人工氣道的護(hù)理 醫(yī)學(xué)課件

1、人工氣道的管理人工氣道人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開(kāi)。根據(jù)插管途徑不同，氣管插管又可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管氣管插管氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過(guò)口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管或支氣管內(nèi)插管是實(shí)施麻醉一項(xiàng)安全措施，在全麻手術(shù)中有不可替代的作用，為病人平穩(wěn)的度過(guò)手術(shù)有至關(guān)重要的作

2、用。經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣也是搶救呼吸衰竭最常用的手段。氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證1在全身麻醉時(shí)：呼吸道難以保證通暢者如顱內(nèi)手術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)、需俯臥位或坐位等特殊體位的全麻手術(shù)；如頸部腫瘤壓迫氣管，頜，面，頸，五官等全麻大手術(shù)，極度肥胖病人；全麻藥對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者；都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。2氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。呼吸衰竭需要進(jìn)行機(jī)械通氣者，心肺復(fù)蘇，藥物中毒以及新生兒嚴(yán)重窒息時(shí)，都必須行氣管內(nèi)插管。3某些特殊麻醉，如并

3、用降溫術(shù)，降壓術(shù)及靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉等氣管內(nèi)插管的禁忌癥絕對(duì)禁忌：喉頭水腫，急性喉炎，喉頭粘膜下血腫，插管損傷可引起嚴(yán)重出血；除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。相對(duì)禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)癥，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。并存出血性血液?。ㄈ缪巡?，血小板減少性紫癜等）者。插管損傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對(duì)禁忌證。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤破裂，宜列為相對(duì)禁忌證。麻醉者對(duì)插管基本知識(shí)未

4、掌握，插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，均宜列為相對(duì)禁忌證。氣管內(nèi)插管的優(yōu)點(diǎn)1保持呼吸道通暢，便于清除氣管支氣管內(nèi)分泌物。2便于實(shí)施輔助呼吸。3麻醉醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)。4可以減少呼吸衰竭的病人呼吸道無(wú)效腔，便于給氧吸入和輔助呼吸插管前檢查與估計(jì)插管前應(yīng)常規(guī)實(shí)施有關(guān)檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動(dòng)度，咽喉部情況），并對(duì)下列問(wèn)題作出決定：1選用何種插管途徑（徑口或經(jīng)鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否

5、存在插管困難問(wèn)題，需采取何種插管方法解決。插管前準(zhǔn)備1、選擇合適的氣管導(dǎo)管2、準(zhǔn)備合適的喉鏡，導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等；3、準(zhǔn)備麻醉面罩和通氣裝置；4、聽(tīng)診器、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開(kāi)，或以右手拇指對(duì)著下齒列、示指對(duì)著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開(kāi)。2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推

6、進(jìn)，可見(jiàn)到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到會(huì)厭顯露。挑起會(huì)厭以顯露聲門。經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法3.如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會(huì)厭與舌根交界處(會(huì)厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會(huì)厭，聲門即可顯露。4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過(guò)鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確

7、輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約18～22cm。經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法5.插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。確認(rèn)方法有：①壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。②人工呼吸時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，并可聽(tīng)到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧”樣變化。④病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見(jiàn)

8、呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤如能監(jiān)測(cè)呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤。經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。1.插管時(shí)必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。2.以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。3.選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。在　插管過(guò)程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳聽(tīng)呼出氣流的強(qiáng)弱，同時(shí)左　手調(diào)整病

9、人頭部位置，以尋找呼出氣流最強(qiáng)的位置。4.在聲門張開(kāi)時(shí)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)。導(dǎo)管進(jìn)入聲門感到推進(jìn)阻力減小，呼出氣流明顯，有時(shí)病人有咳嗽反射，接麻醉機(jī)可見(jiàn)呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。5.如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對(duì)準(zhǔn)聲門利于插入。氣管插管的固定氣管插管的固定方法有兩種，一是用一根小紗帶先在導(dǎo)管上打死結(jié)，經(jīng)雙側(cè)面頰部，繞過(guò)枕后在耳廓前上方打死結(jié)固定，固定時(shí)不能壓

10、住耳根；二是用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周圍。經(jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動(dòng)，應(yīng)密切觀察并及時(shí)更換。應(yīng)避免氣管插管隨呼吸運(yùn)動(dòng)而損傷氣管、鼻腔粘膜氣管插管的固定口腔氣管插管應(yīng)選用適當(dāng)?shù)难缐|，牙墊比氣管導(dǎo)管略粗些，避免患者咬扁導(dǎo)管，固定時(shí)應(yīng)將牙墊的凹面貼緊氣管導(dǎo)管，便于固定。氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥1.插管操作技術(shù)不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當(dāng)或過(guò)猛，還可引起下頜關(guān)節(jié)脫位。2.淺麻

11、醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動(dòng)而導(dǎo)致心肌缺血。嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常，甚至心跳驟停。預(yù)防方法有：適當(dāng)加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。3.氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過(guò)小，可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過(guò)大，或質(zhì)地過(guò)硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導(dǎo)管過(guò)軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4.導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣

12、不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導(dǎo)管插入太淺時(shí)，可因病人體位變動(dòng)而意外脫出，導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管插入深度，并常規(guī)聽(tīng)診兩肺的呼吸音。氣管切開(kāi)當(dāng)需要較長(zhǎng)時(shí)間行機(jī)械通氣或短時(shí)間內(nèi)不能拔除氣管插管時(shí)，應(yīng)選擇氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)是切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開(kāi)術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見(jiàn)手術(shù)。目前，氣管切開(kāi)有4種方法：氣管切開(kāi)；經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)；環(huán)甲膜切

13、開(kāi)術(shù)；微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)癥喉阻塞由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。下呼吸道分泌物潴留由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通常，可考慮氣管切開(kāi)，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷，嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上述疾病時(shí)，由于咳嗽反射消失或因疼痛而

14、不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開(kāi)后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時(shí)，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過(guò)咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復(fù)。此外，氣管切開(kāi)后也為使用人工輔助手術(shù)器械器提供了方便。氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)癥預(yù)防性氣管切開(kāi)對(duì)于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開(kāi)（目前由于氣管

15、插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開(kāi)已較以前減少）。有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預(yù)防性氣管切開(kāi)，以防發(fā)生窒息。取氣管異物氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計(jì)再取有窒息危險(xiǎn)，或無(wú)施行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開(kāi)途徑取出異物。頸部外傷者頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對(duì)于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)施行氣管切開(kāi)；無(wú)明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開(kāi)手術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)套管的固

16、定準(zhǔn)備兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長(zhǎng)的一根繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個(gè)手指為宜。過(guò)松易致脫管甚至意外拔管，過(guò)緊容易導(dǎo)致患者不適，嚴(yán)重時(shí)壓迫頸部靜脈、動(dòng)脈，導(dǎo)致血液回流不暢。注意一定要打死結(jié)，以免自行松開(kāi)，導(dǎo)致套管固定不牢脫出吸痰吸痰通常是指吸出人工氣道內(nèi)的痰液，但完整的吸痰應(yīng)包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰是保持呼吸道通暢的一個(gè)有效的方法，可以清除呼吸道及套管內(nèi)分泌物，以免痰液形成結(jié)痂阻塞氣道人

17、工氣道患者多見(jiàn)于機(jī)械通氣治療者，因此，一旦發(fā)生痰阻塞，就會(huì)直接影響機(jī)械通氣的治療效果。由于機(jī)械通氣患者多數(shù)病情重，神志不清，反應(yīng)遲鈍，并且聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因而不能達(dá)到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力增高、通氣不足，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能障礙，加重缺氧和二氧化碳潴留，所以必須積極清除呼吸道內(nèi)的分泌物，保證呼吸道的通暢，因此，吸痰在人工氣道的護(hù)理中非常重要吸痰管的選擇：根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用吸痰管，其

18、外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的12。成人一般選用12F14F號(hào)一次性硅膠管。若吸痰管過(guò)粗，產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過(guò)大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉，患者感到憋氣。若過(guò)細(xì)則吸痰不暢。氣管切開(kāi)者長(zhǎng)度約30cm，氣管插管者長(zhǎng)度約4050cm，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)45cm，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物吸痰期間應(yīng)密切觀察生命體征的變化：如在吸痰過(guò)程中出現(xiàn)頻繁嚴(yán)重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應(yīng)停止吸痰，立即行機(jī)械通氣，并提高吸氧濃度