型??！,Salter-harris 骨折,III型,,骨挫傷創(chuàng)傷性骨髓水腫，為松質(zhì)骨骨折。由于外傷所致的骨髓的出血、水腫和骨小梁的微骨折所謂的“隱性骨折”MR檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)主要MR表現(xiàn)：骨髓出血、水腫，無骨皮質(zhì)中斷 隱性骨折線- T1WI與T2WI均為低信號，

10、為骨小梁互相嵌入或稍有骨小梁移位所致骨小梁壓迫骨折，T2WI骨皮質(zhì)下可見異常條帶狀高信號,,骨挫傷,,,骨挫傷,Salter-harris IV 型,骨挫傷？？,應(yīng)力性骨折,為持續(xù)外力或長期積累性損傷所引起的一種慢性骨折 MR表現(xiàn)單純性骨髓水腫骨髓水腫伴骨髓內(nèi)線狀信號，代表骨折后小梁嵌插或骨折骨痂形成 骨髓水腫伴皮質(zhì)異常骨髓水腫同時伴骨髓內(nèi)線狀信號及皮質(zhì)異常,應(yīng)力性骨折,女，8歲，舞蹈演員,單純性骨髓水腫,應(yīng)力性骨折,骨髓水

11、腫+骨髓內(nèi)線狀信號+皮質(zhì)異常,應(yīng)力性骨折,骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄,,關(guān)節(jié)損傷,MRI由于有良好的軟組織對比，可多方向觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，故為首選檢查方法關(guān)節(jié)損傷以膝關(guān)節(jié)最常見 小兒膝關(guān)節(jié)半月板損傷/撕裂特點正常膝關(guān)節(jié)半月板由纖維軟骨構(gòu)成，在T1和T2均呈低信號損傷/撕裂-高信號，Ⅰ～Ⅱ級X線平片及CT檢查不能顯示小兒半月板損

12、傷多合并桶柄狀撕裂，除信號改變外，主要表現(xiàn)為半月板形態(tài)的變化小兒半月板可合并盤狀半月板，注意與半月板損傷相鑒別,半月板撕裂（質(zhì)子密度壓脂序列）,半月板損傷/撕裂分類,（雙十字交叉韌帶征）,半月板桶柄狀撕裂,內(nèi)移 二分前角,半月板桶柄狀撕裂,盤狀半月板分型,關(guān)節(jié)鏡下分型（Watanabe分類法）完全型： 半月板呈一圓盤形不完全型：呈不同程度的增寬Wrisberg韌帶型：其半月板和后關(guān)節(jié)囊完全不連接

13、,盤狀半月板分型,MRI分型凹面鏡型后角肥大型前角肥大型平板型不完全型,盤狀半月板（平板型）伴撕裂,冠狀位：長條狀 矢狀位：領(lǐng)結(jié)征,凹面鏡型,盤狀半月板（后角肥大型）伴撕裂,膝關(guān)節(jié)韌帶撕裂,前交叉韌帶（ACL）撕裂為膝關(guān)節(jié)最易受損的韌帶直接征像中斷，T2WI信號增高，突然成角或扭曲，移位以及走行異常韌帶模糊或消失,被云絮狀局灶性出血或水腫所替代間接征像軸移性骨

14、挫傷，骨軟骨骨折，脛骨前移，脛前骨折及挫傷,,,,,,14歲,Patella,Black Box,直接征像:髁間韌帶區(qū)被水腫出血代替,髁間韌帶短縮、水腫包繞,韌帶近端部分中斷并被高信號代替,扭曲、中部突然成角,間接征像:軸移性骨挫傷,ACL骨接合部骨挫傷,,后交叉韌帶（PCL）撕裂分為韌帶內(nèi)撕裂，部分撕裂，完全撕裂韌帶內(nèi)撕裂為間質(zhì)性撕裂（局限于韌帶內(nèi)）出血及水腫----T2WI信號不均勻增高病變可引起韌帶彌漫性增粗，但外

15、緣清晰部分撕裂T2WI韌帶內(nèi)偏心性高信號,可向邊緣部擴展，韌帶部分中斷韌帶邊緣周圍長T1長T2環(huán)形信號環(huán)，代表出血與水腫（暈征）完全撕裂韌帶結(jié)構(gòu)完全消失，被出血和水腫所替代,韌帶內(nèi)撕裂信號不均勻增高，韌帶彌漫性增粗，但外緣清晰,部分撕裂,完全性撕裂,髕韌帶撕裂,跳躍膝（jumper‘s knee）,先天性髖脫位,MRI能夠顯示非骨化和骨化型的股骨頭X線檢查髖脫位不明確時，MR不僅可以顯示股骨頭脫位前和脫位后的情況，更可以對

16、復(fù)位方式的選擇、復(fù)位失敗的原因、術(shù)后的隨訪以及軟骨、軟組織作出準確的描述對于先天性髖脫位的重要并發(fā)癥股骨頭骨骺壞死的診斷,半脫位,股骨頭骨骺滑脫癥,MRI可以早期診斷，判斷滑脫程度，判定有無繼發(fā)骨壞死滑脫前期和早期，在T1WI有骺板增寬，骨骺稍變薄；T2WI骨髓水腫，滑膜增厚；此時蛙式位和CT檢查均為陰性,骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄

17、,,骨軟骨缺血壞死,多發(fā)生于長管骨骨端、骨突及短骨骨骺部，原發(fā)或二次骨化中心均可發(fā)生X線平片表現(xiàn)均屬于較晚期改變MRI為診斷骨缺血壞死最敏感和特異的方法特征性表現(xiàn)為在T1WI和T2WI關(guān)節(jié)面下方異常信號壞死區(qū)異常信號周圍常有一彎曲的低信號圍繞，為骨缺血壞死的特異性征象更早期缺血壞死還可用MR灌注成像及MR頻譜分析,早期,股骨頭骨骺缺血壞死 （Legg-Calvé-Perthes?。?好發(fā)于3-14歲,進展期,修復(fù)期,

18、增生硬化,8歲，冠狀位脂肪飽和TSE（3100/12） 矢狀位IR（5800/24/130）,左 右,10歲，冠狀位脂肪飽和TSE（3100/12） 矢狀位IR（5800/24/130）,左

19、 右,矢狀位成像在Legg-Calvé-Perthes病早期診斷中的作用,椎體缺血壞死（Calve?。?原發(fā)骨化中心缺血壞死好發(fā)于下胸椎多累及一個椎體椎體明顯變扁，呈長T1短T2信號椎間盤信號正常,鑒別診斷：骨嗜酸細胞肉芽腫,患椎表現(xiàn)為T1低，T2高信號 病椎周圍有清楚而限局于患椎椎體水平的軟組織腫塊影,,,,T1WI T1WI

20、 T1+C,骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄,,骨感染性疾病,小兒以急性化膿性骨髓炎多見其病理變化可分為三期 骨膜下膿腫前期 骨膜下膿腫期 骨膜破壞期 普通X線和CT僅能顯示骨膜破壞期以后的病變MRI易于顯示髓腔內(nèi)的炎癥浸潤范圍，因此可確定骨

21、質(zhì)破壞前的早期感染,急性化膿性骨髓炎,早期,,急性骨髓炎早期MR表現(xiàn),急性化膿性骨髓炎,膿腫形成期,軟組織腫塊形成 周圍組織轉(zhuǎn)移灶,鑒別診斷：尤文肉瘤,尤文肉瘤,,T1WI“半暗帶”,炎癥與腫瘤鑒別的征象,T1“半暗帶”鑒別診斷中的意義,骨嗜酸細胞肉芽腫（病理證實),慢性骨膿腫（Brodie骨膿腫）,,,矢狀位T2 FSE,矢狀位T1 +C,靶征,骨骺受累、骨髓水腫,化膿性關(guān)節(jié)炎,化膿性關(guān)節(jié)炎,矢狀位T2壓脂

22、 矢狀位T1壓脂+C,,,,,,化膿性關(guān)節(jié)炎,冠狀位T2壓脂 冠狀位T1壓脂+C,骨關(guān)節(jié)結(jié)核,以干酪壞死為主其內(nèi)散在斑點狀低信號的碎骨片或鈣化壞死灶周圍繞以薄層纖維組織帶,骨關(guān)節(jié)結(jié)核,干酪膿瘍和肉芽組織同時形成---T2同心圓形中心干酪膿瘍；外層纖維組織帶；最外層水腫帶,椎體結(jié)核,,,長骨結(jié)核,骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨

23、損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄,,骨腫瘤和腫瘤樣病變,MRI對骨腫瘤和腫瘤樣病變的價值有下列幾個方面： 協(xié)助確定在骨內(nèi)侵犯的范圍協(xié)助確定軟組織侵犯的情況 判定腫瘤的良惡性 MRI增強及動態(tài)增強掃描，根據(jù)其增強效應(yīng)的方式，時間密度（或信號）曲線等對腫瘤的良惡性和組織學(xué)類型的判定有一定意義,非骨化性纖維瘤,軟骨母細胞瘤,骨軟骨瘤,未鈣化軟骨帽 呈分葉狀 內(nèi)含均勻一致的

24、透明軟骨（T2高）,,骨軟骨瘤,,鈣化軟骨帽呈環(huán)狀、帶狀或菜花狀低信號 軟骨帽厚度超過3厘米可高度懷疑有惡變傾向,軟骨肉瘤,軟骨帽T1不均勻低信號，T2高低混雜信號--軟骨帽內(nèi)鈣化不規(guī)則的腫瘤軟骨,軟骨肉瘤,惡性程度越高--T1信號越低,骨肉瘤,髓腔內(nèi)浸潤 骨骺受累 軟組織腫塊,骨肉瘤,評價髓腔內(nèi)浸潤、軟組織腫塊范圍及自骨內(nèi)向外生長情況,

25、T1WI,壓脂T1WI增強,壓脂T2WI,骨干骨肉瘤,皮質(zhì)旁骨肉瘤,MR可突破傳統(tǒng)的影像分類方法，使其診斷結(jié)果接近于病理診斷結(jié)果,顯示細小的液-液平面、分隔的蜂窩狀小房、軟組織腫塊,骨肉瘤（毛細血管擴張型）,T1+C T2WI,動脈瘤樣骨囊腫,含血性囊腫,由大小不等的海綿狀血池組成,外周分葉狀向四周突出的葡萄狀或小憩室狀突起,骨殼低信號,液-液

26、平面,鑒別：骨巨細胞瘤,液—液平面大小、數(shù)目,骨髓信號轉(zhuǎn)化與彌漫性骨髓疾病骨與軟骨損傷關(guān)節(jié)損傷骨軟骨缺血壞死骨感染性疾病骨腫瘤和腫瘤樣病變軟組織病變,目 錄,,淋巴淤滯,,皮下組織內(nèi)網(wǎng)格狀信號軟組織增厚,肌間血管瘤,位于橫紋肌內(nèi)侵潤性生長，無包膜和邊界，術(shù)后易復(fù)發(fā)，CT易誤診為惡性腫瘤MR T1、T2呈混雜信號；伴血栓形成和陳舊出血時T1高信號；增強掃描不規(guī)則強化蔓狀血管瘤多見于四肢，MR可顯示蔓狀或蚯蚓狀迂曲擴

27、張的血管海綿狀血管瘤最常見一種T1等或低信號，T2高信號，可有分隔狀結(jié)構(gòu)一種T1高低混雜信號，T2高信號，為含有脂肪組織較多的海綿狀血管瘤,T1,T2,T1 +C,淋巴管瘤,多見發(fā)生在2歲以前可分為單純性淋巴管瘤，海綿狀淋巴管瘤和囊狀淋巴管瘤三種，多混雜存在 MR 上呈長T1、長T2 條狀、蚯蚓狀信號灶但兩端變鈍，增強掃描無強化,囊狀淋巴管瘤,青少年型皮肌炎,病例1,病例2,軟組織脂肪母細胞瘤,女，2歲,軟組織神經(jīng)纖維瘤,軟組