藥物非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)表

1、—— 1 ——附受理編號(hào)：藥物非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申 請(qǐng) 表 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)： （公章）所在地： 省、自治區(qū)、直轄市申請(qǐng)日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日國(guó)家藥品監(jiān)督管理局印制二〇二三年—— 3 ——中文：申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)英文（如有）：機(jī)構(gòu)地址社會(huì)信用代碼中文： 具體開(kāi)展藥物非臨

2、床 安全性評(píng)價(jià)研究的機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 英文（如有）：試驗(yàn)設(shè)施地址申請(qǐng)機(jī)構(gòu)類(lèi)型 □事業(yè)單位 □企業(yè) □其他 □首次認(rèn)證 □延續(xù)申請(qǐng) □注銷(xiāo)申請(qǐng)□新增試驗(yàn)項(xiàng)目 □新增試驗(yàn)設(shè)施地址 申請(qǐng)類(lèi)別變更 申請(qǐng) □其他變更申請(qǐng)（變更事 項(xiàng) ）法定代表人 姓名 學(xué)歷/ 學(xué)位 所學(xué)專(zhuān)業(yè)姓名 學(xué)歷/ 學(xué)位 所學(xué)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人電話 電子郵箱姓名 學(xué)歷/ 學(xué)位 所學(xué)專(zhuān)業(yè)QAU 負(fù)責(zé)人電話 電