簡介：鼓脹,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)二科劉友章,概述,定義鼓脹是以腹部膨脹如鼓而命名。肝脾腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹內(nèi)，以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，腹壁脈絡(luò)暴露為特征，或有脅下或腹部痞塊，四肢枯瘦等表現(xiàn)的病證。晚期可出現(xiàn)吐血、便血、昏迷等癥。,病機肝脾腎三臟受損，氣血水瘀積腹內(nèi)。概括臨床特征腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露。病位肝脾（腎）,,二、源流,（一）關(guān)于鼓脹病名的論述1．內(nèi)經(jīng)首稱鼓脹。靈樞水脹篇“鼓脹如何岐伯曰腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！?．諸病源候論稱為水蠱。諸病源候論水蠱候“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)令腹?jié)u大，動搖有聲，名水蠱也”。,3．醫(yī)宗必讀稱為蠱脹。水腫脹滿“蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血也”。4．證治要訣稱為膨亨、蜘蛛蠱。蠱脹篇說“蓋蠱與鼓同，以言其急實如鼓，非蠱毒之蠱也，俗稱之膨亨，又謂之蜘蛛病”。,。,5．景岳全書稱為單腹脹。景岳全書雜證謨腫脹篇說“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅滿，而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹?！?（二）關(guān)于鼓脹病因病機的論述1．內(nèi)經(jīng)濁氣在上，或熱邪為患2．巢元方諸病源候論與感染“水毒”“寄生蟲”有關(guān)3．劉河間素問玄機原病式屬陽熱為患4．李東垣蘭室秘藏脾胃虛弱,5．朱丹溪格致余論濕熱相生為患6．張景岳景岳全書飲食不節(jié)，飲酒過度景岳全書腫脹篇“少年飲酒無節(jié)，多成水臌”。7．喻嘉言醫(yī)門法律認為癥、積塊，可轉(zhuǎn)化為鼓脹,（三）關(guān)于鼓脹治療的論述1．晉代葛洪首次提出放腹水的治法，至今是臨床治療鼓脹的一個重要的治標(biāo)方法。2．明代李中梓醫(yī)學(xué)入門提出補中行濕消積的方法。鼓脹篇曰“凡脹初起是氣，久則成水，治脹必補中行濕，兼以消積，更斷鹽醬”。,三、范疇,西醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水及其他疾病出現(xiàn)類似鼓脹的證候時，可參考本篇進行辨證施治。,病因病機,1、黃疸、脅痛、積聚遷延不愈。黃疸失治脅痛遷延病久于腎,開合不利最終氣、血、漸成鼓脹積聚遷延水濕內(nèi)停水互結(jié),,,,2、情志不遂氣機不利，血行不暢脈絡(luò)瘀阻氣血鼓憂思惱怒水脹肝失調(diào)達互結(jié)橫逆犯脾，脾失健運水濕潴留3、酒食不節(jié)脾胃受傷,運化失職,水濕內(nèi)生,困阻中焦氣嗜酒過度血鼓嗜食肥甘水脹土壅木郁,脾病及肝,肝失疏泄,氣滯血瘀互結(jié),,,,,,,,,,4、血吸蟲感染氣感染血吸蟲治不及時肝傷而致氣滯血瘀血鼓疫水接觸，水脹蟲阻絡(luò)道，內(nèi)傷肝脾脾傷而致水濕內(nèi)?；ソY(jié),,,,,,,,,病機關(guān)鍵肝、脾、腎三臟功能失調(diào)。其中肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，是基本條件；脾失健運，運化失職，水濕內(nèi)停及腎失氣化，水濕停滯，是要因素。病變性質(zhì)本虛標(biāo)實，虛實夾雜本虛脾腎陽虛,肝腎陰虛,或氣陰兩虛標(biāo)實氣滯、血瘀、水停之側(cè)重。病變臟腑肝、脾、腎,診斷,1、癥狀初則脘腹作脹,食后尤甚繼則腹部脹大,面色萎黃、乏力、納呆等。日久則腹部脹滿高于胸部，重則腹部青筋暴露，臍心突出，四肢消瘦，或下肢浮腫。常有小便不利，牙齦出血、皮膚紫癜等出血傾向。,診斷,2、體征脅下或腹部積塊，腹部有振水音，黃疸，手掌赤痕，面頸胸臂可見朱紋絲縷。3、病史黃疸、脅痛、積聚病史。與酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷，蟲毒感染有關(guān)。4、理化檢查腫瘤標(biāo)志物、B超、X線食道鋇餐照影、腹部CT、腹水穿刺。,腹部脹大腹腔腫瘤,從腹腔切出的腫塊,血痣,紅絲赤縷,舌苔白膩,舌苔白膩水滑,舌紅苔黃膩,五、鑒別診斷1、與水腫鑒別水腫鼓脹,,,2、積證鼓脹腹部脹大，可見腹水，腹壁青筋暴露。積證腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛，腹部無明顯脹大，無腹水，可誘發(fā)鼓脹。,3、痞滿腹中自覺有脹滿之感，按之柔軟，無脹急鼓脹腹部脹滿，且有腹部脹大或脹急之狀，腹壁青筋暴露。腹內(nèi)有積塊。,辨證論治,一、辨證要點1、辨標(biāo)實偏于氣滯1）癥狀兩脅脹滿，善太息，噯氣，或得矢氣后腹脹稍緩，口苦脈弦。2）體征腹部膨隆，臍突皮光，噯氣則舒，按之空空然，叩之如鼓，稱為“氣鼓”,偏于血瘀1）癥狀四肢消瘦，腹壁脈絡(luò)顯露，脅下或腹部痞塊，面色黎黑，面、頰、胸臂血痣或血縷，肌膚甲錯，手掌赤痕，唇甲紫暗，舌有瘀斑2）體征腹大堅滿，青筋暴露，內(nèi)有積塊，按之脹滿疼痛稱為“血鼓”,偏于水停1）癥狀周身困乏無力，溲少便溏或有下肢浮腫2）體征腹部脹大，狀如蛙腹，或腹中有振水音，按之如囊裹水，稱為“水鼓”,2、辨本虛偏于脾氣虛面色萎黃、神疲乏力、納呆食少，舌淡脈弱。偏于氣陰兩虛脾氣虛口干不欲飲、饑而不納、五心煩熱，舌紅體瘦。偏于脾陽虛面色蒼黃，四肢不溫，大便溏薄。,2、辨本虛偏于脾腎陽虛脾陽虛腰膝酸軟，冷痛，男子陰囊濕冷、陽痿早泄，女子月經(jīng)期短，量少色淡。偏于肝腎陰虛頭暈耳鳴，腰膝酸軟，心煩少寐，齒鼻鈕血舌紅少苔。,二、治療原則,1、治療原則攻補兼施；（早期去邪為主，中期攻補兼施，晚期以補為主）2、治療大法理氣消脹、活血化瘀、利尿逐水、扶正倍本,三、分證論治,1、鼓脹早期主癥腹大脹滿,叩之如鼓,持久不減。兼次癥脅下脹滿或疼痛,納食少馨,食后脘腹脹滿益甚,以噯氣或矢氣為候,肢體沉困乏力,小便短少。舌象舌質(zhì)暗,或有痕點,苔白膩。脈象弦滑。,治法理氣和血,行濕散滿。方藥以木香順氣散為主方。方中積殼、木香、青皮、陳皮、厚樸、烏藥上中下三焦氣機一起疏理,再配合香附、川芎、桂心,氣血并調(diào),以期氣血調(diào)暢而消腹脹蒼術(shù)、砂仁理脾行濕以散滿甘草和中。,若脅下脹滿或疼痛明顯時,可加柴胡、郁金、延胡索、蘇木等疏肝理氣止痛之品。若脅下痞塊,痛如針刺,可加赤茍、丹參、三棱、我術(shù)、生牡捕等活血行痹,軟堅散結(jié)之晶。若納食少馨,食后院腹脹滿,加保和丸,消食導(dǎo)滯。,若肢體沉困,小便短少,可加車前子、澤瀉、豬苓、夜苓等化濕利水藥物。腹脹明顯時,也可加黑白丑、大腹皮、萊藤子、薤白等以下氣除滿消痞。余毒未清者,可加入板藍根、土夜苓、虎杖等清熱解毒藥。,2鼓脹中期主癥腹大堅滿,撐急,動之有振水聲。兼次癥面色蒼黃無華,神疲肢怠,脘腹痞脹,不敢進食,口喝不欲飲,頸部、面頰或胸背部散在紅痣血縷,腹皮脈絡(luò)怒張,手掌赤痕,大便或秘或糖,小便短少。,舌象舌質(zhì)淡,體胖有齒痕,或紫暗,或有痕斑,舌苔厚膩。脈象沉細滑。治法扶正行氣,化瘀利水方藥扶正以四君子湯加黃芪、黃精?；钛?，行氣利水以調(diào)營飲為主方。,若腹水明顯,伴下肢浮腫,舌苔白膩者可加干姜、桂枝或肉桂、附子,振奮脾陽。也可再加澤瀉、赤小豆、防己等增強除濕利尿之力,或應(yīng)用實脾飲以溫中健脾,行氣利水。,若腹大堅滿,脘腹撐急,煩熱口苦,小便赤澀,大便秘結(jié),舌苔黃膩,脈弦數(shù)濕熱互結(jié)、濁水停聚中滿分消丸既清熱化濕、理氣燥濕、淡滲利濕,又護衛(wèi)中焦。若濕蘊化熱而發(fā)黃茵陳、土茯苓、金錢草等清利濕熱或加用菌陳蒿湯。,若小便赤澀不利,可加滑石、通草、蟋蟀粉以利竅行水若氣陰兩虛,舌質(zhì)嫩紅,可加沙參、玉竹、麥冬以養(yǎng)陰益胃若氣血兩虛,舌淡,心悸少寐,可加當(dāng)歸、首烏、阿膠等以養(yǎng)血寧心,若濕濁中阻,胃失和降,惡心嘔吐,可加半夏、陳皮、生姜、竹茹等和胃降逆若伴有齒衄、鼻衄,可加入滋陰清熱、涼血止血之品,如女貞子、旱蓮草等,若腹水脹滿太甚,伴見喘促不寧加炙麻黃、杏仁、桔梗宣肺利水,桑白皮、茺蔚子、椒目瀉肺利水批把葉、瓜萎皮潤肺利水。、,此期常用木香、大腹皮、檳榔行氣消脹,兼可利水。益母草、澤蘭、水紅花子活血祛瘀,也兼除濕。白術(shù)、豬苓、夜苓、車前子,專司利水除濕。黃芪、黃精健脾益氣,扶正怯邪。標(biāo)本兼顧,以期消除脹滿。,若腹水嚴重,常法不效時,可選用攻逐利水法。使用攻逐原則腹水嚴重,腹脹撐急難忍患者當(dāng)能承受攻逐之力,脾腎未敗中病即止,或腹水退其七、八即止攻逐之后,調(diào)理脾胃,以鞏固療效。常用方舟車丸、十棗湯。,3鼓脹晚期正虛邪戀主癥腹大脹滿不舒,早寬暮急。兼次癥神倦懶動,氣短聲怯,骨瘦如柴,面色蒼黃或恍白,或腰膝冷痛,畏寒肢冷,男子陽萎,女子停經(jīng)或五心煩熱,肌膚甲錯,頭暈耳鳴,少寐盜汗等。,舌象舌質(zhì)淡,體胖,苔白,或舌紅少苔。脈象沉細弱。治法溫補脾腎,或滋補肝腎為主。方藥溫補脾腎附子理中丸濟生腎氣丸化裁。滋補肝腎麥味地黃丸或滋水清肝飲為主。附子理中丸溫中健脾,振奮中陽濟生腎氣丸溫腎助陽,化氣行水,脾腎陽虛者,兩方可以交替服用。,麥味地黃丸肝脾腎之陰一起補養(yǎng)滋水清肝飲滋補肝腎,又疏肝健脾活血。治療原則正虛為主,治療只宜緩圖,不可求其速效,更不能以治標(biāo)法投之,再傷正氣。本期也可由于誘因作用,變?yōu)楸咎摌?biāo)實之證,又當(dāng)以中期之法處理。,鼓脹出血主癥腹大脹滿伴出血。輕者嘔吐物中夾有鮮血或血塊,或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆,或大便暗紅而溏薄。兼次癥口干口苦,胃脘灼熱,腸鳴腹脹,或心悸氣短,汗出肢冷。舌象舌質(zhì)紅,苔黃,或舌談。脈象弦滑而數(shù),或沉細而數(shù)。,治法泄熱寧絡(luò),涼血止血氣血耗傷者合益氣固脫法。方藥瀉心湯或大黃白及三七粉涼開水調(diào)為糊狀,慢慢吞服。藥用大黃、黃苓、黃連清胃瀉火,涼血止血。大黃粉、白自及粉、三七粉涼血、止血、散痕。,若吐血、便血來勢猛烈,病位在噴門上下者,可先用三腔管送人胃中,令胃囊充氣,再吞服大黃、白及、三七粉半次量,再將食管囊充氣,以增強止血功效。若氣血耗損,汗出肢冷時,可煎服獨參湯,或生脈注射液或參附注射液靜脈滴注,以益氣固脫,或服黃土湯亦可。。,鼓脹神昏主癥腹大脹滿伴神昏。先見煩躁不寧,逐漸嗜睡,終至昏迷?；蛳日Z無倫次,逐漸嗜睡,終至昏迷。兼次癥腕悶納呆,惡心嘔吐,大便不通。舌象舌質(zhì)紅、苔黃膩,或舌淡紅、苔白膩脈象弦滑數(shù),或弦滑。,治法醒神開竅。方藥濕熱蒙閉心包者局方至寶丹,研化,吞服或鼻飼,以清熱涼開透竅?；蜢o脈滴注醒腦靜注射液4060ML510GS250ML,痰濕蒙閉心包者蘇合香丸,研化,吞服或鼻飼,以芳香溫開透竅?；蛴幂牌延艚饻秋?以香豁痰開竅。也可用清開靈靜脈點滴,治療濕熱蒙閉心包者效佳。,舌淡胖邊有齒印，苔厚膩水滑,舌光紅少津,舌紅苔灰黑,轉(zhuǎn)歸預(yù)后預(yù)防及護理措施一、預(yù)防措施1、避免與血吸蟲疫水接觸；2、避免接觸對肝臟有損害的藥物；3、積極治療積聚黃疸脅痛；,二、護理措施1、注意休息，病重者以臥床休息為主2、飲食調(diào)理應(yīng)低鹽飲食，禁食生冷、油膩、粗糙、堅硬類飲食，忌酒戒煙。3、精神調(diào)攝避免不良的精神刺激，消除恐懼，增強信心,結(jié)語,臨床特征腹部脹大、皮色蒼黃、腹壁脈絡(luò)暴露病因多為脅痛、黃疸、積聚遷延不愈?；蚋腥狙x，以及酒食不節(jié)、情志所傷，致肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水飲互結(jié)，停于腹中而成。病程分為早、中、晚三期,治療早期以攻邪為主，多采用理氣化瘀、行氣逐水法，中期攻補兼施，晚期以補虛為主，陽虛溫補脾腎，陰虛滋補肝腎。并合理使用祛邪與扶正的方法。注意起居、飲食、精神方面的調(diào)攝，積極治療黃疸、脅痛、積聚等疾病。,

簡介：急性腦卒中,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科,背景,卒中是某一腦區(qū)血液循環(huán)急劇下降引起的缺血和相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的臨床病癥,分出血性和缺血性兩種卒中的治療只是近幾年才有了顯著的進展,使醫(yī)生能夠顯著改善這種破壞性疾病的轉(zhuǎn)歸,病理生理,缺血性級聯(lián)反應(yīng)指參與細胞水平損傷的過程缺血半暗帶沒有明顯血流的區(qū)域統(tǒng)稱為缺血核心區(qū)灌注減少或處于臨界灌注的區(qū)域統(tǒng)稱為缺血半暗帶,病史,一些易于識別的卒中癥狀1突發(fā)面部上肢或下肢麻木或無力,特別是出現(xiàn)在身體一側(cè)時2突發(fā)意識模糊語言或理解困難3突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降4突然行走困難眩暈平衡或協(xié)調(diào)困難5突發(fā)不明原因的劇烈頭痛卒中的常見體征1急性偏癱單肢癱或四肢癱2完全或部分偏盲,單側(cè)或雙側(cè)視力喪失復(fù)視3構(gòu)音障礙或失語4共濟失調(diào)眩暈或眼球震顫5突發(fā)意識減退,體格檢查,主要針對五個方面1評價氣道呼吸和循環(huán)2確定卒中的可能原因3確定可能易與卒中相混淆的病癥4確定患者神經(jīng)功能缺損程度5確定伴發(fā)疾病NIHSS量表,病因,不可干預(yù)危險因素年齡人種性別種族鐮狀細胞病纖維肌性發(fā)育不良和遺傳可干預(yù)危險因素高血壓心臟病糖尿病高膽固醇血癥TIA發(fā)作史頸動脈狹窄生活方式吸煙,嗜酒,肥胖及缺乏運動等偏頭痛病史和口服避孕藥也是卒中的危險因素,檢查,實驗室檢查包括血糖,電解質(zhì),全血細胞計數(shù),凝血酶原時間/活化的部分凝血激酶時間,心肌酶譜等影象學(xué)檢查包括CT,MRI,腦血管造影,數(shù)字減影血管造影,MR頻譜,超聲檢查及SPECT等腰穿,治療,內(nèi)科治療急性卒中的內(nèi)科治療是一個連續(xù)的過程,從院前救護開始一直到出院回家后結(jié)束手術(shù)治療飲食活動,藥物治療,降壓藥抗血小板藥抗驚厥藥解熱鎮(zhèn)痛藥高滲藥溶栓藥,中醫(yī)藥治療,醒腦開竅清熱解毒活血化瘀養(yǎng)陰固脫回陽救逆辨證施治,

簡介：不寐,楊忠奇,不寐,定義陽不入陰經(jīng)常不易人寐；癥狀入睡困難，易醒等；別稱不得眠，目不寐；,不寐,文獻研究難經(jīng)論述；內(nèi)經(jīng)論述；張仲景論述；巢元方論述；張介賓論述；,不寐,西醫(yī)學(xué)范疇神經(jīng)官能癥；更年期綜和征；,不寐,病因病機正常睡眠的生理機制；不寐的病機陽不入陰；,不寐,病因病機1化源不足，心神失養(yǎng)；2陰虛火旺，陰不斂陽；,不寐,病因病機3心虛膽怯，心神不安；4痰熱實火，擾動心神；,不寐,診斷主要癥狀；次要癥狀；檢查；病因病機與心、肝、脾、腎關(guān)系密切；病因病機與心、肝、脾、腎關(guān)系密切；,不寐,鑒別診斷不得臥與不寐之區(qū)別；,不寐,辨證論治辨證要點辨虛實；治療原則補虛瀉實，調(diào)整陰陽；,不寐,分證論治1心脾兩虛主癥多夢易醒，心悸健忘；次癥納少神疲；舌淡苔白脈細弱治法補養(yǎng)心脾，以生氣血；方藥歸脾湯；,不寐,2陰虛火旺主癥心煩不寐，心悸不安；次癥口趕煩熱；舌質(zhì)紅少苔；脈細數(shù)；治法滋陰降火，養(yǎng)心安神；方藥黃連阿膠湯；,不寐,3心膽氣虛主癥不寐多夢，易于驚醒；次癥膽怯易驚，氣短倦?。簧嗟Π酌}細治法益氣鎮(zhèn)驚，安神定志；方藥安神定志丸,不寐,4痰熱內(nèi)擾主癥不寐頭重，痰多胸悶；次癥嘔惡噯氣；舌紅苔黃膩脈滑數(shù)治法清化痰熱，和中安神；方藥溫膽湯；,不寐,5肝郁化火主癥不寐，急噪易怒；次癥脅痛目赤，口苦便黃；舌紅苔黃脈?；瑪?shù)治法清肝瀉火，佐以安神；方藥龍膽瀉肝湯,不寐,轉(zhuǎn)歸與預(yù)后；預(yù)防與護理；結(jié)語；,健忘,楊忠奇,健忘,定義記憶減退，遇事善忘；病因病機心脾不足，腎精虧虛；治療原則養(yǎng)心血，補脾腎；,健忘,心脾不足主癥健忘失眠；次癥納少心悸神疲；舌淡苔白脈細弱治法補養(yǎng)心脾；方藥歸脾湯；,健忘,腎精虧耗主癥健忘腰酸；次癥失眠神疲，滑精早瀉；舌紅苔白脈細樹治法滋陰補腎；方藥六味地黃丸；,病例分析題,男，68歲，三元里人,2003年5月就診。主訴右脅部脹滿不適，時痛1年半，加重5天?，F(xiàn)病史近年來工作壓力沉重，飲食不節(jié)，常辛辣、酒、肥甘，體重明顯增加。近1年多來，右側(cè)脅肋部脹滿，脹痛，煩躁易怒，口干，睡眠極差，夢多，納可，小便黃，大便結(jié)。舌紅苔薄黃，脈弦滑。體查心肺（），腹軟，肝于右肋下可及，質(zhì)軟，輕壓痛，肝區(qū)叩擊痛。無腹水。實驗室檢查血脂升高。B超膽囊炎請寫出中醫(yī)診斷、證型、證候分析、治法、方劑、藥物（包括劑量）和調(diào)護,李某，男，60歲，干部，就診時間2003313；主訴左胸發(fā)作性悶痛3年，加劇2天?；颊哂小肮谛牟　?年，每逢春季多發(fā)；近2天來，氣候潮濕多雨，患者自覺左胸部發(fā)作性悶痛，放射至左前臂、小指，一天發(fā)作23次，每次持續(xù)35分鐘，休息后能緩解，伴頭暈、心悸、惡心欲嘔、氣短乏力、納呆便溏、舌淡黯，苔白厚膩，脈滑?；颊咝误w肥胖，平素喜吃肥甘厚味；心電圖示“心肌缺血”。,患者，男性，60歲，2003年10月10日來診，反復(fù)心慌心跳有3年余，在西醫(yī)院診斷為“心律失常”，服用西藥治療癥狀反復(fù)，近3周來心慌心跳加重，伴時有胸悶胸痛脅痛，面唇紫暗，胖質(zhì)暗有瘀點，脈澀且結(jié)。,

簡介：消化系統(tǒng)疾病急診,第一節(jié)上消化道出血左俊嶺,上消化道出血的定義,指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ML或超出循環(huán)血容量的30以上，此時除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。大出血指3H內(nèi)輸血1500ML才能糾正休克,上消化道出血的發(fā)病因素,上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的統(tǒng)計,上消化道出血病因的統(tǒng)計,潰瘍病胃十二指腸487食管靜脈曲張破裂254胃炎急性胃粘膜病變45胃腫瘤31,全身性疾病,血液病心血管疾病結(jié)締組織病尿毒癥應(yīng)激性潰瘍急性傳染病,與上消化道出血有關(guān)的血液病,血小板減少再生障礙性貧血白血病血友病真性紅細胞增多癥播散性血管內(nèi)凝血,心血管疾病,急性心梗并休克充血性心衰腹主動脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細血管擴張癥血管發(fā)育不良,結(jié)締組織病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎結(jié)節(jié)性多動脈炎,應(yīng)激性潰瘍,嚴重急性感染外傷大手術(shù)后休克中風(fēng)成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續(xù)狀態(tài),急性傳染病,流行性出血熱鉤端螺旋體病,藥物對胃粘膜刺激,腎上腺皮質(zhì)激素抗生素非甾體類抗炎藥抗凝劑部分感冒藥,上消化道疾病,食管疾病胃部疾病十二指腸疾病胰腺及膽道疾病藥性對胃粘膜刺激,上消化道出血病變分類,炎癥潰瘍腫瘤息肉憩室V曲張破裂異物,食管疾病,食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂門靜脈高壓食管異物食管裂孔疝食管賁門粘膜撕裂癥（MALLOYWEISS）,胃部疾病,消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術(shù)后出血胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤,十二指腸疾病,十二指腸球部潰瘍十二指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤壺腹癌,胰腺及膽道疾病,膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲癥肝動脈破裂胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰急性胰腺炎,上消化道出血的發(fā)病機理,潰瘍周圍小血管充血破裂胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細血管胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓,上消化道出血的發(fā)病機理,肝內(nèi)多發(fā)性膿腫膽管粘膜潰瘍侵蝕血管食管賁門粘膜糜爛或撕裂癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血高碳酸血癥及缺氧致消化道粘膜糜爛其它凝血障礙、毛細血管擴張癥，吻合口縫線滲血等。,上消化道出血的中醫(yī)病機,濕熱內(nèi)蘊，熏灼血絡(luò)，迫血妄行脾胃虛衰，失于統(tǒng)攝，血溢脈外情志過極，火動于內(nèi)，氣逆于上以上原因?qū)е卵谎?jīng)，血隨胃氣上逆而成嘔血，血下注腸道則成便血。反復(fù)出血，陰血虧損而虛火內(nèi)生，或血去氣傷，氣虛陽衰，不能攝血。終致氣血衰亡，陰陽離決，出現(xiàn)厥證、脫證。,上消化道出血的臨床表現(xiàn),常見癥狀（1）嘔血與黑便（2）失血性周圍循環(huán)衰竭（3）氮質(zhì)血癥（4）發(fā)熱常見體征實驗室及其它檢查,（1）嘔血與黑便,嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色咖啡色暗紅鮮紅血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時間長，HB中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便出血量多而快便血多暗紅鮮紅色,失血性周圍循環(huán)衰竭,與出血量與出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少靜脈回心血量相應(yīng)不足心排血量降低引起系列表現(xiàn)頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時）出血后機體通過代償機制使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。出血量過大，出血不止或未能及時補充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細胞缺氧及代謝性酸中毒死亡,氮質(zhì)血癥,出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能低下氮潴留經(jīng)補充血容量糾正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯,上消化道出血合并發(fā)熱,一般不超過3850C，可持續(xù)35天。由于血容量減少貧血周圍循環(huán)衰竭血分解蛋白的吸收以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。,上消化道出血的體征,開始可感到疲乏精神萎靡煩躁反應(yīng)遲鈍譫妄模糊嗜睡昏迷皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進右上腹壓痛黃疸腹水征注意肝膽,實驗室及其它檢查,一般檢查周圍血象大便潛血血小板計數(shù)出血時間血管脆性凝血酶原時間凝血活酶時間生化檢查血清電解質(zhì)、血尿素氮、肝功胃鏡、鋇餐、動脈造影、核素掃描吞線、米勒阿博特（MILLERABBOTT）雙腔管,上消化道出血診斷與鑒別診斷,出血病因和部位的診斷出血量的估計出血是否停止的判定出血程度的分級鑒別診斷危重指標(biāo),上消化道出血的鑒別診斷,咯血假性的嘔血與黑便大出血短時間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象重癥急性出血壞死性胰腺炎、宮外孕、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等,出血病因和部位的診斷,仔細詢問病史是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎有無嗜酒、服藥史有無誘因根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化V伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道伴吞咽困難返流性食管炎、食管癌伴出血傾向血液病肝病尿毒癥中年以上、上腹痛、厭食消瘦胃癌,出血量的估計,根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血量20ML，糞便潛血試驗（）出血量5070ML可見黑便出血量5001000ML柏油樣便出血量﹤400ML無癥狀出血量﹥500ML頭暈\乏力\心悸\BP↓,出血量的估計,胃內(nèi)存血﹥300ML嘔血暗紅﹥咖啡色量血壓及脈搏與出血量的關(guān)系血紅蛋白低于100G/L，RBC↓50尿素氮﹥85MMOL/L,血肌酐正常時,出血﹥1000,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管對幽門以上判定可靠反復(fù)嘔血便血,便血次數(shù)頻,黑色→暗紅，腸鳴亢進，出血未止HB、RBC壓積持續(xù)↓出血未止大出血23天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外，可能出血未止治療后循環(huán)功能改善，意識模糊→清醒，體力漸恢復(fù)出血已止,上消化道出血的治療原則,補充血容量糾正休克止血病因治療,治療措施一般治療,臥床休息，安靜，保暖嚴密觀察生命體征T、P、R、尿量保持呼吸道通暢，避免嘔血時窒息大量出血時宜禁食，少量可適當(dāng)進流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）,治療措施補充血容量,輸液或/輸血輸液晶體液與膠體液輸血指征HGB120次/分輸血目標(biāo)提高RBC壓積到40注意事項門脈壓、浮腫、急性肺水腫,治療措施止血,藥物止血內(nèi)鏡下止血三腔二囊管壓迫止血手術(shù)止血,藥物止血,促進凝血與抗纖溶止血芳酸、止血敏、6氨基已酸、凝血酶、立止血收縮血管安絡(luò)血，去甲腎上腺素收縮胃腸道血管減少血流量可達42垂體后葉素、生長抑素（施他寧、善得定奧曲肽）,內(nèi)鏡下止血,噴灑止血藥去甲腎上腺素、凝血酶等高頻電凝止血微波凝固止血激光止血內(nèi)鏡下硬化治療內(nèi)鏡下套扎治療,潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療,H2受體拮抗劑第一代西米替丁第二代雷尼替丁第三代法莫替丁胃質(zhì)子泵阻滯劑奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑插胃管，冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內(nèi),食管胃底V破裂出血的治療,三腔二囊管壓迫止血應(yīng)用垂體后葉素應(yīng)用生長抑素施他寧鏡下套扎治療鏡下硬化治療手術(shù)治療斷流術(shù)分流術(shù),外科手術(shù)適應(yīng)癥,反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者膽道出血積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù)對癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù),上消化道出血的中醫(yī)治療,胃熱壅盛肝火犯胃脾失統(tǒng)攝,上消出血胃熱壅盛型,主證脘腹脹痛，嘔血紫暗或鮮紅，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷飲，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)治法清胃瀉火，化瘀止血例方瀉心湯十灰散常用藥生大黃、黃芩、川連、側(cè)柏葉、山梔子、紫珠草、茜草根、蒲公英,上消化道出血肝火犯胃型,主證嘔血色鮮紅或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心煩易怒，或有黃疸脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)治法瀉肝清胃，涼血止血例方龍膽瀉肝湯常用藥龍肝草、山梔子、黃芩、生地、丹皮、藕節(jié)、生大黃、茜草根,上消出血脾失統(tǒng)攝型,主證嘔血纏綿不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色蒼白，唇甲淡白，神疲乏力，頭暈納呆，舌淡苔薄白，脈細弱治法健脾益氣，溫中止血例方歸脾湯或獨參湯常用藥人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪、白芨、烏賊骨。,

簡介：狂病,楊忠奇,【學(xué)習(xí)目標(biāo)】,1、掌握狂病的證候特征、診斷與辨證論治方法。2、掌握狂病與癲病等的鑒別方法。3、了解狂病的歷史沿革、病因病機與調(diào)攝方法。,概念,狂病是屬于神志失常的疾?。灰跃窨簥^，狂躁剛暴，宣擾不寧，毀物打罵，動而多怒為特征,“狂始發(fā)，少臥，不饑，自高賢也，自辨智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休。”素問脈要精微論曰“衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也?！?各家學(xué)說,范圍,西醫(yī)學(xué)中精神分裂癥、躁狂精神病，當(dāng)有精神失常癥狀者，均可參照本篇進行辨證論治。,病因病機,發(fā)病原因以七情所傷為主，大怒傷肝；飲食不節(jié)；先天遺傳；陰陽失調(diào)，形神失控,靈樞癲狂曰癲狂“得之憂饑”、“得之大怒”、“得之有所大喜”。丹溪心法癲狂曰“五志之火，因七情而起，郁而成痰，故為癲癇狂妄之癥，宜人事治之，非藥后可能療也，須診察其由以平之，怒傷于肝者為狂為癇，以憂勝之，以恐解之?！?各家學(xué)說,素問宣明五氣篇曰“邪入于陽則狂，邪入于陰則癲，搏陽則為巔疾?！彼貑柮}解說“陽盡在上，而陰氣從下，下虛上實，故狂顛疾也”。難經(jīng)二十難“重陰者癲”、“重陽者狂”。,各家學(xué)說,各家學(xué)說,丹溪心法癲狂曰“癲屬陰，狂屬陽大率多因痰結(jié)于心胸間?！弊C治要訣癲狂曰“癲狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心竅?！贬t(yī)林改錯癲狂夢醒湯曰“癲狂一癥，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同做夢一樣。”,狂病診斷,一、證候特征狂?。鷶_不寧、躁妄罵詈、不避親疏（情感障礙）、逾垣上屋、登高而歌、棄衣而走、甚至持刀殺人（行為失常）等兇狂之象。,癲狂診斷,二、發(fā)病特點本病多有七情內(nèi)傷和家族史，或患郁病、失眠之疾而突發(fā)本病。本病有復(fù)發(fā)傾向。三、好發(fā)人群不同年齡、不同性別均可發(fā)病，但青壯年女性多見。,鑒別診斷,1癲病2蓄血發(fā)狂,辨證要點新久虛實,景岳全書雜證謨癲狂癡呆曰“狂病常醒，多怒多暴；癲病常昏，多倦而靜。由此觀之，則其陰陽寒熱，自有冰炭之異。”,各家學(xué)說,初起－－以狂暴無知，情感高漲為主要表現(xiàn)，皆由痰火實邪擾亂神明而成。病久－－則火灼陰液，漸轉(zhuǎn)變?yōu)殛幪摶鹜C，為焦慮、煩躁、不眠、精神疲憊，舌質(zhì)紅，苔少或無苔，脈細數(shù)。,,治療原則,狂?。鄬崳瑸橹仃栔?，主于痰火，治宜降其火，下其痰，后期應(yīng)予滋養(yǎng)心肝陰液，兼清虛火。日久多有瘀血，應(yīng)兼化其瘀血。移情易性等心理精神治療具有防病治病的雙層意義。,景岳全書治狂“當(dāng)以治火為先，而或痰或氣，察其甚而兼治之。”醫(yī)學(xué)正傳“大抵狂為痰火實盛”，“狂宜乎下”?！鞍d為心血不足，”“宜乎安神養(yǎng)血，兼降痰火。”,各家學(xué)說,狂病,1．痰火擾神主癥起病急驟，突然狂暴無知，兩目怒視，面紅目赤，言語雜亂，罵詈叫號，不避親疏。兼次癥性情急躁，或毀物打人，或哭笑無常；頭痛失眠，渴喜冷飲，便秘尿赤。舌象舌質(zhì)紅絳，苔多黃膩。脈象弦滑數(shù)。治法鎮(zhèn)心滌痰，瀉肝清火。方藥生鐵落飲（生鐵落、膽星、貝母、橘紅、菖蒲、遠志、茯神、辰砂、麥冬、玄參）；礞石滾痰丸、當(dāng)歸龍薈丸、安宮牛黃丸、加減承氣湯,2．火盛傷陰主癥情緒焦慮、緊張，時而躁狂。兼次癥煩躁不眠，精神疲憊，形瘦面紅，心悸健忘，五心煩熱。舌象舌質(zhì)紅，少苔或無苔。脈象細數(shù)。治法滋陰降火，安神定志。方藥二陰煎（生地、麥冬、玄參、黃連、木通、竹葉、燈心草）加減送服定志丸。,3．痰結(jié)血瘀主癥情緒躁擾不安、惱怒多言。兼次癥面色晦滯，胸脅滿痛，頭痛心悸；或呆滯少語，妄想離奇多端；或婦人經(jīng)期腹痛，經(jīng)血紫暗。舌象舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔薄白或薄黃。脈象細弦、弦數(shù)，或沉弦而遲。治法豁痰化瘀。方藥癲狂夢醒湯（桃仁、赤芍、柴胡、香附、青皮、陳皮、大腹皮、蘇子、桑皮、半夏、木通、生甘草）加減，送服大黃蔗蟲丸。,4．血瘀阻竅主癥少寐多驚，妄想離奇多端。兼次癥面色晦滯，胸脅滿痛，頭痛心悸；舌象舌質(zhì)青紫有瘀斑，苔薄滑。脈象細小弦、澀。治法疏瘀通竅方藥定狂逐瘀湯,5心腎失調(diào)主癥病久時發(fā)時止，妄言妄為；兼次癥呼之自制，不寐惱怒，口干便結(jié)；舌象舌紅無苔脈象細數(shù)治法育陰潛陽，交通心腎方藥黃連阿膠湯合琥珀養(yǎng)心丹,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,狂病郁火得以宣泄而痰氣留滯，可轉(zhuǎn)化為癲病。狂病治療得法及時，可獲痊愈。若延誤治療，遷延日久，或多次復(fù)發(fā)，則病情往往加重，虛實夾雜，預(yù)后不良。,預(yù)防及護理措施,1．注意精神調(diào)護是預(yù)防癲狂病的重要措施。2．對病人要關(guān)心愛護，對病人的各種病態(tài)絕不可譏笑。3．對尚有一定自知能力的病人，應(yīng)進行合理的心理治療，如怒傷肝者，以憂勝之，以恐解之，對打人罵人，傷人毀物和狂病患者，應(yīng)采取防護措施，以防發(fā)生意外。4。藥物減量或停藥期間應(yīng)密切注意患者的變化，若有連續(xù)的睡眠不好、猜疑增加、生活失去規(guī)律、出現(xiàn)怪異行為、經(jīng)常沉思、莫名其妙情緒波動等，則有復(fù)發(fā)可能。,

簡介：,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室吳偉,,心悸,心悸是指氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯，致心失所養(yǎng)，心脈不暢，心神不寧，引起心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證。,概念,源流1,一、內(nèi)經(jīng)有關(guān)描述心澹澹大動、心下鼓、心怵惕；病因宗氣泄、脈不通、驚恐、外邪；脈象特征參伍不調(diào)、脈絕、乍疏乍數(shù)；二、傷寒雜病論1、創(chuàng)病名驚悸、心動悸；2、病因驚、水飲、虛、汗后；,源流2,3、脈象表現(xiàn)促、結(jié)、代；4、基本治則及方藥炙甘草湯；三、諸病源候論風(fēng)邪搏于心；四、劉河間水衰火旺；五、濟生方驚悸與怔忡；六、朱丹溪虛與痰；七、張景岳陰精虛損；八、王清任瘀血,病因病機體質(zhì)虛弱心陰血不足飲食勞倦心陽氣不足心失所養(yǎng)情志所傷氣機逆亂心悸感受外邪痰飲阻滯心脈不暢藥物中毒血絡(luò)瘀滯心神不寧,,,,,,,,心,病位在心、與脾、腎、肺、肝臟功能失調(diào)有關(guān)。病性本虛－陰陽氣血不足。標(biāo)實－痰濁、血瘀、水飲、毒邪。,主癥心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主；伴隨癥狀氣短、胸悶、乏力、眩暈、喘促、暈厥；發(fā)作形式短暫性、陣發(fā)性、持續(xù)性。,證候特征,二、脈象脈律異?；蚩焖?、或緩慢、或不齊型。（一）寸口脈過緩型、過速型不齊型素問“參伍不調(diào)者病”；“乍疏乍數(shù)曰死”。傷寒論“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。”（二）頸脈素問“頸脈動喘疾咳，曰死?！?（三）虛里素問出左乳下，其動應(yīng)手，脈宗氣也；盛喘數(shù)絕則病在中；其動應(yīng)衣，宗氣泄也；絕不至曰死。,虛里,診斷一、心慌不安、心跳劇烈，不能自主，常伴胸悶、氣短或促、頭暈或暈厥、汗出、乏力等；二、心搏與脈象異常三、發(fā)作有誘發(fā)因素；四、血壓、X線、心電圖等；,鑒別診斷1,心痛以心前區(qū)或胸骨后疼痛，可伴有心悸、脈結(jié)代。,1、與心痛的鑒別,鑒別診斷2,2、奔豚難經(jīng)描述若豚狀，名“腎積”；張仲景描述為“奔豚病”上下沖逆，發(fā)自少腹；3、卑惵神志異常，病因為心血不足，有心慌但無脈律不齊；,辨證論治一、辨證要點（一）辨虛實（二）審脈辨證（三）辨病辨證結(jié)合（四）辨驚悸與怔忡,,,,驚悸怔忡,誘因情志誘發(fā)無驚自悸,發(fā)病情況時發(fā)時止悸動不已靜時尤甚稍勞加重,,心脈痼疾無多有,,全身情況較好較差,,,轉(zhuǎn)化病情良性，部病情較重分轉(zhuǎn)為怔忡,,性質(zhì)多為心神心悸多為心脈心悸,過速型脈象與心律失常數(shù)脈1息6至疾脈1息7至陽盛實熱竇性心動過速極脈1息8至陰盛火旺室上性心動過速脫脈1息9至氣陰兩虛室性心動過速浮合脈1息氣竭陽脫房撲呈21房室傳導(dǎo)10至以上,審脈辨證,過緩型脈象與心律失常遲脈1息3至氣虛陽衰竇性心動過緩損脈1息2至痰瘀阻脈竇性停搏敗脈1息1至邪阻氣機室房傳導(dǎo)阻滯奪精脈2息1至房室傳導(dǎo)阻滯脈律不齊型促結(jié)代各種快慢速型心律不齊,二、治療原則（一）辨明虛實而治；（二）注重安神；,１、鎮(zhèn)潛安神藥龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石、朱砂、石決明、代赭石、龜板、鱉甲等。２、養(yǎng)心安神藥酸棗仁、柏子仁、麥冬、五味子、百合、熟地黃、阿膠；人參等。３、舒肝理氣藥郁金、合歡花（皮）、素馨花等。,４、抗心律失常類中藥（１）提高心率藥麻黃、附子、細辛、人參、桂枝、洋金花等；中成藥心寶。（２）減慢心率和治不齊性心律失常藥苦參、山豆根、甘松、當(dāng)歸、延胡索；粉防已、黃連；福壽草、萬年青、夾竹桃、鈴蘭、蟾酥等。此外，還有丹參、山楂、靈芝、冬蟲草、常山、郁金枳實注射液、青皮注射液等。,,三、分證論治（一）心虛膽怯主癥心悸、善驚易恐，稍驚則發(fā)，勞則加重。兼次癥胸悶氣短，自汗，坐臥不安，惡聞聲響，少寐多夢而易驚醒。舌象舌紅，苔薄白。脈象動數(shù)或細弦。治法鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方藥安神定志丸。,加減法心陽不振加附子、桂枝；心血不足加熟地、阿膠；氣虛加黃芪；兼自汗者加麻黃根、浮小麥；兼血瘀者加丹參、桃仁、紅花；兼濕者加澤瀉，重用白術(shù)、茯苓；心氣郁結(jié)加郁金、合歡皮、柴胡、綠孽梅，驚恐不安加龍骨、牡蠣、磁石、朱砂。,（二）心脾兩虛主癥心悸氣短，失眠多夢，思慮勞心則甚。兼次癥疲乏，眩暈健忘，面色無華，唇淡，納少腹脹，便溏。舌象舌淡，苔薄白；脈象細弱。治法補血養(yǎng)心，益氣安神。,,方藥歸脾湯氣虛參、芪；血虛四物湯；陽虛附、桂、煅龍骨、煅牡蠣；陰虛玉竹、麥冬、沙參、生地；自汗盜汗麻黃根、浮小麥、五味子氣陰兩虛者，用生脈散、炙甘草湯；,,,藥效歸脾湯炙甘草湯補益氣血黨參、黃芪、黨參、阿膠、白術(shù)、炙甘草、熟地、大棗、當(dāng)歸、姜、棗火麻仁、麥冬養(yǎng)心安神茯神、棗仁龍眼肉、遠志通陽復(fù)脈桂枝、炙甘草生姜其它木香,治心悸證歸脾湯與炙甘草湯的區(qū)別,,,,,,,,（三）肝腎陰虛主癥心悸失眠，眩暈耳鳴五心煩熱、盜汗、舌紅少苔，脈細數(shù)。兼次癥陰虛內(nèi)熱癥候舌象舌紅少津，苔少或無。脈象細數(shù)。治法滋補肝腎，養(yǎng)心安神。方藥一貫煎合酸棗仁湯加山萸肉,加減法陰虛火不旺者，用天王補心丹；火旺者，用朱砂安神丸；易驚恐加珍珠母、生龍骨、生牡蠣；陰虛甚者重用麥冬、沙參，加石斛、玉竹；陰虛夾瘀熱者加丹參、丹皮、生地、赤芍；,（四）心陽不振主癥心悸，動則甚，形寒肢冷兼次癥胸悶氣短，面色晄白，自汗，畏寒喜暖，或伴心痛；舌象舌淡，苔白；脈象脈虛弱，或沉細無力；治法溫補心陽。方藥桂枝甘草龍骨牡蠣湯,加減法陽虛水停加葶藶子、五加皮、大腹皮、車前子、澤瀉、豬苓；陽損及陰加麥冬、玉竹、五味子；喘不得臥者，用人參針、參附針。心動過緩者麻黃、附子、細辛、桂枝、補骨脂；亡陽危癥急投獨參湯、參附湯，送服黑錫丹；參附針、麗參針；,（五）水飲凌心主癥心悸眩暈，肢面浮腫，甚則咳喘不能平臥；兼次癥胸脘痞悶，納呆食少，渴不欲飲，惡心嘔吐，形寒肢冷；舌象舌質(zhì)淡胖，苔白滑；脈象弦滑，或沉細而滑；治法振奮心陽，化氣利水。方藥苓桂術(shù)甘湯,加減法納呆加谷芽、麥芽、神曲、山楂；惡心嘔吐另半夏、陳皮、生姜；水飲犯肺杏仁、前胡、桔梗、葶藶子、五加皮、防己；腎陽虛水腫甚真武湯；,（六）血瘀氣滯癥狀心悸、心胸憋悶，心痛時作兼次癥脅痛，善太息，面唇紫暗，爪甲表紫。舌象舌紫暗，或有瘀點瘀斑。脈象澀，或結(jié)，或代。治法活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥桃仁紅花煎血府逐瘀湯丹參飲,（七）痰濁阻滯,主癥心悸氣短，胸悶脹滿。兼次癥食少腹脹，惡心嘔吐，或伴煩躁失眠，口苦口干，納呆，小便黃赤，大便秘結(jié)。舌象舌苔白膩或黃膩。脈象弦滑。,,治法理氣化痰，寧心安神。方藥導(dǎo)痰湯。加減痰火內(nèi)擾者，用黃連溫膽湯，痰火傷津者加麥冬、天冬、沙參、玉竹、石斛。煩躁不安，驚悸不寧生龍骨、生牡蠣、珍珠母、石決明。,（八）邪毒犯心主癥心悸，胸悶，氣短，左胸隱痛兼次癥發(fā)熱惡寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴。舌象舌紅少津，苔薄黃。脈象細數(shù)，或結(jié)代。治法清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥銀翹散合生脈散加減。,加減法熱毒甚加大青葉、板藍根；夾瘀血丹皮、丹參、赤芍、紅花。夾濕熱加茵陳、苦參、藿香、佩蘭。氣滯者加綠萼梅、佛手、香櫞。邪毒已去，氣陰虛為主生脈散加味。,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,病情分類輕重心悸程度偶發(fā)，短暫頻發(fā),持續(xù),過疾,過遲,,脈參伍不調(diào),脈絕不至正虛無明顯臟腑臟腑、氣血損傷氣血損傷嚴重標(biāo)實邪實不甚邪實猖獗治療效果良好累治無效預(yù)后良好不良,,,,,,,,謝謝,,

簡介：痹證,廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室,一、概述,（一）定義痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢所導(dǎo)致以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。,１、痹證的病名，最早見于內(nèi)經(jīng)素問．痹論“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣盛者為著痹也?！薄帮嬍尘幼。瑸槠洳”??！保病⒔饏T要略稱本癥為“歷節(jié)”。“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”３、巢元方強調(diào)體虛感邪是引起痹證的主要因素。諸病源候論．風(fēng)濕痹候“由血氣虛，則受風(fēng)濕，而成此病。,（二）源流,,（三）范圍風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)。,二、病因病理,病因內(nèi)因正氣不足外因風(fēng)寒濕熱之邪侵襲病機經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢,風(fēng)寒濕,素體虛弱,乘虛入侵,肌肉關(guān)節(jié)筋脈,感受外邪,素體陽盛（或陰虛陽亢）,寒邪入里化熱,流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血運行不暢,風(fēng)寒濕痹,風(fēng)濕熱痹,停痰關(guān)節(jié)腫脹畸形久病留瘀肝腎氣血虧虛心痹,痹證,,,,,,,,,三、診斷及辨證治療要點,（一）診斷要點１、發(fā)病特點２、臨床表現(xiàn)、體征３、輔助檢查,（二）辨證要點１、辨虛實２、辨風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹,特征肢體關(guān)節(jié)疼痛紅腫灼熱疼劇烈，遇寒痛得冷稍舒，增，不發(fā)熱。發(fā)熱。,風(fēng)寒濕痹風(fēng)濕熱痹,舌質(zhì)淡紅，苔白質(zhì)紅，苔黃膩或白膩或黃燥,脈緩數(shù),發(fā)病緩急,白苔,黃苔,３、辨邪氣偏勝行痹－風(fēng)邪－疼痛游走不定痛痹－寒邪－痛有定處，疼痛劇烈著痹－濕邪－肌膚不仁，肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著。４、辨痰瘀,（三）類證鑒別,痿證痹證病機筋脈肌肉失養(yǎng)氣血運行不暢,臨床手足軟弱無力四肢軀體關(guān)節(jié)表現(xiàn)患肢枯萎瘦削肌肉疼痛不痛痛,,痿證,（四）治療要點,１、共同治法祛邪活絡(luò)，緩急止痛2、治療方法發(fā)作期祛邪為主（祛風(fēng)散寒除濕清熱）靜止期調(diào)營衛(wèi)，養(yǎng)氣血，補肝腎,四、辨證論治,（一）風(fēng)寒濕痹１、行痹主證游走性關(guān)節(jié)疼痛＋表證治法祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥防風(fēng)湯加減,２、痛痹主證關(guān)節(jié)疼痛，遇寒痛增＋寒證治法溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕方藥烏頭湯加減,３、著痹主證關(guān)節(jié)重著酸痛＋濕阻證治法除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方藥薏苡仁湯加減,（二）風(fēng)濕熱痹主證關(guān)節(jié)紅腫熱痛＋熱證治法清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥白虎加桂枝湯或宣痹湯,（三）久痹１、尪痹（痰瘀阻絡(luò)）主證關(guān)節(jié)腫大、畸形，肌肉萎縮，舌暗有瘀點，脈沉澀。治法補腎散寒，活血通絡(luò)方藥補腎祛寒治尪湯續(xù)斷、補骨脂、附子、熟地、骨碎補、淫羊藿、桂枝、獨活、威靈仙、白芍桃仁、當(dāng)歸、烏蛇,２、氣血虧虛主證關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作＋氣血虧虛證治法補益氣血活絡(luò)，佐以舒筋方藥氣血并補榮筋湯（獨活寄生湯）,病案,成，男，２８歲。１年前曾患關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，并有發(fā)熱惡風(fēng)，口渴煩悶。醫(yī)生給用白虎加桂枝湯治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。一月前因水中作業(yè)，肢體關(guān)節(jié)又發(fā)生疼痛，重著，肌膚麻木，活動不便，苔白膩，脈濡緩。,病案,診斷痹證辨證分型風(fēng)寒濕痹著痹治法除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方藥薏苡仁湯加減,

簡介：鼓脹廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科,教學(xué)要求1、明確鼓脹的范圍，了解歷代沿革和研究進展。2、熟悉鼓脹的病因病機及其轉(zhuǎn)歸。3、掌握鼓脹的臨床癥候特征、診斷和鑒別診斷。4、掌握鼓脹的證治方藥。5、熟悉鼓脹的調(diào)攝護理。,,一、概述1、定義含義?癥狀腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露?病機肝脾腎功能失常，氣、血、水互結(jié)腹中?病位腹部2、范圍肝硬化、腹腔內(nèi)腫瘤、晚期血吸蟲病和結(jié)核性腹膜炎等形成的腹水,腹脹大雙下肢浮腫,脈絡(luò)暴露腹部脹大,腹部脹大腹腔腫瘤,從腹腔切出的腫塊,3、源流?內(nèi)經(jīng)對鼓脹理法方藥的認識?歷代醫(yī)家對鼓脹病機的觀點濕熱論火衰論水裹氣結(jié)血凝說,二、癥候特征腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露，有時可見雙下肢浮腫，頸、胸部出現(xiàn)血痣。,血痣,紅絲赤縷,三、病因病機情志肝氣滯血瘀飲食脾水濕（谷）不運氣血水互結(jié)腹中內(nèi)傷腎氣化不利蟲毒損它病傷鼓脹,,,,,,,病機小結(jié)1、鼓脹病位腹部。2、相關(guān)臟腑肝、脾、腎。3、總病機肝脾腎功能失常，氣血水互結(jié)腹中。,四、診斷1、主癥腹部脹滿，逐漸加劇，重則脈絡(luò)暴露。2、體征腹脹大，面萎黃，黃疸，蜘蛛痣，肝掌。3、伴隨癥狀納呆，乏力，尿少，出血傾向。4、病史黃疸，脅痛，酒食不節(jié)，蟲毒感染，情志內(nèi)傷。5、輔查腹部B超，CT和血液有關(guān)檢查。,,五、鑒別診斷1、與水腫鑒別2、積證3、痞滿水腫鼓脹,,,,六、辯證要點1、辨緩急2、辨虛實3、辨邪實氣盛腹脹大，叩之如鼓。血瘀腹有積塊疼痛，面頸皮膚有赤絲血縷。水盛腹大如蛙，按之如囊裹水。,（二）治療原則實理氣，利水，化瘀。虛溫補脾腎，滋養(yǎng)肝腎。,三、分證論治1、氣滯濕阻癥狀腹部脹大，按之不堅，脅下脹滿或痛，食少納呆，噯氣后稍減，或下肢微腫，苔白膩，脈弦細。鼓脹特點肝郁濕阻癥治法疏肝解郁，除濕散滿。方藥柴胡疏肝散合胃苓湯。,舌苔白膩,2、寒濕困脾癥狀腹大脹滿，按之如囊裹水，脘腹痞脹，得熱則舒，周身困重，怯寒肢腫，尿少便溏，苔白膩，脈弦遲。鼓脹特點寒濕內(nèi)蘊癥治法溫陽散寒，化濕醒脾。方藥實脾飲。,舌苔白膩水滑,3、濕熱蘊結(jié)癥狀腹大堅滿，皮緊拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，大便秘結(jié)或塘垢，小便赤澀，或有黃疸，舌紅，苔黃膩或灰黑而潤，脈弦數(shù)。鼓脹特點濕熱內(nèi)蘊癥治法清熱利濕，攻下逐水。方藥中滿分消丸合茵陳蒿湯、舟車丸。,舌紅苔黃膩,舌紅苔灰黑而潤,黃疸,4、肝脾血瘀癥狀腹大堅硬，脈絡(luò)暴露，脅腹刺痛，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見赤絲血縷，唇紫褐，便黑，肌膚甲錯，口干飲水不欲下咽，舌紫暗或邊有瘀斑，脈細澀。鼓脹特點瘀血內(nèi)阻癥治法活血化瘀，化氣利水。方藥調(diào)營飲。,舌紫暗,5、脾腎陽虛癥狀腹大脹滿，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸悶納呆，便溏，畏寒肢冷，浮腫，小便不利，舌淡胖，邊有齒印，苔厚膩，脈沉弱。鼓脹特點陽虛癥治法溫補脾腎，行氣利水。方藥附子理中丸合五苓散或濟生腎氣丸。,舌淡胖邊有齒印，苔厚膩水滑,6、肝腎陰虛癥狀腹大堅滿，甚則脈絡(luò)暴露，消瘦，面色晦滯，小便短少，口燥咽干，心煩少寐，齒鼻衄血，舌紅絳少津，脈弦細數(shù)。鼓脹特點肝腎陰虛虛熱動血癥治法滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。方藥六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯。,舌光紅少津,7、鼓脹出血癥狀輕則齒鼻出血，重則突然大量吐血或黑便，伴腹脹滿，胃脘不適，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。濕熱型鼓脹特點熱甚動血癥治法清胃瀉火，化瘀止血。方藥瀉心湯合十灰散。,舌紅苔灰黑,8、鼓脹神昏癥狀神昏，高熱煩躁，怒目狂叫，口臭便秘，尿短赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。濕熱型鼓脹特點熱入心包癥。治法清心開竅。方藥安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜注射液滴注。,舌紅苔黃燥,七、轉(zhuǎn)歸神昏痙厥濕熱蘊結(jié)肝腎陰虛虛出血實氣滯濕阻寒濕困脾脾腎陽虛夾雜肝脾血瘀,,,,,,,,,預(yù)后出血鼓脹神昏死亡痙厥黃疸臨床緩解,,,,病案分析黃某，男，45歲，患者腹脹反復(fù)作2年，近周來腹脹加重，腹大堅滿，脈絡(luò)怒張，脅腹剌痛，面色黯滯，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便稀爛，每日二至三次，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。請回答1、診斷2、診斷依據(jù)3、中醫(yī)證型4、治法5、方藥,

簡介：,,,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（精講班課程）主講張云清,,第六單元腎系病證細目一水腫要點一水腫的概念水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。要點二水腫的病因病機水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利，水液泛濫肌膚。病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。,,要點三水腫的診斷與病證鑒別水腫可分為陽水與陰水。陽水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實，一般病程較短。陰水病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致的臟腑虧損。發(fā)病緩慢，腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，屬里、屬虛或虛實夾雜，病程較長。,,要點四水腫的辨證論治發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。1陽水（1）風(fēng)水相搏證，證候主癥眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。證機概要風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。治法疏風(fēng)清熱，宣肺行水。代表方越婢加術(shù)湯加減。,,（2）濕毒浸淫證證候主癥眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。證機概要瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。治法宣肺解毒，利濕消腫。代表方麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。（3）水濕浸漬證證候主癥起病緩慢，病程較長，全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。證機概要水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽不振。治法運脾化濕，通陽利水。代表方五皮飲合胃苓湯加減。,,（4）濕熱壅盛證證候主癥遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。證機概要濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，氣滯水停。治法分利濕熱。代表方疏鑿飲子加減。攻下逐水法是治療陽水的一種方法，即內(nèi)經(jīng)“去菀陳莝”之意。只宜用于病初體實腫甚，正氣尚旺，用發(fā)汗、利水法無效，癥見全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，脈沉而有力者。使用該法，宜抓住時機，以逐水為急，使水邪從大小便而去，可用十棗湯治療，但應(yīng)中病即止，以免過用傷正。俟水退后，即行調(diào)補脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，逐水峻藥應(yīng)慎用。,,2陰水（1）脾陽虛衰證。證候主癥身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。證機概要脾陽不振，運化無權(quán)，土不制水。治法健脾溫陽利水。代表方實脾飲加減。,,（2）腎陽衰微證證候主癥水腫反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色（白光）白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。證機概要脾腎陽虛，水寒內(nèi)聚。治法溫腎助陽，化氣行水。代表方濟生腎氣丸合真武湯加減。,,（3）瘀水互結(jié)證證候主癥水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細澀。證機概要水停濕阻，氣滯血瘀，三焦氣化不利。治法活血祛瘀，化氣行水。代表方桃紅四物湯合五苓散。,,細目二淋證要點一淋證的概念淋證是指以小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急或痛引腰腹為主癥的病證。要點二淋證的病因病機淋證的基本病理變化為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。其病位在膀胱與腎。其病理因素主要為濕熱之邪。要點三淋證的診斷與病證鑒別,,要點四淋證的辨證論治實則清利，虛則補益，為淋證的基本治則。1熱淋證候主癥小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦，嘔惡，或有腰痛拒按，或有大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司。治法清熱利濕通淋。方藥八正散加減。,,2石淋證候主癥尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突發(fā)，一側(cè)腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血，舌紅，苔薄黃，脈弦或帶數(shù)。證機概要濕熱蘊結(jié)下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司。治法清熱利濕，排石通淋。代表方石韋散加減。3血淋證候主癥小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿急加劇，或見心煩，舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)。證機概要濕熱下注膀胱，熱甚灼絡(luò)，迫血妄行。治法清熱通淋，涼血止血。代表方小薊飲子加減。,,4氣淋證候主癥郁怒之后，小便澀滯，淋瀝不宣，少腹脹滿疼痛，苔薄白，脈弦。證機概要氣機郁結(jié)，膀胱氣化不利。治法理氣疏導(dǎo)通淋利尿。代表方沉香散加減。5膏淋證候主癥小便渾濁，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀凝塊物，或混有血液、血塊，尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢，口干，苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈濡數(shù)。證機概要濕熱下注，阻滯絡(luò)脈，脂汁外溢。治法清熱利濕，分清泄?jié)?。代表方程氏萆薢分清飲加減。,,6勞淋證候主癥小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)，腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿，舌質(zhì)淡，脈細弱。證機概要濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無權(quán)。治法補脾益腎。代表方無比山藥丸加減。,,細目三癃閉要點一癃閉的概念癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。小便不暢，點滴而短少，病勢較緩者稱為癃；小便閉塞，點滴不通，病勢較急者稱為閉。癃與閉都是指排尿困難，二者只是在程度上有差別，因此多合稱為癃閉。要點二癃閉的病因病機其病位主要在膀胱與腎，但與三焦、肺、脾、肝密切相關(guān)。癃閉的基本病機是膀胱氣化失調(diào)。其病理因素有濕熱、熱毒、氣滯及痰瘀。,,要點三癃閉的診斷與病證鑒別（一）癃閉的診斷依據(jù)（二）病證鑒別1癃閉與淋證癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難，點滴不暢的證候。但癃閉無尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿排出，而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日排尿量正常。但淋證日久不愈，可發(fā)展成癃閉，而癃閉感受外邪，?？刹l(fā)淋證。2癃閉與水腫癃閉與水腫臨床都表現(xiàn)為小便不利，小便量少，但水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水，并無水蓄膀胱之證候，而癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能，或點滴而出的水蓄膀胱之證，可資鑒別。,,3癃閉與關(guān)格二者主癥都有小便量少或閉塞不通，但關(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來，是小便不通與嘔吐并見的病證，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等癥狀。而癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水蓄膀胱之證候，以此可資鑒別。但癃閉進一步惡化，可轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格。,,要點四癃閉的辨證論治1膀胱濕熱證證候主癥小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。證機概要濕熱壅結(jié)下焦，膀胱氣化不利。治法清利濕熱，通利小便。代表方八正散加減。2肺熱壅盛證證候主癥小便不暢或點滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。證機概要肺熱壅盛，失于肅降，不能通調(diào)水道，無以下輸膀胱。治法清泄肺熱，通利水道。代表方清肺飲加減。,,3肝郁氣滯證證候主癥小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿，舌紅，苔薄黃，脈弦。證機概要肝氣失于疏泄，三焦氣機失宣，膀胱氣化不利。治法疏利氣機，通利小便。代表方沉香散加減。4濁瘀阻塞證證候主癥小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌紫暗，或有瘀點，脈澀。證機概要瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。治法行瘀散結(jié)，通利水道。代表方代抵當(dāng)丸加減。,,5脾氣不升證證候主癥小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，神疲乏力，食欲不振，氣短而語聲低微，舌淡，苔薄脈細。證機概要脾虛運化無力，升清降濁失職。治法升清降濁，化氣行水。代表方補中益氣湯合春澤湯加減。6腎陽衰憊證證候主癥小便不通或點滴不爽，排出無力，面色（白光）白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無力，舌淡胖，苔薄白，脈沉細或弱。證機概要腎中陽氣虛衰，氣化不及州都。治法溫補腎陽，化氣利水。代表方濟生腎氣丸加減。若因腎陽衰憊，命火式微，致三焦氣化無權(quán)，濁陰內(nèi)蘊，小便量少，甚至無尿、嘔吐、煩躁、神昏者，治宜千金溫脾湯合吳茱萸湯，以溫補脾腎，和胃降逆。,,細目四關(guān)格（助理不考）要點一關(guān)格的概念關(guān)格是以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐并見為臨床特征的危重病證。分而言之，小便不通謂之關(guān)，嘔吐時作稱之格。多見于水腫、淋證、癃閉的晚期。要點二關(guān)格的病因病機關(guān)格的基本病理變化為脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊三焦。病變臟腑與脾腎關(guān)系最為密切，總屬腎與膀胱的病變，但以腎為主。病理因素主要為濕濁、水氣、瘀血、內(nèi)風(fēng)。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，其中脾、腎陽衰為本，濁邪、水氣、瘀血、內(nèi)風(fēng)壅盛為標(biāo)。要點三關(guān)格的診斷與病證鑒別,,要點四關(guān)格的辨證論治1脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蘊證證候主癥小便短少，色清，甚則尿閉，面色晦滯，形寒肢冷，神疲乏力，浮腫腰以下為主，納差，腹脹，泛惡嘔吐，大便溏薄，舌淡體胖，邊有齒印，苔白膩，脈沉細。證機概要脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊三焦。治法溫補脾腎，化濕降濁。代表方溫脾湯合吳茱萸湯加減。2肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動證證候主癥小便短少，嘔惡頻作，頭暈頭痛，面部烘熱，腰膝酸軟，手足抽搐，舌紅，苔黃膩，脈弦細。證機概要陽損及陰，腎陰虧耗，肝陽上亢，內(nèi)風(fēng)自生。治法滋補肝腎，平肝息風(fēng)。代表方杞菊地黃丸合羚角鉤藤湯加減。,,3腎陽衰微，邪陷心包證證候主癥無尿或少尿，全身浮腫，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神識昏蒙，循衣摸床，舌卷縮，淡胖，苔白膩或灰黑，脈沉細欲絕。證機概要腎陽衰敗，邪陷心包。治法溫陽固脫，降濁開竅。代表方急用參附湯合蘇合香丸，繼用滌痰湯。,,,

簡介：,,,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（精講班課程）主講張云清,,第七單元氣血津液病證細目一郁證要點一郁證的概念郁證是由于情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。要點二郁證的病因病機郁證的基本病機是肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)。郁證的發(fā)病與肝的關(guān)系最為密切，其次涉及心、脾。,,要點三郁證的診斷與病證鑒別（一）郁證的診斷依據(jù)，（二）病證鑒別1郁證梅核氣與虛火喉痹兩者皆有咽部異物感。梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時，則梗塞感覺加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒、長期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽癢，咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。,,2郁證梅核氣與噎膈兩者皆有咽中有物梗塞感覺。梅核氣咽中梗塞的感覺與情緒波動有關(guān)，當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時，則梗塞感覺加重，但無吞咽困難。噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，與情緒波動無關(guān)，吞咽困難的程度日漸加重，做食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。3郁證臟躁與癲證兩者均與五志過極，七情內(nèi)傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)都有心神失常癥狀。臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時可如常人。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，主要表現(xiàn)為精神錯亂，失去自控能力，心神失常的癥狀極少自行緩解。,,要點四郁證的辨證論治理氣開郁、調(diào)暢氣機、怡情易性是治療郁病的基本原則。1肝氣郁結(jié)證證候主癥精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。證機概要肝郁氣滯，脾胃失和。治法疏肝解郁，理氣暢中。代表方柴胡疏肝散加減。,,2氣郁化火證證候主癥情緒不寧，急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。證機概要肝郁化火，橫逆犯胃。治法疏肝解郁，清肝瀉火。代表方丹梔逍遙散加減。3痰氣郁結(jié)證證候主癥精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。醫(yī)宗金鑒諸氣治法將本證稱為“梅核氣”。證機概要氣郁痰凝，阻滯胸咽。治法行氣開郁，化痰散結(jié)。代表方半夏厚樸湯加減。,,4心神失養(yǎng)證證候主癥精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡，脈弦。此種證候多見于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)多種多樣，但同一患者每次發(fā)作多為同樣幾種癥狀的重復(fù)。金匱要略婦人雜病脈證并治將此種證候稱為“臟躁”。證機概要營陰暗耗，心神失養(yǎng)。治法甘潤緩急，養(yǎng)心安神。代表方甘麥大棗湯加減。5心脾兩虛證證候主癥情緒不寧、多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。證機概要脾虛血虧，心失所養(yǎng)。治法健脾養(yǎng)心，補益氣血。代表方歸脾湯加減。,,6心腎陰虛證證候主癥情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細數(shù)。證機概要陰精虧虛，陰不涵陽。治法滋養(yǎng)心腎。代表方天王補心丹合六味地黃丸加減。,,細目二血證要點一血證的概念凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。在古代醫(yī)籍中，亦稱為血病或失血。要點二血證的病因病機血證的病機特點可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行，氣虛不攝、血溢脈外及瘀血阻絡(luò)、血不循經(jīng)三類。（1）熱盛迫血證多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。（2）陰虛火旺證一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。表現(xiàn)為反復(fù)出血，伴有口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)等癥。（3）氣虛不攝證多見于病程較長，久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩，反復(fù)出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。,,要點三血證的診斷與病證鑒別（一）血證的診斷依據(jù)（二）病證鑒別1遠血與近血便血之遠近是指出血部位距肛門的遠近而言。遠血其病位在胃、小腸，血與糞便相混，血色如黑漆色或黯紫色。近血來自乙狀結(jié)腸、直腸、肛門，血便分開，或是便外裹血，血色多鮮紅或黯紅。2腸風(fēng)與臟毒兩者均屬便血。腸風(fēng)血色鮮澤清稀，其下如濺，屬風(fēng)熱為患。臟毒血色黯濁黏稠，點滴不暢，因濕熱（毒）所致。,,要點四血證的辨證論治對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血、治虛四個原則。1鼻衄（1）熱邪犯肺證證候主癥鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱，惡風(fēng)，頭痛，咳嗽，痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。證機概要燥熱傷肺，血熱妄行，上溢清竅。治法清泄肺熱，涼血止血。代表方桑菊飲加減。（2）胃熱熾盛證證候主癥鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。證機概要胃火上炎，迫血妄行。治法清胃瀉火，涼血止血。代表方玉女煎加減。,,（3）肝火上炎證證候主癥鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。證機概要火熱上炎，追血妄行，上溢清竅。治法清肝瀉火，涼血止血。代表方龍膽瀉肝湯加減。（4）氣血虧虛證證候主癥鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色（白光）白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細無力。證機概要氣虛不攝，血溢清竅，血去氣傷，氣血兩虧。治法補氣攝血。代表方歸脾湯加減。,,2齒衄又稱為牙衄、牙宣。（1）胃火熾盛證證候主癥齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。證機概要胃火內(nèi)熾，循經(jīng)上犯，灼傷血絡(luò)。治法清胃瀉火，涼血止血。代表方加味清胃散合瀉心湯加減。（2）陰虛火旺證證候主癥齒衄，血色淡紅，起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。證機概要腎陰不足，虛火上炎，絡(luò)損血溢。治法滋陰降火，涼血止血。代表方六味地黃丸合茜根散加減。,,3咳血（1）燥熱傷肺證證候主癥喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。證機概要燥熱傷肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損。治法清熱潤肺，寧絡(luò)止血。代表方桑杏湯加減。（2）肝火犯肺證證候主癥咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。證機概要木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受損。治法清肝瀉火，涼血止血。代表方瀉白散合黛蛤散加減。,,（3）陰虛肺熱證。證候主癥咳嗽痰少，痰中帶血，或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。證機概要虛火灼肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損。治法滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。代表方百合固金湯加減。,,4吐血（1）胃熱壅盛證證候主癥脘腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要胃熱內(nèi)郁，熱傷胃絡(luò)。治法清胃瀉火，化瘀止血。代表方瀉心湯合十灰散加減。（2）肝火犯胃證證候主癥吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。證機概要肝火橫逆，胃絡(luò)損傷。治法瀉肝清胃，涼血止血。代表方龍膽瀉肝湯加減。,,（3）氣虛血溢證證候主癥吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細弱。證機概要中氣虧虛，統(tǒng)血無權(quán)，血液外溢。治法健脾益氣攝血。代表方歸脾湯加減。,,5便血（1）腸道濕熱證證候主癥便血色紅黏稠，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。證機概要濕熱蘊結(jié)，脈絡(luò)受損，血溢腸道。治法清化濕熱，涼血止血。代表方地榆散合槐角丸加減。（2）氣虛不攝證證候主癥便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細。證機概要中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸。治法益氣攝血。代表方歸脾湯加減。,,（3）脾胃虛寒證證候主癥便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細。證機概要中焦虛寒，統(tǒng)血無力，血溢胃腸。治法健脾溫中，養(yǎng)血止血。代表方黃土湯加減。,,6尿血（1）下焦?jié)駸嶙C證候主癥小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。證機概要熱傷陰絡(luò)，血滲膀胱。治法清熱利濕，涼血止血。代表方小薊飲子加減。（2）腎虛火旺證證候主癥小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。證機概要虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)。治法滋陰降火，涼血止血。代表方知柏地黃丸加減。,,（3）脾不統(tǒng)血證證候主癥久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細弱。證機概要中氣虧虛，統(tǒng)血無力，血滲膀胱。治法補中健脾，益氣攝血。代表方歸脾湯加減。（4）腎氣不固證證候主癥久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。證機概要腎虛不固，血失藏攝。治法補益腎氣，固攝止血。代表方無比山藥丸加減。,,7紫斑（1）血熱妄行證證候主癥皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。證機概要熱壅經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，血溢肌腠。治法清熱解毒，涼血止血。代表方十灰散加減。（2）陰虛火旺證證候主癥皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。證機概要虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，血溢肌腠。治法滋陰降火，寧絡(luò)止血。代表方茜根散加減。,,（3）氣不攝血證證候主癥反復(fù)發(fā)生肌衄，久病不愈，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，食欲不振，舌質(zhì)淡，脈細弱。證機概要中氣虧虛，統(tǒng)攝無力，血溢肌腠。治法補氣攝血。代表方歸脾湯加減。,,細目三痰飲要點一痰飲的概念痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運化失常，停積于某些部位的一類病證。要點二痰飲的分類按痰飲停積的部位來分1痰飲心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。2懸飲胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。3溢飲身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。4支飲咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。要點三痰飲的病因病機痰飲病的基本病機為肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化失宣，津液停積機體某部位而成。,,要點四痰飲的診斷與病證鑒別（一）診斷依據(jù)（二）病證鑒別1懸飲與胸痹兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷時較短，休息或用藥后得以緩解；而懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咳痰等肺系證候。2溢飲與水腫之風(fēng)水相搏證水腫之風(fēng)水相搏證，可分為表實、表虛兩個類型。表實者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風(fēng)，則屬表虛，與溢飲有異。,,要點五痰飲的辨證論治痰飲的治療以溫化為原則，即所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。1痰飲（1）脾陽虛弱證證候主癥胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，脘腹喜溫畏冷，泛吐清水痰涎，飲入易吐，口渴不欲飲水，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦，舌苔白滑，脈弦細而滑。證機概要脾陽虛弱，飲停于胃，清陽不升。治法溫脾化飲。代表方苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減。,,（2）飲留胃腸證證候主癥心下堅滿或痛，自利，利后反快，雖利，心下續(xù)堅滿，或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘，口舌干燥，舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。證機概要水飲壅結(jié)，留于胃腸，郁久化熱。治法攻下逐飲。代表方甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減。,,2懸飲（1）邪犯胸肺證證候主癥寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，咳嗽，痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，心下痞硬，干嘔，口苦，咽干，舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)。證機概要邪犯胸肺，樞機不利，肺失宣降。治法和解宣利。代表方柴枳半夏湯加減。（2）飲停胸脅證證候主癥胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢逐漸減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則可見病側(cè)胸廓隆起，舌苔白，脈沉弦或弦滑。證機概要飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，肺氣郁滯。治法瀉肺祛飲。代表方椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹加減。,,（3）絡(luò)氣不和證證候主癥胸脅疼痛，如灼如刺，胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，甚則遷延，經(jīng)久不已，陰雨天更甚，可見病側(cè)胸廓變形，舌苔薄，質(zhì)黯，脈弦。證機概要飲邪久郁，氣機不利，絡(luò)脈痹阻。治法理氣和絡(luò)。代表方香附旋覆花湯加減。（4）陰虛內(nèi)熱證證候主癥咳嗆時作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。證機概要飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺燥。治法滋陰清熱。代表方沙參麥冬湯合瀉白散加減。,,3溢飲表寒里飲證證候主癥身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒，無汗，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不渴，苔白，脈弦緊。證機概要肺脾失調(diào)，寒水內(nèi)留，泛溢肢體。治法發(fā)表化飲。代表方小青龍湯加減。,,4支飲（1）寒飲伏肺證證候主癥咳逆喘滿不得臥，痰吐白沫量多，經(jīng)久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗腫，或平素伏而不作，遇寒即發(fā)，發(fā)則寒熱，背痛，腰痛，目泣自出，身體振振瞞動，舌苔白滑或白膩，脈弦緊。證機概要寒飲伏肺，遇感引動，肺失宣降。治法宣肺化飲。代表方小青龍湯加減。（2）脾腎陽虛證證候主癥喘促動則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質(zhì)淡，苔白潤或膩，脈沉細而滑。證機概要支飲日久，脾腎陽虛，飲凌心肺。治法溫脾補腎，以化水飲。代表方金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。,,細目四消渴要點一消渴的概念消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。要點二消渴的病因病機消渴病機主要在于陰津虧損，燥熱偏勝。其病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。本病的病理因素主要是虛火、濁瘀。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實。而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。要點三消渴的診斷與病證鑒別,,要點四消渴的辨證論治本病的基本病機是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為本病的治療大法。1上消肺熱津傷證證候主癥口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多，煩熱多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。證機概要肺臟燥熱，津液失布。治法清熱潤肺，生津止渴。代表方消渴方加減。,,2中消（1）胃熱熾盛證證候主癥多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實有力。證機概要胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，耗傷津液。治法清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。代表方玉女煎加減。（2）氣陰虧虛證證候主癥口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。證機概要氣陰不足，脾失健運。治法益氣健脾，生津止渴。代表方七味白術(shù)散加減。,,3下消（1）腎陰虧虛證證候主癥尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，舌紅苔少，脈細數(shù)。證機概要腎陰虧虛，腎失固攝。治法滋陰固腎。代表方六味地黃丸加減。（2）陰陽兩虛證證候主癥小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)，舌苔淡白而干，脈沉細無力。證機概要陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝。治法滋陰溫陽，補腎固澀。代表方金匱腎氣丸加減。,,要點五消渴的轉(zhuǎn)歸預(yù)后消渴病常病及多個臟腑，病變影響廣泛，未及時醫(yī)治以及病情嚴重的患者，?？刹l(fā)多種病證。如肺失滋養(yǎng)，日久可并發(fā)肺癆；腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上承于耳目，則可并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳聾；燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，脈絡(luò)瘀阻，蘊毒成膿，則發(fā)為瘡癤癰疽；陰虛燥熱，煉液成痰，以及血脈瘀滯，痰瘀阻絡(luò)，腦脈閉阻或血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)偏癱；陰損及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚，則發(fā)為水腫。,,細目五自汗、盜汗要點一自汗、盜汗的概念自汗、盜汗是指由于陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。其中，不因外界環(huán)境因素的影響，而白晝時時汗出，動輒益甚者，稱為自汗；寐中汗出，醒來自止者，稱為盜汗，亦稱為寢汗。要點二自汗、盜汗的病因病機自汗、盜汗的基本病機為陰陽失調(diào)，腠理不固，營衛(wèi)失和，汗液外泄失常。自汗、盜汗的病變臟腑涉及心、肝、脾、胃、肺、腎。自汗、盜汗的病理性質(zhì)有虛實之分，但虛多實少。一般自汗多為氣虛，盜汗多為陰虛。屬實證者，多由肝火或濕熱郁蒸所致。要點三自汗、盜汗的診斷與病證鑒別,,要點四自汗、盜汗的辨證論治1肺衛(wèi)不固證證候主癥汗出惡風(fēng)，稍勞汗出尤甚，或表現(xiàn)半身、某一局部出汗，易于感冒，體倦乏力，周身酸楚，面白少華，舌苔薄白，脈細弱。證機概要肺氣不足，表虛失固，營衛(wèi)不和，汗液外泄。治法益氣固表。代表方桂枝加黃芪湯或玉屏風(fēng)散加減。2心血不足證證候主癥自汗或盜汗，心悸少寐，神疲氣短，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細。證機概要心血耗傷，心液不藏。治法養(yǎng)血補心。代表方歸脾湯加減。,,3陰虛火旺證證候主癥夜寐盜汗，或有自汗，五心煩熱，或兼午后潮熱，兩顴色紅，口渴，舌紅少苔，脈細數(shù)。證機概要虛火內(nèi)灼，逼津外泄。治法滋陰降火。代表方當(dāng)歸六黃湯加減。4邪熱郁蒸證證候主癥蒸蒸汗出，汗黏，汗液易使衣服黃染，面赤烘熱，煩躁，口苦，小便色黃，舌苔薄黃，脈象弦數(shù)。證機概要濕熱內(nèi)蘊，逼津外泄。治法清肝泄熱，化濕和營。代表方龍膽瀉肝湯加減。,,細目六內(nèi)傷發(fā)熱要點一內(nèi)傷發(fā)熱的概念內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽失衡為基本病機，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。一般起病較緩，病程較長，熱勢輕重不一，但以低熱為多，或自覺發(fā)熱而體溫并不升高。要點二內(nèi)傷發(fā)熱的病因病機內(nèi)傷發(fā)熱的基本病機是氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)。病理性質(zhì)大體可歸納為虛、實兩類。由氣郁化火、瘀血阻滯及痰濕停聚所致者屬實，氣血陰陽虛損導(dǎo)致的發(fā)熱屬虛。要點三內(nèi)傷發(fā)熱的診斷與病證鑒別,,要點四內(nèi)傷發(fā)熱的辨證論治1陰虛發(fā)熱證證候主癥午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢，盜汗，口干咽燥，舌質(zhì)紅，或有裂紋，苔少甚至無苔，脈細數(shù)。證機概要陰虛陽盛，虛火內(nèi)熾。治法滋陰清熱。代表方清骨散加減。2血虛發(fā)熱證證候主癥發(fā)熱，熱勢多為低熱，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，脈細弱。證機概要血虛失養(yǎng)，陰不配陽。治法益氣養(yǎng)血。代表方歸脾湯加減。,,3氣虛發(fā)熱證證候主癥發(fā)熱，熱勢或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇，倦怠乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白薄，脈細弱。證機概要中氣不足，陰火內(nèi)生。治法益氣健脾，甘溫除熱。代表方補中益氣湯加減。甘溫除熱法源于內(nèi)經(jīng)，創(chuàng)于東垣，為中醫(yī)治療氣虛發(fā)熱的有效方法。西醫(yī)學(xué)所稱的功能性發(fā)熱多見于女性，體質(zhì)偏弱，常兼有多汗怕冷、心悸、失眠等氣血不足的癥狀。中醫(yī)理論認為氣血相關(guān)，陰陽互根，血虛者多兼氣虛，陽虛為氣虛之極，陽虛者必見氣虛。故對于相當(dāng)部分的功能性發(fā)熱在甘溫除熱法的基礎(chǔ)上，針對病情加減化裁，常能收到較好的效果。,,4陽虛發(fā)熱證證候主癥發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便溏，面色（白光）白，舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔白潤，脈沉細無力。證機概要腎陽虧虛，火不歸原。治法溫補陽氣，引火歸原。代表方金匱腎氣丸加減。5氣郁發(fā)熱證證候主癥發(fā)熱多為低熱或潮熱，熱勢常隨情緒波動而起伏，精神抑郁，脅肋脹滿，煩躁易怒，口干而苦，納食減少，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。證機概要氣郁日久，化火生熱。治法疏肝理氣，解郁泄熱。代表方丹梔逍遙散加減。,,6痰濕郁熱證證候主癥低熱，午后熱甚，心內(nèi)煩熱，胸悶脘痞，不思飲食，渴不欲飲，嘔惡，大便稀薄或黏滯不爽，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。證機概要痰濕內(nèi)蘊，壅遏化熱。治法燥濕化痰，清熱和中。代表方黃連溫膽湯合中和湯加減。7血瘀發(fā)熱證證候主癥午后或夜晚發(fā)熱，或自覺身體某些部位發(fā)熱，口燥咽干，但不多飲，肢體或軀干有固定痛處或腫塊，面色萎黃或晦暗，舌質(zhì)青紫或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。證機概要血行瘀滯，瘀熱內(nèi)生。治法活血化瘀。代表方血府逐瘀湯加減。,,細目七虛勞要點一虛勞的概念虛勞是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱。要點二虛勞的病因病機虛勞的病損主要在五臟，尤以脾腎為主。虛勞的病理性質(zhì)主要為氣、血、陰、陽的虧虛。要點三虛勞的診斷與病證鑒別,,要點四虛勞的辨證論治對于虛勞的治療，根據(jù)“虛則補之”、“損者益之”的理論，當(dāng)以補益為基本原則。1氣虛面色（白光）白或萎黃，氣短懶言，語聲低微，頭昏神疲，肢體無力，舌苔淡白，脈細軟弱。（1）肺氣虛證證候主癥咳嗽無力，痰液清稀，短氣自汗，聲音低怯，時寒時熱，平素易于感冒，面白。證機概要肺氣不足，表虛不固。治法補益肺氣。代表方補肺湯加減。,,（2）心氣虛證證候主癥心悸，氣短，勞則尤甚，神疲體倦，自汗。證機概要心氣不足，心失所養(yǎng)。治法益氣養(yǎng)心。代表方七福飲加減。（3）脾氣虛證證候主癥飲食減少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黃。證機概要脾虛失健，生化乏源。治法健脾益氣。代表方加味四君子湯加減。（4）腎氣虛證證候主癥神疲乏力，腰膝酸軟，小便頻數(shù)而清，白帶清稀，舌質(zhì)淡，脈弱。證機概要腎氣不充，腰督失養(yǎng)，固攝無權(quán)。治法益氣補腎。代表方大補元煎加減。,,2血虛面色淡黃或淡白無華，唇、舌、指甲色淡，頭暈?zāi)炕?，肌膚枯糙，舌質(zhì)淡紅苔少，脈細。（1）心血虛證證候主癥心悸怔忡，健忘，失眠，多夢，面色不華。證機概要心血虧虛，心失所養(yǎng)。治法養(yǎng)血寧心。代表方養(yǎng)心湯加減。（2）肝血虛證證候主癥頭暈，目眩，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急，或筋惕肉瞤，婦女月經(jīng)不調(diào)甚則閉經(jīng)，面色不華。證機概要肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治法補血養(yǎng)肝。代表方四物湯加減。,,3陰虛面顴紅赤，唇紅，低燒潮熱，手足心熱，虛煩不安，盜汗，口干，舌質(zhì)光紅少津，脈細數(shù)無力。（1）肺陰虛證證候主癥干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮熱，盜汗，面色潮紅。證機概要肺陰虧虛，肺失清潤。治法養(yǎng)陰潤肺。代表方沙參麥冬湯加減。（2）心陰虛證證候主癥心悸，失眠，煩躁，潮熱，盜汗，或口舌生瘡，面色潮紅。證機概要心陰虧耗，心失濡養(yǎng)。治法滋陰養(yǎng)心。代表方天王補心丹加減。,,（3）脾胃陰虛證證候主癥口干唇燥，不思飲食，大便燥結(jié)，甚則干嘔，呃逆，面色潮紅。證機概要脾胃陰傷，失于濡養(yǎng)。治法養(yǎng)陰和胃。代表方益胃湯加減。（4）肝陰虛證證候主癥頭痛，眩暈，耳鳴，目干畏光，視物不明，急躁易怒，或肢體麻木，筋惕肉瞤，面潮紅。證機概要陰虛陽亢，上擾清空。治法滋養(yǎng)肝陰。代表方補肝湯加減。,,（5）腎陰虛證證候主癥腰酸，遺精，兩足痿弱，眩暈，耳鳴，甚則耳聾，口干，咽痛，顴紅，舌紅少津，脈沉細。證機概要腎精不足，失于濡養(yǎng)。治法滋補腎陰。代表方左歸丸加減。,,4陽虛面色蒼白或晦暗，怕冷，手足不溫，出冷汗，精神疲倦，氣息微弱，或有浮腫，下肢為甚，舌質(zhì)胖嫩，邊有齒印，苔淡白而潤，脈細微、沉遲或虛大。（1）心陽虛證證候主癥心悸，自汗；神倦嗜臥，心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色蒼白。證機概要心陽不振，心氣虧虛，運血無力。治法益氣溫陽。代表方保元湯加減。（2）脾陽虛證證候主癥面色萎黃，食少，形寒，神倦乏力，少氣懶言，大便溏薄，腸鳴腹痛，每因受寒或飲食不慎而加劇。證機概要中陽虧虛，溫煦乏力，運化失常。治法溫中健脾。代表方附子理中湯加減。,,（3）腎陽虛證證候主癥腰背酸痛，遺精，陽痿，多尿或不禁，面色蒼白，畏寒肢冷，下利清谷或五更瀉泄，舌質(zhì)淡胖，有齒痕。證機概要腎陽虧虛，失于溫煦，固攝無權(quán)。治法溫補腎陽。代表方右歸丸加減。,,細目八癌病要點一癌病的概念癌病是多種惡性腫瘤的總稱，以臟腑組織發(fā)生異常增生為其基本特征。臨床表現(xiàn)主要為腫塊逐漸增大，表面高低不平，質(zhì)地堅硬，時有疼痛，發(fā)熱，并常伴見納差、乏力、日漸消瘦等全身癥狀。要點二癌病的病因病機癌病的基本病理變化為正氣內(nèi)虛，氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等相互糾結(jié)，日久積滯而成有形之腫塊。不同的癌病其病變部位不同，腦瘤病位在腦，肺癌病位在肺，大腸癌病位在腸，腎癌及膀胱癌病位在腎與膀胱。要點三癌病的診斷與病證鑒別,,要點四癌病的辨證論治癌病治療的基本原則是扶正祛邪，做到“治實當(dāng)顧虛，補虛勿忘實”。1腦瘤（1）痰瘀阻竅證證候主癥頭暈

簡介：呼吸系統(tǒng)疾病THEDISEASESOFRESPIRATORYSYSTEM,蘇州大學(xué)小兒內(nèi)科學(xué)教研室,1、概論2、小兒呼吸系統(tǒng)免疫、解剖及生理特點3、急性上呼吸道感染4、急性感染性喉炎5、急性支氣管炎6、支氣管肺炎7、哮喘,呼吸系統(tǒng)疾病課程內(nèi)容,目的與要求,了解小兒呼吸系統(tǒng)解剖及生理特點。掌握嬰幼兒上呼吸道感染的特點和二種特殊類型的上呼吸道感染。掌握急性感染性喉炎臨床表現(xiàn)及喉梗阻分度。了解急性支氣管炎的臨床表現(xiàn)。掌握支氣管肺炎的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷。掌握幾種特殊類型肺炎的臨床表現(xiàn)及診斷。,第一節(jié)概論,急性呼吸道感染ARTIS為小兒時期的常見病，是影響兒童健康的主要疾病之一。積極采取措施、降低小兒呼吸道感染的死亡率，是21世紀世界兒童生存、保護和發(fā)展綱要規(guī)定的重要任務(wù)。,第二節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)的免疫、解剖及生理特點,一、免疫功能,非特異性免疫功能低下特異性免疫功能低下,呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣道和肺等器官組成，主要功能為呼吸，即吸入氧氣、呼出二氧化碳。呼吸功能最重要的二個環(huán)節(jié)是通氣和換氣。呼吸道通常以喉環(huán)狀軟骨下緣為界分上、下呼吸道二部分。,二、解剖特點,（一）上呼吸道,鼻鼻竇咽耳咽管喉,二、下呼吸道,氣管支氣管肺泡,三、生理特點,呼吸特點,呼吸節(jié)律不齊呼吸頻率快,呼吸功能特點,潛在能力差，易發(fā)生低氧血癥（正常情況小兒2/5、成人1/10肺組織工作）,總之，小兒呼吸生理特點呼吸系統(tǒng)功能負荷較重，而小兒儲備能力較低，快是一種代償措施，但發(fā)育不健全，易發(fā)生呼吸功能不全。但小兒也有成人不可得的優(yōu)越性再生能力強，病后易恢復(fù)，后遺癥少，生命力強。,四、血氣分析,,正常值呼吸衰竭PH735745PAO280100MMHG50MMHG,I型呼吸衰竭PAO2≤50MMHGII型呼吸衰竭PAO2≤50MMHGPACO2≥50MMHG小兒血氣分析特點PH偏低，與腎臟排酸功能尚不成熟有關(guān)，學(xué)齡前兒童、尤其嬰幼兒PAO2比成人低，可能因肺發(fā)育不成熟、換氣功能欠佳所致，大約712歲血氣值可達成人水平。,第三節(jié)急性上呼吸道感染ACUTEUPPERRESPIRATORYINFECTION,AURI,一、普通感冒COMMONCOLD,重點難點,小嬰兒上呼吸道感染的特點。二種特殊類型的上呼吸道感染病因和臨床特點。,英文關(guān)鍵詞,COMMONCOLD普通感冒PHARYNGOCONJUNCTIVALFEVER咽結(jié)合膜熱HERPANGINA皰疹性咽峽炎,病原學(xué),90以上原發(fā)病原為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜取＜毦腥径嗬^發(fā)于病毒感染后，以鏈球菌為最多。,臨床表現(xiàn),大年齡組兒童與成人相同，主要流涕、鼻塞、咽痛、疲乏、頭疼、咳嗽、發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛。病程常在7天以內(nèi)。嬰幼兒表現(xiàn)鼻塞后拒奶，張口呼吸，精神萎。體檢咽紅、濾泡增生，咽部有膿性分泌物或局部淋巴結(jié)腫痛，二肺呼吸音粗或有痰鳴音，也可見皮疹。小嬰兒全身癥狀重，可見發(fā)熱、甚至高熱驚厥，納差，嘔吐，腹痛，腹瀉。,診斷,癥狀體征實驗室檢查,治療,普通感冒不宜給予抗生素。對癥治療居首要地位。降溫，小兒高熱驚厥必須很快降下來。（半小時內(nèi)過高熱，酶、蛋白質(zhì)變性，為不可逆損害）；鼻塞，清除分泌物。鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)7－10天無改善或反而加重或伴發(fā)熱、白細胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細菌感染，在積極尋找感染部位同時，加用抗生素。,二種以咽炎為主要表現(xiàn)的特殊類型病毒感染,（1）咽結(jié)合膜熱PHARYNGOCONJUNCTIVALFEVER夏季流行。病原體為腺病毒。典型結(jié)合膜熱患者有發(fā)熱、咽炎、及結(jié)合膜紅三聯(lián)征。為急性傳染病，常伴有頸淋巴結(jié)腫大，但這些癥狀不必全具備。流行時有的具有咽炎或結(jié)膜炎，本病眼、咽癥7日見好。,（2）皰疹性咽峽炎HERPANGINA主要為柯薩奇病毒A組引起，為夏秋季流行，發(fā)病急，以發(fā)熱395400℃，大兒童訴頭疼、背疼，5歲以下兒童1/4有嘔吐，在前咽、扁桃體、懸雍垂、軟腭、咽后壁可見灰白色小丘疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍，病程一周左右。,第四節(jié)急性感染性喉炎ACUTEINFECTIOUSLARYNGITIS,重點難點,急性感染性喉炎病因及臨床表現(xiàn)。喉梗阻分度。急性感染性喉炎的治療。,英文關(guān)鍵詞,ACUTEINFECTIOUSLARYNGITIS急性感染性喉炎,病原體能發(fā)生于上呼吸道感染的病毒和細菌都引起喉炎。臨床表現(xiàn)起病急，癥狀重，除發(fā)熱外，主要為聲嘶、犬吠樣咳嗽，吸氣性呼吸困難，及缺氧表現(xiàn)紫紺、煩躁不安，面色蒼白，心率快，夜晚癥狀重。如發(fā)生喉梗阻，搶救不及時，可窒息死亡。,臨床將喉梗阻分四度一度活動時出現(xiàn)吸氣性喉鳴、呼吸困難。二度安靜時出現(xiàn)喉鳴、吸氣性呼吸困難，肺部可聞管狀呼吸音，心率增快。,三度除二度梗阻癥狀外，出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。四度出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，由于無力呼吸，反出現(xiàn)暫時性安靜，但面色蒼灰，無呼吸音，僅氣管傳導(dǎo)音，心音低鈍、弱，心率慢或快，不規(guī)則。,診斷聲嘶、犬吠樣咳嗽、喉鳴、吸氣性呼吸困難。治療足量廣譜抗菌素靜脈使用，控制感染；激素抗炎、抗毒、控制變態(tài)反應(yīng)。強的松1MG/KGQ46H。重癥靜脈甲基強的松龍；嚴重者氣管切開。,第五節(jié)急性支氣管炎ACUTEBRONCHITIS,重點難點,急性支氣管的病因。急性支氣管的羅音特點。各種羅音的鑒別診斷。,英文關(guān)鍵詞,ACUTEBRONCHITIS急性支氣管炎,,病因引起上呼吸道感染病原體，也可引起支氣管炎。臨床表現(xiàn)可有干咳，繼之有痰，呼吸稍快。二肺可聞少許干濕性羅音，羅音特點為多變。胸部X線檢查二肺紋理增深或正常。,治療,排出分泌物。與上呼吸道感染相仿抗感染治療。對癥處理。,各種羅音,正常支氣管呼吸音。正常肺泡呼吸音。大水泡音。中水泡音。小水泡音。哮鳴音。鼻鼾音。,第六節(jié)肺炎PNEUMONIA,內(nèi)容,1、病因2、病理生理及臨床表現(xiàn)；3、實驗室檢查；4、X胸片；5、診斷；6、并發(fā)癥；7、幾種不同類型肺炎鑒別診斷。,重點難點,1、肺炎的主要癥狀、體征及重癥肺炎的表現(xiàn)（心衰、中毒性腦?。?、幾種不同類型肺炎特點（腺病毒肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、支原體肺炎）。3、肺炎治療包括抗菌藥物的選擇，劑量和療程，心衰、中毒性腦病的處理，激素應(yīng)用指征。,英文關(guān)鍵詞,PNEUMONIA肺炎CAP社區(qū)獲得性肺炎HAP院內(nèi)獲得性肺炎BRONCHOPNEUMONIA支氣管肺炎ADENOVIRUSPNEUMONIA腺病毒肺炎STAPHYLOCOCCALAUREUSPNEUMONIA金黃色葡萄球菌肺炎RESPIRATORYSYNCYTIALVIRUSPNEUMONIA呼吸道合胞病毒肺炎MYCOPLASMAPNEUMONIAEPNEUMONIA肺炎支原體肺炎,一、肺炎的分類,（1）病理分類按病理累及的部位分為大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。,大葉性肺炎,,支氣管肺炎,間質(zhì)性肺炎,（2）病原分類實際應(yīng)用中若病原確診，可按確診的病原分類命名，不能肯定病原時則按病理形態(tài)分類。（細菌性、病毒性、支原體和真菌性等）,（3）病程分類急性病程〈1個月遷延性病程13月慢性病程〉3個月,（4）病情分類輕癥重癥,（5）臨床表現(xiàn)典型與否典型性肺炎非典型性肺炎,（6）發(fā)生肺炎的地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）,二、支氣管肺炎BRONCHOPNEUMONIA小兒時期各型肺炎中以支氣管肺炎常見。80發(fā)生于1歲以內(nèi)小兒，特別在營養(yǎng)不良、佝僂病和先天性心臟病患兒更易合并肺炎，且病情重，病死率高。,（一）病因病原體主要是由上呼吸道感染、支氣管炎向下蔓延侵入和傳播的；其次是血行播散即全身感染的一部分。病原體病毒、細菌。,,（二）病理生理及臨床表現(xiàn)診斷肺炎以共同的臨床表現(xiàn)即三大癥狀（發(fā)熱、咳嗽、氣急或呼吸困難），一大體征（二肺羅音）。,上呼吸道炎癥蔓延支氣管、肺泡→充血水腫→管腔狹窄、肺泡壁增厚，腔內(nèi)充滿炎性滲出物→通氣功能及換氣功能障礙→缺氧、二氧化碳潴留→一系列全身癥狀,（1）低氧血癥,嚴重炎癥時氧不能進入肺泡，也不能通過肺泡壁彌散致血流，結(jié)果使動脈血PAO2、SAO2降低，造成低氧血癥，為了代償，患兒可以呼吸加快、加深（輔助呼吸肌參加工作），循環(huán)加快。臨床可見紫紺、呼吸促、呼吸困難、鼻翼煽動、吸氣三凹怔，心率快。嚴重缺氧，最后導(dǎo)致呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）。,（2）酸堿平衡失調(diào),嚴重缺氧，氧化還原酶系統(tǒng)活性降低，三羧酸循環(huán)受阻，體內(nèi)以無氧酵解為主，另高熱、進食少，動用脂肪肌肉產(chǎn)熱，這一系列因素造成代酸。通氣障礙，二氧化碳潴留，出現(xiàn)呼酸。造成混合性酸中毒。表現(xiàn)為PH下降，口唇櫻紅，呼吸加深。PAO2、SAO2降低、PACO2升高（II型呼衰）。,（3）心血管系統(tǒng),心血管系統(tǒng)低氧、高二氧化碳血癥，可造成肺小動脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高。肺動脈高壓加重右心負擔(dān)。毒素作用心肌，造成中毒性心肌炎，二者誘發(fā)心衰。,急性心力衰竭臨床表現(xiàn),呼吸困難突然加重，煩躁不安，面色蒼白，紫紺用肺炎不能解釋；心率加快160180次/分以上或心音低鈍，出現(xiàn)奔馬律；肝臟迅速增大超過2公分以上；頸靜脈怒張；尿少、無尿，顏面部、眼瞼部、下肢浮腫。,（4）神經(jīng)系統(tǒng),缺氧、二氧化碳潴留使腦毛細血管擴張、血腦屏障及腦毛細血管通透性增加，腦細胞膜通透性發(fā)生改變，腦水腫，抑制呼吸中樞，中樞性呼衰。PAO24周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測1－2周）≥20；（6）個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上14項為診斷基本條件。,（四）哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，STATUSASTHMATICUS）,如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，STATUSASTHMATICUS）。如支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時稱之為危及生命的哮喘發(fā)作（LIFETHREATENINGASTHMA）。,九哮喘分級,哮喘的分級包括病情嚴重程度分級哮喘控制水平分級急性發(fā)作嚴重度分級。,1病情嚴重程度的分級,病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)。,≥5歲尚未開始長期規(guī)范治療哮喘兒童病情嚴重程度分級,?5歲未開始長期規(guī)范治療哮喘兒童嚴重程度分級,2控制水平的分級,哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達到臨床控制。,?5歲兒童哮喘控制水平分級,,,兒童哮喘控制水平分級,,,3哮喘急性發(fā)作嚴重度分級,哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常表現(xiàn)為進行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。,哮喘急性發(fā)作嚴重度分級,,,,十治療,（一）哮喘治療的目標(biāo)（1）達到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒?，包括運動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。,（二）哮喘防治原則哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括1急性發(fā)作期快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；2慢性持續(xù)期和臨床緩解期防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟學(xué)等諸方面在哮喘長期管理中的作用。,（三）長期治療方案根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長期治療方案。長期治療方案分為5級，從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。,≥5歲兒童哮喘的長期治療方案,5歲兒童哮喘的長期治療方案,治療原則氣道炎癥是所有各種程度哮喘的基本病變，控制哮喘需要避免觸發(fā)因素和選擇適當(dāng)?shù)乃幬镆灶A(yù)防哮喘癥狀。,支氣管擴張劑Β2受體激動劑；茶堿類；抗膽堿類。,抗炎類皮質(zhì)激素；茶堿類；抗組胺類；白三烯受體阻斷劑,抗菌素哮喘是變態(tài)反應(yīng)性炎癥，抗菌素不能解決導(dǎo)致哮喘炎癥。是否使用抗生素可根據(jù)有否細菌感染而定。,4對癥治療祛痰劑、吸氧等。5哮喘持續(xù)狀態(tài)治療,思考題,1試述哮喘治療的目標(biāo)。2氣道高反應(yīng)性的病理基礎(chǔ)什么,參考書籍和文獻,中華兒科學(xué)雜志國外醫(yī)學(xué)（兒科分冊）國外醫(yī)學(xué)（呼吸學(xué)分冊）實用兒科學(xué)，第七版，胡亞美主編，人民衛(wèi)生出版社,YOURPARTNERFORBETTERHEALTH,謝謝大家,

簡介：消化性潰瘍（PEPTICULCER,第四篇消化系統(tǒng)疾病,1,【目的和要求】,1、掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及防治原則2、熟悉消化性潰瘍的治療3、了解消化性潰瘍的病因和發(fā)病機理,2,【消化性潰瘍】,定義，流行病學(xué)病因和發(fā)病機理胃鏡及病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷及鑒別診斷治療的目的和原則,3,【定義】,消化性潰瘍PEPTICULCER，PU胃腸道粘膜被自身消化而形成潰瘍可發(fā)生于食管、胃和十二指腸、胃空腸吻合口附近、含胃粘膜的MECKEL憩室胃潰瘍GU和十二指腸潰瘍DU最常見與胃酸／胃蛋白酶的消化作用有關(guān),4,糜爛OR潰瘍,潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛,5,【流行病學(xué)】,消化性潰瘍是全球性常見病本病可發(fā)生于任何年齡，但中年最為常見，DU多見于青壯年，而GU多見于中老年，前者發(fā)病高峰比后者約早10年男性患病比女性較多臨床上DU比GU為多見，兩者之比約為31，但有地區(qū)差異，在胃癌高發(fā)區(qū)GU所占的比例有增加,6,,,,,,,,胃酸、胃蛋白酶侵襲,黏膜防御,,【病因和發(fā)病機制】,,幽門螺桿菌HPNSAID遺傳因素其他應(yīng)激、吸煙、飲食無規(guī)律、精神緊張,黏液－碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流細胞更新前列腺素（PG）生長因子（EGF、TGF、FGF,胃酸／胃蛋白酶的侵蝕黏膜防御胃酸對黏膜產(chǎn)生自我消化潰瘍形成,7,【病因和發(fā)病機制】,一幽門螺桿菌HELICOLACTER’PYLORI，HP兩方面的證據(jù)①消化性潰瘍患者的幽門螺桿菌檢出率顯著高于對照組的普通人群，在DU的檢出率約為90100％、GU約為90％～80％②成功根除幽門螺桿菌后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，用常規(guī)抑酸治療后愈合的潰瘍年復(fù)發(fā)率50％～70％，而根除幽門螺桿菌可使?jié)儚?fù)發(fā)率降至5％以下至于何以在感染幽門螺桿菌的人群中僅有少部分人約15％發(fā)生消化性潰瘍，一般認為，這是幽門螺桿菌、宿主和環(huán)境因素三者相互作用的不同結(jié)果幽門螺桿菌感染導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的確切機制尚未闡明,8,WARRENMARSHALL獲2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎,幽門螺桿菌,9,【病因和發(fā)病機制】,二藥物長期服用NSAIDS、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、化療藥物等患者發(fā)生消化性潰瘍及其并發(fā)癥的危險性顯著高于普通人群。在長期服用NSAIDS患者中約10％～25％可發(fā)現(xiàn)胃或十二指腸潰瘍NSAIDS引起的潰瘍以GU較DU多見NSAIDS通過削弱黏膜的防御和修復(fù)功能而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病NSAIDS和幽門螺桿菌是引起消化性潰瘍發(fā)病的兩個獨立因素，至于兩者是否有協(xié)同作用則尚無定論,10,【病因和發(fā)病機制】,三遺傳易感性部分消化性潰瘍有家族遺傳因素四胃排空障礙反流致胃黏膜損傷排空延遲、食糜滯留刺激胃竇G細胞分泌促胃液素,11,【誘因】,應(yīng)激、吸煙、飲食無規(guī)律和長期精神緊張等心理因素概言之，消化性潰瘍是一種多因素疾病，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用胃潰瘍發(fā)生以黏膜屏障功能降低為主十二指腸潰瘍以高胃酸分泌為主,12,【與消化性潰瘍相關(guān)的病因和疾病】,,13,【胃鏡及組織病理】,DU95在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）GU85發(fā)生于胃竇小彎、胃角潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物，活動性潰瘍周圍黏膜常有炎癥水腫潰瘍淺者累及黏膜肌層，深者達漿膜層，潰破血管時引起出血，穿破漿膜層時引起穿孔潰瘍愈合時周圍黏膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細胞增生覆蓋潰瘍面，其下的肉芽組織纖維轉(zhuǎn)化，變?yōu)轳：?，瘢痕收縮使周圍黏膜皺襞向其集中,14,【臨床表現(xiàn)】,上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀典型的消化性潰瘍有如下臨床特點①慢性經(jīng)過病史幾年,十幾年,甚至幾十年②周期性發(fā)作發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)；秋冬,冬春發(fā)作③節(jié)律性上腹疼GU多于餐后1H痛餐后痛DU為饑餓疼,進食緩解,有夜間痛④腹痛服用抑酸或抗酸劑緩解,15,【臨床表現(xiàn)】,一癥狀上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。腹痛多在進食或服用抗酸藥后緩解。部分患者無上述典型表現(xiàn)的疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等二體征潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征,16,【特殊類型的消化性潰瘍】,同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍直徑大于2CM稱巨大潰瘍以出血、穿孔為首發(fā)的潰瘍稱無癥狀性潰瘍正規(guī)抗?jié)冎委熚从臐兎Q難治性潰瘍,17,【特殊類型的消化性潰瘍】,十二指腸降段、水平段的潰瘍稱球后潰瘍發(fā)生在幽門的潰瘍稱幽門管的潰瘍老年人潰瘍胃體上部、大兒童期潰瘍,18,【并發(fā)癥】,一出血潰瘍侵蝕周圍血管可引起出血。出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因約占所有病因的50％。,19,【消化性潰瘍出血的FORREST分型與評估病灶再出血】,20,【并發(fā)癥】,二穿孔潰瘍向深處發(fā)展，穿透漿膜層則并發(fā)穿孔①急性穿孔破入腹腔引起彌漫性腹膜炎，潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁。表現(xiàn)劇痛、板狀腹、壓痛、反跳痛、休克②慢性穿孔又稱為穿透性潰瘍潰破穿孔并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官，如肝、胰腺、脾等，因已與鄰近的組織或器官發(fā)生粘連，穿孔時胃腸內(nèi)容物不流入腹腔。鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小，只引起局限性腹膜炎時稱亞急性穿孔（易漏診）。③穿入空腔器官形成瘺管DU穿破膽總管；GU穿破十二指腸、橫結(jié)腸等，CT確診,21,【并發(fā)癥】,三幽門梗阻主要是由DU或幽門管潰瘍引起功能性梗阻局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻疤痕、粘連臨床表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重，伴有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可以改善，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。嚴重嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒。可發(fā)生營養(yǎng)不良體檢可見胃型和胃蠕動波、振水聲,22,【并發(fā)癥】,四癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，據(jù)報道癌變率在1％左右。DU則否長期慢性GU病史、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。對可疑癌變者，在胃鏡下取多點活檢做病理檢查；在積極治療后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完全愈合；必要時定期隨訪復(fù)查,病理活檢證實癌變,23,【輔助檢查】,一胃鏡檢查及粘膜活檢是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。①直接觀察部位、分期，②直視下取活組織作病理學(xué)檢查及幽門螺桿菌檢測。胃的良、惡性潰瘍鑒別必須由活組織檢查來確定。③治療效果評價；④出血時止血內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動期A、愈合期H和瘢痕期S三個病期，其中每個病期又可分為1和2兩個階段,24,【輔助檢查】,二X線鋇餐檢查適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者，同時可以了解胃的運動情況潰瘍的X線征象有直接和間接兩種龕影是直接征象，對潰瘍有確診價值十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍,胃小彎龕影,胃體后壁龕影,,,25,【輔助檢查】,三幽門螺桿菌檢測幽門螺桿菌檢測應(yīng)列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢查項目。檢測方法分為侵入性和非侵人性兩大類侵入性試驗快速尿素酶試驗非侵入性試驗13C、14C尿素呼氣試驗（13CUBT、14CUBT）應(yīng)注意近期應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑等藥物，因有暫時抑制幽門螺桿菌作用，會使上述檢查呈假陰性四糞便隱血了解潰瘍有無合并出血,26,【診斷】,慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進食或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)是診斷消化性潰瘍的重要臨床線索一方面有典型潰瘍樣上腹痛癥狀者不一定是消化性潰瘍，另一方面部分消化性潰瘍患者癥狀可不典型甚至無癥狀確診有賴胃鏡檢查。X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影亦有確診價值,27,【鑒別診斷】,（一）、上腹痛疾病本病主要臨床表現(xiàn)為慢性上腹痛，當(dāng)僅有病史和體檢資料時，需與其他有上腹痛癥狀的疾病如肝、膽、胰、腸疾病和胃的其他疾病相鑒別功能性消化不良臨床常見且臨床表現(xiàn)與消化性潰瘍相似，應(yīng)注意鑒別胃鏡檢查，可確定有無胃、十二指腸潰瘍存在,28,【鑒別診斷】,二胃癌最終必須依靠直視下取活組織檢查鑒別。惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點為①潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大＞2CM；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；④周圍皺襞中斷；⑤胃壁僵硬、蠕動減弱X線鋇餐檢查亦可見上述相應(yīng)的X線征對于懷疑胃癌而一次活檢陰性者，必須在短期內(nèi)復(fù)查胃鏡進行再次活檢；即使內(nèi)鏡下診斷為良性潰瘍且活檢陰性，仍必須在完成正規(guī)治療68周后進行胃鏡復(fù)查，胃鏡復(fù)查必須重復(fù)活檢加以證實,29,【鑒別診斷】,三胃泌素瘤胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是胰腺非Β細胞瘤分泌大量胃泌素所致腫瘤往往很小200PG／ML，常500PG／M1。亦稱ZOLLINGERELLISON綜合征,30,【治療】,治療目標(biāo)去除病因緩解疼痛促進愈合防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥,針對病因的治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進展,31,【治療】,一一般治療生活要有規(guī)律避免過度勞累和精神緊張注意飲食規(guī)律，戒煙、酒服用NSAID者盡可能停用，即使未用亦要告誡患者今后慎用,32,【治療】,二治療消化性潰瘍的藥物治療消化性潰瘍的藥物經(jīng)歷了H2受體拮抗劑、PPI和根除HP三次里程碑，使?jié)冇下?5治療消化性潰瘍的藥物可分為抑制胃酸分泌、保護胃黏膜與根除幽門螺桿菌配合使用,33,【治療】,1、抑制胃酸藥物潰瘍的愈合與抑酸治療的強度和時間成正比，療程46周，部分患者8周H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑PPI與HKATP結(jié)合作用是不可逆的，抑酸作用強，促進潰瘍愈合的速度較快、潰瘍愈合率較高。并是根除幽門螺桿菌治療方案中最常用的基礎(chǔ)藥物,34,【治療】,三根除幽門螺桿菌治療對幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌不但可促進潰瘍愈合，而且可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，從而徹底治愈潰瘍凡有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，無論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動或靜止、有無合并癥，均應(yīng)予以根除幽門螺桿菌治療治療方案有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑或替硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮、某些喹喏酮類如左氧氟沙星等PPI及膠體鉍體內(nèi)能抑制幽門螺桿菌，與上述抗生素有協(xié)同殺菌作用目前尚無單一藥物可有效根除幽門螺桿菌，因此必須聯(lián)合用藥,35,【治療】,根除幽門螺桿菌的常用三聯(lián)抗炎方案,36,【治療】,2．保護胃黏膜藥物①膠體鉍目前已少用作治療消化性潰瘍的一線藥物。枸櫞酸鉍鉀膠體次枸櫞酸鉍因兼有較強抑制幽門螺桿菌作用，可作為根除幽門螺桿菌聯(lián)合治療方案的組分②弱堿性抗酸劑,磷酸鋁瑞巴派特鋁碳酸鎂麥滋林S顆粒硫糖鋁,阻斷HP對粘膜屏障的損傷阻斷非甾類消炎藥對胃粘膜損傷阻斷酒精相關(guān)性胃病提高潰瘍愈合質(zhì)量,37,【外科手術(shù)治療】,外科手術(shù)指征由于內(nèi)科治療的進展，目前外科手術(shù)主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者，包括①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療（藥物、內(nèi)鏡及血管介入）無效②急性穿孔、慢性穿透潰瘍③瘢痕性幽門梗阻④胃潰瘍懷疑癌變手術(shù)方式胃大部分切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部分切除術(shù)式①BILLROTHI式；②BILLROTHII式③胃空腸ROUXENY吻合術(shù),38,【預(yù)后】,由于內(nèi)科有效治療的發(fā)展，預(yù)后遠較過去為佳，愈合率達到95，大多數(shù)可停藥病死率小于1，死亡主要見于高齡患者，死亡的主要原因是并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔,39,【預(yù)防復(fù)發(fā)治療】,潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防預(yù)防重點對象有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴重疾病者除去危險因素HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤預(yù)防措施一個療程后，用H2RA或奧美拉唑10MG/D，每周2～3次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療3～6個月或更長,40,病例男性，30歲，腹痛4小時急診入院現(xiàn)病史5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨矗瑹┰瓴话?，出冷汗，為進一步診治經(jīng)急診入院既往史間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治急診查體T376℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60MMHG急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，MURPHY征（），移動性濁音（）。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查急查血WBC11109/L，HB140G/L；血淀粉酶96U（對照32U）,你的擬診還需作哪些檢查,41,（一）診斷胃十二指腸潰瘍并穿孔（彌漫性腹膜炎）感染性休克（二）診斷依據(jù)1突然上腹部劇痛，伴惡心、嘔吐2十二指腸潰瘍病史3廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯4急查血WBC11109/L，HB140G/L；血淀粉酶96U,COMPANYLOGO,42,（三）、鑒別診斷1膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作2急性胰腺炎3急性胃腸炎4急性闌尾炎（四）進一步檢查1立位腹部平片2B超檢查3復(fù)查血尿淀粉酶測定（五）治療原則1禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準備2開腹手術(shù)穿孔修補術(shù),COMPANYLOGO,43,謝謝聆聽,44,

簡介：消化性潰瘍PEPTICULCER,消化性潰瘍指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。包括胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他部位，包括食道、胃腸吻合術(shù)吻合口及其附近腸袢。因與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。,1,按消化性潰瘍發(fā)生的部位不同又可分為賁門潰瘍、胃底潰瘍、胃體潰瘍、胃角潰瘍、胃竇潰瘍、幽門管潰瘍、十二指腸球部潰瘍、十二指腸降段潰瘍。,2,流行病學(xué)消化性潰瘍是人類的常見病，呈世界性分布，DU好發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡較遲，平均晚十年，消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交遠比夏季常見。男女39～851；DUGU31,3,病因及發(fā)病機理,GU和DU在發(fā)病機理上有所不同，基于二者主要發(fā)病機制相似，故往往放在一起闡述。胃及十二指腸損害因素粘膜保護因素失調(diào)（天平學(xué)說）正常情況保護因素損害因素潰瘍發(fā)生損害因素保護因素GU主要是防御因素減弱DU損害因素增強,4,胃、十二指腸黏膜的防御和修復(fù)機制1粘液粘膜屏障粘液、HCO32胃及十二指腸粘膜血液供應(yīng)3粘膜細胞的更新能力4胃及十二指腸的節(jié)律運動5胃腸道激素，如前列腺素6重碳酸鹽7粘膜血流8表皮生長因子（EGF）,5,侵襲因素近年研究明確HP和NSAID是損害胃十二指腸黏膜屏障致潰瘍的最常見病因。1．HP（HELICOBACTERPYLORI）感染證據(jù)①HP在DU中有很高的檢出率DU90100,GU70以上；②抗HP感染的治療可以使?jié)兊靡杂?；③HP的存在可以使?jié)冄舆t不愈④根除HP可以明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率，使?jié)兊靡匀?6,,卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院在瑞典首都斯德哥爾摩舉行新聞發(fā)布會，將2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予澳大利亞科學(xué)家巴里馬歇爾和羅賓沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細菌。他們將分享1000萬瑞典克朗（約合130萬美元）的獎金。,7,,HP是G桿菌，呈“S”型或“L”型，長1550ΜM，寬0310ΜM，電鏡下可見菌體表面光滑，一端有26條帶鞘鞭毛，鞭毛頂端膨大呈球形，HP依靠鞭毛運動。因其粘附特性而定植于胃粘膜小凹及其臨近表面上皮而繁衍（見右圖）。,8,HP產(chǎn)生多種致病因子，尿素酶能水解尿素，放出氨（NH3），直接對胃粘膜造成損傷，HP在其產(chǎn)生的“氨云”之中而免受胃酸，胃蛋白酶的侵襲，在很低的PH環(huán)境中得以生存。HP產(chǎn)生的空泡細胞毒素（VACA）以及細胞毒素相關(guān)蛋白（CAGA）是HP的重要致病因子。,9,2胃酸胃蛋白酶分泌增加胃酸起主導(dǎo)作用；胃酸分泌增多的原因①壁細胞（PARIETALCELL）數(shù)量增多，DU高于正常人1倍②壁細胞對刺激物質(zhì)的敏感性增強③胃酸分泌的正常反饋抑制減弱或缺陷④迷走神經(jīng)張力增高，使胃酸分泌增加PU的最終形成是胃酸/胃蛋白酶對黏膜的自身消化。在PH4時胃蛋白酶失去活性。（“無酸無潰瘍”）,10,3非甾體抗炎藥（NSAID）如阿司匹林、保泰松、消炎痛等通過抑制COX、PGE對胃黏膜的保護而損害胃黏膜。GU較DU多見。4其他損害因素胃十二指腸反流、吸煙、酗酒以及刺激性食物5其他相關(guān)因素還有遺傳因素,精神因素,地理及環(huán)境因素,11,1遺傳因素依據(jù)①發(fā)病率有家族性有潰瘍病史的子女較對照組高三倍②與血型有關(guān)O型血不分泌型（無血型分泌物質(zhì)）較對照組高25倍③GU與DU是基因不同的疾病GU主要是胃蛋白酶原II↑；DU是胃蛋白酶原I↑。,12,2精神因素精神緊張、焦慮或在應(yīng)激狀態(tài)下，均可誘發(fā)潰瘍或者促使胃十二指腸運動功能失調(diào)而促使?jié)儼l(fā)生。DU胃十二指腸運動加快GU胃十二指腸運動減慢3地理及環(huán)境因素日本GU?歐美DU?DU/GU發(fā)病有季節(jié)性，秋季春季或季節(jié)變更時,13,病理,鏡下見潰瘍底由四層組織組成表層由少量炎性滲出物（白細胞、纖維素等）覆蓋，其下為一層壞死組織，再下層為肉芽組織粘膜重建），最下層由肉芽組織移行為瘢痕組織。,14,圖胃潰瘍,15,好發(fā)部位GU球部（前壁常見）DU胃角和胃竇小彎組織學(xué)上，GU多在胃竇、體交界處的幽門腺區(qū)（胃竇）一側(cè)。老年GU位置高，胃竇體交界線上移。直徑DU2CM,16,臨床表現(xiàn),特點慢性經(jīng)過、周期性發(fā)作、節(jié)律腹疼（一）癥狀1典型消化性潰瘍疼痛特點①疼痛部位DU右上腹,GU左上腹②疼痛性質(zhì)饑餓性痛，灼痛、脹痛、隱痛。③疼痛時間DU空腹痛、夜間痛，飯后緩解。GU飯后05小時后痛，至下餐前緩解。,17,④周期性和節(jié)律性季節(jié)性，定點痛。⑤誘因飲食不當(dāng)、精神緊張⑥緩解進食或用抑酸藥2其它胃腸道癥狀反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐等。（二）體征1相當(dāng)于潰瘍部位有壓痛十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左上腹。2其它體征取決于潰瘍并發(fā)癥幽門梗阻潰瘍穿孔,18,特殊類型的潰瘍,1復(fù)合潰瘍①胃和十二指腸同時有活動性潰瘍，占PU的38。②一般認為GU是繼發(fā)于DU，因幽門梗阻而繼發(fā)成GU③一般認為伴有DU的GU惡變機會少（與只有GU的病人相比）④復(fù)合潰瘍的HP檢出率比單純GU高,19,2幽門管潰瘍①缺乏潰瘍疼痛的典型節(jié)律②易發(fā)生幽門梗阻③一旦發(fā)生出血則不易止血④X線檢查容易遺漏，診斷依靠內(nèi)鏡3球后潰瘍（占DU10）球部以下，十二指腸乳頭近端①夜間痛和背部放射痛更多見②易發(fā)生上消化道出血③內(nèi)科治療效果不如普通潰瘍效果好④X線檢查易被遺漏，診斷靠內(nèi)鏡⑤球后有狹窄和水腫時，應(yīng)特別注意,20,4巨大潰瘍2CM，治療差，愈合慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。5老年人消化性潰瘍表現(xiàn)不典型易誤診為胃癌6無癥狀性潰瘍占15PU，多以出血、穿孔并發(fā)癥為首發(fā)。另外胃泌素瘤ZOLLINGERELLISONSYDROME占PU的015，好發(fā)部位以外、多發(fā)、難治性的，頑固性潰瘍，腹瀉或脂肪瀉。,21,實驗室檢查,（一）胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查,22,胃鏡檢查確診消化性潰瘍的首選檢查方法。,內(nèi)鏡下潰瘍的分期三期,23,活動期（A期）分A1和A2A1潰瘍圓或橢圓，白苔，常出血，周圍紅，炎癥和水腫；A2潰瘍覆黃或白苔，無出血，周圍無炎癥和水腫2愈合期（H期）分H1和H2H1潰瘍周邊腫脹消失，周圍可見星芒狀放射，粘膜紅色，但紅潤皺襞小于潰瘍面。H2潰瘍變小，見明顯的星芒狀集中，粘膜皺褶，紅潤皺襞大于潰瘍面3疤痕期（S期）分S1和S2S1潰瘍消失，見新生的紅色粘膜紅色瘢痕S2潰瘍消失，紅色→白色白色瘢痕期,24,內(nèi)鏡下潰瘍的分期三期,25,胃潰瘍（A1）,26,27,28,29,二X線檢查,X線直接征象龕影,30,三HP檢測侵入性和非侵入性檢查快速尿素酶試驗侵入性檢查首選14C或13C尿素呼氣試驗HP根除治療復(fù)查注意近期應(yīng)用PPI或鉍劑假陰性四胃液分析對胃泌素瘤有鑒別診斷意義,31,診斷和鑒別診斷,診斷慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性上腹疼痛。胃鏡確診X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影鑒別診斷胃癌良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別尤其潰瘍型早期胃癌，必須胃鏡下取活組織檢查。,32,胃泌素瘤ZOLLINGERELLISONSYDROME是胰腺非細胞瘤，分泌大量胃泌素所致。好發(fā)部位及以外不典型部位、多發(fā)、難治性的、頑固性潰瘍?？砂楦篂a或脂肪瀉。BAO和MAO均明顯增高。BAO/MAO60,33,并發(fā)癥,1出血是PU最常見的并發(fā)癥。胃潰瘍可發(fā)生嘔血，因血與胃酸混合，嘔吐物呈咖啡渣樣。十二指腸潰瘍處于幽門以下，較少發(fā)生嘔血。黑便是胃、十二指腸潰瘍出血的共同表現(xiàn)，糞便呈柏油樣。十二指腸潰瘍較胃潰瘍更易發(fā)生出血。急性大量出血時，可出現(xiàn)失血性休克，危及生命。,34,2穿孔多發(fā)生于急性潰瘍及NSAIDS潰瘍。十二指腸潰瘍較胃潰瘍更易發(fā)生穿孔，以前壁穿孔較多。急性穿孔時，胃內(nèi)容物進入腹腔，發(fā)生急性腹膜炎。X線透視，可見膈下出現(xiàn)游離氣體。數(shù)小時后，形成化膿性腹膜炎。穿孔需要及時手術(shù)治療。慢性穿孔可以穿透至胰腺或其它臨近組織，形成包裹，出現(xiàn)相應(yīng)部位的疼痛。潰瘍穿透至漿膜時疼痛劇烈而持久。,35,3梗阻多見于長期反復(fù)發(fā)作的潰瘍，瘢痕形成導(dǎo)致胃或十二指腸出路梗阻。典型者發(fā)生嘔吐隔夜食現(xiàn)象。需要外科手術(shù)治療。輕度梗阻也可在內(nèi)鏡下行擴張術(shù)治療。由于潰瘍周圍炎癥水腫引起的暫時性梗阻，經(jīng)藥物治療可好轉(zhuǎn)而緩解。4癌變胃潰瘍有約1的癌變可能。十二指腸潰瘍則罕見癌變。,36,治療,（一）一般治療1去除病因禁用或避免使用對胃粘膜有損傷的藥物2飲食療法少食多餐，飲食規(guī)律化3對癥治療上腹脹促動力藥4避免精神緊張和勞累,注意勞逸結(jié)合,37,（二）抗?jié)冎委熆節(jié)兯幬锓诸悽俳档臀竷?nèi)酸度的藥物②增加胃粘膜抵抗力的藥物③抗HP感染的藥物,38,I降低胃內(nèi)酸度的藥物抗酸藥中和胃酸通過不同途徑抑酸藥抑制胃酸抗酸藥1）碳酸氫鈉堿中毒，少用2）碳酸鈣酸反跳及乳堿綜合征3）氫氧化鋁便秘，長期鋁蓄積4）氧化鎂腹瀉，5）抗酸藥的復(fù)方制劑復(fù)方胃舒平，樂得胃，胃必治，胃必妥，鋁碳酸鎂等。,,,39,抑酸藥抑制壁細胞分泌胃酸1抗膽堿能藥①抑制迷走神經(jīng)減少胃酸分泌②解除平滑肌痙攣止痛促進血流⑴哌比氮平（哌侖西丁）⑵普魯苯辛（溴丙氨太林）⑶阿托品03MG,TIDBID,副作用大⑷山莨菪堿（6542）5MG,TID⑸服止寧（溴甲乙胺痙）10MG,TID,有止痛作用⑹顛茄,40,2H2受體阻斷藥阻斷壁細胞上的H2受體⑴西咪替丁，400MG⑵雷尼替丁，150MG⑶法莫替丁，20MG⑷尼扎替丁，150MG⑸羅沙替丁，75MG,41,3質(zhì)子泵抑制劑（PPI）阻斷H從壁細胞轉(zhuǎn)移至胃腔，阻斷胃酸分泌的最后一個環(huán)節(jié)奧美拉唑20MG,QD蘭索拉唑30MG15MG,QD潘妥拉唑40MG,QD雷貝拉唑10MG,QD挨索美拉唑20MG,QD,42,II增加胃粘膜抵抗力藥物,常用粘膜保護劑有硫糖鋁、前列腺素及枸櫞酸鉍鉀。,43,III抗HP感染藥物,1）PPI兩種抗生素①PPI標(biāo)準劑量克拉霉素025阿莫西林10,均BID1W；②PPI標(biāo)準劑量阿莫西林10甲硝唑04，均BID1W；③PPI標(biāo)準劑量克拉霉素05甲硝唑04，均BID1W。,44,2）鉍劑＋兩種抗生素①鉍劑標(biāo)準劑量四環(huán)素05甲硝唑04，均BID2W；②鉍劑標(biāo)準劑量阿莫西林05甲硝唑04，均BID2W；③鉍劑標(biāo)準劑量克拉霉素025甲硝唑04，均BID1W。,45,（三）外科治療,消化性潰瘍無合并癥原則上無需外科治療，下列情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治療1潰瘍病合并大出血，內(nèi)科治療無效2急性潰瘍穿孔3器質(zhì)性幽門梗阻4胃潰瘍疑有癌變5積極內(nèi)科治療無效的胃潰瘍,46,

簡介：中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué)中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué)第1頁肝系病證脅痛一、一、A11、下列哪一項不是肝絡(luò)失養(yǎng)脅痛的特點A、脅肋灼熱疼痛B、悠悠不休C、遇勞加重D、舌紅少苔E、頭暈?zāi)垦?、脅是指以下什么部位A、胸部B、上腹部C、右上腹部D、左上腹部E、側(cè)胸部3、肝膽濕熱證的脅痛，治療主方為A、小承氣湯B、大承氣湯C、甘露消毒丹D、龍膽瀉肝湯E、三仁湯4、脅痛的基本治則是A、疏肝理氣止痛B、清熱利濕止痛C、祛瘀通絡(luò)止痛D、養(yǎng)陰柔肝止痛E、疏肝和絡(luò)止痛5、下列哪一項不是肝膽濕熱脅痛的特點A、脅肋灼熱脹痛B、口苦口黏C、小便黃赤D、舌紅少苔E、脈弦滑數(shù)二、二、A21、患者梁某，男，52歲。近來脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦＃嗉t少苔，脈細弦而數(shù)。治法宜選用A、疏肝理氣B、祛瘀通絡(luò)C、清熱利濕D、養(yǎng)陰柔肝E、以上都不是三、三、B中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué)中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué)第3頁4、【正確答案】E【答案解析】脅痛之治療原則當(dāng)根據(jù)“通則不痛”的理論，以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則，結(jié)合肝膽的生理特點，靈活運用?！驹擃}針對“脅痛的概念、病因病機、診斷與病證鑒別及辨證論治”知識點進行考核】【答疑編號100609116】5、【正確答案】D【答案解析】肝膽濕熱脅痛是舌紅苔黃膩，舌紅少苔是肝絡(luò)失養(yǎng)證的表現(xiàn)?！驹擃}針對“脅痛的概念、病因病機、診斷與病證鑒別及辨證論治”知識點進行考核】【答疑編號100609115】二、二、A21、【正確答案】D【答案解析】脅痛之肝絡(luò)失養(yǎng)證證候脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細弦而數(shù)。治法養(yǎng)陰柔肝。方藥一貫煎加減?！驹擃}針對“脅痛的概念、病因病機、診斷與病證鑒別及辨證論治”知識點進行考核】【答疑編號100609120】三、三、B1、、【正確答案】E【答案解析】肝膽濕熱證證候脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法清熱利濕。方藥龍膽瀉肝湯加減?！驹擃}針對“脅痛的概念、病因病機、診斷與病證鑒別及辨證論治”知識點進行考核】【答疑編號100609122】、【正確答案】A【答案解析】瘀血阻絡(luò)證

簡介：中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué)中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué)第1頁第一單元第一單元呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘肺炎肺結(jié)核原發(fā)性支氣管肺癌慢性肺源性心臟病呼吸系統(tǒng)疾病慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病西醫(yī)病因、發(fā)病機制★臨床表現(xiàn)與分級★★★并發(fā)癥★實驗室檢查及其他檢查★★診斷★★西醫(yī)治療★慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)辨證論治★★★臨床表現(xiàn)與分級臨床表現(xiàn)與分級臨床表現(xiàn)癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息、胸悶其他體征早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。觸診雙側(cè)語顫減弱。叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。分級分級標(biāo)準0級高危有罹患COPD的高危因素肺功能在正常范圍Ⅰ級輕度有慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1FVC＜70中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué)中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué)第3頁穩(wěn)定期治療教育和勸導(dǎo)患者戒煙；支氣管擴張劑；祛痰藥；糖皮質(zhì)激素；長期家庭氧療（LTOT）。急性加重期治療急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或呈黃痰；或者是需要改變用藥方案。確定急性加重期的原因及病情嚴重程度，最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染細菌或病毒感染。根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。支氣管舒張劑同穩(wěn)定期治療。低流量吸氧?？股??？股?。糖皮質(zhì)激素。中醫(yī)辨證論治中醫(yī)辨證論治外寒里飲證證候咳嗽喘逆不得臥，氣短氣急，咳痰稀白量多呈泡沫狀，胸部膨滿，口干不欲飲，面色青暗，周身酸楚，頭痛，惡寒，無汗，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈浮緊苔白滑，脈浮緊。治法溫肺散寒，滌痰降逆。方藥小青龍湯加減。痰濁阻肺證證候喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈滑或濡舌苔白膩，脈滑或濡。治法燥濕化痰，降氣止咳。方藥二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。痰熱郁肺證證候喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。治法清熱化痰，宣肺平喘。方藥桑白皮湯或越婢加半夏湯加減。痰蒙神竅證證候咳逆喘促，神志恍惚，意識蒙嚨，表情淡漠，嗜睡，或煩躁不安，或譫妄，撮空理線，昏迷昏迷，或肢體瞤動，抽搐，咳痰黏稠，或黃黏不爽，或伴痰鳴，唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅或淡紫或紫絳，苔白膩或黃苔白膩或黃膩，脈細滑數(shù)。治法滌痰，開竅，息風(fēng)。方藥滌痰湯、安宮牛黃丸或至寶丹加減。肺脾氣虛證證候喘促短氣，氣怯聲低，言語無力，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，面色蒼白，食少脘脹，便溏或食后即便，咳聲低弱，極易感冒，舌胖，邊有齒痕，苔薄白或薄白膩，脈細弱。治法健脾益肺。方藥生脈散合六君子湯加減。