放棄搶救治療知情同意書

1、搶救治療知情同意書本人代表全體家屬表達以下意見，對患者的搶救措施作出以下決定：1.氣管插管[同意][不同意]2.氣管切開[同意][不同意]3.死亡前胸外按壓[同意][不同意]4.呼吸肌輔助呼吸[同意][不同意]5.升壓藥物（腎上腺素、阿拉明、多巴胺、異丙腎上腺素）、呼吸興奮劑（可拉明、洛貝林）等搶救藥物[同意][不同意]6.只補液不給任何藥物（補液具體指葡萄糖注射液、生理鹽水注射液、葡萄糖生理鹽水注射液）[同意][不同意]7.營養(yǎng)支持（

2、口服及靜脈藥物）[同意][不同意]8.吸氧[同意][不同意]9.霧化吸入、止咳化痰[同意][不同意]10.急診外科手術[同意][不同意]其它說明：本人及家屬愿意承擔以上決定的一切后果，簽名為證：患者家屬簽名：與患者關系：談話醫(yī)師：主治以上醫(yī)師：談話時間：談話地點：搶救治療知情同意書本人代表全體家屬表達以下意見，對患者的搶救措施作出以下決定：1.氣管插管[同意][不同意]2.氣管切開[同意][不同意]3.死亡前胸外按壓[同意][不同意]4

3、.呼吸肌輔助呼吸[同意][不同意]5.升壓藥物（腎上腺素、阿拉明、多巴胺、異丙腎上腺素）、呼吸興奮劑（可拉明、洛貝林）等搶救藥物[同意][不同意]6.只補液不給任何藥物（補液具體指葡萄糖注射液、生理鹽水注射液、葡萄糖生理鹽水注射液）[同意][不同意]7.營養(yǎng)支持（口服及靜脈藥物）[同意][不同意]8.吸氧[同意][不同意]9.霧化吸入、止咳化痰[同意][不同意]10.急診外科手術[同意][不同意]其它說明：本人及家屬愿意承擔以上決定的一