格列衛(wèi)代領(lǐng)表

1、第1頁，共頁，共2頁中華慈善總會藥品援助項目患者代領(lǐng)知情同意書患者姓名：(請粘貼患者近期免冠彩色一寸清晰、干凈的證件照一張，如郵寄過程中照片丟失由患者本人承擔(dān)責(zé)任)患者身份證號碼：本人自愿按照《中華慈善總會援助項目患者代領(lǐng)藥規(guī)定》申請代領(lǐng)，保證提交的代領(lǐng)資料真實完整，對于本人所委托代領(lǐng)人的身份和行為完全負(fù)責(zé)，自愿接受中華慈善總會的調(diào)查核實。如出現(xiàn)代領(lǐng)人違規(guī)操作的行為，我將自愿承擔(dān)法律責(zé)任：1、不能再次申請代領(lǐng)，2、代領(lǐng)不被批準(zhǔn)，3、本人

2、被取消受助資格。因本人或代領(lǐng)人任何言行對中華慈善總會以及合作方造成損失，本人將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并自愿遵守中華慈善總會以下規(guī)定：一、自愿按流程申請由患者本人委托的代領(lǐng)人領(lǐng)取援助藥品，患者對代領(lǐng)人身份及行為負(fù)責(zé)。如因代領(lǐng)人的行為導(dǎo)致患者斷藥或未得到援助藥品，后果均由患者本人承擔(dān)。二、患者本人需妥善保管登錄賬號及密碼，如因賬號密碼泄露、被盜導(dǎo)致的援助藥品被冒領(lǐng)，后果由患者本人承擔(dān)。三、承諾所委托的代領(lǐng)人只為患者本人代領(lǐng)一種援助藥品，不同時為其他

3、患者代領(lǐng)藥品。四、承諾代領(lǐng)申請成功后，按時攜帶各項目要求的資料領(lǐng)藥，第2頁，共頁，共2頁如因材料不全或者不符合項目要求則放棄領(lǐng)取援助藥品。五、承諾代領(lǐng)申請成功后，不臨時變更代領(lǐng)人，并保證在長期代領(lǐng)過程中不隨意頻繁更換代領(lǐng)人。如因臨時變更代領(lǐng)人或隨意頻繁更換代領(lǐng)人導(dǎo)致申請審批時間延長或未獲批準(zhǔn)從而發(fā)生斷藥等情形其后果由患者本人承擔(dān)。六、保證所領(lǐng)取援助藥品只用于患者本人，不會轉(zhuǎn)售或轉(zhuǎn)贈他人，如出現(xiàn)上述行為，中華慈善總會一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即取消受助資

4、格并視具體情況追究相應(yīng)民事、刑事責(zé)任。七、代領(lǐng)人將藥品領(lǐng)取后，即視為患者本人已經(jīng)領(lǐng)取了援助藥品，如有丟失或損壞情況，都由患者本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。中華慈善總會不予補發(fā)援助藥品。八、患者本人或代領(lǐng)人如有任何違反項目援助規(guī)定、干擾項目辦公室和發(fā)藥點及注冊醫(yī)生正常工作的情況，將立即被取消受助資格。九、愿意配合項目辦公室進行不定期的各項抽查及回訪。本人已完全知曉并充分理解了本知情同意書的全部內(nèi)容及含義。患者簽字并按手?。鹤ⅲ喝缁颊弑救藭鴮懖槐悖捎?/p>