簡(jiǎn)介：學(xué)習(xí)目標(biāo),（一）了解肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素（二）熟悉肺血栓栓塞癥病因和發(fā)病機(jī)理（三）掌握肺血栓栓塞癥診斷和治療,肺栓塞（PULMONARYEMBOLISM）,是指各種栓子（嵌塞物質(zhì)）進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)為其發(fā)病原因所引起的病理變化或臨床一組疾病狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。,,栓子,,栓子,名詞與定義,肺栓塞PULMONARYEMBOLISM,PE肺血栓栓塞癥PULMONARYTHROMBOEMBOLISM,PTE肺梗死PULMONARYINFARCTION,PI深靜脈血栓形成DEEPVENOUSTHROMBOSIS,DVT靜脈血栓栓塞癥VENOUSTHROMBOEMBOLISM,VTE肺動(dòng)脈血栓形成INSITUPULMONARYTHROMBOSIS。,靜脈血栓栓塞癥現(xiàn)代概念,流行病學(xué),肺血栓栓塞是常見病PTE的特點(diǎn)是三高高發(fā)病率高死亡率，2030高誤、漏診率，7090“多發(fā)而少見”不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在抗凝不足，溶栓過(guò)濫未能積極開展預(yù)防正確診斷、及時(shí)治療、死亡率可大幅下降,學(xué)習(xí)目標(biāo),（一）了解肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素（二）熟悉肺血栓栓塞癥病因和發(fā)病機(jī)理（三）掌握肺血栓栓塞癥診斷和治療,靜脈血栓栓塞癥從深靜脈血栓形成到肺栓塞,導(dǎo)致VTE的三大影響因素,1856年VIRCHOW指出血流的瘀滯、血管壁的損傷及高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素。,病理、病理生理,病理,PTE的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路最多見上腔靜脈徑路有增多右心腔栓塞部位多發(fā)〉單發(fā)，雙側(cè)〉單側(cè)下肺〉上肺，右側(cè)〉左側(cè)肺梗死少見,病理生理,機(jī)械阻塞的作用直接影響呼吸系統(tǒng)及心血管的功能神經(jīng)體液因素導(dǎo)致多種功能和代謝變化,病理生理,對(duì)呼吸功能的影響肺梗死肺不張支氣管痙攣通氣/血流比例失調(diào),病理生理,對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響肺動(dòng)脈高壓右心功能障礙左心功能障礙,神經(jīng)體液介質(zhì)的變化,血栓栓子,血小板脫顆粒,血管活性物質(zhì),肺神經(jīng)受體,呼吸困難咳嗽心率加快,肺非呼吸代謝功能,血小板活化因子血小板脂膜產(chǎn)生的12脂氧化酶,激活中性粒細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)和氧自由基,血管收縮，血管通透性,腺嘌呤二磷酸腺苷核苷酸兒茶酚胺組織胺前列腺素H2緩激肽FDP5羥色胺血小板活化因子,,,,,,,,,,損傷,刺激,釋放,,肺血管反射導(dǎo)致急性右心衰竭肺體循環(huán)反射引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止肺冠狀動(dòng)脈反射心肌缺血壞死肺腎動(dòng)脈反射腎血流減少，甚至急性腎功衰竭,,病理及病理生理小結(jié),影響臨床過(guò)程與結(jié)果,栓子的大小和數(shù)量多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間基礎(chǔ)心肺的儲(chǔ)備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢影響臨床過(guò)程與結(jié)果,臨床表現(xiàn),呼吸困難（8490）胸痛（4070）胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛暈厥（1120）咯血（1130）,煩躁不安，驚恐，瀕死感心悸咳嗽，喘息其他,,,癥狀表現(xiàn)多樣，缺乏特異性,臨床表現(xiàn),呼吸急促（70）心動(dòng)過(guò)速（3040）血壓變化發(fā)熱（43）發(fā)紺（1116）哮鳴音（5），濕羅音（1851）,胸膜炎的相應(yīng)體征肺動(dòng)脈高壓的體征右心擴(kuò)大的體征右心功能不全的體征深靜脈血栓形成的體征,體征,巨大肺栓塞,常于手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生患者突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。,肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn),1突然發(fā)生的呼吸困難2肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音3肺動(dòng)脈造影小血栓4通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5胸片常正常，右膈明顯升高因肺不張,,肺梗死的臨床表現(xiàn),1左下肺肺梗死肺梗死部位有滲出；2阻塞血管的血栓3胸片示左肋膈角契形陰影4胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,盆腔靜脈區(qū)反復(fù)脫落小栓子，引起反復(fù)肺栓塞。肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，使纖溶活性降低，血栓不易清除。胸片肺心病表現(xiàn)右心室擴(kuò)張和肥厚肺動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化肺栓塞栓子機(jī)化造成肺動(dòng)脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化ECG示右心室肥厚，心電軸右偏,THESIGNSOFDVT,患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重50無(wú)自覺癥狀體征,下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn),下肢局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、腘部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。HOMAN氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過(guò)3CM（測(cè)定部位于脛骨粗隆下10CM）,肺栓塞后非特異的臨床表現(xiàn),（1）發(fā)熱肺栓塞后發(fā)熱常見，早期高熱（39OC），低熱可一周以上。但發(fā)熱6日以上者應(yīng)除外其它疾病。（2）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。（3）急性腹痛如有橫膈胸膜炎或充血性臟器腫大時(shí)可伴有急性腹痛。（4）無(wú)菌性肺膿腫。（5）無(wú)癥狀的肺部結(jié)節(jié)。肺梗塞后綜合征肺栓塞后515天出現(xiàn)類似心肌梗塞后綜合征，如發(fā)熱、胸骨后疼痛、胸膜炎、白細(xì)胞增多及血沉快等。,診斷,肺栓塞的癥狀及體征均不具有特異性要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題腦中有“弦”需及時(shí)行輔助檢查確診,輔助檢查,血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖D二聚體CT肺動(dòng)脈造影（CTPA核素肺通氣/灌注掃描磁共振肺動(dòng)脈造影MRPA肺動(dòng)脈造影（PAA,血?dú)夥治?低氧血癥低碳酸血癥肺泡動(dòng)脈血氧分壓差PAAO2增大PAAO2150125PACO2PAO2,心電圖,V14T波改變和ST段異常（42）SⅠQⅢTⅢ征完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯肺型P波電軸右偏注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化,心電圖,胸部X線平片,異常率約占84肺血管紋理變細(xì)，稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大,胸部X線平片,超聲心動(dòng)圖,直接顯示肺動(dòng)脈主干的栓塞右室壁運(yùn)動(dòng)減弱右室及右房增大主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣返流速度增加下腔靜脈內(nèi)徑增大這些征象說(shuō)明肺動(dòng)脈高壓，右室高負(fù)荷，肺原性心臟病，提示或高度懷疑PTE，但不能作為PTE的確診標(biāo)準(zhǔn)。,超聲心動(dòng)圖,無(wú)創(chuàng)傷，簡(jiǎn)便易行，可隨時(shí)在床邊進(jìn)行鑒別診斷意義判斷溶栓療效的重要方法外周血管超聲檢查探測(cè)到下肢深靜脈血栓床旁超聲檢查是急診情況下最重要最實(shí)用的診斷工具,超聲心動(dòng)圖,D二聚體DDIMER,DD,交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物敏感性92100，特異性4043檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)，ELISA500UG/L作為溶栓治療的檢測(cè)和療效判斷的指標(biāo)判別新舊血栓,觀點(diǎn)陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管DD正常，還應(yīng)進(jìn)行其他檢查,CT肺動(dòng)脈造影CTPA,敏感性為90100，特異性為92100無(wú)創(chuàng)檢查肺栓塞診斷的首選方法（2003，英國(guó)胸科學(xué)會(huì)）,CT肺動(dòng)脈造影CTPA,直接征象管腔部分或完全性充盈缺損漂浮征，軌道征管壁不規(guī)則血栓鈣化,CT肺動(dòng)脈造影CTPA,間接征象馬賽克征肺梗死征象胸腔積液主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張右心擴(kuò)大,CT肺動(dòng)脈造影CTPA,CT肺動(dòng)脈造影CTPA,核素肺通氣/灌注掃描,肺灌注掃描應(yīng)用99MTC標(biāo)記的人血清白蛋白微粒（直徑在2090ΜM之間）靜脈注射，可一過(guò)性嵌頓在肺毛細(xì)血管或肺小動(dòng)脈內(nèi)，而嵌頓的微粒數(shù)量與局部肺血流量成正比，通過(guò)體外測(cè)定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量,肺通氣顯像是將放射性惰性氣體或氣溶膠吸入氣道和肺泡內(nèi),用放射性顯像裝置體外探測(cè)雙肺內(nèi)的放射性分布。,核素肺通氣/灌注掃描,陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)或2個(gè)以上呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，或出現(xiàn)多發(fā)性亞肺段分布的灌注缺損。肺通氣顯像正常，灌注缺損區(qū)通氣顯像有明顯放射性充填，即所謂V/Q不匹配。多數(shù)同時(shí)存在下肢深靜脈顯像異常。如三項(xiàng)同時(shí)滿足，肺栓塞診斷的準(zhǔn)確性可達(dá)96以上。,陰性標(biāo)準(zhǔn)肺血流灌注未見異常；或灌注缺損區(qū)不呈肺段分布，形態(tài)不規(guī)則，且通氣異常區(qū)域與灌注缺損區(qū)分布一致，即V/Q匹配。肺灌注異常，但X線胸片可見心影增大，縱膈影抬高，胸膜增厚，胸腔積液，肺實(shí)質(zhì)病變和肺大皰等病變，其病變部位與灌注異常部位一致。,通氣掃描,灌注掃描,核素肺通氣/灌注掃描,,磁共振成像肺動(dòng)脈造影（MRPA,敏感性為75100，特異性為95100對(duì)亞肺段栓塞的診斷受限常見的肺栓塞征象類似肺動(dòng)脈造影適用于碘造影劑過(guò)敏的患者,掃描失敗,MRA第一時(shí)像,MRA第二時(shí)像,評(píng)價(jià)磁共振檢查技術(shù)要求高，影響因素多。如果技術(shù)成功，是很有價(jià)值的檢查方法。實(shí)際應(yīng)用推廣要努力,肺動(dòng)脈造影PA,直接征象血管內(nèi)造影劑充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲,肺動(dòng)脈造影PA,敏感性98,特異性9598有創(chuàng)檢查臨床需求減少,診斷,根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素，臨床癥狀；ECG，X線胸片DDIMER檢測(cè)超聲檢查心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排確診檢查核素V/Q,CTPA,MRPA,PAA尋找PTEDVT的成因和危險(xiǎn)因素求因中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦,臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表,急性肺栓塞診斷流程圖,肺栓塞的臨床分型,大面積PTE臨床表現(xiàn)為休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)ABPS180MMHG或舒張壓110MMHG；⑦心肺復(fù)蘇術(shù)后；⑧血小板計(jì)數(shù)低于100109/L；⑨妊娠、分娩后2周之內(nèi)的；⑩感染性心內(nèi)膜炎；11嚴(yán)重肝腎功能不全；12糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；13明確慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓而無(wú)近期新發(fā)肺栓塞,溶栓藥物,尿激酶（UK鏈激酶SK重組組織型纖溶酶原激活劑RTPA,溶栓方案,UK負(fù)荷量4400IU/KG，靜注10MIN，隨后以2200IU/KGH持續(xù)靜滴12HUK20000IU/KG持續(xù)靜滴2HSK250000IU靜注30MIN，隨后以100000IU/KGH持續(xù)靜滴24HRTPA50MG持續(xù)靜滴2H,溶栓治療,溶栓后每4小時(shí)測(cè)定APTT，低于正常值的兩倍時(shí)，開始肝素治療肝素治療后12天加用華發(fā)林，起始劑量35MG與肝素/低分子肝素至少重疊4－5D。當(dāng)連續(xù)2DINR達(dá)252－3，或PT至1525倍時(shí)，即可停用肝素。達(dá)到治療水平前，每日測(cè)INR。溶栓完畢后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)評(píng)估療效。,抗凝治療的目的,阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通過(guò)機(jī)體內(nèi)源纖溶作用使已存在的血栓縮小或溶解,抗凝治療的意義,迅速改善消除PTE癥狀降低急性PTE病死率減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥降低PTE復(fù)發(fā)率醫(yī)療費(fèi)用較低,抗凝治療的適應(yīng)癥,不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙及右心功能不全的非大面積急性PTE非近端肢體的DVT臨床高度懷疑PTEPTE溶栓后的抗凝治療,抗凝治療的禁忌癥,活動(dòng)性內(nèi)臟出血凝血機(jī)制障礙血小板減少癥（100109）嚴(yán)重的未控制的高血壓（180/110MMHG急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全,臨床常用抗凝藥物,普通肝素低分子肝素華發(fā)林,普通肝素的使用方法,持續(xù)靜脈泵入首劑負(fù)荷量80U/KG或30005000U靜推）繼之以18U/KG/H泵入間歇皮下注射一般先靜注30005000U，然后按250U/KG，Q12H皮下注射,普通肝素的使用方法,監(jiān)測(cè)APTT調(diào)整肝素用量關(guān)注肝素引起的血小板減少癥（HIT,低分子肝素,根據(jù)體重給藥不同低分子肝素的計(jì)量不同監(jiān)測(cè)血漿抗ⅩA因子的活性,華發(fā)林,在肝素/低分子肝素應(yīng)用后第13天加用初始劑量為35MG/D與肝素重疊45天INR達(dá)2030或PT達(dá)1525倍時(shí)停用肝素達(dá)治療水平前每日測(cè)定INR，其后2周每周監(jiān)測(cè)23次，以后每周1次或更少,出院隨訪,患者出院后開始每周監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)PT維持在1525倍時(shí)，每24周監(jiān)測(cè)PT及相關(guān)輔助檢查情況，并調(diào)整華法林劑量1次。一般抗凝治療36個(gè)月。危險(xiǎn)因素短期消除的3月，來(lái)源不明的首發(fā)者6月，復(fù)發(fā)、合并肺心病、危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，12月以上，甚至終生。,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),適應(yīng)證大面積PTE肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者有溶栓禁忌證經(jīng)溶栓或其它積極的內(nèi)科治療無(wú)效,肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓,適應(yīng)癥大面積PTE存在溶栓和抗凝治療禁忌經(jīng)溶栓和抗凝治療無(wú)效缺乏手術(shù)條件,下腔靜脈濾器植入術(shù),適應(yīng)證下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTE伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE近端大塊血栓溶栓前；伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)宜長(zhǎng)期口服華法令，定期復(fù)查濾器上有無(wú)血栓,CTEPH的治療,肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)口服華發(fā)林放置下腔靜脈濾器,預(yù)防,機(jī)械預(yù)防措施藥物預(yù)防,思考題,1、肺栓塞的診斷流程2、不同類型肺栓塞的治療方法及指征,THANKSFORYOURATTENTION,

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簡(jiǎn)介：痹病,一、概述,（一）定義1“痹”字的含義閉也，閉塞不通之義。指阻閉，突出本病主要是因經(jīng)絡(luò)阻閉，氣血不行所致特點(diǎn)。痹病的含義（廣義）泛指機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)閉阻，引起相關(guān)系統(tǒng)疾病的總稱。正常生理經(jīng)脈氣血運(yùn)行；臟腑氣機(jī)升、降、出、入。病理邪氣閉阻氣血運(yùn)行，妨礙臟腑升降出入痹病。,,一、概述,3肢節(jié)痹病的概念（狹義）由于人體正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕熱等外邪入侵，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢，引起肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的病證。,,關(guān)節(jié)腫大、變形,關(guān)節(jié)畸形,一、概述,（二）源流?內(nèi)經(jīng)設(shè)痹論專篇進(jìn)行論述。論述了痹病的病因病機(jī)、證候分類及病機(jī)演變等內(nèi)容，奠定了痹病的基礎(chǔ)。如“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒之?！薄帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！辈∫虿C(jī)“其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！狈诸悺拔迮K皆有合，病久不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝。脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾。皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！辈C(jī)演變,,一、概述,?金匱中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治及金匱痙濕暍病脈證并治為后世的辨證論治打下了基礎(chǔ)。如“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。”清張秉成此治衛(wèi)陽(yáng)不足，風(fēng)濕乘虛客于表也。風(fēng)濕在表，本當(dāng)以風(fēng)藥勝之，從汗出而愈，此為表虛有汗，即有風(fēng)去濕不去之意，故不可更用麻黃、桂枝等藥再發(fā)其汗，使表益虛。防風(fēng)，防己二物，皆走表行散之藥，但一主風(fēng)而一主濕，用各不同，方中不用防風(fēng)之散風(fēng)，而以防已之行濕。然病因表虛而來(lái)，若不振其衛(wèi)陽(yáng)，則雖用防己，亦不能使邪退去而病愈，故用黃芪助衛(wèi)氣于外，白術(shù)、甘草補(bǔ)土德于中，佐以姜、棗通行營(yíng)衛(wèi)，使防已大彰厥效。服后如蟲行皮中，土部之濕欲解也?；蜓韵氯绫?，用被繞之，令微汗出瘥，下部之濕仍從下解，雖下部而邪仍在表，仍當(dāng)以汗而解耳（成方便讀）。,,“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之?！憋L(fēng)寒濕邪侵入機(jī)體，痹阻陽(yáng)氣，邪留關(guān)節(jié)，氣血流行不暢，故肢節(jié)腫大疼痛。濕阻中焦，流注于下，故兩腳腫重如脫。濕邪郁于內(nèi)，郁積化熱，濕熱上蒸而耗氣傷陰，故頭目眩暈，溫溫欲吐，短氣，身體瘦弱。桂枝芍藥知母湯溫陽(yáng)行痹，祛風(fēng)除濕。方中桂枝散風(fēng)通絡(luò)；麻黃散寒透濕；白術(shù)健脾化濕；附子溫陽(yáng)通絡(luò)，散寒化濕；防風(fēng)散風(fēng)；生姜、甘草健中散濕；芍藥斂陰活絡(luò)；知母滋陰清熱降火。,“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！睘躅^湯主以烏頭大辛大熱，祛濕散寒，助以麻黃表散風(fēng)濕，黃芪益氣血，芍藥甘草酸甘化陰，以制烏麻之辛熱，白蜜殺烏頭之毒。歷節(jié)金匱．中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治，但并未明確歷節(jié)的兩大特點(diǎn)痛如虎嚙、骨節(jié)變形。,一、概述,?隋諸病源候論強(qiáng)調(diào)體虛感邪是引起痹證的主要因素。并且開始把歷節(jié)與痹證分開，突出歷節(jié)是疼痛劇烈，關(guān)節(jié)變形的一類進(jìn)展性疾病。諸病源候論風(fēng)濕痹候“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕而成此病?！碧扑纬霈F(xiàn)了許多常用有效方劑如千金要方獨(dú)活寄生湯濟(jì)生方蠲痹湯,,一、概述,?明景岳全書風(fēng)痹指出了痹證的寒熱陰陽(yáng)屬性。“若欲辨其寒熱，則多熱者方是陽(yáng)證，無(wú)熱者便是陰證，然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少，此則不可不察?！?,一、概述,?明醫(yī)宗必讀痹“治外者，散邪為急，治藏者，養(yǎng)正為先。治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢,大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅；治痛痹者，散寒為主，疏風(fēng)燥濕仍不可缺，大抵參以補(bǔ)火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也；治著痹者，利濕為先，祛風(fēng)解寒亦不可缺，大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑，蓋土強(qiáng)可以勝濕，而氣足自無(wú)頑麻也?！?,一、概述,?清吳鞠通溫病條辨中焦篇濕溫對(duì)熱痹的辨證有一定的發(fā)揮，并新加了“宣痹湯”等重要方劑。醫(yī)林改錯(cuò)強(qiáng)調(diào)了瘀血在痹證的發(fā)病中的作用，新擬“身痛逐瘀湯”，擴(kuò)充了治療痹病方劑的類型。綜上，由內(nèi)經(jīng)→金匱→隋→唐宋→明清，痹證的辨證論治漸趨完善。,,一、概述,（三）范圍以肌肉、關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病屬本病的范疇。西醫(yī)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等以肢節(jié)痹病為主要臨床特征者，均可參照本節(jié)辨證論治。,,二、病因病機(jī),（一）病因（1）素體不足，正氣偏虛，腠理不密，衛(wèi)外不固。①稟賦不足營(yíng)衛(wèi)氣血不足，臟腑經(jīng)絡(luò)組織功能低下。②勞逸過(guò)度勞勞力，勞神，房勞；逸久臥傷氣，久坐傷肉。③病后、產(chǎn)后營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)的不足。④飲食失調(diào)饑飽失常風(fēng)寒濕熱之邪久居濕地，汗出當(dāng)風(fēng)，冒雨涉水，氣候劇變，冷熱交錯(cuò)等。,,1正氣不足，外邪入侵,風(fēng)風(fēng)勝行痹氣候變化乘虛氣血寒入內(nèi)不通寒勝痛痹居處潮濕痹阻脈絡(luò)拘急濕留注經(jīng)脈筋脈而痛濕勝著痹酒后當(dāng)風(fēng)經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)（蘊(yùn)積化熱）熱關(guān)節(jié)熱勝熱痹,,,,,,,,津血運(yùn)行不暢痰瘀阻絡(luò)反復(fù)發(fā)作尪痹日久不愈耗氣血，損肝腎氣血不足，肝腎虧損正虛邪實(shí)內(nèi)舍臟腑臟腑痹,,,,,,,二、病因病機(jī),（2）藥物所傷治療不當(dāng)，久服祛風(fēng)燥濕，散寒清熱之品，誤治或久治不愈。2．失治誤治，痰瘀交結(jié)祛風(fēng)散寒除濕耗傷津血加重筋脈失養(yǎng)過(guò)服陰虛化熱苦寒清熱傷脾濕聚成痰，痰瘀互結(jié),,,,,,,,,總結(jié)病因正氣不足風(fēng)寒濕熱入侵。病機(jī)經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血不通。,,痹病病因病機(jī)總圖,風(fēng)寒濕邪,風(fēng)濕熱邪,乘虛侵入人體,留注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),風(fēng)邪偏勝行痹,寒邪偏勝痛痹,濕邪偏勝著痹,風(fēng)寒濕邪郁久化熱,熱邪偏勝熱痹,素體陽(yáng)勝或陰虛有熱,感受熱邪，邪從熱化,反復(fù)發(fā)作,日久不愈,津血不暢,傷耗氣血,復(fù)感于邪，,邪氣內(nèi)合,痰瘀阻絡(luò),氣血虧虛,臟腑痹,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、病因病機(jī),注意1風(fēng)寒濕熱往往相互為虐，方可為病。風(fēng)為陽(yáng)邪，開發(fā)腠理，又具穿透之力；寒借風(fēng)力內(nèi)犯，風(fēng)又借寒凝之勢(shì)，使邪伏其病位，而成傷人致病之基；濕邪借風(fēng)邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，風(fēng)寒又借濕邪的粘著、膠固之性，最終導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)絀急而痛。,,,二、病因病機(jī),2體質(zhì)不同又有所偏頗,內(nèi)濕脾胃虛損，水濕內(nèi)停,外濕霧露之氣，雨濕之邪,濕,外濕引動(dòng)內(nèi)濕，二濕相合，愈傷陽(yáng)氣，濕邪又為陰邪,必傷營(yíng)絡(luò)之血，營(yíng)傷則衛(wèi)氣不行,血傷則陽(yáng)不行氣，邪氣流注關(guān)節(jié)，脈絡(luò)失養(yǎng)則絀急而痛。,,,,,,,三、診斷要點(diǎn),1發(fā)病特點(diǎn)不分年齡、性別，但青壯年、體力勞動(dòng)者、運(yùn)動(dòng)員及體育愛好者易患，同時(shí)發(fā)病及病情的輕重與寒冷、潮濕、勞累及天氣變化、節(jié)氣有關(guān)。2臨床表現(xiàn)突然或緩慢地自覺肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利為肢節(jié)痹病的癥狀學(xué)特征。因致病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，或游走疼痛、惡風(fēng)寒；或痛劇，遇寒則甚，得熱則緩；或重著而痛，手足麻木；或肌膚麻木；或肢節(jié)灼熱而痛，筋脈拘急；或關(guān)節(jié)劇痛，腫大變形，也有綿綿而痛，麻木甚著。,,三、診斷要點(diǎn),3舌苔脈象舌質(zhì)紅，苔多白滑，脈象多見沉緊、沉弦、沉緩、澀。4輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和X線等檢查常有助于痹病的診斷。,,四、鑒別診斷,當(dāng)與痿病相鑒別，二者病位都在肢體，肢節(jié)痹病不愈，因肢體疼痛，活動(dòng)困難，漸見痿瘦，而與痿病相似。痹病痿病發(fā)病部位四肢均可罹患大多見于下肢肢體疼痛為痹證的主要一般不表現(xiàn)肢體活動(dòng)活動(dòng)正常或屈痿弱不用為痿狀況伸不利病的重要臨床表現(xiàn)肌肉瘦削一般無(wú)大多有,,五、辨證論治,辨證要點(diǎn)1辨別寒熱風(fēng)寒濕痹與熱痹。古今醫(yī)案按“濕熱與風(fēng)寒，痹癥兩大綱”①熱痹以關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛、發(fā)熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)等為特點(diǎn)且發(fā)病一般較急；②風(fēng)寒濕痹則雖有肢體關(guān)節(jié)疼痛，但無(wú)局部紅腫灼熱及全身發(fā)熱等表現(xiàn)，多為舌苔白，脈緩，病勢(shì)較緩，遇陰雨天氣常使疼痛加重。2辨邪勝風(fēng)寒濕痹中分行痹、痛痹、著痹。共同肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛行痹疼痛游走不定，惡風(fēng)寒痛痹疼痛劇烈，部位固定，遇寒加重，得熱則緩著痹疼痛重著，手足沉重，肌膚麻木,,3．辨虛實(shí)早期多實(shí)，后期虛實(shí)夾雜。實(shí)風(fēng)寒濕熱，痰濁淤血。發(fā)病急，痛勢(shì)劇，脈實(shí)有力；虛氣血不足，肝腎虧損。病程長(zhǎng)，痛勢(shì)緩，脈虛無(wú)力。4辨痰瘀關(guān)節(jié)漫腫，結(jié)節(jié)，強(qiáng)直畸形，屈伸不利，舌紫暗、瘀斑，脈弦澀。,五、辨證論治,治療原則總以祛邪活絡(luò)、緩急止痛為其大法。根據(jù)風(fēng)寒濕熱的偏勝，分別著重采用祛風(fēng)除濕、散寒清熱等治法，痹證日久不愈，反復(fù)發(fā)作，易致氣血虧虛，臟腑損傷，則常需扶正祛邪，在祛邪的同時(shí)，結(jié)合補(bǔ)養(yǎng)氣血、滋養(yǎng)脾胃之法，痰瘀阻絡(luò)者，則需注意化痰祛瘀通絡(luò)。另外，除上述基本治則外，對(duì)行痹還可配合養(yǎng)血；痛痹，配合溫陽(yáng)；著痹配合補(bǔ)脾之法（見文獻(xiàn)簡(jiǎn)介醫(yī)宗必讀痹）。,,治療原則祛風(fēng)防風(fēng)、細(xì)辛、羌活、桂枝、桑枝。祛散寒細(xì)辛、桂枝、秦艽、川烏、草烏。邪除濕羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、苡仁、萆薢、黃柏。基清熱石膏、知母、黃柏、寒水石、羚羊角。本法通活血通絡(luò)當(dāng)歸、川芎、雞血藤、絡(luò)石藤、松節(jié)、地龍則痹化瘀乳香、沒藥、紅花、丹參、穿山甲。補(bǔ)養(yǎng)氣血黃芪、黨參、白術(shù)、人參、當(dāng)歸、雞血藤、熟地益補(bǔ)肝腎首烏、枸杞、杜仲、川斷、巴戟、肉叢蓉、寄生,,,,,治療原則上肢桑枝、桂枝、羌活、姜黃、威靈仙。下肢獨(dú)活、牛膝、防己、萆薢、木通。引經(jīng)腰背狗脊、杜仲、桑寄生。頸項(xiàng)葛根、白芷。動(dòng)物蟲類藥龜板、鹿角膠、虎骨（狗骨）。全蝎、蜈蚣、烏稍蛇、白花蛇、地鱉蟲。毒性藥馬錢子、雷公藤、青風(fēng)藤、川草烏、八角楓、南蛇藤,,,配伍特點(diǎn),五、辨證論治,,,,,,分證論治1行痹（一）辨證依據(jù)1．主癥肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定。2．兼癥惡風(fēng)或惡寒，喜暖，肢節(jié)屈伸不利。3．舌脈苔薄白，脈浮緩或浮緊。4紅、腫、熱、舌紅游走不定熱痹,,（二）辯證分析風(fēng)寒濕襲表，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛酸痛、屈伸不利；風(fēng)邪偏勝，善行數(shù)變疼痛游走不定；外邪束表，營(yíng)衛(wèi)不和惡風(fēng)或惡寒，或有發(fā)熱苔薄白，脈浮風(fēng)寒在表,五、辨證論治,,,,,,病機(jī)概要風(fēng)寒濕邪，留注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，風(fēng)邪偏勝。治法祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕（宣痹通絡(luò)為主，佐以疏風(fēng)）方藥防風(fēng)湯加減宣明論方方解防風(fēng)、麻黃祛風(fēng)散寒除濕，兼以養(yǎng)血通絡(luò)；當(dāng)歸、秦艽、肉桂、葛根活血通絡(luò)，解肌止痛“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；茯苓健脾祛濕；姜、棗、草和中調(diào)營(yíng)。,五、辨證論治,,,,,加減⑴本證亦可用宣痹達(dá)經(jīng)湯，以蜂房、烏梢蛇、土鱉蟲、螳螂通經(jīng)活絡(luò)以宣痹；威靈仙、羌活、防風(fēng)、秦艽、豨簽草、清風(fēng)藤疏風(fēng)祛邪；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；穿山甲化瘀導(dǎo)滯。,五、辨證論治,,,,,,⑵以肩臂肘腕等上肢關(guān)節(jié)為主者，可選加羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎、桑枝等以祛風(fēng)通絡(luò)，活血止痛；若以膝踝等下肢關(guān)節(jié)為主者，可選加獨(dú)活、牛膝、防己、萆薢、松節(jié)等以通經(jīng)活絡(luò)，祛濕止痛；以腰背關(guān)節(jié)為主者，酌加杜仲、續(xù)斷、寄生、淫羊藿、巴戟天、五加皮、金毛狗脊等以溫補(bǔ)腎氣。3若關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，為邪郁化熱之象，宜桂枝芍藥知母湯寒熱并用。4若疼痛久不止，日輕夜重，為久病入絡(luò)，加姜黃、海桐皮、紅花以通絡(luò)定痛。,五、辨證論治,,,,,,2痛痹證候（一）辨證依據(jù)1．主癥肢體關(guān)節(jié)疼痛劇烈，固定不移；遇寒痛甚，得熱痛緩2兼癥關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，皮色不紅，觸之不熱。3．舌脈舌淡紅，苔白，脈弦緊，或沉弦。,（二）辯證分析風(fēng)寒濕邪，閉阻經(jīng)脈疼痛；寒主收引，主痛，其性凝滯疼痛劇烈，固著不移；遇寒痛增；寒主收引，經(jīng)脈拘急緊痛，屈伸不利；寒為陰邪不紅不熱，苔白，脈弦緊。,五、辨證論治,,,,,,病機(jī)概要風(fēng)寒濕邪，留注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，寒邪偏勝。治法溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕（溫經(jīng)散寒為主，佐以和營(yíng)之品）。方藥烏頭湯金匱要略方解烏頭、麻黃，溫經(jīng)散寒，除濕止痛；芍藥、甘草，緩急止痛；黃芪，益氣固表，升陽(yáng)通痹。,五、辨證論治,,,,,加減（1）本證亦可用溫經(jīng)通痹湯，該方主以附子、干姜、炒川椒溫陽(yáng)助脾以祛寒，烏蛇、蜂房、土鱉蟲、羌活、螳螂活絡(luò)通經(jīng)，當(dāng)歸、丹參入血和營(yíng)以活血化瘀，豨薟草疏風(fēng)祛邪，共奏宣痹通絡(luò)散寒之功。（2）若關(guān)節(jié)疼痛劇烈，甚則臥床者，可改用烏附麻辛桂姜湯，方中以制川烏、附子、干姜溫經(jīng)散寒止痛，麻黃、細(xì)辛、桂枝疏風(fēng)散寒，甘草調(diào)和諸藥。若痛痹不愈再感風(fēng)寒，皮膚麻木頑厚者，為皮痹，應(yīng)加益氣活血祛痰之品，如黃芪、當(dāng)歸、紅花、茯苓、半夏等,,五、辨證論治,,,,,3著痹（一）辨證依據(jù)1、主癥肢體關(guān)節(jié)重著，酸脹，疼痛。2、兼癥肢體和/或關(guān)節(jié)腫脹，皮色正常，痛有定處，活動(dòng)不便，肌膚麻木。3、舌脈舌淡紅，苔白厚而膩，脈濡滑（二）辯證分析濕性重濁粘滯,流注關(guān)節(jié)重著，酸脹，疼痛，腫脹，痛有定處；濕注經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈阻滯，肌膚失榮肌膚麻木，活動(dòng)不便；苔白膩，脈濡滑濕盛之象。,,病機(jī)概要風(fēng)寒濕邪，留注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，濕邪偏勝。治法除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒（滲濕通經(jīng)活絡(luò)為主，佐以健脾之品）。方藥薏苡仁湯類證治裁。方解苡仁、蒼術(shù)，健脾除濕；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)，祛風(fēng)勝濕；川烏、麻黃、桂枝，溫經(jīng)散寒除濕；當(dāng)歸、川芎，養(yǎng)血活血；生姜、甘草，健脾和中。,五、辨證論治,,,,加減（1）若惡寒發(fā)熱，身煩疼，為風(fēng)濕在表，可去川烏、當(dāng)歸，加白芷、藿香解表化濕。關(guān)節(jié)腫脹者，為水濕內(nèi)留，加萆薢、木通、姜黃以利水通絡(luò)。濕痹日久不解，肌膚麻木不仁者，為濕阻經(jīng)絡(luò)，加海桐皮、豨薟草、路路通祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)。（2）此外，對(duì)于痹證中之風(fēng)寒濕邪偏勝不顯著者，可選用醫(yī)學(xué)心悟蠲痹湯，作為通治風(fēng)寒濕痹的基礎(chǔ)方，方中以羌活、獨(dú)活、海風(fēng)藤、秦艽、桂枝，祛風(fēng)除濕散寒；當(dāng)歸、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草，活血通絡(luò)止痛。并可根據(jù)邪氣之偏勝進(jìn)行加減。,,五、辨證論治,,,,,,4熱痹（一）辨證依據(jù)1、主癥肢體關(guān)節(jié)（焮）紅腫灼熱，疼痛劇烈；2、兼癥筋脈拘急，甚至痛不可觸，得冷稍舒。多伴發(fā)熱、口渴、煩躁、喜冷惡熱、尿黃等全身不適；3、舌脈舌紅、苔黃燥或黃膩、脈滑數(shù)（二）辯證分析風(fēng)濕熱邪入侵，或風(fēng)寒濕邪郁而化熱，流注關(guān)節(jié)紅腫灼熱；熱壅經(jīng)絡(luò)，氣血不通疼痛劇烈，筋脈拘急，得冷暫緩；濕熱壅盛，正邪交爭(zhēng)，邪欲外出發(fā)熱，煩躁，口渴，尿黃；濕熱壅盛舌紅、苔黃燥或黃膩、脈滑數(shù)。,五、辨證論治,,,,,病機(jī)概要風(fēng)濕熱邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，熱邪偏勝治法清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕（清熱解毒通絡(luò)，佐以疏風(fēng)之品）方藥白虎加桂枝湯金匱要略方解石膏、知母、粳米、甘草，清熱除煩，養(yǎng)胃生津；桂枝，疏風(fēng)通絡(luò)。,,五、辨證論治,,,,⑵加減（1）本方適用于熱邪偏勝者，若濕熱較勝可選用溫病條辨宣痹湯，方中以防已、蠶砂、苡仁、赤小豆祛風(fēng)除濕，疏利經(jīng)絡(luò)；連翹、山梔、滑石清熱利濕。發(fā)熱口渴苔黃脈數(shù)甚者（熱勢(shì)亢盛），加銀花藤、連翹、黃柏清熱解毒。（2）皮膚出現(xiàn)紅斑者（血熱），加丹皮、生地、地膚子、赤芍涼血熄風(fēng)。關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)者，為熱痹化火傷津，治宜清熱解毒、涼血止痛，可用千金犀角散（犀角、黃連、山梔、升麻、茵陳）加減。,,五、辨證論治,,,,,五．尪痹（一）辨證依據(jù)1．主癥病程長(zhǎng)，關(guān)節(jié)腫大，僵硬變形，刺痛明顯2．兼癥疼痛時(shí)輕時(shí)重，筋脈拘緊，曲伸不利；肌肉痿縮，形瘦肢冷，面色無(wú)華；或脊柱僵硬，脊以代頭，尻以代踵；3．舌脈舌暗紅，有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀（二）辯證分析痰瘀交結(jié)，寒濕凝聚關(guān)節(jié)腫大，僵硬變形，刺痛；正虛邪戀疼痛時(shí)輕時(shí)重；筋損骨腐，關(guān)節(jié)變形筋脈拘緊，屈伸不利；肝腎不足，氣血虧虛肌肉痿縮，形瘦肢冷，面色無(wú)華；腎督虧虛，脊骨失充脊柱僵硬，脊以代頭，尻以代踵；瘀阻于內(nèi)舌有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀,,尪痹,尪痹,（三）治法補(bǔ)腎散寒，滌痰化瘀，搜風(fēng)通絡(luò)（四）方藥獨(dú)活寄生湯桑寄生、杜仲、牛膝、熟地補(bǔ)益肝腎川芎、當(dāng)歸、茯苓、白芍、黨參補(bǔ)益氣血獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、肉桂祛風(fēng)除濕，散寒止痛,（五）臨床應(yīng)用1、常合桃紅飲（類證治裁）桃仁、紅花、威靈仙（當(dāng)歸、川芎）活血化瘀通絡(luò)；2、常結(jié)合應(yīng)用蟲蛇類藥地鱉蟲、沒藥、全蝎、蜈蚣、白花蛇祛瘀通絡(luò)，搜風(fēng)剔絡(luò)；3、結(jié)節(jié)、畸形，還可適當(dāng)加用白介子、制南星化痰散結(jié)；4、穩(wěn)定期，骨質(zhì)疏松和破壞明顯，可加用鹿角霜、龜版、狗骨、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎填精壯骨；5、活動(dòng)期疼痛明顯，應(yīng)根據(jù)寒熱不同而加堿。無(wú)熱象，加附子、川烏，溫經(jīng)散寒止痛；有化熱之象，宜急則治標(biāo)，參考熱痹治療。6、痹病后期，關(guān)節(jié)酸沉，疼痛綿綿，四肢乏力，肌肉痿縮，肢體麻木，納呆，汗出，心悸，頭暈，氣血虧虛明顯者，可改用三痹湯（婦人良方）益氣養(yǎng)血，舒經(jīng)活絡(luò)。組成八珍湯（去白術(shù)）黃芪、牛膝、續(xù)斷、杜仲、獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)、桂枝。,痹證用藥中的注意事項(xiàng)1．對(duì)于風(fēng)寒濕痹之疼痛劇者，常應(yīng)用到附子、制川烏等散寒除濕、溫經(jīng)止痛作用較強(qiáng)的藥物，應(yīng)用這些藥物時(shí)應(yīng)注意由小劑量開始，逐漸增加，以摸索對(duì)個(gè)體的適宜劑量；久煎可緩和藥性，減少毒性，一般可先煎三小時(shí)左右，再入他藥同煎；服藥后若見唇舌發(fā)麻、手足麻木、惡心、心悸、脈遲或結(jié)代等中毒反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停藥，并急救處理。,五、辨證論治,,痹證用藥中的注意事項(xiàng)2對(duì)痹證的病程較久，抽掣疼痛，肢體拘攣者，常配伍全蝎、蜈蚣、白花蛇、烏梢蛇、露蜂房等具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛作用的蟲類藥。這些藥物作用較猛，有一定毒性，應(yīng)注意用量不可過(guò)大，不宜久服，中病即止；研末沖服，可節(jié)約藥物用量，并減少病人的疑懼心理。其它治法中藥外洗、外敷及針灸等治療方法均可隨證選用。,五、辨證論治,,六、轉(zhuǎn)歸調(diào)護(hù),（一）轉(zhuǎn)歸預(yù)后以上諸證，因體質(zhì)差異，病因有別，加之邪毒多寡、強(qiáng)弱不同，病勢(shì)輕重不同，治療調(diào)攝是否得當(dāng)?shù)?，臨床上各證相互間既有聯(lián)系，又可相互轉(zhuǎn)化。如實(shí)證之風(fēng)、寒、濕、熱痹，日久不愈則正氣愈虛，轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜的尪痹以及痰瘀相結(jié)、氣虛血虧證，至此，虛實(shí)夾雜，病更難療。若復(fù)感于邪，則邪氣內(nèi)舍其合，可轉(zhuǎn)成五臟痹，多預(yù)后不良。,,六、轉(zhuǎn)歸調(diào)護(hù),（二）預(yù)防與調(diào)護(hù)平時(shí)注意調(diào)攝，增強(qiáng)體質(zhì)和加強(qiáng)病后調(diào)攝護(hù)理對(duì)本病有一定預(yù)防作用。調(diào)攝之法首先做到適寒溫。在一年四季氣候突變時(shí)注意更換衣服，又要忌食生冷，以防寒冷的傷害。若患感冒應(yīng)及時(shí)治療，防止邪氣內(nèi)侵。,,

簡(jiǎn)介：青醫(yī)內(nèi)科學(xué)題庫(kù)青醫(yī)內(nèi)科學(xué)題庫(kù)本人本科在青醫(yī)上的，下面總結(jié)了青醫(yī)內(nèi)科學(xué)很多年的期末試題，也是考研復(fù)試經(jīng)?？急救吮究圃谇噌t(yī)上的，下面總結(jié)了青醫(yī)內(nèi)科學(xué)很多年的期末試題，也是考研復(fù)試經(jīng)?？嫉牡?四種變態(tài)反應(yīng)的定義及發(fā)生機(jī)制，各舉一臨床疾病的例子。2一患者被不同醫(yī)生分別診斷為急性上呼吸道感染、肺部感染、肺炎，問三者的鑒別（病史，查體，胸片）。3簡(jiǎn)訴動(dòng)脈粥樣硬化理論。4急性胰腺炎的局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥。5IGA腎病的病理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)，鑒別診斷。6急性白血病的臨床表現(xiàn)。7糖尿病腎病的臨床分期及各期特點(diǎn)。1咯血的治療2急性心梗與心絞痛的鑒別3HP的上消化道潰瘍的治療4蛋白尿的按機(jī)理分類5急性白血病完全緩解標(biāo)準(zhǔn)6糖尿病酮癥酸中毒的治療7SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)名詞解釋腎積水孟氏骨折梨狀肌綜合癥RITCHER疝PAGET病PANCAST瘤簡(jiǎn)答一高甲血癥的處理二雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則三膽總管探查的指征四嚴(yán)重腦裂傷加腦水腫的手術(shù)指征五甲危的處理問答一缺血性腸病的分類，病因，及機(jī)制二血胸的處理肝移植的指征1慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的治療2腎小球疾病的非免疫發(fā)病機(jī)制的主要因素3急性重癥胰腺炎的并發(fā)癥4左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭的發(fā)病機(jī)制和治療方法5常見的引起發(fā)熱的內(nèi)分泌疾病有哪些6簡(jiǎn)述血小板減少性紫癜ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)7簡(jiǎn)述狼瘡危象的定義內(nèi)容主要治療名詞解釋（4分7）1BRUGADA綜合癥（待了大半年的心內(nèi)臨床才見過(guò)一個(gè)這種病人，比較罕見的，是一種離子通道基因異常所致的原發(fā)性心電疾病，屬心源性猝死的高危人群，預(yù)后嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)只是隨便看了文獻(xiàn)，沒刻意去記下心電圖表現(xiàn)，考試時(shí)真郁悶了，只能記多少答多少。詳細(xì)的內(nèi)容可以上百度查吧。）2CHURGSTRAUSS綜合征（即“變應(yīng)性肉芽腫血管炎”，主要累及中、小動(dòng)脈的系統(tǒng)性血管炎的一種類型，較為罕見，診斷也有一定的困難，它以哮喘、壞死性肉芽腫樣血管炎、血簡(jiǎn)述共100分1NSAID潰瘍的治療及預(yù)防。2什么是脾功能亢進(jìn)脾亢的病因包括哪些3如何延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展4臨床上病人出現(xiàn)什么樣的特征應(yīng)被視為肺癌的可疑人群5糖尿病治療藥物的分類，簡(jiǎn)述其并發(fā)癥、禁忌癥或不適應(yīng)證6病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的常見病因是什么簡(jiǎn)述其臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。何謂慢快綜合癥、快慢綜合癥7試述美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年制訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。英譯中（共50分）今年考得比較簡(jiǎn)單，如果考前復(fù)習(xí)了高教版的臨床醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的話，估計(jì)半小時(shí)就可以完成了。短文篇幅大概為一面A4紙的45，今年考的是一篇關(guān)于尿毒癥特征的文章，分4段。第一段講尿毒癥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，第二段講尿毒癥與消化道疾病的聯(lián)系，第三段講尿毒癥對(duì)血液系統(tǒng)的影響，第四段講尿毒癥時(shí)可降低胰島素的腎臟清除率，從而使接受常規(guī)劑量胰島素治療的患者容易出現(xiàn)低血糖。1試述ALI及ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。2亞急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制及抗生素治療原則。3肝性腦病的誘發(fā)因素及治療原則。4慢性腎功能衰竭的惡化因素及治療原則。5多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)。6糖尿病酮癥酸中毒小劑量胰島素治療的原理及具體用法。7類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎藥物治療分類，作用機(jī)制并簡(jiǎn)述代表藥物1COPD急性加重期的治療2射血分?jǐn)?shù)正常的左心室心力衰竭的發(fā)病機(jī)制及其治療3重癥胰腺炎的并發(fā)癥4腎小球疾病非免疫因素發(fā)病機(jī)制的常見因素5內(nèi)分泌疾病中發(fā)熱的疾病有哪些6ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)7狼瘡危象的定義，病癥，治療。1咯血的處理16分2急性心肌梗死和心絞痛的鑒別診斷16分3試述HP陽(yáng)性的胃十二指腸潰瘍的治療16分4糖尿病酮癥酸中毒的治療13分5蛋白尿的分類按發(fā)病機(jī)制13分6急性白血病完全緩解標(biāo)準(zhǔn)13分7系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)13分問答題1房顫發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分層和治療策略。2呼吸困難的分類及特點(diǎn)（按部位劃分）3糖尿病的并發(fā)癥4類風(fēng)關(guān)的治療策略和生物制劑5尿路感染易感因素

簡(jiǎn)介：1血清型IGA占總IG的0％～15％2IGG占總IG的70％～80％3一患者，1年中突發(fā)心悸2次，此次發(fā)作20MIN，心電圖示RR規(guī)則，頻率180次／MIN，QRS時(shí)間009S，最可能診斷陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速E、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速4慢性ITP的典型骨髓像表現(xiàn)為巨核細(xì)胞數(shù)增多伴成熟障礙5大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)病變引起的癱瘓多表現(xiàn)為單癱或不均等偏癱6成人糖原累積癥中，最常見的酶缺陷是肌磷酸化酶7導(dǎo)致尿毒癥高血壓的各種因素中，最主要的為水鈉潴留8慢性支氣管炎的原發(fā)感染，最重要的病原體是病毒或支原體9引起敗血癥的原因或誘因包括人體身心勞累；變異的病原菌致病力增強(qiáng)；化膿瘡、癰自行潰破10可以出現(xiàn)GERSTMANN綜合征的部位是優(yōu)勢(shì)側(cè)頂葉角回皮層受損11患者男，60歲。進(jìn)行性消瘦，低熱、食欲減退，伴右上腹脹痛3個(gè)月。查體皮膚、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴無(wú)腫大，心、肺檢查無(wú)異常，肝肋下15CM，劍突下40CM可及。白細(xì)胞4109L，B型超聲顯示右葉有直徑5CM的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，中央可見液性暗區(qū)。正確的診斷是肝癌12急進(jìn)型高血壓病患者大多腎臟的功能損害最為嚴(yán)重13腰穿后每放出O5～10ML腦脊液，壓力可能降低10MMH01452歲患者，反復(fù)咳嗽并有吸煙史18年，冬春季節(jié)咳嗽加重。查體雙肺呼吸音稍減低，右下肺可聞少量濕性啰音。胸片示肺紋理增多。肺功能檢查殘氣量占肺總量的25，1秒率55。最可能的診斷是肺纖維化15男性，73歲，有吸煙史，5年前發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)核，予規(guī)范化、足療程的抗結(jié)核治療后復(fù)查X線胸片示右肺中葉纖維增殖灶。2周前開始出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血，伴右胸部鈍痛，無(wú)發(fā)熱，X線胸片示右肺中葉陰影，呈分葉狀，有切跡和毛刺。最可能的診斷為肺癌16男，25歲，腦炎患者，呼吸不規(guī)則，并有暫停，神志不清。血?dú)夥治鯬AO533KPA40MMHG，PACO467KPA35MMHG。氧療時(shí)宜采用高濃度給氧17血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的特點(diǎn)有附著點(diǎn)炎；HLAB27陽(yáng)性；骶髂關(guān)節(jié)炎；血沉增快18常用于檢測(cè)抗核抗體ANA的實(shí)驗(yàn)方法為間接免疫熒光法ⅡF19ACR1991年髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床標(biāo)準(zhǔn)之一是ESR未查，髖屈曲≤11520系統(tǒng)性硬化病首發(fā)癥狀是雷諾現(xiàn)象RAYHAUDSPHENOMENON臟瓣膜反流的顯示39多源性房性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)是同一導(dǎo)聯(lián)至少有3種不同形態(tài)的房性P波；缺少心房主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)；心房率100～250次MIN40二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖具有的特點(diǎn)是PP間期逐漸縮短；直至出現(xiàn)長(zhǎng)PP間期；長(zhǎng)PP間期短于基本PP間期的2倍；可有交界性逸搏41二尖瓣狹窄的病理生理特征有舒張期跨瓣壓力階差增加；左心房擴(kuò)張；右心室擴(kuò)張42脊髓空洞癥早期最常見的癥狀是一側(cè)上肢或胸部自發(fā)性疼痛和痛覺缺失43皮膚牛奶咖啡色斑最常見于神經(jīng)纖維瘤病44男性患者，18歲，因發(fā)熱一周后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，尿少，尿常規(guī)檢查，WBC／HP。RBC／HP，尿蛋白，可見顆粒管型，該患者的蛋白尿類型是病理性蛋白尿45在數(shù)日內(nèi)未射精的情況下，關(guān)于一次排精量，正確的是8ML見于長(zhǎng)時(shí)間未射精；1～2滴為無(wú)精癥E、8ML為精液過(guò)多46有關(guān)OSA患者睡眠結(jié)構(gòu)，敘述正確的是深睡眠減少；REM剝奪；REM睡眠減少；睡眠結(jié)構(gòu)紊亂47左側(cè)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，除出現(xiàn)左面部痛覺減退外，尚有的體征為左角膜反射消失，下頜向右偏斜48ANA檢測(cè)陽(yáng)性最多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡49再障的典型血常規(guī)特點(diǎn)為全血細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例增高50患者男，35歲，吸煙多年，咳嗽氣短。HRCT示兩肺彌漫分布囊狀影，2～10MM，薄壁，兩上肺為著，最可能的診斷為肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥51重癥肌無(wú)力危象搶救的關(guān)鍵是氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸52溶血性黃疸時(shí)，膽紅素代謝的主要特點(diǎn)是血清結(jié)合膽紅素輕度升高，非結(jié)合膽紅素明顯升高53男性，65歲，慢性阻塞性肺疾病7年。10天前受涼后發(fā)熱，咳嗽加重，痰粘難咳，2天來(lái)神志欠清，發(fā)紺、躁動(dòng)，入院查體雙肺呼吸音低，有干濕性啰音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類增高。血?dú)夥治鰴z查結(jié)果為PH756，PAO55MMHG，PACO70MMHG，HCO48MMOLL，BE23MMOLL。應(yīng)考慮為呼吸性酸中毒代謝性堿中毒54一尿毒癥患者，3D來(lái)胸憋、氣短、尿量減少，實(shí)驗(yàn)室檢查血清鉀68MMOL／L，二氧化碳結(jié)合力16MMOL／L。心電圖特點(diǎn)是ST壓低，T波高尖，最可能的原因是高血鉀55日本血吸蟲生活史中，人是終宿主，而唯一的中間宿主是釘螺56男，53歲，勞累后高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，痰中帶血絲。查左肺呼吸音增粗，胸透左肺紋理增粗；WBC810L，NO8，1O2。處理措施中，使用青霉素最合適

簡(jiǎn)介：內(nèi)科1肺炎的分類肺炎的分類肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類1、解剖分類1）大葉性（肺泡性）肺炎X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影；2）小葉性（支氣管性）肺炎無(wú)實(shí)變體征；3）間質(zhì)性肺炎X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展可呈網(wǎng)狀2、病因分類1）細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌等；2）非典型病原體所致肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等；3）病毒性肺炎冠狀病毒、腺病毒等；4）真菌性肺炎如肺念珠菌、曲霉、放線菌等；5）其他病原體所致肺炎立克次體，弓形蟲、原蟲等；6）理化因素所致的肺炎放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、類脂性肺炎等3、患病環(huán)境分類1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）；2）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）肺炎常需與下列疾病鑒別肺炎常需與下列疾病鑒別1、肺結(jié)核2、肺癌3、急性肺膿腫4、肺血栓栓塞癥5、非感染性肺部浸潤(rùn)重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)1意識(shí)障礙2呼吸頻率大于30次每分；PAO2小于60MMHG，PAO2FIO2小于300，需行機(jī)械通氣治療；4血壓小于9060MMHG；5胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大大于等于50；6少尿尿量小于20MLH或小于80ML4H，或急性腎衰竭需要透析治療。另主要標(biāo)準(zhǔn)1）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2）感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)1）呼吸頻率大于等于30次分；2）氧合指數(shù)（PAO2FIO2）小于等于250；3）多肺葉浸潤(rùn)；4）意識(shí)障礙定向障礙；5）氮質(zhì)血癥（BUN大于等于20MGDL）；6）白細(xì)胞減少（WBC4109L）；7）血小板減少（血小板10109L）；8）低體溫（T36度）；9）低血壓肺膿腫分類肺膿腫分類1、吸入性肺膿腫病原體多為厭氧菌，常為單發(fā)2、繼發(fā)性肺膿腫支氣管異物阻塞，也是導(dǎo)致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素3、血源性肺膿腫常為兩肺外野的多發(fā)性膿腫，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌內(nèi)科3是判斷氣流受阻的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)防及治療反應(yīng)等有重要意義1、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1FVC）是評(píng)價(jià)氣流受阻的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼吸容量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1％預(yù)計(jì)值）是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張藥后，F(xiàn)EV1FVC70％及FEV180％預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受阻2、肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值3、一氧化碳彌散量（DLCO）及DLCO與肺泡通氣量（VA）比值（DLCOVA）下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考COPD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)1、癥狀1）慢性咳嗽；2）咳痰；3）氣短或呼吸困難；4）喘息和胸悶；5）其他晚期患者有體重下降、食欲減退等2、體征1）視診及觸診桶狀胸，患者呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸；2）雙側(cè)語(yǔ)顫減弱；3）叩診肺部過(guò)清音，肺下界和肝濁音界下降；4）聽診呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音COPD的鑒別診斷及并發(fā)癥的鑒別診斷及并發(fā)癥鑒別診斷1）充血性心力衰竭；2）肺結(jié)核；3）支氣管肺癌；4）閉塞性細(xì)支氣管炎；5）支氣管哮喘；6）支氣管擴(kuò)張；7）彌漫性泛細(xì)支氣管炎；8）肺氣腫并發(fā)癥1）慢性呼吸衰竭；2）自發(fā)性氣胸；3）慢性肺源性心臟病COPD的治療的治療COPD穩(wěn)定期治療1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙2、支氣管舒張藥3、祛痰藥4、長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）COPD急性加重期治療1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療

簡(jiǎn)介：天宇考王手機(jī)版、網(wǎng)頁(yè)版、單機(jī)版三位一體多平臺(tái)學(xué)習(xí)模式2015年腎內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試模擬練習(xí)題及答案年腎內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試模擬練習(xí)題及答案天宇考王衛(wèi)生資格考試題庫(kù)包含章節(jié)練習(xí)、綜合復(fù)習(xí)題、模擬試卷、考前沖刺、歷年真題等。腎內(nèi)科學(xué)題庫(kù)試題量4580道。A1A2型題每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案。1、ANCA相關(guān)小血管炎不包括A、顯微鏡下多血管炎B、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎C、節(jié)段壞死性新月體性腎炎D、變應(yīng)性肉芽腫血管炎E、WEGENER肉芽腫正確答案B2、ANCA陽(yáng)性小血管炎常見的腎臟病理改變?yōu)锳、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎B、系膜增生性腎小球腎炎C、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎D、局灶性節(jié)段性腎小球硬化E、局灶節(jié)段纖維素樣壞死性腎小球腎炎或新月體性腎炎正確答案E答案解析ANCA陽(yáng)性小血管炎常見的腎臟病理改變?yōu)榫衷罟?jié)段纖維素樣壞死性腎小球腎炎或新月體性腎炎。3、GOODPASTURE綜合征最常見的腎臟病理改變是天宇考王手機(jī)版、網(wǎng)頁(yè)版、單機(jī)版三位一體多平臺(tái)學(xué)習(xí)模式正確答案A答案解析SLE表現(xiàn)為大量蛋白尿者經(jīng)治療后可以病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，并不是提示預(yù)后差的指標(biāo)，而其他幾項(xiàng)均提示SLE預(yù)后差。6、對(duì)惡性高血壓的治療，描述正確的是A、應(yīng)用利尿劑能減輕容量負(fù)荷，可常規(guī)聯(lián)用B、優(yōu)先選用鈣離子拮抗劑C、合并高血壓急癥時(shí)應(yīng)迅速將血壓降至安全水平D、換用口服降壓藥物后可立即停用靜脈降壓藥物E、合并腎衰患者不能使用硝普鈉降壓，以免氰化物中毒正確答案C7、對(duì)于育齡女性，腎病綜合征最常見的繼發(fā)因素是A、狼瘡腎炎B、紫癜性腎炎C、腎淀粉樣變性D、糖尿病腎病E、血管炎腎損害正確答案A8、兒童腎病綜合征常繼發(fā)于A、糖尿病腎病B、腎淀粉樣變性C、骨髓瘤性腎病D、紫癜性腎炎

簡(jiǎn)介：內(nèi)科總結(jié)整理內(nèi)科總結(jié)整理BYWEIMERHUNTER，THXTOMUZZY版本說(shuō)明這份整理資料來(lái)源于博濟(jì)，綜合了諸位前輩的資料成果，初稿是3月份的時(shí)候室友WEI不辭辛苦整理出來(lái)的，以供給班內(nèi)使用。根據(jù)課本，還有課本上已經(jīng)過(guò)時(shí)的概念更新，以及理論課老師的補(bǔ)充和前版的不少錯(cuò)漏，所以經(jīng)過(guò)了反復(fù)補(bǔ)充糾正，供大家參考，望仍要以書本為主。歡迎提出指正意見或建議。MERHUNTER二〇一〇年十二月十八日八版修訂版說(shuō)明感謝學(xué)長(zhǎng)讓一眾學(xué)渣考到85分以上飲水思源，根據(jù)八版教材，調(diào)整了章節(jié)順序，更新了一小部分內(nèi)容，版權(quán)仍然屬于學(xué)長(zhǎng)們。ALIEN二〇一四年七月十九日TIPS內(nèi)科學(xué)關(guān)鍵是要重點(diǎn)掌握呼吸、循環(huán)、消化三個(gè)系統(tǒng)的疾病，這在講課和考試中占的比重會(huì)很大，要引起足夠的重視，其他系統(tǒng)的疾病就掌握一些常見疾病就可以了。CHAPTERCHAPTER2急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染急性氣管急性氣管支氣管炎支氣管炎本病在臨床上最常見，尤其是急診科，但是由于它很簡(jiǎn)單，也沒有什么特別的內(nèi)容，所以上課時(shí)一般不會(huì)講，考試也一般不考。CHAPTERCHAPTER3慢性支氣管炎慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎慢性支氣管炎CHRONICBRONCHITIS咳嗽、咳痰、喘息，慢性反復(fù)發(fā)作，冬天寒冷時(shí)加重，回暖時(shí)緩解。病因有吸煙、職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、感染。急性發(fā)作期有散在干濕啰音于背部和肺底。臨床分三期急性發(fā)作期（一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，或伴炎癥表現(xiàn)，或咳痰喘癥狀之一加?。?，慢性遷延期（咳痰喘癥狀遷延不愈一個(gè)月以上），臨床緩解期（癥狀基本消失兩個(gè)月以上）。診斷依據(jù)咳、痰、喘、癥狀，每年三個(gè)月，持續(xù)兩年以上，排除其他疾患，或有明確客觀檢查依據(jù)（X線，肺功能）。鑒別“愛惜闊小姐”（肺癌、矽肺、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核）。急性發(fā)作期治療控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫OBSTRUCTIVEEMPHYSEMA吸煙、感染、大氣污染有害因素，氣道彈性減退，氣道壁破壞。呼吸困難（逐漸加重），桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診過(guò)清音，肺下界肝濁音界下移，心音遙遠(yuǎn)。X線垂位心，ECG肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，肺功檢查功能殘氣量FRV、殘氣量RV、肺總量TLC均升高，RVTLC40。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病COPD氣道阻塞，慢性炎癥性反應(yīng)，氣流受限不完全可逆（吸入支氣管舒張劑后FEV180預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1FVC50中度，F(xiàn)EV130％重度，F(xiàn)EV110109L或4109L，伴或不伴核左移（血象）以上①＋②～⑤中任意一項(xiàng)，再排除其他非感染性疾病。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)①有創(chuàng)通氣；中毒性休克需用血管收縮劑（呼吸、循環(huán)中度障礙）②五低低體溫；低血壓；氧合指數(shù)250；低WBC；低PLT（一般情況血象）③兩高氣促≥30次分；高氮血癥（呼吸、循環(huán)指征）④兩改變多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙（肺、腦改變）符合①中的任1點(diǎn)，或②③④中的任3點(diǎn)可診斷為重癥肺炎，收ICU治療?？咕委煷笤瓌t普通肺炎青霉素、一代頭孢社區(qū)性耐藥（肺炎鏈球菌）肺炎氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）老年人肺炎氟喹諾酮類、二三代頭孢重癥肺炎Β內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類肺炎普通型二三代頭孢、Β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、碳?xì)涿瓜╊悾辜賳伟┽t(yī)院性重癥肺炎氟喹諾酮類抗假單胞菌藥物（MRSA萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺）抗菌時(shí)間510D停藥標(biāo)準(zhǔn)臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)生命體征2項(xiàng)一般情況①體溫T≤378②心率P≤100MIN③呼吸R≤24MIN④血壓PA≥90MMHG⑤血氧SAO2≥90⑥進(jìn)食良好⑦精神良好抗菌72H無(wú)改善考慮（通用ABCD2原則）ANTIBIOTIC藥物未達(dá)或耐受BACTERIAL菌不對(duì)藥（病毒真菌結(jié)核）COMPLEX病情復(fù)發(fā)或并發(fā)癥D1DIAGNOSIS診斷錯(cuò)誤（非感染）D2DRUG藥物熱掌握“社區(qū)獲得性肺炎”和“醫(yī)院獲得性肺炎”的概念，還有一些常見肺炎的典型癥狀、X線征象和首選的抗生素（書上應(yīng)該有一個(gè)總結(jié)表格）。肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療原則比較重要，但一般不會(huì)出大題。肺膿腫肺膿腫LUNGABSCESS多種病原菌，肺組織壞死液化，由肉芽組織包繞。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰（粘液痰和膿性痰）。厭氧菌感染有膿臭痰。X線肺實(shí)質(zhì)圓形空洞，含氣液平面。治療原則抗生素控制感染，痰液引流。不是重點(diǎn)，熟悉一下臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)和治療原則就可以了。CHAPTERCHAPTER7肺結(jié)核肺結(jié)核PULMONARYTUBERCULOSIS

簡(jiǎn)介：1慢支患者，近來(lái)咳嗽咳痰加重今日晨起劇烈咳嗽后覺得突感右前胸短暫疼痛喘憋加劇，無(wú)法平臥，查體見其口唇發(fā)紺明顯，表情痛苦不能平臥，右肺呼吸音明顯減弱該患者應(yīng)考慮的并發(fā)癥為A干性胸膜炎B心絞痛C自發(fā)性氣胸D急性肺栓塞E細(xì)菌性肺炎2急性肺膿腫經(jīng)驗(yàn)性治療的首選抗菌素是（）A甲硝唑B克林霉素C林可霉素D青霉素E紅霉素3與自發(fā)性氣胸表現(xiàn)不符的是（）A突發(fā)極度呼吸困難B患側(cè)胸部叩診過(guò)清音C氣管移向健側(cè)DX線胸片示患側(cè)肺部透亮度增加，未見肺紋理4患者，男，45歲。近半年反復(fù)咳嗽、咯血、胸痛。前后3次X線胸片提示右上葉前段炎癥，抗感染治療無(wú)明顯效果。查體患者消瘦，杵狀指明顯，有吸煙史20多年。最可能的診斷是（）A慢性肺膿腫B支氣管肺癌C支氣管擴(kuò)張并感染D結(jié)核性肺炎E大葉性肺炎5乙胺丁醇的主要副作用是（）A消化道癥狀B過(guò)敏反應(yīng)C周圍神經(jīng)炎D高尿酸血癥E球后視神經(jīng)炎（6～8題共用題干）男，41歲，淋雨后發(fā)熱、咳嗽2天，右上腹痛伴氣急、惡心1天。6除考慮急腹癥外，重點(diǎn)鑒別的疾病是A自發(fā)性氣胸B肺梗死C肺炎鏈球菌肺炎D肺結(jié)核E隔神經(jīng)麻痹7體檢應(yīng)注意有無(wú)A右上腹肌緊張B上腹部壓痛C肺肝濁音界D肺部呼吸音E腸鳴音8治療首選藥物是A阿奇霉素B慶大霉素C青霉素D頭孢他啶E胃腸道解痙劑（9～11題共用備選答案）A地爾硫卓（硫氮卓酮）B洋地黃C阿托品27MMOLL，CO2CP18MMOLL，血清鉀72MMOLL，血清鈣195MMOLL，血紅蛋白50GL，應(yīng)首先考慮下列哪種治療A補(bǔ)鈣B血液透析C靜脈滴注葡萄糖加胰島素D輸血25患者，女，30歲。腰痛、尿頻、尿急，血壓160100MMHG，尿蛋白（），紅細(xì)胞8～10HP，白細(xì)胞15～20HP，靜脈腎盂造影右腎縮小，腎盞擴(kuò)張，最可能的診斷是A慢性腎炎B慢性腎盂腎炎C腎結(jié)核D急性腎炎26腎小球腎病患者應(yīng)用足量的潑尼松治療后，尿蛋白不減少仍為（），水腫無(wú)減輕，治療最好采用A加大潑尼松劑量B換用地塞米松C輸入血漿或低分子右旋糖酐D加用其他免疫抑制劑27特發(fā)性血小板減少性紫癜治療的首選藥物是A輸注血小板懸液B糖皮質(zhì)激素C脾切除D免疫抑制劑28患者，男，45歲。1個(gè)月來(lái)逐漸感乏力、面色蒼白，1周前無(wú)明顯誘因突然寒戰(zhàn)、高熱，全身皮膚和口腔黏膜出血，頭暈、乏力、心悸進(jìn)行性加重。查體HB60GL，RBC181012L，WBC08109L，血小板15109L，網(wǎng)織紅細(xì)胞02，骨髓象示增生明顯減低，粒系、紅系細(xì)胞和巨核細(xì)胞均明顯減少?？紤]的疾病是A急性白血病B慢性白血病C再生障礙性貧血D特發(fā)性血小板減少性紫癜29患者，女，25歲。反復(fù)關(guān)節(jié)酸痛，雙下肢皮膚發(fā)現(xiàn)對(duì)稱性小出血點(diǎn)1個(gè)月。血壓15090MMHG?；?yàn)檢查尿常規(guī)蛋白（），紅細(xì)胞（）；血小板計(jì)數(shù)120109L；抗“O”測(cè)定500U。可能的診斷是A過(guò)敏性紫癜B風(fēng)濕熱C血小板減少性紫癜D急性腎炎30鐵劑治療缺鐵性貧血，反映療效最早的指標(biāo)是A血紅蛋白升高B紅細(xì)胞升高C網(wǎng)織紅細(xì)胞升高D紅細(xì)胞形態(tài)恢復(fù)正常（3132題共用題干）男，27歲。7天來(lái)全身皮膚出血點(diǎn)伴牙齦出血來(lái)診?；?yàn)PLT35109L臨床診斷為慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。31下列體征支持ITP診斷的是皮膚有略高出皮面的紫癜面部蝶形紅斑口腔潰瘍下肢肌肉血腫脾臟不大32該患者首選的治療是A糖皮質(zhì)激素B血小板輸注C長(zhǎng)春新堿D達(dá)那唑E脾切除

簡(jiǎn)介：0目錄第一篇循環(huán)系統(tǒng)疾病9第一章總論9第二章心力衰竭14第一節(jié)慢性心力衰竭18第二節(jié)急性心力衰竭26第三章心律失常28第一節(jié)概述28第二節(jié)竇性心律失常31一、竇性心動(dòng)過(guò)速31二、竇性心動(dòng)過(guò)緩32三、竇性停搏32四、竇房傳導(dǎo)阻滯32五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征33第三節(jié)房性心律失常34一、房性期前收縮34二、房性心動(dòng)過(guò)速34三、心房撲動(dòng)35四、心房顫動(dòng)36第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常38一、房室交界區(qū)性期前收縮38二、房室交界區(qū)性逸搏與心律38三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速39四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速39附利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過(guò)速41五、預(yù)激綜合征41第五節(jié)室性心律失常42一、室性期前收縮42二、室性心動(dòng)過(guò)速44三、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)46第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯47一、房室傳導(dǎo)阻滯47二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯49第七節(jié)抗心律失常藥物的合理應(yīng)用50第八節(jié)心律失常的介入治療和手術(shù)治療51一、心臟電復(fù)律51二、埋藏式心臟復(fù)律除顫器54三、心臟起搏治療54四、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常56五、快速性心律失常的外科治療57第四章心臟驟停與心臟性猝死58第五章先天性心血管病64第一節(jié)成人常見先天性心血管病64一、房間隔缺損642五、不定型的心肌病148第二節(jié)特異性心肌病149一、酒精性心肌病149二、圍生期心肌病149三、藥物性心肌病150四、克山病150第三節(jié)心肌炎150第十一章心包疾病153第一節(jié)急性心包炎153第二節(jié)縮窄性心包炎155第十二章主動(dòng)脈和周圍血管病157第一節(jié)主動(dòng)脈夾層157第二節(jié)閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化160第三節(jié)靜脈血栓癥162第十三章心血管神經(jīng)癥165第十四章心血管疾病的溶栓、抗栓治療167第一節(jié)心血管疾病中常用的抗栓及溶栓藥物167第二節(jié)常見心血管疾病的抗栓及溶栓治療168

簡(jiǎn)介：（一）１、一般感覺包括________、________、________。２、頭不能向左側(cè)偏以對(duì)杭檢查者的阻力是________側(cè)________肌癱瘓。３、右眼不能閉合，示齒時(shí)口角向左歪是________側(cè)________性_______癱。４、病員說(shuō)話吐詞不清，吞咽困難，伸舌受限，舌肌萎縮，是由于________，________，________等神經(jīng)損害。５、右側(cè)胸４至胸１２痛覺消失，觸覺存在是由于脊髓________側(cè)________損害。６、舌前２３及舌后１３的味覺分別由________、________神經(jīng)支配。７、巴彬斯基BABINSKI氏征是由________損害引起。８、右耳傳導(dǎo)性聾時(shí)，韋伯WEBER試驗(yàn)偏向________側(cè)。９、剪刀步態(tài)見于________病人。答案１、淺感覺深感覺復(fù)合感覺２、右胸鎖乳突肌３、右周圍性面神經(jīng)４、舌咽迷走舌下５、右后角６、面神經(jīng)舌咽神經(jīng)７、錐體束８、右９、脊髓或腦性癱瘓（二）１、雙顳側(cè)偏盲病變部位在________。２、耳鳴是________神經(jīng)的________性癥狀。３、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的表現(xiàn)________、________、________、________和________。４、高血壓腦出血最易發(fā)生的部位是________。５、脊髓胸７節(jié)段對(duì)應(yīng)的椎體為________，胸１２節(jié)段對(duì)應(yīng)的椎體為________。６、典型失神小發(fā)作的特征性腦電圖表現(xiàn)是________。答案１、視交叉中央２、聽神經(jīng)耳蝸神經(jīng)刺激性３、肌張力降低，腱反射減弱，病理反射陰性，有肌萎縮，癱瘓分布以肌群為主。４、基底節(jié)（或內(nèi)囊）５、胸椎５、胸椎９６、每秒３次（周）的棘一慢波組合（五）１、________神經(jīng)損害時(shí)瞳孔縮小，________神經(jīng)損害時(shí)瞳孔擴(kuò)大。２、張口下頜歪向左側(cè)是由于________側(cè)________神經(jīng)的損害。３、左側(cè)直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射正常是________神經(jīng)損害，左眼直接、間接對(duì)光反射均消失是_______神經(jīng)損害。４、醉漢步態(tài)見于________，慌張步態(tài)見于________，跨閾步態(tài)見于________，剪刀步態(tài)見于________，劃圈步態(tài)見于________。５、典型失神小發(fā)作的腦電圖表現(xiàn)是________。６、三叉神經(jīng)損害可出現(xiàn)________，________，________。７、格林－巴利綜合征病后３周時(shí)典型的腦脊液改變?yōu)開_______。８、左胸３－胸１０痛覺消失，觸覺存在是________側(cè)________損害所致。答案１、頸交感動(dòng)眼２、左三叉３、左視神經(jīng)左動(dòng)眼神經(jīng)４、小腦病變錐體外系病變（帕金森?。╇杩偵窠?jīng)損傷高位截癱或腦性癱瘓一側(cè)錐體束損害５、３次／秒棘－慢波組合６、面部感覺障礙咀嚼肌麻痹、萎縮角膜反射消失７、蛋白－細(xì)胞分離８、左胸脊髓后角（六）１、一般感覺包括________、________、________。２、右上瞼下垂，右瞳散大，光反射消失是由于________側(cè)________神經(jīng)損害。３、左同向偏盲是________側(cè)________損害。４、病員吞咽困難及構(gòu)音障礙及咽反射消失是由于________、________神經(jīng)損害。５、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)由________、________、________、________組成。６、一側(cè)腦干損害引起________癱瘓。７、小腦損害的主要癥狀是________。８、卡馬西平可用于治療_________、________等疾病。９、特殊類型的意識(shí)障礙有________、_________、________。答案１、淺感覺深感覺復(fù)合感覺２、右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)３、右視束（或視反射）４、舌咽迷走５、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體外系小腦系統(tǒng)６、交叉性

簡(jiǎn)介：一、標(biāo)準(zhǔn)配伍型一、標(biāo)準(zhǔn)配伍型B型題型題7小題小題共180分2分1A、促進(jìn)胃排空B、增加食管收縮與胃排空功能C、抑制胃竇部胃泌素釋放D、強(qiáng)固胃粘膜屏障E、附著于胃粘膜上保護(hù)胃粘膜1嗎丁啉多潘利酮用于反流性食管炎可2硫糖鋁可3分2A、臨床上多以感染或細(xì)菌毒素所致B、常伴出血C、胃粘膜腺體有萎縮伴局灶增生D、胃粘膜腺體完整，炎癥僅累及胃粘膜上皮表層E、鋇餐檢查可見龕影1淺表性胃炎2萎縮性胃炎3急性單純性胃炎3分3A、洛賽克B、前列腺素EC、DENOLD、普魯苯辛E、鋁碳酸鎂1慢性胃炎伴膽汁反流應(yīng)選用2胃潰瘍并HP陽(yáng)性應(yīng)選用3球潰瘍并不完全幽門梗阻應(yīng)選用2分4A、飲食失調(diào)B、藥物所致C、胃粘膜氫離子回滲D、胃粘膜供血障礙E、壁細(xì)胞總數(shù)增高1主要與胃潰瘍發(fā)病有關(guān)的因素是2主要與十二指腸潰瘍發(fā)病有關(guān)的因素是3分5A、腹瀉B、便秘C、舌苔發(fā)黑D、延緩胃排空E、腎功能損傷1硫糖鋁的主要不良反應(yīng)2米索前列醇的不良反應(yīng)3枸椽酸鉍鉀的不良反應(yīng)B、結(jié)腸鏡檢查C、血CEA檢查D、手術(shù)探查E、肛門指檢2腸鏡檢查如圖，病理示固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，最可能的診斷為A、CROHN病B、腸結(jié)核C、腸傷寒D、梅克爾憩室E、潰瘍性結(jié)腸炎3關(guān)于該疾病描述下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A、潰瘍較深易引起穿孔B、病變部位以乙狀結(jié)腸及直腸最為多見C、本病常發(fā)生于20～40歲之間D、隨病程延長(zhǎng)結(jié)腸癌發(fā)病率增加E、可伴有慢性活動(dòng)性肝炎、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等癥3分3男，35歲，間歇性上腹痛2年，有噯氣，納差，每于受涼后加劇。近7天來(lái)疼痛加劇，繼解柏油樣便。1考慮出血的病因，最為可能的診斷是A、胃癌B、慢性胃炎C、急性胃粘膜病變D、食管靜脈曲張破裂E、消化性潰瘍2行何種檢查可以確診A、病史、癥狀和體征B、X線鋇餐檢查C、吞線試驗(yàn)D、纖維內(nèi)鏡檢查E、選擇性動(dòng)脈造影3宜采取何種治療A、立即輸血胃內(nèi)持續(xù)滴注去甲腎上腺素止血敏B、禁食輸液止血敏C、禁食立即輸血大量制酸劑D、緊急手術(shù)治療E、流汁飲食輸液法莫替丁2分4男，60歲，吞咽困難進(jìn)行性加重3個(gè)月，消瘦5KG，近日嘔吐，吐出物中帶有暗紅色血液。1最可能的診斷為A、食管裂孔疝B、食管賁門失弛緩癥

簡(jiǎn)介：一、標(biāo)準(zhǔn)配伍型一、標(biāo)準(zhǔn)配伍型B型題型題5小題小題共160分3分1A、肝門淋巴結(jié)B、肺C、門靜脈分支瘤栓D、胰脾E、鎖骨上淋巴結(jié)下列疾病的轉(zhuǎn)移最常見部位是以上哪種1肝癌肝外血行轉(zhuǎn)移2肝癌最常見肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移3肝癌淋巴轉(zhuǎn)移6分2A、哌侖西平B、法莫替丁C、丙谷胺D、奧美拉唑E、膠體鉍1H受體拮抗劑2質(zhì)子泵抑制劑A、右上腹絞痛，伴壓痛、黃疸、MURPHY氏征陽(yáng)性B、臍周圍陣痛，伴有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，有腸型C、上腹壓痛，板樣強(qiáng)直，肝濁音界消失D、上腹部脹痛伴有胃型及振水音E、胸骨下持續(xù)性鈍痛，腹部體征正常3胃潰瘍穿孔4急性膽囊炎5急性腸梗阻6幽門梗阻2分3A、肝炎B、肝癌C、肝膿腫D、脂肪肝E、淤血性肝大1男性，42歲，右上腹肌緊張，肝臟肋下2CM，質(zhì)軟，右肋間明顯壓痛，最可能診斷是2女性，37歲，查體肝肋下4CM，質(zhì)中，邊鈍，有觸痛，肝頸靜脈回流征，最可能的診斷是2分4A、大彎B、小彎C、前壁D、后壁E、十二指腸乳頭的近端男，55歲，既往體健，近6個(gè)月來(lái)有進(jìn)行性厭食，消瘦乏力，伴上腹部不適。近2個(gè)月來(lái)上述癥狀逐日加重。檢查HB80GL，尿常規(guī)正常，SGPT30U，血清白蛋白30GL，球蛋白20GL，BSP潴留試驗(yàn)45MIN5，大便隱血試驗(yàn)。1上述病例最可能的診斷A、消化性潰瘍B、慢性胰腺炎C、慢性遷延性肝炎D、胃癌E、門靜脈性肝硬化2確診上述病例最可靠的方法是A、MRIB、B型超聲波C、胃鏡活檢D、X線鋇餐E、CT掃描3下列哪項(xiàng)是確診后首選的治療方案A、足量放療B、積極化療C、放射介入治療D、內(nèi)科保守治療E、及時(shí)手術(shù)治療三、病例分析三、病例分析22小題小題共170170分12分1女性，30歲。于飯店聚餐后，突然上腹部劇烈疼痛，向腰背部放射，取彎腰抱膝部疼痛減輕。伴惡心嘔吐、腹脹。查上腹正中有深壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腹水征陰性。血、尿淀粉酶升高，B超肝膽脾未見異常，胰腺輕度腫大。腹平片；腸管輕度擴(kuò)張。1診斷2依據(jù)5分2男，36歲，農(nóng)民，反復(fù)上腹部疼痛半年，多為饑餓痛，進(jìn)食后可緩解，偶有返酸，無(wú)嘔吐。無(wú)煙酒嗜好。查體腹平軟，劍下輕壓痛。X線鋇餐檢查提示十二指腸球部龕影?？诜浊柽潆?周后癥狀緩解，之后又繼續(xù)口服1個(gè)月。2年后上述癥狀復(fù)發(fā)。查體和鋇餐檢查同前。你認(rèn)為疾病復(fù)發(fā)的主要原因是什么如何解決給出一種治療方案。四、單選題四、單選題2727小題小題共270270分1分1下列哪項(xiàng)最有助于鑒別腸結(jié)核和CROHN病A、患者有無(wú)發(fā)熱B、患者有無(wú)右下腹包塊C、PPD試驗(yàn)D、ESR是否增快E、有無(wú)肛周膿腫1分2原發(fā)性肝癌的病因可能與下列幾項(xiàng)有關(guān)，除外A、乙型肝炎病毒

簡(jiǎn)介：一、標(biāo)準(zhǔn)配伍型一、標(biāo)準(zhǔn)配伍型B型題型題7小題小題共180分2分1A、促進(jìn)胃排空B、增加食管收縮與胃排空功能C、抑制胃竇部胃泌素釋放D、強(qiáng)固胃粘膜屏障E、附著于胃粘膜上保護(hù)胃粘膜1嗎丁啉多潘利酮用于反流性食管炎可2硫糖鋁可3分2A、臨床上多以感染或細(xì)菌毒素所致B、常伴出血C、胃粘膜腺體有萎縮伴局灶增生D、胃粘膜腺體完整，炎癥僅累及胃粘膜上皮表層E、鋇餐檢查可見龕影1淺表性胃炎2萎縮性胃炎3急性單純性胃炎3分3A、洛賽克B、前列腺素EC、DENOLD、普魯苯辛E、鋁碳酸鎂1慢性胃炎伴膽汁反流應(yīng)選用2胃潰瘍并HP陽(yáng)性應(yīng)選用3球潰瘍并不完全幽門梗阻應(yīng)選用2分4A、飲食失調(diào)B、藥物所致C、胃粘膜氫離子回滲D、胃粘膜供血障礙E、壁細(xì)胞總數(shù)增高1主要與胃潰瘍發(fā)病有關(guān)的因素是2主要與十二指腸潰瘍發(fā)病有關(guān)的因素是3分5A、腹瀉B、便秘C、舌苔發(fā)黑D、延緩胃排空E、腎功能損傷1硫糖鋁的主要不良反應(yīng)2米索前列醇的不良反應(yīng)3枸椽酸鉍鉀的不良反應(yīng)B、結(jié)腸鏡檢查C、血CEA檢查D、手術(shù)探查E、肛門指檢2腸鏡檢查如圖，病理示固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，最可能的診斷為A、CROHN病B、腸結(jié)核C、腸傷寒D、梅克爾憩室E、潰瘍性結(jié)腸炎3關(guān)于該疾病描述下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A、潰瘍較深易引起穿孔B、病變部位以乙狀結(jié)腸及直腸最為多見C、本病常發(fā)生于20～40歲之間D、隨病程延長(zhǎng)結(jié)腸癌發(fā)病率增加E、可伴有慢性活動(dòng)性肝炎、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等癥3分3男，35歲，間歇性上腹痛2年，有噯氣，納差，每于受涼后加劇。近7天來(lái)疼痛加劇，繼解柏油樣便。1考慮出血的病因，最為可能的診斷是A、胃癌B、慢性胃炎C、急性胃粘膜病變D、食管靜脈曲張破裂E、消化性潰瘍2行何種檢查可以確診A、病史、癥狀和體征B、X線鋇餐檢查C、吞線試驗(yàn)D、纖維內(nèi)鏡檢查E、選擇性動(dòng)脈造影3宜采取何種治療A、立即輸血胃內(nèi)持續(xù)滴注去甲腎上腺素止血敏B、禁食輸液止血敏C、禁食立即輸血大量制酸劑D、緊急手術(shù)治療E、流汁飲食輸液法莫替丁2分4男，60歲，吞咽困難進(jìn)行性加重3個(gè)月，消瘦5KG，近日嘔吐，吐出物中帶有暗紅色血液。1最可能的診斷為A、食管裂孔疝B、食管賁門失弛緩癥

簡(jiǎn)介：一、標(biāo)準(zhǔn)配伍型一、標(biāo)準(zhǔn)配伍型B型題型題5小題小題共160分3分1A、肝門淋巴結(jié)B、肺C、門靜脈分支瘤栓D、胰脾E、鎖骨上淋巴結(jié)下列疾病的轉(zhuǎn)移最常見部位是以上哪種1肝癌肝外血行轉(zhuǎn)移2肝癌最常見肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移3肝癌淋巴轉(zhuǎn)移6分2A、哌侖西平B、法莫替丁C、丙谷胺D、奧美拉唑E、膠體鉍1H受體拮抗劑2質(zhì)子泵抑制劑A、右上腹絞痛，伴壓痛、黃疸、MURPHY氏征陽(yáng)性B、臍周圍陣痛，伴有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，有腸型C、上腹壓痛，板樣強(qiáng)直，肝濁音界消失D、上腹部脹痛伴有胃型及振水音E、胸骨下持續(xù)性鈍痛，腹部體征正常3胃潰瘍穿孔4急性膽囊炎5急性腸梗阻6幽門梗阻2分3A、肝炎B、肝癌C、肝膿腫D、脂肪肝E、淤血性肝大1男性，42歲，右上腹肌緊張，肝臟肋下2CM，質(zhì)軟，右肋間明顯壓痛，最可能診斷是2女性，37歲，查體肝肋下4CM，質(zhì)中，邊鈍，有觸痛，肝頸靜脈回流征，最可能的診斷是2分4A、大彎B、小彎C、前壁D、后壁E、十二指腸乳頭的近端男，55歲，既往體健，近6個(gè)月來(lái)有進(jìn)行性厭食，消瘦乏力，伴上腹部不適。近2個(gè)月來(lái)上述癥狀逐日加重。檢查HB80GL，尿常規(guī)正常，SGPT30U，血清白蛋白30GL，球蛋白20GL，BSP潴留試驗(yàn)45MIN5，大便隱血試驗(yàn)。1上述病例最可能的診斷A、消化性潰瘍B、慢性胰腺炎C、慢性遷延性肝炎D、胃癌E、門靜脈性肝硬化2確診上述病例最可靠的方法是A、MRIB、B型超聲波C、胃鏡活檢D、X線鋇餐E、CT掃描3下列哪項(xiàng)是確診后首選的治療方案A、足量放療B、積極化療C、放射介入治療D、內(nèi)科保守治療E、及時(shí)手術(shù)治療三、病例分析三、病例分析22小題小題共170170分12分1女性，30歲。于飯店聚餐后，突然上腹部劇烈疼痛，向腰背部放射，取彎腰抱膝部疼痛減輕。伴惡心嘔吐、腹脹。查上腹正中有深壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腹水征陰性。血、尿淀粉酶升高，B超肝膽脾未見異常，胰腺輕度腫大。腹平片；腸管輕度擴(kuò)張。1診斷2依據(jù)5分2男，36歲，農(nóng)民，反復(fù)上腹部疼痛半年，多為饑餓痛，進(jìn)食后可緩解，偶有返酸，無(wú)嘔吐。無(wú)煙酒嗜好。查體腹平軟，劍下輕壓痛。X線鋇餐檢查提示十二指腸球部龕影?？诜浊柽潆?周后癥狀緩解，之后又繼續(xù)口服1個(gè)月。2年后上述癥狀復(fù)發(fā)。查體和鋇餐檢查同前。你認(rèn)為疾病復(fù)發(fā)的主要原因是什么如何解決給出一種治療方案。四、單選題四、單選題2727小題小題共270270分1分1下列哪項(xiàng)最有助于鑒別腸結(jié)核和CROHN病A、患者有無(wú)發(fā)熱B、患者有無(wú)右下腹包塊C、PPD試驗(yàn)D、ESR是否增快E、有無(wú)肛周膿腫1分2原發(fā)性肝癌的病因可能與下列幾項(xiàng)有關(guān)，除外A、乙型肝炎病毒