不良事件警示教育

1、護(hù)理不良事件警示教育,,主要內(nèi)容,1.護(hù)理不良事件定義2.護(hù)理不良事件類(lèi)型3.常見(jiàn)護(hù)理不良事件分類(lèi)4.發(fā)生護(hù)理不良事件原因5.預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施6.科室不良事件分析7.總結(jié),護(hù)理不良事件定義,護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)

2、防性不良事件 。,護(hù)理不良事件類(lèi)型,（1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的護(hù)理意外；（2）診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件；（3）嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)；,護(hù)理不良事件類(lèi)型,（4）因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害； （5）因工務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害； （6）嚴(yán)重院內(nèi)感染；

3、 （7）門(mén)急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。,常見(jiàn)護(hù)理不良事件分類(lèi),管路滑脫 患者自殺壓瘡 燙傷跌倒給藥錯(cuò)誤 給藥錯(cuò)誤墜床 其他 輸液相關(guān)事件,發(fā)生護(hù)理不良事件原因,查對(duì)制度不嚴(yán) 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)

4、囑藥品管理混亂不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生,預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施,1. 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對(duì)制度。 2. 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3.

5、定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。,預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施,4.加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開(kāi)放置，毒劇麻藥專(zhuān)柜上鎖，專(zhuān)用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。5.各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。 6.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。,預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施,7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好

6、防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣,保證病人安全。8.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。 9.提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專(zhuān)業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。,預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施,10.學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和

7、自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。 11.護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。,2012年科內(nèi)不良事件案例分析,,不良事件（一）,案例1 43床，孫吳氏，女，90歲，冠心病 心衰 肺部感染 于5月8日11:00入院，入院時(shí)被評(píng)估為“跌倒，墜床”高?；颊撸皶r(shí)與家屬溝通，并給與相關(guān)護(hù)理，并留陪護(hù)一人，于5月11日2:20不慎從床欄和床尾的空隙處墜床，值班護(hù)

8、士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知家屬和醫(yī)生，立即進(jìn)行體格檢查和生命體征測(cè)量。患者自述夢(mèng)見(jiàn)房屋倒塌，于是移到床尾，想從床欄和床尾的空隙處逃生，不慎墜床。,不良事件（一）,原因分析1、患者高齡，夜間睡眠出現(xiàn)幻覺(jué)，急于逃生。2、床欄與床尾空隙過(guò)大，患者瘦小，易從空隙墜床。3、患者居住在搶救室，建筑高度低，有壓抑感。4、值班護(hù)士和家屬均認(rèn)為已經(jīng)使用護(hù)欄，警示牌等各種防范措施，未考慮到會(huì)從空隙處跌倒，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和判斷能力不足。,不良事件（一）,改進(jìn)措施

9、1、及時(shí)檢查和安撫病人，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，并認(rèn)真做好交接班。2、課內(nèi)召開(kāi)警示會(huì)議，對(duì)該病人床欄和床尾的空隙處予以填充。3、患者清醒時(shí)，再次加強(qiáng)安全知識(shí)講解。,不良事件（二）,案例2 13床，許振英，女，81歲，慢支急性發(fā)作，高血壓病，于10月22日入院，活動(dòng)自如，生活能自理，于10月30日18:38患者入廁后坐在座便器上洗腳，順著座便器滑座在地上，聽(tīng)到呼喊后家屬及時(shí)報(bào)告醫(yī)生護(hù)士，趕至現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)，患者坐在地上，下身潮濕，立即檢查

10、病情給予體格檢查，攙扶病人至病床，協(xié)助更換衣物，予心里護(hù)理。自述，病室探視者多，在衛(wèi)生間馬桶上洗腳，不慎滑倒。,不良事件（二）,原因分析1、當(dāng)班護(hù)士思想松懈，對(duì)病人跌倒的防范意識(shí)不足。2、衛(wèi)生間環(huán)境狹小，地面潮濕，且扶手位置安裝不當(dāng)。3、患者高齡無(wú)家屬陪伴，護(hù)士未協(xié)助生活護(hù)理。4、探視者過(guò)多，老人采取在衛(wèi)生間洗腳。,不良事件（二）,改進(jìn)措施1、加強(qiáng)對(duì)高危病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)制定防范措施。2、對(duì)病區(qū)高齡病人加強(qiáng)生活護(hù)理及安全知