血栓性血小板減少性紫癜的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)_郭瑞友

1、ｄｏｉ：１０３９６９／ｊｉｓｓｎ１００６－２９６３２０１１０６０１８作者單位：２６６０３３青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬海慈醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科通訊作者：郭瑞友，Ｅｍａｉｌ：ｇｕｏｒｕｉｙｏｕ＠１２６ｃｏｍ血栓性血小板減少性紫癜的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)郭瑞友趙麗霞關(guān)鍵詞：血栓性血小板減少性紫癜；神經(jīng)癥狀；表現(xiàn)中圖分類號：Ｒ７４７９文獻標識碼：Ｄ文章編號：１００６－２９６３（２０１１）０６－０４４４－０３血栓性血小板減少性紫癜（ｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔ

2、ｏｐｅ－ｎｉｃｐｕｒｐｕｒａ，ＴＴＰ）是一種嚴重的微血管血栓－出血綜合征，其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板減少性紫癜、微血管內(nèi)溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎臟損害五聯(lián)征。多數(shù)ＴＴＰ患者起病急、病情兇險、體征多變，容易被誤診和漏診，并且相當數(shù)量的患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。因此，及時識別ＴＴＰ的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)具有重要臨床意義。１ＴＴＰ１１ＴＴＰ病因及其發(fā)病機制ＴＴＰ是一種少見的爆發(fā)性、多系統(tǒng)、消耗性凝血障礙性疾病，其主要病理變化為微循環(huán)中小

3、動脈及毛細血管被玻璃樣嗜酸性物質(zhì)堵塞，這種玻璃樣嗜酸性物質(zhì)含有纖維蛋白、血小板、補體Ｃ３等成分，可在內(nèi)皮下沉積形成血管內(nèi)皮下玻璃樣變。這提示ＴＴＰ發(fā)病可能與微循環(huán)中異常的血小板、纖維蛋白聚集及免疫異常有關(guān)。根據(jù)病因，ＴＴＰ可分為先天性和獲得性兩種類型，先天性ＴＴＰ也稱Ｕｐｓｈａｎ－Ｓｃｈｕｌｍａｎ綜合征或慢性復(fù)發(fā)性ＴＴＰ，是由ＡＤＡＭＴＳ１３基因突變所致。獲得性ＴＴＰ的發(fā)病與許多因素有關(guān)，這些因素包括自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類

4、風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等）、病毒或細菌感染（艾滋病、病毒性肝炎、胰腺炎等）、妊娠、產(chǎn)后、藥物（如噻氯匹定、氯吡格雷）、器官移植（如干細胞移植）、酒精、膽囊疾病、惡性腫瘤等，也有部分患者未發(fā)現(xiàn)明顯促發(fā)因素。目前對ＴＴＰ的發(fā)生機制仍未完全闡明。血管性血友病因子裂解蛋白酶（ａｄｉｓｉｎｔｅｇｒｉｎａｎｄｍｅｔａｌｌｏｐｒｏｔｅｉｎａｓｅｗｉｔｈｔｈｒｏｍｂｏｓｐｏｎｄｉｎｍｏｔｉｆｓ，ＡＤＡＭＴＳ１３，也稱ｖＷＦ－ｃｐ）的發(fā)現(xiàn)為研究先天

5、性ＴＴＰ發(fā)病機制提供了重要線索。該酶是一種在二價金屬離子介導(dǎo)下發(fā)揮作用的單鏈糖蛋白，是金屬蛋白酶家族（ＡＤＡＭＴＳ）的成員之一，其相對分子質(zhì)量為１５００００，由ＡＤＡＭＴＳ１３基因編碼生成。迄今為止，研究者共描述了６０多種與先天性ＴＴＰ有關(guān)的ＡＤＡＭＴＳ１３基因突變。該基因突變導(dǎo)致患者血漿ＡＤＡＭＴＳ１３水平下降而不能正常分解血管性血友病因子（ｖＷＦ）的大分子多聚體，后者與血小板表面的ｖＷＦ受體結(jié)合，介導(dǎo)血小板黏附與聚集，促進血栓形成［

6、１］。獲得性ＴＴＰ患者血漿中存在ＡＤ－ＡＭＴＳ１３自身抗體，可中和或抑制ＡＤＡＭＴＳ１３活性而導(dǎo)致發(fā)病［２］。另外，有些患者存在嚴重ＡＤＡＭＴＳ１３缺失但不出現(xiàn)臨床癥狀，其可能原因為人體在正常、穩(wěn)定情況下，ＡＤＡＭＴＳ１３基因不具有活性，而在應(yīng)激如感染、外傷情況下ＡＤＡＭＴＳ１３基因才發(fā)揮作用。１２ＴＴＰ臨床表現(xiàn)ＴＴＰ年發(fā)病率為４／１００００００，可發(fā)生于任何年齡，以健康中年人多發(fā)，平均發(fā)病年齡４１７歲，女性多于男性。ＴＴＰ臨床表現(xiàn)多樣

7、，患者均有微血管內(nèi)溶血性貧血和血小板減少表現(xiàn)，９０％出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，５０％出現(xiàn)腎臟病變，２５％出現(xiàn)發(fā)熱［３］。血小板減少可引起皮膚黏膜、內(nèi)臟、視網(wǎng)膜等部位出血；微血管內(nèi)溶血表現(xiàn)為不同程度的黃疸；累及神經(jīng)系統(tǒng)者可表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、視野缺損等神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征，也可出現(xiàn)共濟失調(diào)、抽搐，甚至昏睡、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛受損的表現(xiàn)；腎臟病變可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿等；發(fā)熱以低～中等程度為主，很少出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱；患者還可有腹痛、

8、肝脾腫大、心臟損害等表現(xiàn)。ＴＴＰ患者實驗室檢查結(jié)果可有如下異常：血常規(guī)可表現(xiàn)為血小板明顯降低，多在（１０～５０）１０９／Ｌ，也可少于１０１０９／Ｌ，血紅蛋白降低；周圍血涂片可見破碎紅細胞；溶血指標如血間接膽紅素和游離血紅蛋白增多，結(jié)合珠蛋白水平降低；反應(yīng)腎臟損害的指標異常，尿常規(guī)可見蛋白尿、血尿、管型尿，血肌酐、尿素氮升高等；凝血功能指標一般在正常范圍。ＡＤＡＭＴＳ１３活性降低。１３診斷及預(yù)后目前，多數(shù)學(xué)者認為患者具備血小板減少、微血管

9、內(nèi)溶血、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)三聯(lián)征即可診斷ＴＴＰ，也有學(xué)者認為需具備發(fā)熱、血小板減少性紫癜、微血管內(nèi)溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎臟損害等五聯(lián)征方可作出診斷。ＡＤＡＭＴＳ１３基因?qū)W分析有助于ＴＴＰ的確定診斷，同時有助于與容易混淆的疾病如溶血尿毒綜合征鑒別。ＴＴＰ復(fù)發(fā)率約３５％～５５％，通常在１年內(nèi)發(fā)生。ＴＴＰ患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的嚴重程度往往決定其預(yù)后［４］。自血漿置換用于治療ＴＴＰ后，患者死亡率從９０％降至１０％～２０％。國內(nèi)曾報道１６例ＴＴＰ

10、患者應(yīng)用血漿置換和糖皮質(zhì)激素治療后，３例死亡，其中２例死于神經(jīng)系統(tǒng)損害［５］。２ＴＴＰ的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)ＴＴＰ患者約５０％首診出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，并最終９０％表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的特點是多樣性、可變性、反復(fù)性和一過性。２１急性腦卒中急性腦卒中可以是ＴＴＰ的復(fù)雜臨床癥狀之一，也可以是ＴＴＰ的唯一表現(xiàn)。雖然ＴＴＰ的特征性病變?yōu)樾⊙軆?nèi)微血栓形成，但伴隨紅細胞破碎和血小板消耗，完全可能形成較大的血栓而阻塞大、中動脈。因４４４中國神經(jīng)

11、免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志２０１１年１１月第１８卷第６期ＣｈｉｎＪＮｅｕｒｏｉｍｍｕｎｏｌ＆Ｎｅｕｒｏｌ２０１１，Ｖｏｌ１８，Ｎｏ６ｇｌＪＭｅｄ，２００６，３５４（１８）：１９２７－１９３５［４］ＢｅｄｉＮＴｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃｐｕｒｐｕｒａ：ａｔｒｕｅｈａｅｍａ－ｔｏｌｏｇｉｃａｌｅｍｅｒｇｅｎｃｙ［Ｊ］ＥｍｅｒｇＭｅｄＪ，２００８，２５（１０）：７０１－７０２［５］黃穎，陶潔，鄭以州血栓性血小板減少性紫癜１８

12、例臨床分析［Ｊ］臨床血液病學(xué)雜志，２００７，２０：１４３－１４５［６］ＳａｒｏｄｅＲＡｔｙｐｉｃａｌｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏ－ｐｅｎｉｃｐｕｒｐｕｒａ：ａｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］ＪＣｌｉｎＡｐｈｅｒ，２００９，２４（１）：４７－５２［７］ＢｕｒｒｕｓＴＭ，ＷｉｊｄｉｃｋｓＥ，ＲａｂｉｎｓｔｅｉｎＡＢｒａｉｎｌｅｓｉｏｎｓａｒｅｍｏｓｔｏｆｔｅｎｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｉｎａｃｕｔｅｔｈｒｏｍｂｏｔｉ

13、ｃｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃｐｕｒｐｕｒａ［Ｊ］Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００９，７３（１）：６６－７０［８］Ｈａｙ－ＳｍｉｔｈＧ，ＳａｇｏｏＭＳ，ＲａｉｎａＪＦａｔａｌｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｒｏｍｂｏ－ｃｙｔｏｐｅｎｉｃｐｕｒｐｕｒａｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇｗｉｔｈｃｈｏｒｏｉｄａｌｖａｓｃｕｌｏｐａｔｈｙａｎｄｓｅｒｏｕｓｒｅｔｉｎａｌｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ［Ｊ］Ｅｙｅ（ｌｏｎｄ），２００６，２０（８）：９８２－９８４［９］Ｐａｔｅｌ

14、ＭＲ，ＢａｉｎｓＡＫ，Ｏ’ＨａｒａＪＰ，ｅｔａｌＰｕｒｔｓｃｈｅｒｒｅｔｉｎｏｐａ－ｔｈｙａｓｔｈｅｉｎｉｔｉａｌｓｉｇｎｏｆｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃｐｕｒｐｕ－ｒａ／ｈｅｍｏｌｙｔｉｃｕｒｅｍｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］ＡｒｃｈＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００１，１１９（９）：１３８８－１３８９［１０］ＹａｃｏｕｂＫ，ＫｏｈｅｎＩ，ＦｒａｎｃｉｓＡＣａｔａｔｏｎｉａｗｉｔｈｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔ

15、ｏｐｅｎｉｃｐｕｒｐｕｒａ［Ｊ］Ｐｓｙｃｈｏｓｏｍａｔｉｃｓ，２００４，４５（４）：３６３－３６４［１１］ＢｅｙｄｏｕｎＡ，ＶａｎｄｅｒｚａｎｔＣ，ＫｕｔｌｕａｙＥ，ｅｔａｌＦｕｌｌｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｆｕｌｍｉｎａｎｔｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃｐｕｒｐｕｒａｗｉｔｈｓｔａｔｕｓｅｐｉｌｅｐｔｉｃｕｓ［Ｊ］Ｓｅｉｚｕｒｅ，２００４，１３（８）：５４９－５５２（收稿日期：２０１１－０１－

16、０７）（本文編輯：鄒晨雙櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑櫑）（上接第４３７頁）ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］ＬａｎｃｅｔＮｅｕｒｏｌ，２００９，８（１１）：１００６－１０１８［２３］ＳｍｅｅｔｈＬ，ＴｈｏｍａｓＳＬ，ＨａｌｌＡＪ，ｅｔａｌＲｉｓｋｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎａｎｄｓｔｒｏｋｅａｆｔｅｒａｃｕｔｅｉｎｆｅｃ

17、ｔｉｏｎｏｒｖａｃｃｉｎａｔｉｏｎ［Ｊ］ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００４，３５１（２５）：２６１１－２６１８［２４］ＧｒａｕＡＪ，ＦｉｓｃｈｅｒＢ，ＢａｒｔｈＣ，ｅｔａｌＩｎｆｌｕｅｎｚａｖａｃｃｉｎａｔｉｏｎｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａｒｅｄｕｃｅｄｒｉｓｋｏｆｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］Ｓｔｒｏｋｅ，２００５，３６（７）：１５０１－１５０６［２５］ＷｉｍｍｅｒＭＬ，Ｓａｎｄｍａｎｎ－ＳｔｒｕｐｐＲ，ＳａｉｋｋｕＰ，ｅｔａｌＡｓｓｏｃｉａ－ｔ

18、ｉｏｎｏｆｃｈｌａｍｙｄｉａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｗｉｔｈｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］Ｓｔｒｏｋｅ，１９９６，２７（１２）：２２０７－２２１０［２６］ＧｒａｕＡＪ，ＢｕｇｇｌｅＦ，ＬｉｃｈｙＣ，ｅｔａｌＨｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉｉｎｆｅｃ－ｔｉｏｎａｓａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｃｅｒｅｂｒａｌｉｓｃｈｅｍｉａｏｆａｔｈｅｒｏｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｏｒｉｇｉｎ［Ｊ］ＪＮｅｕｒｏｌＳｃｉ

19、，２００１，１８６（１－２）：１－５［２７］楊旭，耿學(xué)川，李繼來，等缺血性腦卒中患者幽門螺桿菌感染與超敏Ｃ反應(yīng)蛋白相關(guān)性研究［Ｊ］中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，２０１０，１：４６－５１［２８］ＭｃＣｏｌｌＢＷ，ＲｏｔｈｗｅｌｌＮＪ，ＡｌｌａｎＳＭＪＳｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａ－ｔｏｒｙｓｔｉｍｕｌｕｓｐｏｔｅｎｔｉａｔｅｓｔｈｅａｃｕｔｅｐｈａｓｅａｎｄＣＸＣｃｈｅｍｏｋｉｎｅｒｅｓｐｏｎｓｅｓｔｏｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｓｔｒｏｋ

20、ｅａｎｄｅｘａｃｅｒｂａｔｅｓｂｒａｉｎｄａｍ－ａｇｅｖｉａｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－１－ａｎｄｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ［Ｊ］Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，２００７，２７（１６）：４４０３－４４１２［２９］ＣａｓｏＪＲ，ＰｒａｄｉｌｌｏＪＭ，ＨｕｒｔａｄｏＯ，ｅｔａｌＴｏｌｌ－ｌｉｋｅｒｅｃｅｐｔｏｒ４ｉｓｉｎｖｏｌｖｅｄｉｎｓｕｂａｃｕｔｅｓｔｒｅｓｓ－ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｕｒｏｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎａｎｄｉｎｔ

21、ｈｅｗｏｒｓｅｎｉｎｇｏｆｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］Ｓｔｒｏｋｅ，２００８，３９（４）：１３１４－１３２０［３０］ＡｒｓｅｎｉｊｅｖｉｃＤ，ｄｅＢｉｌｂａｏＦ，ＶａｌｌｅｔＰ，ｅｔａｌＤｅｃｒｅａｓｅｄｉｎｆａｒｃｔｓｉｚｅａｆｔｅｒｆｏｃａｌｃｅｒｅｂｒａｌｉｓｃｈｅｍｉａｉｎｍｉｃｅｃｈｒｏｎｉｃａｌｌｙｉｎｆｅｃｔｅｄｗｉｔｈＴｏｘｏｐｌａｓｍａｇｏｎｄｉｉ［Ｊ］Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ，２００７，１５０（３）：５

22、３７－５４６［３１］ＧｅｅＪＭ，ＫａｌｉｌＡ，ＴｈｕｌｌｂｅｒｙＭ，ｅｔａｌＩｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆｉｍｍｕｎｏ－ｌｏｇｉｃｔｏｌｅｒａｎｃｅｔｏｍｙｅｌｉｎｂａｓｉｃｐｒｏｔｅｉｎｐｒｅｖｅｎｔｓｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖ－ｏｕｓｓｙｓｔｅｍａｕｔｏｉｍｍｕｎｉｔｙａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｓｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］Ｓｔｒｏｋｅ，２００８，３９（５）：１５７５－１５８２［３２］ＤｅｎｅｓＡ，ＴｈｏｒｎｔｏｎＰ，ＲｏｔｈｗｅｌｌＮ

23、Ｊ，ｅｔａｌＩｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎａｎｄｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ：ａｃｕｔｅｃｅｒｅｂｒａｌｉｓｃｈａｅｍｉａ，ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｎｄｃｅｎｔｒａｌｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ［Ｊ］ＢｒａｉｎＢｅｈａｖＩｍｍｕｎ，２０１０，２４（５）：７０８－７２３［３３］ＨｕｒｎＰＤ，ＳｕｂｒａｍａｎｉａｎＳ，ＰａｒｋｅｒＳＭ，ｅｔａｌＴ－ａｎｄＢ－ｃｅｌｌ－ｄｅｆｉｃｉｅｎｔｍｉｃｅｗｉｔｈｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｓｔｒｏｋｅｈａｖｅｒｅｄｕｃｅｄ

24、ｌｅｓｉｏｎｓｉｚｅａｎｄｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ［Ｊ］ＪＣｅｒｅｂＢｌｏｏｄＦｌｏｗＭｅｔａｂ，２００７，２７（１１）：１７９８－１８０５［３４］ＧｕａｒｄａＧ，ＤｏｓｔｅｒｔＣ，ＳｔａｅｈｌｉＦ，ｅｔａｌＴｃｅｌｌｓｄａｍｐｅｎｉｎｎａｔｅｉｍｍｕｎｅｒｅｓｐｏｎｓｅｓｔｈｒｏｕｇｈｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｏｆＮＬＲＰ１ａｎｄＮＬＲＰ３ｉｎｆｌａｍｍａｓｏｍｅｓ［Ｊ］Ｎａｔｕｒｅ，２００９，４６０（７２５２）：２６９－２７３［３５］Ｌｉ

25、ｅｓｚＡ，Ｓｕｒｉ－ＰａｙｅｒＥ，ＶｅｌｔｋａｍｐＣ，ｅｔａｌＲｅｇｕｌａｔｏｒｙＴｃｅｌｌｓａｒｅｋｅｙｃｅｒｅｂｒｏｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅｉｍｍｕｎｏｍｏｄｕｌａｔｏｒｓｉｎａｃｕｔｅｅｘｐｅｒｉ－ｍｅｎｔａｌｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］ＮａｔＭｅｄ，２００９，１５（２）：１９２－１９９［３６］ＭｅｉｓｅｌＣ，ＰｒａｓｓＫ，ＢｒａｕｎＪ，ｅｔａｌＰｒｅｖｅｎｔｉｖｅａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｍｐｒｏｖｅｓｔｈｅｇｅｎｅｒａｌ

26、ｍｅｄｉｃａｌａｎｄｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｏｕｔ－ｃｏｍｅｉｎａｍｏｕｓｅｍｏｄｅｌｏｆｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］Ｓｔｒｏｋｅ，２００４，３５（１）：２－６［３７］ＳｃｈｗａｒｚＳ，Ａｌ－ＳｈａｊｌａｗｉＦ，ＳｉｃｋＣ，ｅｔａｌＥｆｆｅｃｔｓｏｆｐｒｏｐｈｙ－ｌａｃｔｉｃａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｍｅｚｌｏｃｉｌｌｉｎｐｌｕｓｓｕｌｂａｃｔａｍｏｎｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｈｅｉｇｈｔｏｆｆｅｖｅｒａｆｔｅｒｓｅｖｅｒｅａ

27、ｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ：ｔｈｅＭａｎｎｈｅｉｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｓｔｒｏｋｅｓｔｕｄｙ（ＭＩＳＳ）［Ｊ］Ｓｔｒｏｋｅ，２００８，３９（４）：１２２０－１２２７［３８］ＷｅｒｎｅｃｋｅＫＤ，ＷｏｌｆＴ，ＡｒｎｏｌｄＧ，ｅｔａｌＰｒｅｖｅｎｔｉｖｅａｎｔｉｂａｃ－ｔｅｒｉａｌｔｈｅｒａｐｙｉｎａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎ－ｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］ＰＬｏＳＯｎｅ，２００８，３（５

28、）：ｅ２１５８［３９］ＣｈａｍｏｒｒｏＡ，ＨｏｒｃａｊａｄａＪＰ，ＯｂａｃｈＶ，ｅｔａｌＴｈｅｅａｒｌｙｓｙｓ－ｔｅｍｉｃｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓｏｆｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｓｔｒｏｋｅｓｔｕｄｙ：ａｒａｎｄｏｍ－ｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ［Ｊ］Ｓｔｒｏｋｅ，２００５，３６（７）：１４９５－１５００［４０］ＰｒａｓｓＫ，ＢｒａｕｎＪＳ，ＤｉｒｎａｇｌＵ，ｅｔａｌＳｔｒｏｋｅｐｒｏｐａｇａｔｅｓｂａｃ－ｔｅｒｉａｌａｓｐｉｒａｔ

29、ｉｏｎｔｏｐｎｅｕｍｏｎｉａｉｎａｍｏｄｅｌｏｆｃｅｒｅｂｒａｌｉｓｃｈｅｍｉａ［Ｊ］Ｓｔｒｏｋｅ，２００６，３７（１０）：２６０７－２６１２［４１］ＥｍｓｌｅｙＨＣ，ＳｍｉｔｈＣＪ，ＧｅｏｒｇｉｏｕＲＦ，ｅｔａｌＡｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｐｈａｓｅⅡｓｔｕｄｙｏｆｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－１ｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔｉｎａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］ＪＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００５，７６