簡(jiǎn)介：人工視網(wǎng)膜進(jìn)展各種視網(wǎng)膜變性，包括年齡相關(guān)性黃斑變性是一組嚴(yán)重的致盲眼病。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其做了深入研究，但目前尚無(wú)有效治療方法。發(fā)達(dá)國(guó)家大約50的失明是由視網(wǎng)膜病變引起，其中大部分為RP和ARMD。全世界共有約150萬(wàn)RP患者。在65歲以上的老年人中，有近25患有RMD。因此，研究該組眼病的發(fā)病機(jī)理，尋找有效的治療方法，是眼科界亟待解決的問(wèn)題。目前，對(duì)于視網(wǎng)膜變性最令人興奮奮和極富前景的三種治療方式為移植基因治療人工視網(wǎng)膜（微芯片）。由于器械的進(jìn)步在眼科領(lǐng)域眼球內(nèi)的觀察和治療已到無(wú)所不能的地步。美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、印度等國(guó)正在臨床上嘗試將胎兒的視網(wǎng)膜色素上皮、光感受器細(xì)胞及全層視網(wǎng)膜移植至視網(wǎng)膜下治療視網(wǎng)膜變性的方法。也有通過(guò)培養(yǎng)取自對(duì)人眼無(wú)排斥反應(yīng)的自身虹膜色素上皮細(xì)胞并將其移植至視網(wǎng)膜下的方法。雖然上述視網(wǎng)膜移植實(shí)驗(yàn)正取得相當(dāng)程度的進(jìn)展但在諸方面還有很大困難移植技術(shù)移植細(xì)胞的生物學(xué)功能移植的視網(wǎng)膜色素上皮RPE細(xì)胞附著及重新貼附到玻璃膜上如何解決免疫排斥反應(yīng)移植視網(wǎng)膜在與中樞神經(jīng)結(jié)合等?；蚣夹g(shù)的導(dǎo)入也正在研究之中。但這些方法均因其局限性而未能在臨床上取得提高視力的效果。人工視網(wǎng)膜的研究也正在進(jìn)行人工視網(wǎng)膜應(yīng)用于視網(wǎng)膜色素變性等因視細(xì)胞變性無(wú)法識(shí)別光線狀態(tài)時(shí)。用電子裝置將光變換成電信號(hào)將電信號(hào)送至視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞或視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞使之興奮傳導(dǎo)沖動(dòng)到大腦，使腦識(shí)別光線進(jìn)而識(shí)別圖像。絕大多數(shù)視網(wǎng)膜病變的患者仍然保留有部分正常的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能，即使是晚期RP患者仍然保留一定數(shù)量的正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、內(nèi)核層細(xì)胞及雙極細(xì)胞等。從而使視網(wǎng)膜電刺激產(chǎn)生視覺(jué)信號(hào)成為可能。目前，有許多種用電子裝置激發(fā)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞來(lái)產(chǎn)生視覺(jué)的方法。人工視網(wǎng)膜大致可分為視網(wǎng)膜下電極和視網(wǎng)膜前電極兩種。視網(wǎng)膜下電極法在視網(wǎng)膜下插入微光電二極管來(lái)起光感受器的作用。每個(gè)微光電二極管2020微米大小，由35007600個(gè)微光電二極管陣列構(gòu)成直徑23毫米的硅芯片。視網(wǎng)膜下電極植入方法1、經(jīng)玻璃體切割的途徑在視網(wǎng)膜下注入生理鹽水以產(chǎn)生一個(gè)局部神經(jīng)上皮與色素上皮之間的分離，然后做一個(gè)小的視網(wǎng)膜切開(kāi)，植入微芯片于視網(wǎng)膜下。2、經(jīng)鞏膜途徑平行角膜緣在睫狀體扁平部后方預(yù)定植入的部位先做一個(gè)鞏膜瓣，做0510毫米小切口穿過(guò)鞏膜和脈絡(luò)膜微芯片裝入定制的植入工具中，通過(guò)植入工具將將微芯片植入視網(wǎng)膜下腔。大部分植入物被放在眼的上方象限，切口用100縫線縫合。微光電二極管可對(duì)光產(chǎn)生反應(yīng)并產(chǎn)生電流脈沖，刺激雙極細(xì)胞神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和其他神經(jīng)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，然后經(jīng)視神經(jīng)傳入大腦從而感知圖象。視網(wǎng)膜上電極的優(yōu)點(diǎn)植入操作較容易；易于長(zhǎng)期固定；構(gòu)造簡(jiǎn)單不需外在的圖象感受及處理系統(tǒng)；電極直接刺激保留有信號(hào)處理和傳導(dǎo)功能的視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)細(xì)胞軸突網(wǎng)絡(luò)，感知的視覺(jué)圖象較為準(zhǔn)確；眼球運(yùn)動(dòng)仍可用于定位。視網(wǎng)膜上電極缺點(diǎn)需保存充分的視網(wǎng)膜內(nèi)層；需要透明的曲光間質(zhì)；ZRENNER等觀察鼠眼植入硅芯片后4個(gè)月，視網(wǎng)膜外核層，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維變薄，但視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)保持完整。它不需要電池，但是它們產(chǎn)生的電流太微弱，需要一個(gè)將它們相聯(lián)系到眼外的電纜或者借助近紅外光源的高能量增加光的刺激。目前正在通過(guò)視網(wǎng)膜電流圖（ERG、多焦ERG視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）驗(yàn)證其在家兔、鼠、豬等動(dòng)物上的有效性。視網(wǎng)膜前電極法在視網(wǎng)膜表面固定多電極陣列芯片，眼外裝置提供能量，信息及調(diào)節(jié)進(jìn)入眼內(nèi)的刺激參數(shù)。視網(wǎng)膜前電極植入方法眼外裝置固定在眼鏡框架上，眼內(nèi)裝置固定在人工晶體上，通過(guò)視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)將硅制頭端電極刺激器用電化學(xué)纖維膠或視網(wǎng)膜釘固定于視網(wǎng)膜表面來(lái)直接刺激鄰近的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突及胞體，將外界信息經(jīng)視神經(jīng)傳入大腦，產(chǎn)生光的感覺(jué)。視網(wǎng)膜前電極法優(yōu)點(diǎn)是直接刺激神經(jīng)節(jié)細(xì)胞；不需殘留的內(nèi)層視網(wǎng)膜神經(jīng)連接網(wǎng)絡(luò)和感光細(xì)胞；不需要透明的曲光間質(zhì)；眼外裝置可調(diào)節(jié)眼內(nèi)電信號(hào)的刺激參數(shù)強(qiáng)弱；電活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的熱量可通過(guò)玻璃體散發(fā)，從而減少熱對(duì)視網(wǎng)膜的損傷。視網(wǎng)膜前電極法缺點(diǎn)植入和固定方法較難；因?yàn)橐暰W(wǎng)膜很脆弱以至這種聯(lián)系不穩(wěn)定，在波士頓，另一個(gè)組織介紹了一種可膨脹的人工視網(wǎng)膜，它可解決此領(lǐng)域的難題。當(dāng)無(wú)膨脹時(shí)，此裝置可通過(guò)小切口放入眼內(nèi)，然后膨脹覆蓋視網(wǎng)膜表面。視網(wǎng)膜前電極法缺點(diǎn)此時(shí)必須存在殘存神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞纖維；可能引起玻璃體視網(wǎng)膜增殖；另外電極芯片對(duì)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞刺激的準(zhǔn)確定位較為困難，缺乏選擇性；需要復(fù)雜的眼外圖象感受及處理系統(tǒng)裝置?，F(xiàn)在正在用家兔及犬做實(shí)驗(yàn)。MAJJI和WALTER等研究發(fā)現(xiàn)，植入視網(wǎng)膜前芯片后2個(gè)月及6個(gè)月，電生理未見(jiàn)異常，局部視網(wǎng)膜組織學(xué)檢查未見(jiàn)異常，僅見(jiàn)局部色素細(xì)胞增殖。視神經(jīng)電極最近一個(gè)布魯塞爾的科學(xué)家試著把電極放到眼外的視神經(jīng)，通過(guò)外置設(shè)備采集和處理信息，在通過(guò)視神經(jīng)外套圈上的電極刺激視神經(jīng)而產(chǎn)生光覺(jué)。視神經(jīng)更穩(wěn)定但操作難度大。枕葉電極最有效的方法是在腦枕葉皮質(zhì)放電極直接刺激皮質(zhì)可以獲得光的感覺(jué)但需要做神經(jīng)外科手術(shù)，更復(fù)雜也不可預(yù)測(cè)。NMANN等于2001年報(bào)道用100根極細(xì)的電極刺激皮質(zhì)。但由于神經(jīng)元在持續(xù)的電極刺激下很快失去興奮，而且皮質(zhì)神經(jīng)元刺激編碼更難譯解這使枕葉皮質(zhì)刺激器難以獲得有效的圖像。人工視網(wǎng)膜在臨床上的應(yīng)用2001年，作為FDA認(rèn)可的安全和可行性研究的一部分，芝加哥3個(gè)患進(jìn)行視網(wǎng)膜色素變性的病人接受2MM直徑的人工硅視網(wǎng)膜移植。此手術(shù)花了23個(gè)小時(shí)。觀察4個(gè)多月，患者并未因此芯片發(fā)生眼內(nèi)并發(fā)癥。一家大公司生產(chǎn)出相當(dāng)規(guī)模的用許多微SOLAR細(xì)胞做成的硒微芯片，它們被放入3個(gè)盲人的視網(wǎng)膜上。HUMAYUN等于1996年和1999年共對(duì)15例視網(wǎng)膜色素變性和老年性黃斑變性及不明原因而失明的人眼進(jìn)行了視網(wǎng)膜前微光電二極管陣列植入術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)14例患者術(shù)后能分辨不同的形狀，4例能描述出光點(diǎn)的空間位置及光點(diǎn)的大小，形態(tài)及顏色。CHOW等對(duì)6例視網(wǎng)膜色素變性的患者進(jìn)行了視網(wǎng)膜前微光電二極管陣列植入術(shù)，術(shù)后觀察68個(gè)月無(wú)明顯組織反應(yīng)，并且均有不同程度的視力提高。華裔周業(yè)鈞領(lǐng)導(dǎo)的小組2000年對(duì)6名視網(wǎng)膜色素病變而失明的病人進(jìn)行了他協(xié)助發(fā)明的人工硅片視網(wǎng)膜下腔移植術(shù)。術(shù)后追蹤21個(gè)月，6名病人的視力都有顯著改善，甚至能辨認(rèn)眼前人的容貌。而且都沒(méi)有出現(xiàn)排斥或感染跡象。周業(yè)鈞設(shè)在伊利諾州的光學(xué)仿生學(xué)公司正發(fā)展這種人工視網(wǎng)膜。對(duì)人工視網(wǎng)膜微芯片的看法是盡管目前看來(lái)微芯片治療含有許多問(wèn)題待解決，但它有著廣闊的前景。它的作用超過(guò)了視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）移植或基因治療，因?yàn)樗性诠飧惺芷鞴δ軄G失后存儲(chǔ)光感受器的功能。這個(gè)研究有使人追隨的吸引力，現(xiàn)在國(guó)外由許多不同的實(shí)驗(yàn)室分頭承擔(dān)。在這個(gè)領(lǐng)域里有眾多的問(wèn)題亟待解決1是否一個(gè)人因光感受器的缺失而變盲但仍然保持視神經(jīng)與大腦的聯(lián)系2決定放置微芯片的理想位置在受體水平放于視網(wǎng)膜深部在神經(jīng)節(jié)水平放于視網(wǎng)膜表面在遠(yuǎn)離視網(wǎng)膜的視神經(jīng)處或在遠(yuǎn)離視網(wǎng)膜的大腦處。所有的方法正在試驗(yàn)當(dāng)中。另一個(gè)難題是如何保持電子芯片不被鹽水溶液破壞。到目前為止有21個(gè)月在浸潤(rùn)到鹽溶液的芯片中未發(fā)現(xiàn)明顯損害。然而，在活體條件下芯片的二氧化硅鈍化層在612個(gè)月內(nèi)被溶解，隨后，內(nèi)層硅被腐蝕了在波士頓的在KECK神經(jīng)修復(fù)術(shù)研究中心的科學(xué)家發(fā)明了硅酮塑膠可能解決問(wèn)題目前為止微芯片修復(fù)術(shù)的最大障礙是與視覺(jué)神經(jīng)的長(zhǎng)期聯(lián)系，它們和宿主視網(wǎng)膜神經(jīng)的聯(lián)系，這也是光感受器移植面臨的同樣的問(wèn)題。實(shí)驗(yàn)策略應(yīng)制定出在其它的任一種方法奏效之前，建立芯片與活光感受器細(xì)胞及其它神經(jīng)細(xì)胞的溝通。以上尚都處于實(shí)驗(yàn)階段。目前存在問(wèn)題，歸納如下電極的固定方法、植入芯片的能量供應(yīng)、芯片結(jié)構(gòu)的改進(jìn)、刺激參數(shù)的大小和安全閾值及刺激的調(diào)節(jié)、目前存在問(wèn)題視網(wǎng)膜是否能夠經(jīng)受長(zhǎng)期的電刺激、局部視網(wǎng)膜受刺激是否能夠產(chǎn)生對(duì)整個(gè)圖象的感知及其程度、眼內(nèi)植入是否對(duì)周邊視力產(chǎn)生影響、人工視網(wǎng)膜植入后是否能產(chǎn)生真正有用的視力、生物相容性、長(zhǎng)期穩(wěn)定性、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)效果的判定法、人工視網(wǎng)膜在與中樞神經(jīng)結(jié)合、如何編碼電訊號(hào)，形成物體形狀、方位、運(yùn)動(dòng)、顏色等綜合的視覺(jué)信息、再現(xiàn)復(fù)雜視功能等必須解決的問(wèn)題。但此方面研究在最近已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，人工視網(wǎng)膜植入后至少可以使盲人得到一個(gè)分辨率差而缺乏色彩的視功能。因此相信在21世紀(jì)人工視網(wǎng)膜的臨床應(yīng)用將不再僅是夢(mèng)想。謝謝

簡(jiǎn)介：人工氣道的管理人工氣道人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開(kāi)。根據(jù)插管途徑不同，氣管插管又可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管氣管插管氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過(guò)口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管或支氣管內(nèi)插管是實(shí)施麻醉一項(xiàng)安全措施，在全麻手術(shù)中有不可替代的作用，為病人平穩(wěn)的度過(guò)手術(shù)有至關(guān)重要的作用。經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣也是搶救呼吸衰竭最常用的手段。氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證1在全身麻醉時(shí)呼吸道難以保證通暢者如顱內(nèi)手術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)、需俯臥位或坐位等特殊體位的全麻手術(shù)；如頸部腫瘤壓迫氣管，頜，面，頸，五官等全麻大手術(shù)，極度肥胖病人；全麻藥對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者；都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。2氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。呼吸衰竭需要進(jìn)行機(jī)械通氣者，心肺復(fù)蘇，藥物中毒以及新生兒嚴(yán)重窒息時(shí)，都必須行氣管內(nèi)插管。3某些特殊麻醉，如并用降溫術(shù)，降壓術(shù)及靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉等氣管內(nèi)插管的禁忌癥絕對(duì)禁忌喉頭水腫，急性喉炎，喉頭粘膜下血腫，插管損傷可引起嚴(yán)重出血；除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。相對(duì)禁忌呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)癥，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板減少性紫癜等）者。插管損傷易誘發(fā)喉頭聲門(mén)或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對(duì)禁忌證。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤破裂，宜列為相對(duì)禁忌證。麻醉者對(duì)插管基本知識(shí)未掌握，插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，均宜列為相對(duì)禁忌證。氣管內(nèi)插管的優(yōu)點(diǎn)1保持呼吸道通暢，便于清除氣管支氣管內(nèi)分泌物。2便于實(shí)施輔助呼吸。3麻醉醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)。4可以減少呼吸衰竭的病人呼吸道無(wú)效腔，便于給氧吸入和輔助呼吸插管前檢查與估計(jì)插管前應(yīng)常規(guī)實(shí)施有關(guān)檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動(dòng)度，咽喉部情況），并對(duì)下列問(wèn)題作出決定1選用何種插管途徑（徑口或經(jīng)鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困難問(wèn)題，需采取何種插管方法解決。插管前準(zhǔn)備1、選擇合適的氣管導(dǎo)管2、準(zhǔn)備合適的喉鏡，導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等；3、準(zhǔn)備麻醉面罩和通氣裝置；4、聽(tīng)診器、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法借助喉鏡在直視下暴露聲門(mén)后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。1將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開(kāi)，或以右手拇指對(duì)著下齒列、示指對(duì)著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開(kāi)。2左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見(jiàn)到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到會(huì)厭顯露。挑起會(huì)厭以顯露聲門(mén)。經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法3如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會(huì)厭與舌根交界處會(huì)厭谷，用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(mén)。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會(huì)厭，聲門(mén)即可顯露。4以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過(guò)鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門(mén)。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門(mén)后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5CM，導(dǎo)管尖端至門(mén)齒的距離約18～22CM。經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法5插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。確認(rèn)方法有①壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。②人工呼吸時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，并可聽(tīng)到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧”樣變化。④病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤如能監(jiān)測(cè)呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤。經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。1插管時(shí)必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。2以1丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。3選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。在插管過(guò)程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳聽(tīng)呼出氣流的強(qiáng)弱，同時(shí)左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強(qiáng)的位置。4在聲門(mén)張開(kāi)時(shí)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)。導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)感到推進(jìn)阻力減小，呼出氣流明顯，有時(shí)病人有咳嗽反射，接麻醉機(jī)可見(jiàn)呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。5如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)利于插入。氣管插管的固定氣管插管的固定方法有兩種，一是用一根小紗帶先在導(dǎo)管上打死結(jié)，經(jīng)雙側(cè)面頰部，繞過(guò)枕后在耳廓前上方打死結(jié)固定，固定時(shí)不能壓住耳根；二是用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周?chē)?。?jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動(dòng)，應(yīng)密切觀察并及時(shí)更換。應(yīng)避免氣管插管隨呼吸運(yùn)動(dòng)而損傷氣管、鼻腔粘膜氣管插管的固定口腔氣管插管應(yīng)選用適當(dāng)?shù)难缐|，牙墊比氣管導(dǎo)管略粗些，避免患者咬扁導(dǎo)管，固定時(shí)應(yīng)將牙墊的凹面貼緊氣管導(dǎo)管，便于固定。氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥1插管操作技術(shù)不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當(dāng)或過(guò)猛，還可引起下頜關(guān)節(jié)脫位。2淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動(dòng)而導(dǎo)致心肌缺血。嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常，甚至心跳驟停。預(yù)防方法有適當(dāng)加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。3氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過(guò)小，可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過(guò)大，或質(zhì)地過(guò)硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導(dǎo)管過(guò)軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導(dǎo)管插入太淺時(shí)，可因病人體位變動(dòng)而意外脫出，導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管插入深度，并常規(guī)聽(tīng)診兩肺的呼吸音。氣管切開(kāi)當(dāng)需要較長(zhǎng)時(shí)間行機(jī)械通氣或短時(shí)間內(nèi)不能拔除氣管插管時(shí)，應(yīng)選擇氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)是切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開(kāi)術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)。目前，氣管切開(kāi)有4種方法氣管切開(kāi)；經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)；環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)；微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)癥喉阻塞由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。下呼吸道分泌物潴留由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通常，可考慮氣管切開(kāi)，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷，嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上述疾病時(shí)，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開(kāi)后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時(shí)，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過(guò)咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復(fù)。此外，氣管切開(kāi)后也為使用人工輔助手術(shù)器械器提供了方便。氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)癥預(yù)防性氣管切開(kāi)對(duì)于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開(kāi)（目前由于氣管插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開(kāi)已較以前減少）。有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預(yù)防性氣管切開(kāi)，以防發(fā)生窒息。取氣管異物氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計(jì)再取有窒息危險(xiǎn)，或無(wú)施行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開(kāi)途徑取出異物。頸部外傷者頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對(duì)于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)施行氣管切開(kāi)；無(wú)明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開(kāi)手術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)套管的固定準(zhǔn)備兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長(zhǎng)的一根繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個(gè)手指為宜。過(guò)松易致脫管甚至意外拔管，過(guò)緊容易導(dǎo)致患者不適，嚴(yán)重時(shí)壓迫頸部靜脈、動(dòng)脈，導(dǎo)致血液回流不暢。注意一定要打死結(jié)，以免自行松開(kāi)，導(dǎo)致套管固定不牢脫出吸痰吸痰通常是指吸出人工氣道內(nèi)的痰液，但完整的吸痰應(yīng)包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰是保持呼吸道通暢的一個(gè)有效的方法，可以清除呼吸道及套管內(nèi)分泌物，以免痰液形成結(jié)痂阻塞氣道人工氣道患者多見(jiàn)于機(jī)械通氣治療者，因此，一旦發(fā)生痰阻塞，就會(huì)直接影響機(jī)械通氣的治療效果。由于機(jī)械通氣患者多數(shù)病情重，神志不清，反應(yīng)遲鈍，并且聲門(mén)失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因而不能達(dá)到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力增高、通氣不足，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能障礙，加重缺氧和二氧化碳潴留，所以必須積極清除呼吸道內(nèi)的分泌物，保證呼吸道的通暢，因此，吸痰在人工氣道的護(hù)理中非常重要吸痰管的選擇根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用吸痰管，其外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的12。成人一般選用12F14F號(hào)一次性硅膠管。若吸痰管過(guò)粗，產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過(guò)大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉，患者感到憋氣。若過(guò)細(xì)則吸痰不暢。氣管切開(kāi)者長(zhǎng)度約30CM，氣管插管者長(zhǎng)度約4050CM，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)45CM，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物吸痰期間應(yīng)密切觀察生命體征的變化如在吸痰過(guò)程中出現(xiàn)頻繁嚴(yán)重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應(yīng)停止吸痰，立即行機(jī)械通氣，并提高吸氧濃度預(yù)防吸痰可能的并發(fā)癥低氧血癥因負(fù)壓吸引常需停止供氧；在吸除痰液的同時(shí)，也帶走了部分氣道和肺泡內(nèi)的氣體。如果吸痰前、中、后未能及時(shí)、有效充分給氧，使用的吸痰管太粗，負(fù)壓過(guò)高，吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，吸痰過(guò)于頻繁更容易發(fā)生低氧血癥。低氧血癥的預(yù)防應(yīng)針對(duì)以上可能的原因，給予相應(yīng)處理謝謝﹗

簡(jiǎn)介：磁共振胰膽管造影（MRCP）1影像學(xué)檢查已是診斷諸多胰腺疾病首選的和主要的方法。隨著CT、MR、ERCP和超聲技術(shù)的發(fā)展，胰腺疾病的影像學(xué)診斷已取得了很大的進(jìn)展。通過(guò)選擇合適的檢查手段、綜合各項(xiàng)成像技術(shù)，大部分胰腺疾病都可獲得比較明確的診斷。2胰腺超聲顯示胰腺周?chē)?多層CT正常胰腺各相表現(xiàn)4胰周血管CTA5胰頭占位6正常胰腺M(fèi)R動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1T2FSPGR門(mén)靜脈期7胰頭占位8胰體尾部癌MRA脾動(dòng)脈向上推移，形態(tài)尚完整。脾靜脈管腔變窄，與腫瘤分界欠清9磁共振胰膽管造影（MAGICRESONANCECHOLANGIOPANCREATOGRAPHYMRCP）檢查是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)并廣泛應(yīng)用于臨床的一種非創(chuàng)傷性而且不需要造影劑即可顯示胰膽管系統(tǒng)的磁共振檢查技術(shù)。10基本原理利用快速采集弛豫增強(qiáng)序列（RAPIDACQUIREDOFRELAXATIONENHANCEMENTRARE）獲得重T2加權(quán)圖像（T2WI）11在重T2WI上，膽汁和胰液含大量的液體，具有較長(zhǎng)T2值呈高信號(hào)，T2值較短的肝實(shí)質(zhì)及周?chē)浗M織呈低信號(hào)。流動(dòng)血液幾乎沒(méi)有可測(cè)出的信號(hào)。從而使膽汁的高信號(hào)與膽汁周?chē)尘暗牡托盘?hào)間形成最佳對(duì)比?；驹?2MRU13MRCP檢查技術(shù)14MRCP的檢查技術(shù)被檢者在檢查前空腹810小時(shí)，取常規(guī)仰臥位。先行腹部常規(guī)快速自旋回波（FASTSPINECHOFSE）序列的橫軸位T1WI、T2WI掃描和冠狀位T2WI掃描。15FSE序列15T的掃描儀多采用下列成像參數(shù)TRTE200011000140330MSETL1654矩陣128256256512信號(hào)平均次數(shù)（NSA）16次MRCP的檢查技術(shù)16FSE序列15T的掃描儀多采用下列成像參數(shù)不屏氣FSE序列利用或不利用呼吸門(mén)控觸發(fā)平靜呼吸下采集信號(hào)，總成像時(shí)間411MIN。屏氣FSE序列采用一次屏氣44S或2次屏氣22S完成掃描。MRCP的檢查技術(shù)17可以利用脂肪抑制及空間預(yù)置飽和技術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化圖像質(zhì)量。用最大強(qiáng)度密度投影（MAXIMUMINTENSITYPROJECTION，MIP）或表面遮蔽顯示（SURFACESHADEDDISPLAYSSD）技術(shù)對(duì)原始圖像進(jìn)行三維重建，獲得胰膽管不同方位，不同角度的二維投影像（MIP）或三維SSD圖像，可在監(jiān)視器上多角度旋轉(zhuǎn)展示胰膽管。MRCP檢查技術(shù)18臨床應(yīng)用19胰膽管正常解剖MRCP可以顯示正常的肝外膽管和肝實(shí)質(zhì)外周13部分的非擴(kuò)張性肝內(nèi)膽管以及主胰管和胰管側(cè)枝正常肝內(nèi)膽管呈樹(shù)枝狀20胰膽管正常解剖21胰膽管正常解剖22解剖變異迷走右肝管右肝內(nèi)膽管直接進(jìn)入肝總管、膽總管或膽囊管。膽囊管與肝管異常的連接。23胰腺分裂背側(cè)胰管直接與主胰管相延續(xù)并與之內(nèi)徑相等背側(cè)胰管內(nèi)徑較腹側(cè)胰管粗，腹側(cè)胰管萎縮或缺如。解剖變異24胰腺分裂25先天性膽管閉鎖可有肝內(nèi)外膽管均閉鎖或肝外膽管閉鎖，肝外膽管閉鎖顯示為肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張，肝外膽管一段或全程閉鎖，交接點(diǎn)呈圓鈍形，閉鎖部位低者可見(jiàn)膽囊顯影。解剖變異26先天性膽管擴(kuò)張先天性膽管擴(kuò)張又稱先天性膽管囊腫表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管多發(fā)囊狀擴(kuò)張，遠(yuǎn)端移行性、漸進(jìn)性狹窄，呈錐形或漏斗狀。解剖變異2728先天性膽管擴(kuò)張可以合并結(jié)石，呈低信號(hào)的充盈缺損表現(xiàn)。如合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，應(yīng)診斷為CAROLI病。MRCP能提供與ERCP媲美的膽管圖像，可多角度展示膽管系統(tǒng)。解剖變異29先天性肝臟纖維化MRCP可顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、囊腫和多囊腎。解剖變異30膽道梗阻膽管擴(kuò)張的MRCP表現(xiàn)膽總管最大徑于未行膽囊切除術(shù)者7MM已行膽囊切除術(shù)者膽總管10MM主胰管內(nèi)徑≥3MMMRCP可以顯示完整的膽樹(shù)圖31膽管結(jié)石表現(xiàn)為膽管腔內(nèi)圓形或橢圓形無(wú)信號(hào)或低信號(hào)區(qū)，周?chē)@以高信號(hào)的膽汁。膽道梗阻32膽管結(jié)石表現(xiàn)為膽管腔內(nèi)圓形或橢圓形無(wú)信號(hào)或低信號(hào)區(qū)嵌頓性結(jié)石梗阻端呈邊緣光滑的平直形或倒杯口狀，但這并非特征表現(xiàn)。膽道梗阻33膽管結(jié)石血凝塊、腫瘤、空氣、流動(dòng)效應(yīng)均可表現(xiàn)為低信號(hào)，而且并非所有的結(jié)石都表現(xiàn)為低信號(hào)。MR橫斷面圖像更利于顯示結(jié)石的邊緣。膽管內(nèi)多發(fā)小結(jié)石表現(xiàn)為不均勻的信號(hào)，周?chē)懈咝盘?hào)的細(xì)線影，呈“軌道”征。膽道梗阻34膽總管下端結(jié)石梗阻35膽總管結(jié)石36膽總管結(jié)石37膽總管下端結(jié)石38394041424344膽總管遠(yuǎn)端炎性狹窄表現(xiàn)為膽總管擴(kuò)張及近壺腹水平逐漸變細(xì)，呈現(xiàn)狹窄或梗阻。而其他影像學(xué)檢查未證實(shí)有引起梗阻的實(shí)質(zhì)性病灶存在。膽道梗阻45惡性膽道梗阻膽道癌表現(xiàn)為突然截?cái)?，狹窄段膽管不規(guī)則腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，可呈偏心性肝內(nèi)外膽管成比例擴(kuò)張46肝門(mén)膽管癌支架放置術(shù)前后47膽道癌48膽道癌4950515253胰腺癌膽管擴(kuò)張、中斷或遠(yuǎn)端梗阻，梗阻水平在胰頭梗阻端典型表現(xiàn)為“鼠尾”狀肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈軟藤狀?lèi)盒阅懙拦Ｗ?4胰腺癌主胰管和或胰管分支擴(kuò)張，胰管不規(guī)則狹窄和梗阻“雙管”征；常規(guī)MR橫斷面圖像可顯示胰頭部腫塊。惡性膽道梗阻55胰頭癌56胰頭癌57胰頭癌58胰頭癌5960616263胰頭占位64胰腺癌65胰腺癌66壺腹部癌膽管呈重度擴(kuò)張，梗阻端呈截?cái)嘈?，偏心性充盈缺損；胰管顯示或全胰管擴(kuò)張，基本形態(tài)保持；胰管梗阻端在壺腹部，呈截?cái)酄?。惡性膽道梗?7壺腹部癌68697071轉(zhuǎn)移性腫瘤肝門(mén)部淋巴結(jié)可造成肝門(mén)部膽管梗阻，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，結(jié)合常規(guī)MR橫斷面圖像即可診斷。惡性膽道梗阻72肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大73MRCP可用于評(píng)估術(shù)后吻合口位置、狹窄形態(tài)和范圍。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后狹窄多位于肝總管中段，呈光滑的同軸性狹窄。典型者呈漏斗狀或細(xì)線狀，近端膽管擴(kuò)張膽道術(shù)后炎性狹窄范圍較長(zhǎng)，呈線狀通道。膽道術(shù)后改變74ROUXY吻合術(shù)后75膽道術(shù)后狹窄76膽道手術(shù)后膽管損傷77膽囊切除術(shù)后78膽道術(shù)后狹窄79膽囊結(jié)石膽囊內(nèi)大小不等、圓形或卵圓形充盈缺損。膽囊疾病80818283膽囊癌常伴有膽道梗阻梗阻以上膽道擴(kuò)張，梗阻下方膽管正常大小，常見(jiàn)梗阻部位在膽囊管出口水平有時(shí)可見(jiàn)膽囊內(nèi)不規(guī)則充盈缺損伴中等信號(hào)軟組織影膽囊疾病84慢性胰腺炎胰管不規(guī)則擴(kuò)張，呈“串珠”狀伴有胰管內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損可有胰頭旁假性囊腫胰腺疾病85慢性胰腺炎膽總管可呈錐形狹窄伴膽管輕度擴(kuò)張MRCP可以顯示急性胰腺炎合并的膽道結(jié)石胰腺疾病86胰管擴(kuò)張87慢性胰腺炎膽囊擴(kuò)大胰管擴(kuò)張88胰腺囊腫89MRCP呈圓形高亮信號(hào)T1加權(quán)圖像呈中等信號(hào)胰腺假性囊腫90胰腺假性囊腫伴胰管擴(kuò)張91禁忌癥與常規(guī)MRI檢查禁忌癥相同。裝有心臟起搏器，疑有眼球內(nèi)金屬異物者，有動(dòng)脈夾者均應(yīng)嚴(yán)禁作MRCP檢查，體內(nèi)留有金屬異物或假體者不宜作MRCP檢查。監(jiān)護(hù)儀，搶救器材不能帶入MR檢查室，因此檢查過(guò)程中有生命危險(xiǎn)的急診、危重病人也不能作MRCP檢查。有幽閉恐怖癥者不能完成此項(xiàng)檢查。92優(yōu)缺點(diǎn)（MRCPVSERCP）MRCP的優(yōu)點(diǎn)非創(chuàng)傷性檢查沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，病人耐受性高成功率高生理狀態(tài)下檢查，沒(méi)有因注藥壓力產(chǎn)生膽管被動(dòng)擴(kuò)張現(xiàn)象適應(yīng)癥廣，手術(shù)前后均可使用93MRCP的不足之處空間分辨率低不能顯示微細(xì)結(jié)構(gòu)沒(méi)有治療作用優(yōu)缺點(diǎn)（MRCPVSERCP）94MRCP是近年來(lái)MR水成像技術(shù)的臨床應(yīng)用新進(jìn)展之一，為胰膽系疾病的診斷和治療提供了豐富的形態(tài)學(xué)信息，開(kāi)辟了一條新的途徑，尤其對(duì)阻塞性黃疸的診斷具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，已經(jīng)顯示出廣闊的臨床應(yīng)用前景，隨著成像技術(shù)的日益完善，MRCP有望進(jìn)一步取代診斷性的直接胰膽管造影。95謝謝96

簡(jiǎn)介：1定量MR分析在食管癌早期診斷和放療療效早期預(yù)測(cè)中的應(yīng)用研究匯報(bào)人雷靜專業(yè)影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)導(dǎo)師朱紹成2第一部分IVIMDWI和DCEMRI在食管癌早期病變?cè)\斷中的初步研究3研究背景和目的研究材料和方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果討論結(jié)論4研究背景食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，我國(guó)食管癌以鱗癌為主。早期病變隱匿、惡性程度高、發(fā)展快等特點(diǎn)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查僅從形態(tài)學(xué)分析食管病變及早準(zhǔn)確的診斷病變是影像學(xué)檢查所面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)5研究目的探討雙指數(shù)模型擴(kuò)散加權(quán)成像（IVIMDWI）和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCEMRI）定量成像技術(shù)在早期食管癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值6研究對(duì)象和方法搜集我院30例2013年－2014年的食管癌患者，經(jīng)病理已經(jīng)證實(shí)為食管癌早期病理組織改變均局限在黏膜層和黏膜下層，病變直徑10MM以上受試者檢查前三個(gè)月內(nèi)無(wú)食管急慢性炎性病變且檢查前未做過(guò)任何抗癌和抗炎等相關(guān)治療均行MRI平掃、IVIMDWI及DCEMRI掃描7研究對(duì)象和方法GE30TDISCOVERY750磁共振掃描儀、8通道體部相控陣專用線圈，呼吸均勻者使用呼吸門(mén)控自由呼吸采集，呼吸不均勻者采用單次激發(fā)采集?；颊呷⊙雠P位，檢查前對(duì)患者進(jìn)行淺慢腹式呼吸訓(xùn)練。IVIMDWI掃描參數(shù)橫斷位掃描，采用EPI、擴(kuò)散、并行采集信號(hào)技術(shù)；回波時(shí)間578MS，重復(fù)時(shí)間8571MS，翻轉(zhuǎn)角NA，飽和脈沖NA，視野（FOV）2832CM，層厚50MM，層間距L0MM，頻率編碼方向前后；擴(kuò)散方向所有方向；9個(gè)B值（0SMM2、50SMM2、100SMM2、200SMM2、400SMM2、600SMM2、800SMM2、1000SMM2、和1500SMM2）；掃描時(shí)間5分51秒。DCEMRI掃描參數(shù)矢狀位掃描，對(duì)比劑采用歐乃影（釓雙胺注射液），05MMOLKG用量。TR4MS，TE19MS，層厚38MM，層間距18MM，F(xiàn)OV34CM34CM，矩陣256192。共采集60個(gè)周期，每個(gè)周期16幅圖像，6秒一期，共960幅圖像。8研究對(duì)象和方法所有原始數(shù)據(jù)均傳送至GEADW45工作站使用FUNCTOOL軟件和OMNIKIICSGEHEALTHCARE后處理工作平臺(tái)，結(jié)合T2圖像，找到食管病變位置，計(jì)算產(chǎn)生IVIMDWISLOWADC、FASTADC、F和DCEMRI三個(gè)參數(shù)KTRANS、KEP和VE。ROI設(shè)置原則是要求避開(kāi)囊變、壞死、出血及含有正常血管的區(qū)域9研究對(duì)象和方法應(yīng)用SPSS190統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，比較食管癌和正常食管組織各參數(shù)值，行兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，P005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制早期食管癌診斷工作曲線RECEIVEROPERATINGACTERISTICCURVE，ROC。10實(shí)驗(yàn)結(jié)果食管癌組SLOWADC值、FASTADC值、F值分別為（086028）103ＭＭS、（013001）102ＭＭS、（048019）；正常食管組分別為（081029）103ＭＭ２S、（002001）102ＭＭS、（064008）。食管癌腫塊F值比正常食管組織F值低T2391，P0024差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在食管癌腫塊與正常食管組織中，SLOWADC值、FASTADC值，兩組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。11實(shí)驗(yàn)結(jié)果食管癌組KTRANS值、KEP值、VE值分別為045019MIN、114042MIN和（037017）；正常食管組分別為014004MIN、056025MIN和（027011）。兩組之間KTRANS值和KEP值均較正常食管組高（T4525，P005；T4585，P005），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而VE值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12實(shí)驗(yàn)結(jié)果KTRANS值、KEP值和F值的ROC曲線下面積分別為098、092和090；各自的診斷閾值分別為0156MIN、0622MIN和0545；各自的診斷敏感度分別為095、095、090特異度分別為075、075、07013①軸位壓脂T2WI，未見(jiàn)明顯異常；②B值1000DWI，病灶呈高信號(hào)；③SLOWADC圖，顯示范圍E04000250；④FASTADC圖，顯示范圍000100250；⑤F圖，顯示范圍00010250；⑥矢狀位壓脂T2WI，未見(jiàn)明顯異常；⑦KTRANS圖，顯示范圍00001000；⑧KEP圖，顯示范圍00005000；⑨VE圖，顯示范圍00001000；⑩鱗狀細(xì)胞癌（HE，100）。注偽彩圖中暖色調(diào)越高代表數(shù)值越大。14討論IVIMDWI定量參數(shù)包括SLOWADC值、FASTADC值、F值SLOWADC值在IVIMDWI中是緩慢的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)成分，代表純的水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，稱為純擴(kuò)散系數(shù)；FASTADC值在IVIMDWI中為快速的擴(kuò)散的運(yùn)動(dòng)成分，它代表體素內(nèi)微循環(huán)的不相干運(yùn)動(dòng)，稱為假擴(kuò)散系數(shù)；F值則代表灌注所占的比例。15討論DCEMRI定量參數(shù)包括1容量轉(zhuǎn)移常數(shù)VOLUMETRANSFERCONSTANT，KTRANS對(duì)比劑通過(guò)血管壁的細(xì)胞間隙從血漿擴(kuò)散分布到EES的速率；2速率常數(shù)RATECONSTANT，KEP擴(kuò)散至EES內(nèi)的對(duì)比劑通過(guò)血管壁細(xì)胞間隙返回到血漿的速率大小。3細(xì)胞外血管外間隙容積比VE單位容積組織內(nèi)血漿與細(xì)胞血管外之間EES的容積。16討論本研究就雙指數(shù)模型來(lái)研究IVIMDWI在I期食管癌診斷上的應(yīng)用價(jià)值。發(fā)現(xiàn)SLOWADC和FASTADC不能區(qū)分出食管癌和正常食管組織，但F值可以區(qū)分出正常食管組織與食管癌，其診斷閾值為0545，即F值低于0545者可考慮為食管癌。作者采用9個(gè)B值進(jìn)行F值的計(jì)算，食管癌F值明顯小于正常食管組織，意味著食管癌組織的血流灌注比例低于正常食管組織。這可能是由于腫瘤細(xì)胞增殖過(guò)快，新生血管壁形成不成熟造成的。本研究首次將IVIMDWI技術(shù)應(yīng)用于食管并評(píng)價(jià)其在早期食管癌診斷中的價(jià)值，本研究比傳統(tǒng)的DWI技術(shù)在食管應(yīng)用成功率高27，說(shuō)明IVIMDWI可以應(yīng)用在早期食管惡性腫瘤的診斷，SLOWADC和FASTADC在食管癌與正常食管組織差別不大，這可能與B值的選擇有關(guān)，目前各研究領(lǐng)域?qū)值的選擇沒(méi)有統(tǒng)一定論。17討論MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描定量分析是在分子水平上，利用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像和藥代動(dòng)力學(xué)模型，研究組織中對(duì)比劑濃度隨時(shí)間變化的規(guī)律及對(duì)比劑在血管內(nèi)外的交換過(guò)程，進(jìn)而定量描述腫瘤微血管生成及通透性等血流動(dòng)力學(xué)信息。美國(guó)學(xué)者EUGENEY曾對(duì)5例食管腺癌進(jìn)行試點(diǎn)性研究，研究結(jié)果表明，DCEMRI定量成像技術(shù)可以區(qū)別出正常食管和惡性食管腫瘤。在中國(guó)，食管鱗狀細(xì)胞癌為最多見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型，約占90，本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)食管癌KTRANS值和KEP值較正常食管組織高。已有研究證實(shí)，VEGF（VULARENDOTHELIALGROWTHFACT）過(guò)表達(dá)可導(dǎo)致腫瘤疾病的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)食管癌的KTRANS值和KEP值其ROC曲線下面積分別為098和092，其診斷食管癌的效能較高，診斷閾值分別為0156MIN和0622MIN。說(shuō)明定量DCEMRI功能成像技術(shù)作為一種定量的、無(wú)創(chuàng)的、經(jīng)濟(jì)的檢查，可用于食管癌的早期診斷。作者以往研究發(fā)現(xiàn)1例小細(xì)胞食管癌患者，其常規(guī)CT、MRI以及PETCT均未發(fā)現(xiàn)異常，而定量功能磁共振KTRANS上發(fā)現(xiàn)參數(shù)值異常，DWI呈高信號(hào)。表明定量磁共振技術(shù)可以為早期食管癌的診斷提供功能改變的信息。18結(jié)論1、定量磁共振參數(shù)F、KTRANS、KEP在食管癌的早期診斷中，可以反映細(xì)胞外水分子灌注的差異和血管生成的差異，具有良惡性食管早期鑒別的可行性。2、本組研究中，F(xiàn)ASTADC、SLOWADC和VE值在早期食管癌的診斷中，沒(méi)有意義?；蛟S是因?yàn)樵诓∽儼l(fā)展過(guò)程中，組織內(nèi)血管外容積的相對(duì)比發(fā)展較慢，還有待于今后研究的進(jìn)一步研究和探討。19第二部分定量DCEMRI在食管癌放療早期的療效預(yù)測(cè)分析中的應(yīng)用研究20研究背景和目的研究材料和方法實(shí)驗(yàn)結(jié)果討論結(jié)論21研究背景臨床評(píng)估療效時(shí)間放療一周期完全結(jié)束后（6周）水腫消退（4周）10周臨床評(píng)估手段實(shí)體瘤RECIST療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（主要腫瘤體積的變化）22研究背景臨床問(wèn)題1、評(píng)估時(shí)間長(zhǎng)（10周）2、因放療水腫效應(yīng)，腫瘤體積變化不夠客觀真實(shí)3、能否找到一種影像學(xué)方法能夠早期、定量、有效的反映出放療效果23研究目的運(yùn)用DCEMRI兩室模型技術(shù)對(duì)照分析ⅡⅢ期局部進(jìn)展期食管鱗狀細(xì)胞癌放療前及放療3周后定量參數(shù)值的變化，以探討磁共振功能成像技術(shù)定量分析在食管癌放療早期療效預(yù)測(cè)的可行性。24研究對(duì)象和方法經(jīng)食管鏡病理證實(shí)的ⅡⅢ局部進(jìn)展期食管鱗狀上皮細(xì)胞癌39例所有患者均在我院行46周的放療，放療劑量為DT40GY20FDT60GY30F，每周5天，一天一次。放療前和放療3周后均在我院同一設(shè)備行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查放療前和全部療程結(jié)束1月后在同一臺(tái)CT機(jī)進(jìn)行實(shí)體腫瘤RECIST療效評(píng)價(jià)25RECIST標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤療效評(píng)價(jià)（1）靶病灶的療效評(píng)價(jià)靶病灶的評(píng)價(jià)根據(jù)病灶的最大長(zhǎng)徑的總和來(lái)計(jì)算CR所有靶病灶全部消失，并至少持續(xù)4周以上PR所有靶病灶的最大長(zhǎng)徑總和減少30以上，并至少持續(xù)4周以上PD觀察期間與最小值相比較最大長(zhǎng)徑的總和增加20SD既不能滿足PR，又不能滿足PD的病變（2）非靶病灶療效評(píng)價(jià)CR非靶病灶消失和治療后腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常PD出現(xiàn)新的病灶或已經(jīng)存在的非靶病灶有明顯的變化SD即不滿足CR，又不滿足PD26研究對(duì)象和方法1放療前T1T2DCEMRICT2放療3周后T1T2DCEMRI3放療總療程結(jié)束1月后CT27研究對(duì)象和方法GE30TDISCOVERY750磁共振掃描儀、8通道體部相控陣專用線圈，呼吸均勻者使用呼吸門(mén)控自由呼吸采集，呼吸不均勻者采用單次激發(fā)采集?；颊呷⊙雠P位，檢查前對(duì)患者進(jìn)行淺慢腹式呼吸訓(xùn)練，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用LAVA序列掃描參數(shù)TR4MS，TE19MS，層厚38MM，層間距18MM，F(xiàn)OV34CM34CM，矩陣256192對(duì)比劑采用歐乃影（釓雙胺注射液），05MMOLKG，使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈留置管按30MLS快速注射，其后靜脈團(tuán)注25ML生理鹽水沖洗注射對(duì)比劑前先掃描6期，而后連續(xù)掃描54個(gè)周期，共采集60個(gè)周期，每個(gè)周期16幅圖像，6秒一期，共960幅圖像。28研究對(duì)象和方法所有原始數(shù)據(jù)均傳送至OMNIKIICSGEHEALTHCARE后處理工作平臺(tái)，運(yùn)用軟件血流動(dòng)力學(xué)TOFTS兩室模型完成參數(shù)值的測(cè)量和計(jì)算，計(jì)算產(chǎn)生三個(gè)參數(shù)KTRANS、KEP和VE。ROI設(shè)置原則是要求避開(kāi)囊變、壞死、出血及含有正常血管的區(qū)域；放療前及放療3周后兩次ROI的位置應(yīng)為同一時(shí)相、同一層面、相應(yīng)位置。29研究對(duì)象和方法總放療療程結(jié)束一月后，按照實(shí)體腫瘤RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（COMPLETERESPONSECR）、部分緩解（PARTIALRESPONSEPR）、疾病穩(wěn)定（STABLEDISEASESD）、疾病進(jìn)展（PROGRESSIVEDISEASEPD）。CR和PR歸為治療有效組，SD和PD歸為治療無(wú)效組。30研究對(duì)象和方法應(yīng)用SPSS190統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，比較放療前有效組與無(wú)效組行兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，放療3周后有效組與無(wú)效組各定量參數(shù)值的變化，行兩獨(dú)立樣本配對(duì)秩和檢驗(yàn)檢驗(yàn)，放療前和放療3周后腫塊體積行兩樣本配對(duì)T檢驗(yàn)，P005有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。31實(shí)驗(yàn)結(jié)果軸位T2FS矢狀位T2FS32實(shí)驗(yàn)結(jié)果KTRANSMAPKEPMAPVEMAP33實(shí)驗(yàn)結(jié)果有效組無(wú)效組有效組14放療前，58放療3周后1、5動(dòng)態(tài)增強(qiáng)治療3周后強(qiáng)化面積變化不明顯2、6KTRANS偽彩圖放療3周后KTRANS值減小3、7KEP偽彩圖放療3周后KEP值減小4、8VE偽彩圖無(wú)效組912放療前，1316放療3周后9、13動(dòng)態(tài)增強(qiáng)治療3周后強(qiáng)化面積增加10、14KTRANS偽彩圖11、15KEP偽彩圖12、16VE偽彩圖34實(shí)驗(yàn)結(jié)果放療前有效組和無(wú)效組參數(shù)KTRANS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，KTRANS值有效組范圍為037071MIN無(wú)效組范圍為（016044）MIN。35實(shí)驗(yàn)結(jié)果放療3周后，有效組KTRANS值、KEP值減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義VE值減小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義36實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)效組KTRANS值、KEP值、VE值治療前后兩組參數(shù)差異變化不大37實(shí)驗(yàn)結(jié)果39例患者，放療前和放療3周后，矢狀位最大層面腫瘤面積分別為301295407MM2和（287784698）MM2兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P005）。38討論由于細(xì)胞代謝周期一般為3周，理論上放療早期療效已經(jīng)產(chǎn)生，但是由于放療副效應(yīng)水腫的存在，僅靠觀察腫瘤形態(tài)學(xué)，很難客觀真實(shí)反映腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示放療3周后，腫瘤體積變化不明顯，即體積的變化不能反映出腫瘤早期放療療效情況。而有效組藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)KTRANS、KEP在放療3周后較放療前明顯減小，說(shuō)明放療3周后定量DCEMRI可以檢測(cè)到食管腫瘤微循環(huán)水平上的變化，能夠反映出放療療效，這與美國(guó)學(xué)者EUGENEY等的研究結(jié)果相一致，EUGENEY等認(rèn)為DCEMRI定量成像技術(shù)可以區(qū)別正常食管和惡性食管腫瘤，且新輔助化療前后腫塊KTRANS值明顯下降，未研究KEP治療前后的變化規(guī)律。由于西方國(guó)家食管腺癌高發(fā)，而我國(guó)食管鱗癌占絕大多數(shù)，鱗癌對(duì)放療較腺癌敏感，所以本研究將磁共振定量分析技術(shù)用于放療療效的早期評(píng)價(jià)。本研究第二次DCEMRI掃描是在放療的3周后，間隔比EUGENEY等的時(shí)間短，此時(shí)腫瘤體積還未發(fā)生變化，因此觀察到的主要是功能性改變。39結(jié)論1、放療前食管KTRANS值在037071MIN預(yù)示治療療效好，KTRANS值在（016044）MIN預(yù)示療效差2、放療3周后的KTRANS值、KEP值均降低，兩者能預(yù)測(cè)最終療效3、放療3周后腫瘤最大層面面積變化不能反映放療效果40致謝由衷的感謝恩師朱紹成主任對(duì)我的言傳身教和淳淳教誨是您見(jiàn)證了我每一步成長(zhǎng)軌跡，每一次的進(jìn)步都和您的嚴(yán)格要求、悉心教誨密不可分。感謝河南省人民醫(yī)院放射科史大鵬主任的悉心教誨和傾囊相授。感謝蘇子華博士和徐瀟博士對(duì)我軟件使用的指導(dǎo)，感謝放療科韓倩主任醫(yī)師和竇社偉技師長(zhǎng)熱情幫助。感謝三年來(lái)學(xué)長(zhǎng)學(xué)弟學(xué)妹劉光輝，陳媛媛，魏毅，張丹霞，張艷秋，你們所給予我的無(wú)私幫助也希望師弟師妹們?cè)诮窈蟮膶W(xué)習(xí)生涯中，頑強(qiáng)拼搏，創(chuàng)造輝煌感謝科室所有老師的關(guān)心和支持衷心感謝我的家人和親朋好友們的理解、鼓勵(lì)41感謝評(píng)審老師們蒞臨指導(dǎo)

簡(jiǎn)介：目的醫(yī)師考試的目的是考查應(yīng)試者是否達(dá)到了從事臨床醫(yī)療活動(dòng)的基本專業(yè)要求和水平而測(cè)試的水平在一定程度上反映了應(yīng)試者對(duì)所學(xué)知識(shí)與技能的掌握程度為了完善中國(guó)醫(yī)師考試制度改革醫(yī)學(xué)教學(xué)模式和培養(yǎng)合格醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外先進(jìn)的考試經(jīng)驗(yàn)與方法日本醫(yī)師考試制度起步較早業(yè)已形成較為完整系統(tǒng)的考試模式并能隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷更新其內(nèi)容具有與時(shí)代同步的特征而且中國(guó)與日本在教育制度上有相近之處因此能夠進(jìn)行比較分析通過(guò)模擬考試找出考試結(jié)果的相近與不同之處進(jìn)而分析其相關(guān)因素從而比較分析兩國(guó)醫(yī)師考試的特點(diǎn)對(duì)學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握與臨床技能水平進(jìn)行評(píng)價(jià)為進(jìn)一步完善中國(guó)的醫(yī)學(xué)考試體系及改革醫(yī)學(xué)教育模式提供有價(jià)值的參考結(jié)論①該試驗(yàn)為同一樣本學(xué)生進(jìn)行兩次不同試題中日醫(yī)師考試試題的測(cè)試其教育學(xué)測(cè)量指標(biāo)值不盡相同但都有較好的信度成績(jī)是可靠而有效的是標(biāo)準(zhǔn)化考試②兩次測(cè)試試題內(nèi)容大體相同均包括基礎(chǔ)知識(shí)、內(nèi)科、外科、婦科、兒科和神經(jīng)精神專業(yè)知識(shí)而日本試題的內(nèi)容范圍廣還包含眼、耳鼻喉和皮膚科學(xué)內(nèi)科與外科內(nèi)容在中日試題中均占較大比重體現(xiàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展與醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)的一致性樣本考生對(duì)中國(guó)試題考試適應(yīng)好于日本試題考試中國(guó)試題考試成績(jī)高于日本試題成績(jī)多數(shù)分科成績(jī)約為日本試題分科成績(jī)的2倍③兩次模擬考試成績(jī)中男女生考試成績(jī)均元顯著性差異④兩次模擬考試成績(jī)與平時(shí)成績(jī)呈顯著相關(guān)尤其日本試題考試成績(jī)中內(nèi)外科成績(jī)與平時(shí)的成績(jī)有顯著相關(guān)性臨床課成績(jī)能夠很好地預(yù)測(cè)其模擬考試成績(jī)體現(xiàn)醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合性學(xué)科涉及許多領(lǐng)域技能與方法的特點(diǎn)也說(shuō)明平時(shí)知識(shí)掌握的重要性而公共衛(wèi)生成績(jī)與平時(shí)成績(jī)不具相關(guān)性說(shuō)明中日兩國(guó)醫(yī)學(xué)院校在課程設(shè)置上內(nèi)、外科目相接近而在公共衛(wèi)生知識(shí)方面存在很大差異⑤該校在校學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床技能水平較高樣本學(xué)生的中國(guó)試題考試平均成績(jī)接近全國(guó)平均醫(yī)師考試水平⑥在近期國(guó)際上對(duì)全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的研究中將職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為、倫理、保健等列為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的最低要求加強(qiáng)公共衛(wèi)生知識(shí)的學(xué)習(xí)與考核是世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的潮流學(xué)生對(duì)此已經(jīng)有高度的認(rèn)知⑦專業(yè)外語(yǔ)水平對(duì)外文試題專業(yè)考試有影響應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)外語(yǔ)水平的提高⑧兩國(guó)的教學(xué)與考試體制存在很多差異仍需進(jìn)一步對(duì)比研究

簡(jiǎn)介：隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展和計(jì)算機(jī)的普及，教學(xué)改革應(yīng)以現(xiàn)代教育理論為指導(dǎo)，在課堂教學(xué)中有針對(duì)性的運(yùn)用以計(jì)算機(jī)為核心的教學(xué)媒體，調(diào)動(dòng)教學(xué)雙方的積極性，培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力和創(chuàng)造性思維能力。多媒體教學(xué)作為現(xiàn)代教育技術(shù)的重要手段，是實(shí)現(xiàn)優(yōu)化教學(xué)的極為有效的途徑。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程在教學(xué)中具有許多特點(diǎn)，其抽象思維貫穿于整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程。利用CAI課件能將一些抽象的、難以理解的概念和原理等，以圖像、動(dòng)畫(huà)的形式生動(dòng)、清楚地進(jìn)行解釋和表達(dá)，使復(fù)雜艱難的認(rèn)識(shí)過(guò)程變得簡(jiǎn)單，從而能最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的主觀能動(dòng)性，為改變灌輸式教學(xué)方法，實(shí)施探究式、互動(dòng)式、開(kāi)放式教學(xué)提供契機(jī)。本文主要闡述了“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)”動(dòng)畫(huà)課件的研制過(guò)程。第一部分為前言，首先探討醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)CAI課件的現(xiàn)狀，現(xiàn)有課件的優(yōu)點(diǎn)及不足之處。不足之處主要為生動(dòng)性與趣味性不足，以及易用性與可移植性不強(qiáng)；接著介紹本研究的目的為提高教學(xué)效果、教學(xué)質(zhì)量和激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，開(kāi)發(fā)和研制醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的動(dòng)畫(huà)課件，著重于課件的動(dòng)漫化，趣味化，并增強(qiáng)課件的易用性和可移植性；然后提出“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)”動(dòng)畫(huà)課件制作的原則。第二部分為開(kāi)發(fā)和研制軟件的選擇。目前，用于制作課件的多媒體軟件種類(lèi)繁多，每種制作軟件都有自己的特點(diǎn)，選擇正確的開(kāi)發(fā)軟件是非常關(guān)鍵的。通過(guò)對(duì)多種多媒體制作軟件進(jìn)行了研究和比較，鑒于FLASH8具有采用矢量繪圖、修改容易、導(dǎo)入和發(fā)布功能強(qiáng)大、流式播放技術(shù)、自帶ACITON腳本語(yǔ)言工具等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的特點(diǎn)，最終確定以FLASH8作為主要?jiǎng)?chuàng)作工具來(lái)研制“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)動(dòng)畫(huà)課件。第三部分為課件開(kāi)發(fā)研制的基本步驟。該部分為本論文的主體?；静襟E包括課件的設(shè)計(jì)總體設(shè)計(jì)、專業(yè)設(shè)計(jì)、形象設(shè)計(jì)；素材資料的收集及制作處理；課件制作的關(guān)鍵技術(shù)以及課件的評(píng)價(jià)。其中。課件制作的關(guān)鍵技術(shù)為重點(diǎn)闡述的內(nèi)容，即制作本動(dòng)畫(huà)課件時(shí)所應(yīng)用的FLASH8的關(guān)鍵技術(shù)。首先，以高爾頓釘板與正態(tài)分布為例闡述制作模擬課堂所應(yīng)用的關(guān)鍵技術(shù)小球的滾動(dòng)；人物表情及動(dòng)作的變化；場(chǎng)景的應(yīng)用；圖層的應(yīng)用；聲音文件的加載，影片播放控制器。接著闡述課件中運(yùn)用腳本語(yǔ)言編輯工具ACTION時(shí)的關(guān)鍵技術(shù)服從正態(tài)分布隨機(jī)數(shù)的產(chǎn)生、交互功能的實(shí)現(xiàn)、圖形各個(gè)部分的相對(duì)獨(dú)立變化、繪制圖形的方法、動(dòng)態(tài)繪制函數(shù)圖像及公式表達(dá)、數(shù)組類(lèi)和循環(huán)語(yǔ)句的應(yīng)用，對(duì)課件建立知識(shí)點(diǎn)的鏈接。最后介紹動(dòng)畫(huà)的發(fā)布。第四部分為討論部分。主要探討了本課件的特點(diǎn)及后續(xù)的開(kāi)發(fā)工作。本課件的特點(diǎn)包括形象性、趣味性、交互性、易用性及可移植性。簡(jiǎn)單地探討了后續(xù)開(kāi)發(fā)工作，擬將本課件掛上網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)；課件的進(jìn)一步完善，適當(dāng)增加課件的內(nèi)容，并將課件進(jìn)行測(cè)評(píng)，最后擬將課件制作成產(chǎn)品出版發(fā)行。研制成的課件，運(yùn)用卡通元素，同時(shí)利用FLASH8更強(qiáng)的交互功能和導(dǎo)入、發(fā)布功能，以更形象、更生動(dòng)的方式展現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，由被動(dòng)接受到主動(dòng)探索，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，進(jìn)而優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量。

簡(jiǎn)介：華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文通用試題庫(kù)管理與組卷系統(tǒng)的分析與設(shè)計(jì)以贛南醫(yī)學(xué)院為案例的研究姓名李啟華申請(qǐng)學(xué)位級(jí)別碩士專業(yè)高等教育學(xué)指導(dǎo)教師柯佑祥20060601華中科技大學(xué)碩士學(xué)位論文ABSTRACTALONGWITHTHEFASTFIERCEDEVELOPMENTOFCOMPUTERTECHNOLOGYTHEEDUCATIONREFORMCONTINUOUSLYGOINGDEEPLYANDTHEMODERNTEACHINGMEALLSARECONTINUOUSLYABUNDANTGRADUALLY；THECOMPUTERTECHNOLOGYHASALREADYBEENIMPLICATEDEXTENSIVELYINTHEAREAOFMODEMEDUCATIONFORITSCONV廿FIENCEANDEFFICIENCYTHECOMPUTERASSISTANTEXAMINATIONISALSOTHETRENDOFTHECOURSEEXAMINATIONREFORMWHILETHEFOUNDATIONOFTHEEXAMINATIONISTOBUILDUPAITEMBANKOFCOURSETHEITEMBANKISAGATHERTHATPERFORMINGACOURSETOPICINTHECOMPUTERSYSTEMACCORDINGTOTHECERTAINEDUCATIONMEASURETHEORIESANDALSOATOOLOFEDUCATIONMEASUREBASEDONMATHEMATICSMODELITISASYSTEMENGINEERINGTOBUILDUPAGENERALITEMBANKOFTHEMEDICALSCIENCE，WHICHISALLIMPORTANTMEASUREFORACHIEVINGTHENORNLANDSTANDARDIZATIONOFEXAMINATIONANDALSOISAIMPORTANTMEANTOACHIEVINGTHEDISJUNCTIONOFTHETEACHINGANDTHEEXAMINATION，WHICHCANPROPELLINGTHEAPPLICATIONOFTHEITEMBANKINTHEEXAMINATIONFORHIGHMEDICALUNIVERSITIES，PROMOTINGTHEEVALUATIONOFTHETEACHINGQUANTITYFORTHEDEPARTMENTS，THEEDUCATIONADMINISTRATIONSANDTHEEDUCATIONMANAGEMENTADMINISTRATIONS，EXALTINGTHEMEASURELEVELOFCOURSEEXAMINATIONFORTHEMEDICALUNIVERSITIESANDFINALLYIMPROVINGTHEQUANTITYOFTEACHINGTHEHISTORYANDPRESENTCONDITIONOFITEMBANKABOUTHOMEANDABROADISINTRODUCEDINTHISARTICLEBEGINNINGFROMTHEDEVELOPMENTEDUCATIONTECHNOLOGYTHEEXAMINATIONSYSTEMANDTHECIRCUMSTANCEOFITEMBANKAREALSOANALYZED，ANDBELIEVEDTHATTHECONSTRUCTIONOFAITEMBANKISVERYURGENTTHESIGNIFICANCEOFBUILDINGUPAITEMBANKISDEMONSTRATEDFROMTHETRADITIONALTOPICMANAGEMENT，THEDISADVANTAGEOFHANDICRAFTANDTHEADVANTAGEOFITEMBANKTHEBASIS，MINIONANDTARGETOFTHEITEMBANKCONSTRUCTIONHAVEBEENPUTFORWARDFINALLYTHEPARAMETERSOFTHEITEMBANKHAVEBEENANALYZEDMAKINGUSEOFTHEEDUCATIONMEASUREACADEMICTHEORIES，THEDIFFICULTYCOEFFICIENTOFCALCULATING，EVALUATIONANDTHERELATIONABOUTTHETOPICS，THEITEMBANKSANDII

簡(jiǎn)介：背景山西醫(yī)科大學(xué)于2000年開(kāi)設(shè)七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，生理學(xué)教研室已承擔(dān)該專業(yè)6屆生理學(xué)教學(xué)工作，通過(guò)教學(xué)發(fā)現(xiàn)，與五年制學(xué)生相比，七年制學(xué)生具有綜合素質(zhì)高、思維活躍、理解能力強(qiáng)和勇于探索新知的特點(diǎn)，要求教師在教學(xué)過(guò)程中運(yùn)用新型教學(xué)手段啟發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)。遠(yuǎn)程教育是指基于INTEMET基礎(chǔ)上的，運(yùn)用多媒體、數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)手段的一種教學(xué)形式。使用遠(yuǎn)程教育手段，學(xué)習(xí)者可實(shí)現(xiàn)以自身為中心的“個(gè)性化”教育，還可與教師和其他學(xué)習(xí)者進(jìn)行充分有效的交互協(xié)作活動(dòng)，達(dá)到傳統(tǒng)課堂無(wú)法比擬的學(xué)習(xí)效果，因此是比較適合七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生特點(diǎn)的教育教學(xué)方式。而這種教育手段有賴于一部符合教學(xué)實(shí)際的網(wǎng)絡(luò)課件。目前，國(guó)內(nèi)己有大型網(wǎng)絡(luò)技術(shù)服務(wù)公司開(kāi)發(fā)出多種適合七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的生理學(xué)課件，但專業(yè)性不強(qiáng)，同時(shí)教師在教學(xué)中無(wú)法對(duì)其中陳舊的內(nèi)容及時(shí)更新，難以滿足學(xué)生學(xué)習(xí)和教師教學(xué)的要求。高等醫(yī)學(xué)院校專業(yè)課教師熟悉教材和教學(xué)中的重點(diǎn)難點(diǎn)，同時(shí)具備基本的計(jì)算機(jī)模塊知識(shí)，通過(guò)學(xué)習(xí)可以掌握網(wǎng)絡(luò)課件制備所需的軟硬件技術(shù)，因此有能力制作更適于學(xué)生使用的課件。目的以七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為適用對(duì)象，利用基本的網(wǎng)絡(luò)支持工具和計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)，創(chuàng)建有充分交互功能的生理學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程資源，為教師和學(xué)生提供具有較強(qiáng)真實(shí)性的教學(xué)和學(xué)習(xí)環(huán)境。材料和方法1教材普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)用生理學(xué)教材。2軟、硬件環(huán)境開(kāi)發(fā)環(huán)境采用10M100M局域網(wǎng)，WINDOWSNTⅡS5，WINDOWSNTWKSTATION中文WIMOWS98平臺(tái)；網(wǎng)絡(luò)版可在局域網(wǎng)、CERINTEMET上配置運(yùn)行，WEB服務(wù)器、WINDOWSNT，終端裝載有WWW瀏覽器IE50或SCAPE46；單機(jī)版IBMPC系列、奔騰166以上CPU，16M以上RAM，1MB以上顯存，顯示器和顯卡支持分辨率為80060016BIT色以上，4倍速以上光驅(qū)，16BIT以上聲卡和音箱；軟件環(huán)境的操作系統(tǒng)為中文WINDOWS98或中文WINDOWS95IE50或SCAPE46以上；數(shù)據(jù)庫(kù)采用SQLSERVER或ACCESS數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)ASP技術(shù)進(jìn)行開(kāi)發(fā)研制。3開(kāi)發(fā)工具網(wǎng)頁(yè)制作采用DREAMWAVER40或FRONTPAGE2000、ASP技術(shù)以及VB、IAVRIPT動(dòng)畫(huà)制作為FLASH50；圖片處理用PHOTOSHOP50；視頻處理采用PREMIERE51、ULEADMEDIASTUDIO、REALPRODUCERG2和STUDIOMP10等。結(jié)果七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)用生理學(xué)網(wǎng)絡(luò)課件字?jǐn)?shù)約19萬(wàn)字，圖片145幅，視頻資料34段。主要包含了如下7個(gè)功能模塊1基礎(chǔ)理論生理學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程的核心內(nèi)容，提供了知識(shí)點(diǎn)講解、熱字鏈接、圖片和視頻資料；2實(shí)驗(yàn)教學(xué)共設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)18個(gè)，提供操作技術(shù)錄像6段，模擬動(dòng)畫(huà)8段。使學(xué)習(xí)者能身臨其境地體驗(yàn)實(shí)驗(yàn)過(guò)程，達(dá)到實(shí)驗(yàn)?zāi)康模?自我測(cè)試以章為單元編寫(xiě)自測(cè)題，包括名詞解釋、是非判斷題、A型題、B型題、X型題和問(wèn)答題，共1141題，涵蓋生理學(xué)課程的各主要知識(shí)點(diǎn)；4生理史話包括中國(guó)生理學(xué)史、生理學(xué)家、生理學(xué)典故、諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)和名人軼事五部分內(nèi)容，使學(xué)生了解學(xué)科發(fā)展、培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)作風(fēng)；5教學(xué)大綱列出了教材的知識(shí)點(diǎn)，重點(diǎn)內(nèi)容用紅色顯示。以便學(xué)習(xí)者更好地統(tǒng)攬全書(shū)，全面掌握教材內(nèi)容；6教學(xué)園地包含生理學(xué)特點(diǎn)、學(xué)習(xí)方法推薦、百家爭(zhēng)鳴和藝海拾貝四部分內(nèi)容，使學(xué)生提高學(xué)習(xí)興趣，掌握科學(xué)學(xué)習(xí)方法7教學(xué)手冊(cè)包括理論教學(xué)安排、實(shí)驗(yàn)教學(xué)安排、教學(xué)補(bǔ)充資料和生理學(xué)中英對(duì)照專業(yè)詞匯等四部分內(nèi)容。結(jié)論高等醫(yī)學(xué)院校教師具備基本計(jì)算機(jī)模塊知識(shí)，通過(guò)學(xué)習(xí)和利用現(xiàn)有的FRONTPAGE、FLASH、PHOTOSHOP和PREMIERE等網(wǎng)頁(yè)制作軟件以及基本的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)操作知識(shí)，可以達(dá)到制作生理學(xué)網(wǎng)絡(luò)課件的要求。

簡(jiǎn)介：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)位論文獨(dú)創(chuàng)性聲明本人申明所呈交的學(xué)位論文是我本人在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行的研究工作及取得的研究成果。據(jù)我所知，除了文中特別加以標(biāo)注和致謝的地方外，論文中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫(xiě)過(guò)的研究成果也不包含為獲得我?；蚱渌逃龣C(jī)構(gòu)的學(xué)位或證書(shū)而使用過(guò)的材料與我一同工作的同志對(duì)本研究所做的任何貢獻(xiàn)均已在論文中作了明確的說(shuō)明并表示謝意。申請(qǐng)學(xué)位論文與資料若有不實(shí)之處，本人承擔(dān)一切相關(guān)責(zé)任。論文作者簽名監(jiān)皇些日期2生F翌，羔蜀中國(guó)醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)位論文版權(quán)使用授權(quán)書(shū)本人完全了解中國(guó)醫(yī)科大學(xué)有關(guān)保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的規(guī)昆即研究生在攻讀學(xué)位期間論文工作的知識(shí)產(chǎn)權(quán)單位屬中國(guó)醫(yī)科大尊本人保證畢業(yè)離校后，發(fā)表論文或使用論文工作成果時(shí)署名單位為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，且導(dǎo)師為通訊作者，通訊作者單位亦署名為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)。學(xué)校有權(quán)保留并向國(guó)家有關(guān)部門(mén)或機(jī)構(gòu)送交論文的復(fù)印件和磁盤(pán)允許論文被查閱和借閱。學(xué)?？梢怨紝W(xué)位論文的全部或部分內(nèi)容保密內(nèi)容除外，以采用影印、縮印或其他手段保存論文。論文作者簽名盟塾指導(dǎo)教師簽名日期。量I|2釜、26中文論著摘要基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科綜合考試題庫(kù)構(gòu)建與應(yīng)用的研究目的在教育領(lǐng)域中，考試是整個(gè)教學(xué)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，它是對(duì)學(xué)生所學(xué)知識(shí)和能力的一種評(píng)價(jià)，也是衡量教師教學(xué)效果優(yōu)劣的一種教育測(cè)量手段。隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)的迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，利用計(jì)算機(jī)建立試題庫(kù)，是實(shí)現(xiàn)考試規(guī)范化、科學(xué)化的重要措施，更是實(shí)現(xiàn)教考分離的一個(gè)重要手段?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)課程作為非常重要的多門(mén)課程，在醫(yī)學(xué)院校各專業(yè)中開(kāi)課面廣，其課程為臨床等多種醫(yī)學(xué)專業(yè)課程奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)生專業(yè)教育的真正起步階段；有利于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試奠定良好的基礎(chǔ)。本研究針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科綜合考試題庫(kù)系統(tǒng)的試題本身內(nèi)容、試題管理方面，對(duì)試題的設(shè)計(jì)和試題庫(kù)的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行研究，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行試卷的自動(dòng)生成并逐步積累形成有效的試題庫(kù)。并且組織協(xié)作院校的學(xué)生參加了聯(lián)合考試，試卷是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科綜合考試題庫(kù)系統(tǒng)按照命題要求自動(dòng)生成的，收集并分析了考試成績(jī)，通過(guò)結(jié)果反饋分析基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科綜合考試題庫(kù)系統(tǒng)應(yīng)用的有效性，可行性，從而促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科綜合考試題庫(kù)系統(tǒng)的完善和提高。對(duì)象與方法本研究收集了13所協(xié)作院校按筆劃順序排列山西醫(yī)科大學(xué)、大連醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院、石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院、河北醫(yī)科大學(xué)、青海醫(yī)學(xué)院、天津武警醫(yī)學(xué)院、南方醫(yī)科大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)近三年的系統(tǒng)解剖學(xué)、生物化學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病原生物學(xué)、免疫學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)期末考試試卷建立起來(lái)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科綜合考試題庫(kù)系統(tǒng)；并且組織其中10所協(xié)作院校的4368名學(xué)生參加生物化學(xué)期末考試。10套試卷參照各校反饋的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科綜合考試題庫(kù)考試內(nèi)容大綱的學(xué)科內(nèi)容，依照統(tǒng)一的命題方案，由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科綜合考試題庫(kù)系統(tǒng)按照命題要求自動(dòng)生成每套試卷是150道試題，