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簡介：武警廣東總隊醫(yī)院心內(nèi)科袁明遠(yuǎn)“H型”高血壓的防治及其理論基礎(chǔ)“H型”高血壓我國腦卒中防治新策略20081114柳葉刀亞洲卒中論壇美國伊利諾伊大學(xué)流行病學(xué)教授，哈佛大學(xué)遺傳室主任徐希平教授首次根據(jù)歐美與亞太地區(qū)的心腦血管事件流行病學(xué)差異提出200812胡大一教授、徐希平教授有效控制”H”型高血壓，預(yù)防卒中的新思路1200812劉力生教授、王擁軍教授我國卒中防治策略思考同時控制高血壓和高同型半胱氨酸水平2200906捷克布拉格第7屆世界HCY年會，美國西北大學(xué)王濱燕教授中國“H型”高血壓與卒中防治新策略H型高血壓的定義人體當(dāng)血中同型半胱氨酸水平高于10MOLL時稱為高同型半胱氨酸血癥34，這種伴隨有同型半胱氨酸水平升高的高血壓稱為H型高血壓相對于以冠心病為主要危害的C型高血壓（伴有膽固醇升高的高血壓），H型高血壓主要危害腦血管?！癏型”高血壓的定義1中華內(nèi)科雜志2008年CHINJINTERMED2008471297672中華醫(yī)學(xué)雜志2008年CHINAJNATLMED20088847331683CIRCULATION200611339E4094494SELHUBJ，DANGELOARELATIONSHIPBETWEENHOMOCYSTEINETHROMBOTICDISEASEMEDSCI，1998，316（2）129～141心血管主要危險因素相對危險度比較“五高”心腦血管相對危險度比較JAMA200617712351236ASIANPACIFICREGIONSTROKE200212761059973726684655570563432424410399310020406080100120140CHINAJAPANSOUTHKEAVIETNAMMYANMARLAOSINDONESIAUSACAMBODIAMALAYSIASINGAPETHAILPHILIPPINESINCIDENCEPER100000ATLASOFHEARTDISEASESTROKEMACKAYJMENSAHG2004GENEVAWHOFIGURESNOTADJUSTEDFAGE2008年腦卒中發(fā)生率以每年87的速度增加2020年腦卒中280萬腦卒中達(dá)370萬我國腦卒中的發(fā)病率87年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國MONICA北京調(diào)查結(jié)果心腦血管危險因素的中美比較1HCY與葉酸水平數(shù)據(jù)分別來自HOPE2和依葉注冊臨床試驗3JAMA2003289236323694北京大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版200739614618薈萃研究表明HCY每升高5MOLL腦卒中的風(fēng)險升高59缺血性心臟病的風(fēng)險增加32HCY每降低3MOLL腦卒中的發(fā)病風(fēng)險會降低24缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險降低16JAMA19952741049～1057中國降壓治療的主要目標(biāo)減少腦卒中收縮壓每降低9MMHG舒張壓每降低4MMHG腦卒中降低36冠心病降低3（中國高血壓防治指南2005版）HCY水平對心腦血管事件影響蛋氨酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物人體非必須氨基酸。1931年VIGNEAUD膀胱結(jié)石60年代，MCCULLY高胱氨酸尿癥心梗、中風(fēng)、嚴(yán)重AS70年代，動物模型證實血管損害80年代，WILKEN流行病學(xué)調(diào)查心血管獨立危險因素90年代，歐洲19中心“HCY與血管性疾病”協(xié)作研究證實2004年BOUSHEY27研究薈萃分析證實獨立危險因素2006年AHA動脈粥樣硬化、腦卒中TIA獨立危險因素JANA200471124一、HCY研究回顧心血管主要危險因素相對危險度比較JAMA200617712351236一、HCY研究回顧血栓調(diào)節(jié)素下調(diào)纖溶活性降低凝血活性升高HCY目前已證實HCY可能的病理作用主要包括1、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞2、促進血管平滑肌細(xì)胞增殖3、促使載脂蛋白在血管壁堆積還有影響纖溶蛋白活性等4種假說一、HCY研究回顧HCY導(dǎo)致血管硬化過程示意圖一、HCY研究回顧血漿HCY水平與心腦血管事件發(fā)生率JAMA200471124一、HCY研究回顧血漿HCY水平與心腦血管事件有密切聯(lián)系中國39165例10年跟蹤HCY流行病學(xué)研究LANCET2007；369187682HCY水平發(fā)生概率心血管事件腦血管事件心血管事件死亡腦血管事件死亡一、HCY研究回顧高血壓與高HCY在心腦血管事件上有協(xié)同危害JAMA199727717751781一、HCY研究回顧中國高血壓合并高HCY發(fā)生率AHA血漿THCY10UMOLL一、HCY研究回顧BEIJINGDAXUEXUEBAO2007396148高同型半胱氨酸血癥的標(biāo)準(zhǔn)診斷參考中國絕大多數(shù)成年人檢測值分布范圍在5～15ΜMOLL，平均值為10ΜMOLL1健康男性血漿總HCY水平為926188ΜMOLL女性水平為785229ΜMOLLWHOICD11高同型半胱氨酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿HCY10ΜMOLL2SELHUBJ，DANGELOARELATIONSHIPBETWEENHOMOCYSTEINETHROMBOTICDISEASEMEDSCI，1998，316（2）129～1411BEIJINGDAXUEXUEBAO2007396148“AREASONABLEAPPROACHISTODETERMINELEVELSOFFASTINGHOMOCYSTEINEIN“HIGHRISKPATIENTS”IEINTHOSEWITHSTRONGFAMILYHISTYFPREMATUREATHEROSCLEROSISWITHARTERIALOCCLUSIVEDISEASESPARTICULARLYINTHEABSENCEOFOTHERRISKFACTSASWELLASINMEMBERSOFTHEIRFAMILIESSTATEMENTFROMAMERICANHEARTASSOCIATION小結(jié)HCY危害很嚴(yán)重HHCY發(fā)病率很高HCY與高血壓有協(xié)同危害RECENTSTUDYSHOWNTHAT“ELEVATEDHOMOCYSTEINELEVELWASTHEONLYVULARRISKFACTINDEPENDENTLYASSOCIATEDWITHSTROKE”STROKE09JULY2008PAGES9171036AUGUST282002POSITIVERESULTSFROMTHEFIRSTLARGEINTERVENTIONSTUDYOFHOMOCYSTEINELOWERINGTHERAPYJAMAAUGUST282002VOL288NO8NEGATIVERESULTSFROMTHELARGEINTERVENTIONSTUDIESOFHOMOCYSTEINELOWERINGTHERAPY二、H型高血壓的防治適量的葉酸可以降HCY并有效預(yù)防腦卒中LANCET2007；369187682JAMAMAY72008VOL299NO172027葉酸在與ACEI合并使用時，降HCY意義才更明顯二、H型高血壓的防治葉酸與依那普利組合的HCY最佳治療劑量08MGDLANCET20073691876–82長期服用大劑量葉酸影響鋅代謝，VB12缺乏二、H型高血壓的防治依葉唯一治療HCY升高的基礎(chǔ)降壓藥依葉四周即可有效降低血漿HCY水平BEIJINGDAXUEXUEBAO2007396148二、H型高血壓的防治主要降壓藥物歷史累計銷售金額對比IMS2006年數(shù)據(jù)處方量最大臨床驗證最多金標(biāo)準(zhǔn)藥物二、H型高血壓的防治JNC7不同藥物的強制適應(yīng)癥有全部強制適應(yīng)癥二、H型高血壓的防治CHINESEJOURNALOFDRUGS2009181716351639循證醫(yī)學(xué)證實單方聯(lián)用與復(fù)方制劑療效有顯著的差別HCY變化濃度二、H型高血壓的防治依葉全球唯一獲準(zhǔn)治療HCY升高的基礎(chǔ)降壓藥依那普利與適量葉酸的組合唯一經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證的安全有效劑量二、H型高血壓的防治總結(jié)腦卒中是我國第一位死因，每年以87速度增加；高同型半胱氨酸HCY是腦卒中的獨立危險因素；高血壓和高HCY共病協(xié)同增加腦卒中風(fēng)險；中國高血壓人群75伴有HCY升高（H型高血壓）；薈萃分析表明補充葉酸在未強化地區(qū)降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險25，HCY下降水平預(yù)測腦卒中下降風(fēng)險；固定復(fù)方制劑依那普利葉酸片是是最佳同時降壓降HCY水平的上市藥物，有望更加有效控制腦卒中高發(fā)國情。感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家蒞臨指導(dǎo)祝各位在廣州渡過美好的兩天謝謝

簡介：血液制品管理條例第一章總則第一章總則第一條為了加強血液制品管理，預(yù)防和控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病，保證血液制品的質(zhì)量，根據(jù)藥品管理法和傳染病防治法，制定本條例。第二條本條例適用于在中華人民共和國境內(nèi)從事原料血漿的采集、供應(yīng)以及血液制品的生產(chǎn)、經(jīng)營活動。第三條國務(wù)院衛(wèi)生行政部門對全國的原料血漿的采集、供應(yīng)和血液制品的生產(chǎn)、經(jīng)營活動實施監(jiān)督管理?？h級以上地方各級人民政府衛(wèi)生行政部門對本行政區(qū)域內(nèi)的原料血漿的采集、供應(yīng)和血液制品的生產(chǎn)、經(jīng)營活動，依照本條例第三十條規(guī)定的職責(zé)實施監(jiān)督管理。第二章原料血漿的管理第四條國家實行單采血漿站統(tǒng)一規(guī)劃、設(shè)置的制度。國務(wù)院衛(wèi)生行政部門根據(jù)核準(zhǔn)的全國生產(chǎn)用原料血漿的需求，對單采血漿站的布局、數(shù)量和規(guī)模制定總體規(guī)劃。省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門根據(jù)總體規(guī)劃制定本行政區(qū)域內(nèi)單采血漿站設(shè)置規(guī)劃和采集血漿的區(qū)域規(guī)劃，并報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門備案。第五條單采血漿站由血液制品生產(chǎn)單位設(shè)置或者由縣級人民政府衛(wèi)生行政部門設(shè)置，專門從事單采血漿活動，具有獨立法人資格。其他任何單位和個人不得從事單采血漿活動。第六條設(shè)置單采血漿站，必須具備下列條件（一）符合單采血漿站布局、數(shù)量、規(guī)模的規(guī)劃；（二）具有與所采集原料血漿相適應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；（三）具有與所采集原料血漿相適應(yīng)的場所及衛(wèi)生環(huán)境；（四）具有識別供血漿者的身份識別系統(tǒng)；（五）具有與所采集原料血漿相適應(yīng)的單采血漿機械及其他設(shè)施；（六）具有對采集原料血漿進行質(zhì)量檢驗的技術(shù)人員以及必要的儀器設(shè)備。第七條申請設(shè)置單采血漿站的，由縣級人民政府衛(wèi)生行政部門初審，經(jīng)設(shè)區(qū)的市、自治州人民政府衛(wèi)生行政部門或者省、自治區(qū)人民政府設(shè)立的派出機關(guān)的衛(wèi)生行政機構(gòu)審查同意，報省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門審批；經(jīng)審查符合條件的，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門核發(fā)單采血漿許可證，并報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門備案。單采血漿站只能對省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門劃定區(qū)域內(nèi)的供血漿者進行篩查和采集血漿。第八條單采血漿許可證應(yīng)當(dāng)規(guī)定有效期。第九條在一個采血漿區(qū)域內(nèi)，只能設(shè)置一個單采血漿站。嚴(yán)禁單采血漿站采集非劃定區(qū)域內(nèi)的供血漿者和其他人員的血漿。第十條單采血漿站必須對供血漿者進行健康檢查；檢查合格的，由縣級人民政府衛(wèi)生行政部門核發(fā)供血漿證。供血漿者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。第十一條供血漿證、由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)設(shè)計和印制。供血漿證不得涂改、偽造、轉(zhuǎn)讓。第十二條單采血漿站在采集血漿前，必須對供血漿者進行身份識別并核實其供血漿證，確認(rèn)無誤的，方可按照規(guī)定程序進行健康檢查和血液化驗；對檢查、化驗合格的，按照有關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)及程序采集血漿，并建立供血漿者健康檢查及供血漿記錄檔案；對檢查、化驗不合格的，由單采血漿站收繳供血漿證，并由所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政部門監(jiān)督銷毀。嚴(yán)禁采集無供血漿證者的血漿。血漿采集技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)及程序，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。第十三條單采血漿站只能向一個與其簽訂質(zhì)量責(zé)任書的血液制品生產(chǎn)單位供應(yīng)原料血漿，嚴(yán)禁向其他任何單位供應(yīng)原料血漿。第十四條單采血漿站必須使用單采血漿機械采集血漿，嚴(yán)禁手工操作采集血漿。采集的血漿必須按單人份冰凍保存，不得混漿。嚴(yán)禁單采血漿站采集血液或者將所采集的原料血漿用于臨床。第十五條單采血漿站必須使用有產(chǎn)品批準(zhǔn)文號并經(jīng)國家藥品生物制品檢定機構(gòu)逐批檢定合格的體外診斷試劑以及合格的一次性采血漿器材。采血漿器材等一次性消耗品使用后，必須按照國家有關(guān)規(guī)定予以銷毀，并作記錄。第十六條單采血漿站采集的原料血漿的包裝、儲存、運輸，必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。第十七條單采血漿站必須依照傳染病防治法及其實施辦法等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行消毒管理及疫情上報制度。第十八條單采血漿站應(yīng)當(dāng)每半年向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政部門報告有關(guān)原料血漿采集情況，同時抄報設(shè)區(qū)的市、自治州人民政府衛(wèi)生行政部門或者省、自治區(qū)人民政府設(shè)立的派出機關(guān)的衛(wèi)生行政機構(gòu)及省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門。省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)每年向國務(wù)院衛(wèi)生行政部門匯總報告本行政區(qū)域內(nèi)原料血漿的采集情況。第十九條國家禁止出口原料血漿。第三章血液制品生產(chǎn)經(jīng)營單位管理第二十條新建、改建或者擴建血液制品生產(chǎn)單位，經(jīng)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門根據(jù)總體規(guī)劃進行立項審查同意后，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門依照藥品管理法的規(guī)定審核批準(zhǔn)。第二十一條血液制品生產(chǎn)單位必須達(dá)到國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門審查合格，并依法向工商行政管理部門申領(lǐng)營業(yè)執(zhí)照后，方可從事血液制品的生產(chǎn)活動。第二十二條血液制品生產(chǎn)單位應(yīng)當(dāng)積極開發(fā)新品種，提高血漿綜合利用率。血液制品生產(chǎn)單位生產(chǎn)國內(nèi)已經(jīng)生產(chǎn)的品種，必須依法向國務(wù)院衛(wèi)生行政部門申請產(chǎn)品批準(zhǔn)文號；國內(nèi)尚未生產(chǎn)的品種，必須按照國家有關(guān)新藥審批的程序和要求申報。第二十三條嚴(yán)禁血液制品生產(chǎn)單位出讓、出租、出借以及與他人共用藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證和產(chǎn)品批準(zhǔn)文號。第二十四條血液制品生產(chǎn)單位不得向無單采血漿許可證的單采血漿站或者未與其簽訂質(zhì)量責(zé)任書的單采血漿站及其他任何單位收集原料血漿。血液制品生產(chǎn)單位不得向其他任何單位供應(yīng)原料血漿。第二十五條血液制品生產(chǎn)單位在原料血漿投料生產(chǎn)前，必須使用有產(chǎn)品批準(zhǔn)文號并經(jīng)國家藥品生物制品檢定機構(gòu)逐批檢定合格的體外診斷試劑，對每一人份血漿進行全面復(fù)檢，并作檢測記錄。原料血漿經(jīng)復(fù)檢不合格的，不得投料生產(chǎn)，并必須在省級藥品監(jiān)督員監(jiān)督下按照規(guī)定程序和方法予以銷毀，并作記錄。原料血漿經(jīng)復(fù)檢發(fā)現(xiàn)有經(jīng)血液途徑傳播的疾病的，必須通知供應(yīng)血漿的單位單采血漿站，并及時上報所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門。第二十六條血液制品出廠前，必須經(jīng)過質(zhì)量檢驗；經(jīng)檢驗不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的，嚴(yán)禁出廠。第二十七條開辦血液制品經(jīng)營單位，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)。第二十八條血液制品經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備與所經(jīng)營的產(chǎn)品相適應(yīng)的冷藏條件和熟悉所經(jīng)營品種的業(yè)務(wù)人員。第二十九條血液制品生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)、包裝、儲存、運輸、經(jīng)營血液制品，應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。第四章監(jiān)督管理第三十條縣級以上地方各級人民政府衛(wèi)生行政部門依照本條例的規(guī)定負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的牟采血漿站、供血漿者、原料血漿的采集及血液制品經(jīng)營單位的監(jiān)督管理。省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門依照本條例的規(guī)定負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的血液制品生產(chǎn)單位的監(jiān)督管理?？h級以上地方各級人民政府衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督人員執(zhí)行職務(wù)時，可以按照國家有關(guān)規(guī)定抽取樣品和索取有關(guān)資料，有關(guān)單位不得拒絕和隱瞞。第三十一條省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門每年組織一次對本行政區(qū)域內(nèi)單采血漿站的監(jiān)督檢查并進行年度注冊。設(shè)區(qū)的市、自治州人民政府衛(wèi)生行政部門或者省、自治區(qū)人民政府設(shè)立的派出機關(guān)的衛(wèi)生行政機構(gòu)每半年對本行政區(qū)域內(nèi)的單采血漿站進行一次檢查。第三十二條國家藥品生物制品檢定機構(gòu)及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門指定的省級藥品檢驗機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)依照本條例和國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和要求，對血液制品生產(chǎn)單位生產(chǎn)的產(chǎn)品定期進行檢定。第三十三條國務(wù)院衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全國進出口血液制品的審批及監(jiān)督管理。第五章罰則第三十四條違反本條例規(guī)定，未取得省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門核發(fā)的單采血漿許可證，非法從事組織、采集、供應(yīng)、倒賣原料血漿活動的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門予以取締，沒收違法所得和從事違法活動的器材、設(shè)備，并處違法所得5倍以上10倍以下的罰款，沒有違法所得的，并處5萬元以上10萬元以下的罰款；造成經(jīng)血液途徑傳播的疾病傳播、人身傷害等危害，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第三十五條單采血漿站有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，處5萬元以上10萬元以下的罰款；有第八項所列行為的，或者有下列其他行為并且情節(jié)嚴(yán)重的，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門吊銷單采血漿許可證卜構(gòu)成犯罪的，對負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法追究刑事責(zé)任（一）采集血漿前，未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門頒布的健康檢查標(biāo)準(zhǔn)對供血漿者進行健康檢查和血液化驗的；（二）采集非劃定區(qū)域內(nèi)的供血漿者或者其他人員的血漿的，或者不對供血漿者進行身份識別，采集冒名頂替者、健康檢查不合格者或者無供血漿證者的血漿的；（三）違反國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的血漿采集技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和程序，過頻過量采集血漿的；（四）向醫(yī)療機構(gòu)直接供應(yīng)原料血漿或者擅自采集血液的；（五）未使用單采血漿機械進行血漿采集的；（六）未使用有產(chǎn)品批準(zhǔn)文號并經(jīng)國家藥品生物制品檢定機構(gòu)逐批檢定合格的體外診斷劑以及合格的一次性采血漿器材的；（七）未按照國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求包裝、儲存、運輸原料血漿的；（八）對國家規(guī)定檢測項目檢測結(jié)果呈陽性的血漿不清除，不及時上報的；（九）對污染的注射器、采血漿器材及不合格血漿等不經(jīng)消毒處理，擅自傾倒，污染環(huán)境，造成社會危害的；（十）重復(fù)使用一次性采血漿器材的；（十一）向與其簽訂質(zhì)量責(zé)任書的血液制品生產(chǎn)單位以外的其他單位供應(yīng)原料血漿的。第三十六條單采血漿站已知其采集的血漿檢測結(jié)果呈陽性，仍向血液制品生產(chǎn)單位供應(yīng)的，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門吊銷革采血漿許可證由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門沒收違法所得，并處10萬元以上30萬元以下的罰款；造成經(jīng)血液途徑傳播的疾病傳播、人身傷害等危害，構(gòu)成犯罪的，對負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法追究刑事責(zé)任。第三十七條涂改、偽造、轉(zhuǎn)讓供血漿證的，由縣級人民政府衛(wèi)生行政部門收繳供血漿證，沒收違法所得，并處違法所得3倍以上5倍以下的罰款，沒有違法所得的，并處萬元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第三十八條血液制品生產(chǎn)單位有下列行為之一的，由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門依照藥品管理法及其實施辦法等有關(guān)規(guī)定，按照生產(chǎn)假藥、劣藥予以處罰；構(gòu)成犯罪的，對負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法追究刑事責(zé)任（一）使用無單采血漿許可證的單采血漿站或者未與其簽訂質(zhì)量責(zé)任書的單采血漿站及其他任何單位供應(yīng)的原料血漿的，或者非法采集原料血漿的；（二）投料生產(chǎn)前未對原料血漿進行復(fù)檢的，或者使用沒有產(chǎn)品批準(zhǔn)文號或者未經(jīng)國家藥品生物制品檢定機構(gòu)逐批檢定合格的體外診斷試劑進行復(fù)檢的，或者將檢測不合格的原料血漿投入生產(chǎn)的；（三）擅自更改生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，或者將檢驗不合格的產(chǎn)品出廠的；第三十九條血液制品生產(chǎn)單位違反本條例規(guī)定，擅自向其他單位出讓、出租、出借以及與他人共用藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證、產(chǎn)品批準(zhǔn)文號或者供應(yīng)原料血漿的，由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門沒收違法所得，并處違法所得5倍以上10倍以下的罰款，沒有違法所得的，并處5萬元以上10萬元以下的罰款。第四十條違反本條例規(guī)定，血液制品生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)、包裝、儲存、運輸、經(jīng)營血液制品不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求的，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，可以處1萬元以下的罰款。第四十一條在血液制品生產(chǎn)單位成品庫待出廠的產(chǎn)品中，經(jīng)抽檢有一批次達(dá)不到國家規(guī)定的指標(biāo)，經(jīng)復(fù)檢仍不合格的，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門撤銷該血液制品批準(zhǔn)丈號。第四十二條違反本條例規(guī)定，擅自進出口血液制品或者出口原料血漿的，由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門沒收所進出口的血液制品或者所出口的原料血漿和違法所得，并處所進出口的血液制品或者所出口的原料血漿總值3倍以上5倍以下的罰款。第四十三條血液制品檢驗人員虛報、瞞報、涂改、偽造檢驗報告及有關(guān)資料的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第四十四條衛(wèi)生行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、詢私舞弊、索賄受賄，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。第六章附則第二十七條放射性藥品的國家標(biāo)準(zhǔn)，由衛(wèi)生部藥典委員會負(fù)責(zé)制定和修訂，報衛(wèi)生部審批頒發(fā)。第二十八條放射性藥品的檢驗由中國藥品生物制品檢定所或者衛(wèi)生部授權(quán)的藥品檢驗所承擔(dān)第七章附則第四十五條本條例下列用語的含義血液制品，是特指各種人血漿蛋自制品。原料血漿，是指由單采血漿站采集的專用于血液制品生產(chǎn)原料的血漿。供血漿者，是指提供血液制品生產(chǎn)用原料的血漿的人員。單采血漿站，是指根據(jù)地區(qū)血液資源，按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求并經(jīng)嚴(yán)格的審批設(shè)立，采集供應(yīng)血液制品生產(chǎn)用原料血漿的單位。第四十六條原料血漿的采集、供應(yīng)和血液制品的價格標(biāo)準(zhǔn)和價格管理辦法，由國務(wù)院物價管理部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。第四十七條本條例施行前已經(jīng)設(shè)立的單采血漿站和血液制品生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)自本條例施行之日起6個月內(nèi)，依照本條例的規(guī)定重新辦理的審批手續(xù)；凡不符合本條例規(guī)定的，一律予以關(guān)閉。本條例施行前已經(jīng)設(shè)立的單采血漿站適用本條例第六條第五項的時間，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門另行規(guī)定。第四十八條本條例自發(fā)布之日起施行。

簡介：病史匯報患者與2016年3月16日15點51分由中醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科，代訴車禍致傷頭部術(shù)后3天，來時測BP134／80MMHGP86次／分R17次／分神志昏迷雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3MM對光反射存在。即送入搶救室給予平臥位頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，吸氧3L／MIN外帶氣管插管距門齒距離約23CM且固定良好，外帶胃管通暢，外帶導(dǎo)尿管通暢尿量約800ML色清澄淡黃色。給予病人家屬心理護理緩解其緊張情緒，加被給予保暖。請腦外科會診，向家屬交代病情后由醫(yī)護共同護送腦外科。學(xué)習(xí)內(nèi)容1了解顱腦損傷的定義及原因2熟悉顱腦損傷的分類及評分重型的標(biāo)準(zhǔn)3掌握腦梗塞的預(yù)防和輕微腦梗塞的注意事項概述定義是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，又稱缺血性腦卒中。分類依據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。二、常見病因高血壓吸煙糖尿病基礎(chǔ)心臟疾病高血脂癥飲食不當(dāng)其他三、病理生理腦組織對缺血、缺氧性損害非常敏感。腦血流中斷30秒即發(fā)生腦代謝改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動停止，超過5分鐘即可造成腦組織梗死。腦血流再通超過治療時間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷。四、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)好發(fā)年齡多發(fā)生于40～60歲及以上的中老年人男性多于女性，常伴有高血壓。起病多在白天活動中，常較突然。臨床表現(xiàn)多樣，可有20種以上的臨床綜合征。癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好。無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙等。四、臨床表現(xiàn)腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病，以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷、死亡。如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有四、臨床表現(xiàn)1主觀癥狀頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和或感覺性失語，甚至昏迷。2腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。3軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。五、分期急性腦梗死分為超早期（16小時內(nèi)）、急性期（12周）、恢復(fù)期（2周6個月）、后遺癥期（6個月以后）四個階段要特別重視超早期和急性期的治療，注意全身綜合綜合治療與個體化相結(jié)合，根據(jù)不同病因、不同病情采取不同措施。六、輔助檢查頭顱CT是最常用的檢查對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。多數(shù)梗死灶發(fā)病后24小時CT不顯示密度變化，2448小時后逐漸出現(xiàn)與閉塞血管一致的低密度陰影。六、輔助檢查腦MRI檢查能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。T1和T2弛豫時間延長，加權(quán)圖像上T1在病灶區(qū)呈低信號，T2呈高信號，腦MRI檢查能發(fā)現(xiàn)較小的梗死病灶，腦MRI彌散成像能反映新的梗死病變。MRI在缺血性腦梗死早期診斷和鑒別診斷的評價中已顯示出優(yōu)勢，近年來超導(dǎo)高檔磁共振設(shè)備投入臨床應(yīng)用，基于平面回波EPI技術(shù)的磁共振彌散加權(quán)成像DWI及血流灌注加權(quán)成像PWI的應(yīng)用，對腦梗死的早期診斷，甚至在急性腦梗死區(qū)血流灌注變化以及病理生理過程的相關(guān)性研究，都取得了一定進展。六、輔助檢查其他腦電圖、腦脊液及腦血管造影無肯定的陽性發(fā)現(xiàn)。PET和SPECT通常在早期即可發(fā)現(xiàn)腦組織缺血變化。頸動脈DOPPLER可發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊。危險因素檢查七、診斷中年以上的高血壓及動脈粥樣硬化患者，靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動脈供血區(qū)功能損傷來解釋，考慮急性腦梗死可能，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷。八、治療盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)防治缺血性腦水腫預(yù)防和治療并發(fā)癥早期給予系統(tǒng)化和個體化康復(fù)治療特殊治療超早期溶栓1、如果時間窗在三小時之內(nèi)，篩選患者標(biāo)準(zhǔn)，有溶栓適應(yīng)癥，且患者同意，可行靜脈及動脈內(nèi)溶栓。常用藥物為尿激酶和組織性型纖溶酶原激活劑。2、發(fā)病36小時的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。3、超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。九、預(yù)后腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長病死率明顯上升，平均病死率為25左右10～47。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，20的幸存者在1～2年內(nèi)再次復(fù)發(fā)。9預(yù)防1預(yù)防性治療對有明確的缺血性卒中危險因素，如高血壓、糖尿病、心房纖顫和頸動脈狹窄等應(yīng)盡早進行預(yù)防性治療?？寡“逅幇⑺酒チ?0～100MGD、噻氯匹定250MGD，對腦卒中二級預(yù)防有肯定效果，推薦應(yīng)用；長期用藥中要有間斷期，出血傾向者慎用。2針對可能的病因積極預(yù)防1對于高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在一個合理水平。因為血壓過高，易使腦內(nèi)微血管瘤及粥樣硬化的小動脈破裂出血；而血壓過低，腦供血不全，微循環(huán)淤滯時，易形成腦梗死。所以應(yīng)防止引起血壓急驟降低，腦血流緩慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各種因素。9預(yù)防2積極治療短暫性腦缺血發(fā)作。3講究精神心理衛(wèi)生，許多腦梗死的發(fā)作，都與情緒激動有關(guān)。4注意改變不良生活習(xí)慣，適度的體育活動有益健康。避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食。要以低脂肪低熱量，低鹽飲食為主，并要有足夠優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。飲食過飽不利于健康，霉變的食品、咸魚、冷食品，均不符合食品衛(wèi)生的要求，要禁食。5當(dāng)氣溫驟變，氣壓、溫度明顯變化時，由于中老年人特別是體弱多病者，多半不適應(yīng)而患病，尤其是嚴(yán)寒和盛夏時老年人適應(yīng)能力差，免疫能力降低，發(fā)病率及死亡率均比平時高，所以要特別小心。6及時注意腦血管病的先兆，如突發(fā)的一側(cè)面部或上、下肢突然感到麻木，軟弱乏力，嘴歪，流口水；突然感到眩暈，搖晃不定；短暫的意識不清或嗜睡等。輕微腦梗塞的注意事項堅持用藥治療就是在一個較長的時間內(nèi)堅持可靠的中西藥合理并用的多靶點防治，因為腦梗塞復(fù)發(fā)率高，而且復(fù)發(fā)遠(yuǎn)重于初發(fā)，我國由于二級預(yù)防（改善癥狀，防止復(fù)發(fā)）工作做的不好，腦梗塞復(fù)發(fā)率是國際平均水平10的3倍，目前我國也針對于此特意撥款研發(fā)了我國首個著眼二級預(yù)防二次研發(fā)了一個現(xiàn)代中藥（天欣泰血栓心脈寧片），它是臨床主要應(yīng)用于治療腦梗塞（輕重度腦梗塞）的長效中藥，具有對腦梗塞形成主因血液和血管病變持續(xù)防治的作用，能夠為輕度腦梗塞患者創(chuàng)造一個良好的腦內(nèi)環(huán)境，能夠有效的防止動脈硬化粥樣斑塊形成，進而防止血栓再次產(chǎn)生；并且能夠?qū)σ寻l(fā)生的病癥進行多靶點治療，改善腦組織血氧供應(yīng)，防止病變發(fā)生以及進展，是臨床治療腦梗塞安全可靠的主要中成藥物之一。輕微腦梗塞的注意事項良好的飲食習(xí)慣過多食用高糖食物，可使血液粘稠度加重；飲食過咸可導(dǎo)致血液凝滯；吸煙、飲水過少、不吃早餐等生活習(xí)慣也可使血液粘稠度增高而誘發(fā)血栓形成。日常生活中應(yīng)保證足量飲水，睡前一杯水，起床一杯水。如有必要，半夜加一杯。（1）要增加膳食纖維和維生素C的食物，其中包括粗糧，蔬菜和水果。有些食物如洋蔥、大蒜、香菇、木耳、海帶、山楂、紫菜、淡茶、魔芋等食品有降脂作用。（2）平時宜吃清淡、細(xì)軟、含豐富膳食纖維的食物，宜采用蒸、燉、熬、清炒、氽、熘、溫拌等烹調(diào)方法，不適宜煎、炸、爆炒、油淋、烤等方法。輕微腦梗塞的注意事項適當(dāng)參加體育鍛煉如慢跑，散步，柔軟體操，太極拳等體育鍛煉可增加血液中的高密度脂蛋白，對動脈粥樣硬化有極重要的防治作用。應(yīng)注意在體育鍛煉過程中防止意外，如摔跤、骨折、扭傷等。鍛煉時間及程度應(yīng)以不感到疲勞為度。保持情緒穩(wěn)定情緒過于緊張，可引起血管痙攣，血壓驟升，血液變稠，從而影響人體正常血液循環(huán)，誘發(fā)血栓形成或血管破裂。而且健康的心態(tài)更利于腦梗塞病癥的恢復(fù)。輕微腦梗塞的注意事項1沉著冷靜狂喜暴怒憂郁悲哀恐懼和受驚都會誘發(fā)腦梗塞穩(wěn)定情緒沉著冷靜保持心情平靜不看場面緊張的電視電影也不宜參加喪事活動因為在這樣的情景下會使中老年人心情緊張腎上腺素分泌增加血管收縮血壓升高誘發(fā)腦梗塞2保持大便暢通大便干結(jié)排便用力使腹壓增高血管阻力增強血壓驟升可造成腦動脈破裂而發(fā)生腦梗塞男性前列腺肥大時排尿困難既可引起患者緊張又可升高腹壓誘發(fā)腦梗塞避免使用誘發(fā)或加重排尿困難的藥物如鎮(zhèn)靜劑乙酷膽堿括抗劑如阿托品山蓖旁堿）等多吃粗糧與多纖維的蔬菜水果多喝水以保持大便通暢輕微腦梗塞的注意事項3兩低飲食即低脂低鹽飲食攝人動物脂肪使血脂升高引起動脈粥樣硬化增加腦梗塞的可能性食鹽過多可引起水鈉儲留血壓升高長時間血壓升高可引起腦梗塞4動靜結(jié)合堅持適度的鍛煉而不過量如散步做體操或打太極拳以增強體質(zhì)但不能進行需要爆發(fā)力的活動如舉重引體向上搬運重物等以免發(fā)生腦梗塞不宜過靜如長時期靜坐看書看電視缺少活動時間過久血液循環(huán)速度減慢易發(fā)缺血性腦梗塞因此只有患者本人及家屬普及了腦梗塞癥狀及預(yù)防的相關(guān)知識，才能有效的發(fā)現(xiàn)自己和身邊的人是否有發(fā)生腦梗塞的危險，并做到早期的發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極預(yù)防，完善治療。謝謝大家

簡介：中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范COMPANYLOGO2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范一、概述腦出血（INTRACEREBRALHEMRHAGE，ICH）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一。亞洲國家ICH占腦卒中患者的25U，歐美國家ICH僅占腦卒中患者的10ICH后1個月死亡率高達(dá)35R，6個月末仍有80左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)，有利于降低其死亡率和致殘率。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范二、腦出血的分類腦出血的危險因素及病因高血壓、腦血管淀粉樣變性（CEREBRALAMYLOIDANGIOPATHY，CAA）、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等。目前國際上尚無公認(rèn)的分類歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國有學(xué)者將ICH命名為非動脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認(rèn)可2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范繼發(fā)性腦出血指有明確病因的腦出血，多由腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占ICH的15原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血，多數(shù)合并有高血壓◆在我國，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高70?，所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名◆在國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血?！粽糏CH的80?。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范三、輔助檢查1影像學(xué)檢查影像學(xué)檢査是診斷ICH的重要方法，主要包括腦CT、MRI和腦血管造影等。CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。CT掃描使用廣泛，ICH在CT上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法?！艨筛鶕?jù)多田公式粗略計算血腫體積血腫體積T（ML）Π6LSSLICE，式中L為血腫的長軸，S為短軸，SLICE為所含血腫層面的厚度（CM）。多模式CT掃描包括CT腦灌注成像（CTP）和增強CT?！鬋TP能夠反映ICH后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況?！粼鰪奀T掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴大風(fēng)險高的重要證據(jù)。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范MRI掃描ICH在MRI上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時間長短而有所不同◆超急性期（02H）血腫為T1低信號，T2高信號，◆急性期（272H）T1等信號，T2低信號；◆亞急性期（3天3周）T1、T2均呈高信號；◆慢性期（3周）T1低信號、T2高信號?！鬗RI在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于CT。但MRI耗時較長、費用較髙、一般不作為ICH的首選影像學(xué)檢査。多模式MRI掃描包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)CH提供更多附加信息。如SWI對早期ICH及微出血較敏感。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范2腦血管檢查腦血管檢査目的了解ICH病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治療方案。常用檢査包括CTA、MRA、CTV、DSA等。CTA、MRA、CTV、MRV◆是快速、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)外動脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，◆但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。全腦血管造影（DSA）◆能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無動脈瘤、AVM及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，◆目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn)。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范3實驗室檢查對疑似ICH患者都應(yīng)進行常規(guī)的實驗室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同時完成各項手術(shù)前檢査，為一旦需要的緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部X線等檢査，部分患者還可選擇毒理學(xué)篩査、動脈血氣分析等檢査。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范四、診斷根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合CT等影像學(xué)檢査，ICH不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)（1）有確切的高血壓病史；（2）典型的出血部位（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；（3）DSACTAMRA排除繼發(fā)性腦血管??；（4）早期（72小時內(nèi)）或晚期（血腫消失3周后）增強MRL檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾??；（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范五、治療（一）內(nèi)科治療ICH患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定。應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測（包括血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測）和定時神經(jīng)系統(tǒng)評估，密切觀察病情及血腫變化。定時復(fù)査頭部CT，尤其是發(fā)病3小時內(nèi)行首次頭部CT患者，應(yīng)于發(fā)病后8小時、最遲24小時內(nèi)再次復(fù)査頭部CT。ICH治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時加強呼吸道管理及護理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范1、控制血壓急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT2）三個研究為ICH患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140MMHG以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件，但對3個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因CUSHING反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對病因進行治療，不宜單純盲目降壓。◢常用靜脈降壓藥物尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等。◢常用口服降壓藥物長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素II受體阻滯劑，Β1腎上腺素能受體阻滯劑等。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范2、降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫◆抬高床頭約30，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低領(lǐng)內(nèi)壓?！魧π枰獨夤懿骞芑蚱渌愃撇僮鞯幕颊?，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有二異丙盼、依托咪醋、咪達(dá)唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、阿芬太尼等?！羲幬镏委熑艋颊呔哂酗B內(nèi)壓增高的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，和或?qū)崪yICP20MMHG，可應(yīng)用脫水劑，如20甘露醇（13GKG天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范3、血糖管理無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預(yù)示ICH患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。因此應(yīng)監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。4、止血藥出血8小時內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴大，使用一般不超過48小時。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范5、抗血管痙攣治療對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平。6、激素治療尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強龍、地塞米松或氫化可的松。7、呼吸道管理若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范8、神經(jīng)保護劑腦出血后是否使用神經(jīng)保護劑尚存在爭議，有臨床報道顯示神經(jīng)保護劑是安全、可耐受的，對臨床預(yù)后有改善作用。9、體溫控制一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。10、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。11、維持水和電解質(zhì)平衡定期檢査血生化，監(jiān)測及糾正電解質(zhì)紊亂。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范12、抗癲癇治療若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進行預(yù)防癲癇治療。13、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防ICH患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險較高，應(yīng)鼓勵患者盡早活動、腿抬髙；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范（二）外科治療外科治療ICH在國際上尚無公認(rèn)的結(jié)論，我國目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范1、基底節(jié)區(qū)出血丘腦出血腦葉出血◆外科手術(shù)指征有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)◆顳葉鉤回疝；◆CT、MRI等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過5MM；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過12；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；◆實際測量顱內(nèi)壓（ICP）25MMHG。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范5、小腦出血◆外科手術(shù)指征◆血腫超過10ML，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓；◆腦疝患者；◆合并明顯梗阻性腦積水；◆實際測量顱內(nèi)壓（ICP）25MMHG。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范4、腦室出血◆外科治療適應(yīng)證◆少量到中等量出血，患者意識清楚，GCS8分，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流；◆血量較大，超過側(cè)腦室50，GCS8分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流?！舫鲅看?，超過側(cè)腦室容積75甚至腦室鑄型，GCS8分，明顯顱內(nèi)高壓者，需開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范6、腦干出血嚴(yán)重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報告，有助于降低死亡率。但其手術(shù)指征、術(shù)式及療效等有待進一步研究和總結(jié)。謝謝

簡介：脊柱和脊髓病變MRI診斷第一節(jié)概述一適應(yīng)證1椎管內(nèi)各種病變2椎體病變3椎間盤病變第一節(jié)概述二檢查方法1線圈選擇脊椎表面線圈；陣列線圈可全脊椎成像2掃描層面矢狀橫掃冠狀3掃描參數(shù)層厚層距58MMT1WIT2WI4增強掃描第二節(jié)脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)第二節(jié)脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)第二節(jié)脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)第二節(jié)脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)1脊椎序列2生理曲度3椎體信號T1WI等信號T2WI低信號第二節(jié)脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)4椎間盤T1WI等信號T2WI高信號5脊髓T1WI等信號T2WI低信號第二節(jié)脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)6腦脊液T1WI低信號T2WI高信號7硬膜外脂肪T1WI高信號T2WI高信號第二節(jié)脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)頸椎橫掃T2WI所見第二節(jié)脊柱脊髓正常MR表現(xiàn)腰椎橫掃T1WI所見第三節(jié)椎管內(nèi)腫瘤MR診斷椎管內(nèi)腫瘤的分類髓內(nèi)腫瘤室管膜瘤星形細(xì)胞瘤髓外硬膜內(nèi)腫瘤神經(jīng)鞘瘤脊膜瘤硬膜外腫瘤轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤第三節(jié)椎管內(nèi)腫瘤MR診斷一室管膜瘤MR診斷（一）概述室管膜瘤為最常見的髓內(nèi)腫瘤，占髓內(nèi)腫瘤的5565，常見于2060歲，男性居多。起病緩慢，疼痛為最常見的首發(fā)癥狀，逐漸出現(xiàn)腫瘤以上節(jié)段的運動障礙和感覺異常，表現(xiàn)為肢體無力，肌肉萎縮甚至截癱等。第三節(jié)椎管內(nèi)腫瘤MR診斷一室管膜瘤MR診斷（一）概述病理室管膜瘤發(fā)生于脊髓中央關(guān)以及脊髓終絲的室管膜細(xì)胞，可發(fā)生于脊髓各段，以脊髓兩端為多，60發(fā)生在延髓和終絲。病變以位于脊髓后部為多，絕大多數(shù)為良性，僅少部分為惡性，呈膨脹性生長造成對鄰近脊髓組織的壓迫，骶尾部腫瘤可沿終絲進入神經(jīng)孔向髓外和硬膜外生長，而此處已無脊髓組織，故有時判斷腫瘤位于髓內(nèi)或髓外十分困難。第三節(jié)椎管內(nèi)腫瘤MR診斷一室管膜瘤MR診斷（二）MRI診斷1室管膜瘤可發(fā)生于脊髓任何部位且累及幾個節(jié)段2室管膜瘤常由實性和囊性部分組成3實性部分在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈較高信號4腫瘤周圍常有水腫，平掃所見異常信號大于腫瘤實際大小5增強掃描腫瘤實性部分有明顯強化6囊性部分由腫瘤壞死液化和脊髓繼發(fā)性空洞兩部分組成室管膜瘤MR表現(xiàn)第三節(jié)椎管內(nèi)腫瘤MR診斷二星形細(xì)胞瘤MR診斷（一）概述星形細(xì)胞瘤占髓內(nèi)腫瘤的25，常發(fā)生在2050歲之間，男性稍多。發(fā)病部位以胸頸段最多（占75），腫瘤往往累及多個脊髓節(jié)段，甚至可累及脊髓全長。病理腫瘤起于脊髓星形細(xì)胞，呈膨脹性或浸潤性生長，與正常脊髓無明顯分解，腫瘤可發(fā)生囊變形成空洞（占38），空洞可向上延伸至延髓。脊髓星形細(xì)胞瘤惡性程度低于腦內(nèi)，76為ⅠⅡ級，但其惡性程度與腫瘤范圍不成比例。第三節(jié)椎管內(nèi)腫瘤MR診斷二星形細(xì)胞瘤MR診斷（二）MRI診斷1脊髓呈梭形增粗，腫瘤由實性和囊性部分構(gòu)成，兩端脊髓內(nèi)常并發(fā)脊髓空洞2在T1WI上病變區(qū)呈低信號，在T2WI上呈高信號，且信號不均勻3增強掃描腫瘤呈結(jié)節(jié)狀不均勻強化，并有延遲增強現(xiàn)象，有時可呈連續(xù)性多個節(jié)段增強4分化好的腫瘤在T1WI上可呈等信號，增強后無明顯強化頸段脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤頸段脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤頸段脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤頸段脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤增強掃描頸段脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤增強掃描第三節(jié)椎管內(nèi)腫瘤MR診斷三神經(jīng)鞘瘤MR診斷（一）概述神經(jīng)鞘瘤（又稱雪旺氏細(xì)胞瘤）起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺氏細(xì)胞，為最常見的椎管內(nèi)髓外硬膜內(nèi)腫瘤，占椎管內(nèi)腫瘤的29，可發(fā)生于椎管內(nèi)任何節(jié)段，以頸胸段最多。病理腫瘤呈圓形，卵圓形或分葉狀，常單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)，常累及神經(jīng)后根，故90的神經(jīng)鞘瘤位于椎管后外側(cè)，腫瘤直徑通常僅幾厘米，有時較大易發(fā)生囊變，甚至出血。部分腫瘤可沿神經(jīng)孔生椎管外而呈啞鈴狀。由于腫瘤生長緩慢，脊髓長期受壓，常有明顯壓跡，甚至呈扁條狀，伴有水腫軟化等。第三節(jié)椎管內(nèi)腫瘤MR診斷三神經(jīng)鞘瘤MR診斷（二）MRI診斷1神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生于椎管內(nèi)任何節(jié)段常位于椎管后外側(cè)2神經(jīng)鞘瘤呈圓形或卵圓形有包膜與脊髓間界限清楚，鄰近脊髓與硬膜囊受壓變形移位3腫瘤在T1WI上呈低信號T2WI上呈高信號4增強掃描腫瘤有明顯強化5部分腫瘤可同時位于椎管內(nèi)外呈啞鈴形神經(jīng)鞘瘤MR表現(xiàn)T1WI神經(jīng)鞘瘤MR表現(xiàn)T1WI神經(jīng)鞘瘤MR表現(xiàn)T1WI增強掃描神經(jīng)鞘瘤MR表現(xiàn)T1WI增強掃描神經(jīng)鞘瘤MR表現(xiàn)矢狀T1WI和T2WI神經(jīng)鞘瘤MR表現(xiàn)T1WI增強掃描神經(jīng)鞘瘤MR表現(xiàn)T1WI增強掃描第三節(jié)椎管內(nèi)腫瘤MR診斷四脊膜瘤MR診斷（一）概述脊膜瘤的發(fā)病率為椎管內(nèi)腫瘤的第二位，占25，以3070歲多發(fā)，女性明顯多與男性。病理脊膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，80以上發(fā)生在胸段，頸段少見，腰1以下罕見，通常位于椎管后外側(cè)。腫瘤呈圓形或卵圓形，無蒂呈寬基底狀，以單發(fā)為主，直徑在235CM，呈實質(zhì)性。第三節(jié)椎管內(nèi)腫瘤MR診斷四脊膜瘤MR診斷（二）MRI診斷1脊膜瘤常位于胸段或頸段椎管內(nèi)，呈寬基底依附在硬脊膜上2腫瘤在T1WI上呈低或等信號，T2WI上呈高信號，少數(shù)可為低信號（與腫瘤易發(fā)生鈣化有關(guān)）3增強掃描腫瘤呈明顯強化4鄰近椎體，椎板及椎弓根因受腫瘤長期壓迫而出現(xiàn)異常信號脊膜瘤MRI表現(xiàn)脊膜瘤MRI表現(xiàn)脊膜瘤MRI表現(xiàn)脊膜瘤MRI表現(xiàn)脊膜瘤MRI表現(xiàn)脊膜瘤MRI表現(xiàn)第三節(jié)椎管內(nèi)腫瘤MR診斷五轉(zhuǎn)移瘤MR診斷（一）概述硬膜外轉(zhuǎn)移瘤與椎體轉(zhuǎn)移瘤常同時存在。以胸段最多見，要段次之，頸段少見。臨床上多見于老年人，疼痛是最常見的首發(fā)征狀，很快出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓壓迫癥狀。病理轉(zhuǎn)移途徑有經(jīng)動脈播散；經(jīng)椎靜脈播散；經(jīng)淋巴系統(tǒng)播散；經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散；鄰近病灶直接侵入椎管。血行轉(zhuǎn)移者多位于影膜外腔之側(cè)后方，可影響椎體及附件，但椎間盤不受侵犯；惡性淋巴瘤可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵犯椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，但較少累及椎體。第三節(jié)椎管內(nèi)腫瘤MR診斷五轉(zhuǎn)移瘤MR診斷（二）MRI診斷1椎體轉(zhuǎn)移瘤常見于胸椎，椎體可有形態(tài)異常，但椎間盤未見異常改變2病變局部硬膜外見一異常信號軟組織腫塊，硬脊膜囊和脊髓受壓變形，在腫塊與脊髓之間見一線樣低信號（為硬脊膜）3病變在T1WI上呈低信號T2WI上呈等或高信號，少數(shù)可呈低信號4增強掃描病變呈現(xiàn)明顯異常強化椎體轉(zhuǎn)移瘤橫斷面T1WI增強椎體轉(zhuǎn)移瘤矢狀面T1WI和T2WI椎體轉(zhuǎn)移瘤矢狀面T1WI和T2WI椎體轉(zhuǎn)移瘤橫斷T1WI頸段脊髓內(nèi)血管畸形矢狀T1WI見局部脊髓增粗，可見條狀和點片狀低或無信號區(qū)頸段脊髓內(nèi)血管畸形矢狀T2WI見局部脊髓增粗，可見條狀和點片狀低或無信號區(qū)頸段脊髓內(nèi)血管畸形矢狀T2WI見局部脊髓增粗，可見條狀和點片狀低或無信號區(qū)頸段脊髓內(nèi)血管畸形矢狀T1WI見局部脊髓增粗，可見條狀和點片狀低或無信號區(qū)椎體血管瘤MRI表現(xiàn)T1WI呈等或低信號；T2WI上呈高信號，椎體形態(tài)正常。本圖為T2WI示病灶呈高信號椎體血管瘤MRI表現(xiàn)T1WI呈等或低信號；T2WI上呈高信號，椎體形態(tài)正常。本圖為T1WI增強掃描示病灶強化呈高信號椎體血管瘤MRI表現(xiàn)T1WI呈等或低信號；T2WI上呈高信號，椎體形態(tài)正常。本圖T1WI為增強掃描脊髓空洞征MRI表現(xiàn)脊髓增粗，其內(nèi)見條狀或串珠狀水樣異常信號影脊髓空洞征MRI表現(xiàn)脊髓增粗，其內(nèi)見條狀或串珠狀水樣異常信號影MR診斷學(xué)全部結(jié)束感謝各位的支持與配合不足之處望能提出寶貴意見謝謝南方醫(yī)院影像中心李紹林

簡介：社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險國家籌集、分配和支付衛(wèi)生費用以及提供衛(wèi)生服務(wù)的綜合性體系政府對衛(wèi)生事業(yè)實行公共管理的重要方式，現(xiàn)代社會保障制度的重要組成部分直接影響衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、公平和效率，以及人民的整體健康水平反映一個國家的政治、經(jīng)濟、文化、衛(wèi)生服務(wù)體系等的總體特征體現(xiàn)政府管理衛(wèi)生事業(yè)和保障人民健康的公共職責(zé)主要內(nèi)容醫(yī)療保險概述社會醫(yī)療保險的基本模式我國醫(yī)療保障體系改革第一部分醫(yī)療保險概述一、醫(yī)療保險基本概念風(fēng)險保險疾病風(fēng)險醫(yī)療保險11風(fēng)險概念在一定的客觀條件下、在特定的期間內(nèi)，某種不幸事件發(fā)生的可能性特征客觀性一種客觀存在，不以人們的意志為轉(zhuǎn)移，整體上是不可避免的普遍性人類社會和個人生活的各個方面都存在各種各樣的風(fēng)險，風(fēng)險無處不在，無時不在不確定性發(fā)生的具體時間、地點、對象以及造成的后果是難以準(zhǔn)確預(yù)測的損失性帶來各種損失，主要是經(jīng)濟損失，也包括一些無法用經(jīng)濟單位衡量的損失12保險概念通過風(fēng)險分?jǐn)偟霓k法，對被保險人由于風(fēng)險發(fā)生造成的損失進行一定的經(jīng)濟補償核心要點經(jīng)濟補償是保險的本質(zhì)特征補償基礎(chǔ)是合理預(yù)測和合同關(guān)系被保險人繳納的保險費所組成的保險基金補償結(jié)果是風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和損失的共同分擔(dān)功能融資功能收取保險費將多數(shù)人的資金集中起來經(jīng)濟保障功能為風(fēng)險損失提供相應(yīng)經(jīng)濟補償分配功能收取保險費和提供經(jīng)濟補償實現(xiàn)再分配社會功能為社會和個人提供安全保證，“穩(wěn)定器”13疾病風(fēng)險概念是一種常見的人身風(fēng)險，是指人們因發(fā)生健康與疾病事件而遭受損失的不確定狀態(tài)特殊性嚴(yán)重性軀體、精神、經(jīng)濟等多方面的損失復(fù)雜性疾病復(fù)雜、個體復(fù)雜、損失復(fù)雜多樣性自然、社會，遺傳、生理、心理、行為生活方式等因素直接相關(guān)普遍性每個人都暴露在一定的疾病風(fēng)險中社會性不僅直接危害個體健康，而且有些疾病還可能危及他人、人群乃至整個社會14醫(yī)療保險概念補償疾病風(fēng)險帶來的經(jīng)濟損失以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)被保險人患病到醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償理論基礎(chǔ)疾病發(fā)生在一定人群中是隨機現(xiàn)象，服從概率分布，根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計原理，可以對特定人群的疾病風(fēng)險的頻率和損失進行測算按保險的范圍分廣義的醫(yī)療保險又稱為健康保險，不僅補償因疾病或意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費用，還補償因疾病或意外事故導(dǎo)致的收入損失，而且對分娩、殘疾、死亡也予以經(jīng)濟補償，某些發(fā)達(dá)國家的健康保險還補償疾病控制、健康促進等費用狹義的醫(yī)療保險只對醫(yī)療費用進行補償根據(jù)經(jīng)營性質(zhì)分（表1）社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險表1社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的比較社會醫(yī)療保險特殊作用提高醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，降低或消除疾病經(jīng)濟風(fēng)險，顯著減小醫(yī)療服務(wù)利用的重要制約因素－經(jīng)濟因素的作用規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方和需方的行為，合理使用衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生服務(wù)效率促進醫(yī)療服務(wù)社會化，有利于籌集社會衛(wèi)生經(jīng)濟資源，有利于社會化的醫(yī)療保健服務(wù)開展商業(yè)醫(yī)療保險的作用是社會醫(yī)療保險有益的補充，尤其是在社會醫(yī)療保險不夠健全的狀況下，商業(yè)醫(yī)療保險對于滿足多層次的醫(yī)療服務(wù)需求二、醫(yī)療保險系統(tǒng)醫(yī)療保險系統(tǒng)基本要素醫(yī)療保險系統(tǒng)要素之間相互關(guān)系醫(yī)療保險系統(tǒng)市場缺陷21醫(yī)療保險系統(tǒng)基本要素簡單的雙向經(jīng)濟關(guān)系，即被保險人從醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)療服務(wù)，并向醫(yī)療機構(gòu)支付相應(yīng)的費用，然后從保險機構(gòu)獲得一定的費用補償出現(xiàn)了第三方付費，即保險機構(gòu)代替被保險人向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費用，醫(yī)服務(wù)供方、患服務(wù)需方、保費用支付方之間的三角經(jīng)濟關(guān)系政府發(fā)揮公共管理的職能－宏觀調(diào)控，在醫(yī)、患、保三角經(jīng)濟關(guān)系中處于組織、管理和監(jiān)督的地位。形成了醫(yī)療保險機構(gòu)、被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府組成的四方三角關(guān)系22醫(yī)療保險系統(tǒng)要素關(guān)系醫(yī)療保險機構(gòu)與被保險人收取保險費，規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的范圍，確定醫(yī)療費用的補償形式及水平被保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者選擇和接受需要的醫(yī)療服務(wù)，支付一定的醫(yī)療費用醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者確定符合保險的醫(yī)療服務(wù)項目，以一定的形式支付醫(yī)療費用，監(jiān)督內(nèi)容、質(zhì)量和費用進行政府與其他三方組織、管理和監(jiān)督的作用，采用政策、法律、行政和經(jīng)濟等手段規(guī)范各方的行為，協(xié)調(diào)各方的利益。此外，在籌集醫(yī)療保險費用方面扮演具有非常重要的角色患服務(wù)售藥部分償付補助撥付納稅部分付費參保繳費醫(yī)藥繳費23醫(yī)療保險系統(tǒng)市場缺陷逆向選擇單位和個人為了自身利益不參加保險或只選擇疾病風(fēng)險大的人群參加保險的投機行為表現(xiàn)疾病風(fēng)險和醫(yī)療需求較高的人群愿意參加保險，而健康狀況好的人群不愿意參加保險導(dǎo)致保險人群的醫(yī)療需求顯著高于普通人群的測算水平，造成保險機構(gòu)入不敷出，難以經(jīng)營控制方法立法強制全員參保、按人群不同的疾病風(fēng)險分別測算醫(yī)療保險費標(biāo)準(zhǔn)道德?lián)p害被保險人由于醫(yī)療費用可以減免，就會對自己的醫(yī)療消費行為不加理性約束，產(chǎn)生過度的醫(yī)療需求表現(xiàn)參加醫(yī)療保險后病人的醫(yī)療服務(wù)需求量比自付全部醫(yī)療費用時顯著增多導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過度消費，造成衛(wèi)生資源的浪費和醫(yī)療費用過快增長控制方法實行醫(yī)療費用分擔(dān)機制、對被保險人宣傳教育誘導(dǎo)性消費醫(yī)療服務(wù)提供者利用自身在服務(wù)過程中的優(yōu)勢地位，提供過度的服務(wù)來獲取更多的經(jīng)濟收入表現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生向病人提供超過正常需求的醫(yī)療服務(wù)。導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過度消費，造成衛(wèi)生資源的浪費和醫(yī)療費用過快增長控制方式采用預(yù)付法、制定服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)、對醫(yī)生服務(wù)行為監(jiān)督風(fēng)險選擇醫(yī)療保險機構(gòu)為獲取更大的利潤，依據(jù)疾病風(fēng)險和經(jīng)濟收入對投保人進行篩選表現(xiàn)盡可能地選擇高收入、低疾病風(fēng)險的年輕健康人群參加醫(yī)療保險，而將高風(fēng)險、低收入的人群排除在外導(dǎo)致背離了醫(yī)療保險的本質(zhì)和初衷控制方法立法強制全員參保、對醫(yī)療保險機構(gòu)行為監(jiān)督三、醫(yī)療保險基金籌集醫(yī)療保險基金籌集基本原則醫(yī)療保險基金來源醫(yī)療保險基金籌集模式31醫(yī)療保險基金籌集基本原則以收定支、收支平衡原則保險收費以醫(yī)療消費為依據(jù)，保險基金與醫(yī)療費用一致，略有節(jié)余，應(yīng)付突發(fā)性、重大的疾病風(fēng)險關(guān)鍵在于科學(xué)地測定醫(yī)療保險費用收取標(biāo)準(zhǔn)多方分擔(dān)原則國家、用人單位、職工個人三方合理分擔(dān)拓寬籌資渠道，減輕國家和單位的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)培養(yǎng)個人的費用意識，減少醫(yī)療資源的浪費基本醫(yī)療保障原則合理界定基本醫(yī)療的范圍，如基本診療服務(wù)、基本藥物、公共衛(wèi)生服務(wù)等32醫(yī)療保險基金來源政府財政資助政府是社會保障中的最主要的責(zé)任主體財政直接撥款、相關(guān)政策（按稅前收入提取醫(yī)療保險費，給予醫(yī)療保險基金較高的利率等）用人單位（雇主）繳納用人單位是醫(yī)療保險基金主要的承擔(dān)人實行等比制或級差制計入單位人力成本，繳納過高不利于單位參與市場競爭和擴大再生產(chǎn)，刺激用資本替代勞動職工個人繳納按職工基本工資的一定比例提取一般設(shè)有最低（公平）和最高繳費線（效率）基金投資收益醫(yī)療保險基金投資運營獲得的收益（國債、利息等）現(xiàn)收現(xiàn)付模式（非基金式以近期橫向收支平衡為原則的基金籌集方式當(dāng)年提取，當(dāng)年支付，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的橫向收支平衡，但不考慮基金的儲備具體做法首先測算當(dāng)年將要支付的醫(yī)療保險費用，然后分?jǐn)偟絽⒈５膯挝慌c個人，投保人按照統(tǒng)一的比例繳納保險費完全積累模式基金式以遠(yuǎn)期縱向收支平衡為原則的基金籌集方式先提取，后支付，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的縱向收支平衡，并產(chǎn)生大筆的基金儲備具體做法首先通過對社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、人口、工資指數(shù)、利率、人群衛(wèi)生服務(wù)需求等預(yù)測，總和測算參保者在整個投保期間所需要的醫(yī)療保險基金總額，然后采取先提取后使用的方式，按照一定比例分?jǐn)偟絽⒈５膯挝慌c個人，投保人從參保時間開始按月、按一定比例為未來的醫(yī)療保障儲存基金部分積累模式（部分基金式）將現(xiàn)收現(xiàn)付模式與完全積累模式相結(jié)合既滿足現(xiàn)實開支，又留有一定的積累，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金收支的橫向平衡和縱向平衡具體做法是一部分基金采取現(xiàn)收現(xiàn)付方式，保證當(dāng)前醫(yī)療保險費用支付的需要，繳費的標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)實際支出進行調(diào)整；另一部分基金采取積累的方式，滿足將來醫(yī)療保險費用支付的需要，還可將部分積累基金調(diào)劑給現(xiàn)收現(xiàn)付部分使用四、醫(yī)療保險費用支付醫(yī)療保險費用支付類型醫(yī)療保險費用需方支付醫(yī)療保險費用供方支付41醫(yī)療保險費用支付類型按照支付主體分類需方支付被保險人分擔(dān)本人部分的醫(yī)療服務(wù)費用方法有起付線、共同付費、最高限額等優(yōu)點增強被保險者的費用意識，控制醫(yī)療費用上漲缺點弱化抵抗疾病風(fēng)險的功能供方支付醫(yī)療保險機構(gòu)向服務(wù)提供者支付被保險人的醫(yī)療服務(wù)費用方法按服務(wù)項目付費、按病種付費、按服務(wù)單元付費、總額預(yù)付等各自優(yōu)缺點（詳后）按照支付時間分類預(yù)付法在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，醫(yī)療保險機構(gòu)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，向被保險人或醫(yī)療服務(wù)提供者預(yù)先支付醫(yī)療費用方法總額預(yù)付、按病種付費、按服務(wù)單元付費等優(yōu)點可以有效控制醫(yī)療服務(wù)的過度利用缺陷醫(yī)療服務(wù)提供者有可能降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。后付法在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)被保險人實際醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的費用向醫(yī)療服務(wù)提供者支付典型方法按服務(wù)項目付費優(yōu)點能調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，被保險人對醫(yī)療服務(wù)有較多的選擇權(quán)缺陷容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求誘導(dǎo)，醫(yī)療服務(wù)過度利用按照支付對象分類向醫(yī)療服務(wù)供方支付（直接支付）醫(yī)療保險機構(gòu)按照被保險人接受的醫(yī)療服務(wù)，直接向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費用優(yōu)點操作簡單，管理成本較低，有利于制約醫(yī)療服務(wù)供方的行為缺陷被保險人的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)受到限制向醫(yī)療服務(wù)需方支付（間接支付）先由被保險人向醫(yī)療服務(wù)提供者支付全部醫(yī)療費用，然后醫(yī)療保險機構(gòu)向被保險者支付醫(yī)療費用優(yōu)點充分尊重被保險人的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)，體現(xiàn)以病人為中心缺陷操作復(fù)雜、管理成本大，容易產(chǎn)生需求誘導(dǎo)42醫(yī)療保險需方支付扣除方式（起付線）由醫(yī)療保險機構(gòu)規(guī)定醫(yī)療費用支付的最低線，低于起付線的費用全部由被保險人支付，超過起付線的由醫(yī)療保險機構(gòu)支付優(yōu)點①控制被保險人可能出現(xiàn)的浪費行為，增強了被保險人的費用意識；②在降低醫(yī)療保險費的同時，分擔(dān)了高額醫(yī)療費用的疾病風(fēng)險；③降低管理成本，減少了大量小額醫(yī)療費用結(jié)算和支付工作缺陷①低收入者承受經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，限制他們對醫(yī)療服務(wù)的利用；②超過起付線的醫(yī)療服務(wù)是免費的，也會導(dǎo)致人們更多的利用醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵合理確定起付線過低，可能導(dǎo)致被保險人過度利用醫(yī)療服務(wù)，不利于醫(yī)療費用的控制過高超過被保險人的承受能力和參保積極性，抑制其合理的醫(yī)療需求，影響醫(yī)療保障水平共付方式（按比例分擔(dān)）醫(yī)療保險機構(gòu)和被保險人按一定比例（共付率）共同承擔(dān)醫(yī)療費用優(yōu)點①被保險人可以根據(jù)自己的支付能力選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)，有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療消費，控制醫(yī)療費用；②在價格彈性的作用下，被保險人會選擇價格相對較低的醫(yī)療服務(wù)，有利于降低醫(yī)療服務(wù)價格關(guān)鍵選擇合適的共付率不同人群采用相同的共付率，會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的不公平過高對被保險人的醫(yī)療消費的制約作用小，不利于醫(yī)療費用的控制過低可能超過被保險人的經(jīng)濟承受能力，抑制其合理的醫(yī)療服務(wù)利用限額方式（封頂線）醫(yī)療保險機構(gòu)設(shè)立一個醫(yī)療費用最高線，醫(yī)療保險機構(gòu)只支付封頂線以下的醫(yī)療費用，超出封頂線的由被保險人負(fù)擔(dān)權(quán)宜方法（社會經(jīng)濟水平較低，各方承受力有限），將發(fā)生概率小，但經(jīng)濟風(fēng)險大的大病、重病排除在醫(yī)療保險范圍之外，有違醫(yī)療保險的本質(zhì)需要建立多種形式的補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助來保障超過封頂線的疾病風(fēng)險混合方式（三種支付方式聯(lián)合）對小額醫(yī)療費用實行扣除方式對大額醫(yī)療費用實行限額方式對中間段的醫(yī)療費用實行共付方式43醫(yī)療保險供方支付按服務(wù)項目付費被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)后，按服務(wù)項目如診斷、治療、化驗、藥品、護理等的價格計算醫(yī)療費用，然后由保險機構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費用特點醫(yī)療費用的支付取決于各服務(wù)項目的價格和實際服務(wù)量優(yōu)點①有利于調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供方的工作積極性；②被保險人對醫(yī)療服務(wù)有較大的選擇權(quán)，服務(wù)需求容易得到滿足；③操作方法簡單，適用范圍較廣缺陷①容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)醫(yī)療需求，造成醫(yī)療服務(wù)過度利用；②醫(yī)療服務(wù)項目繁多，難以制定合理的服務(wù)價格；③服務(wù)項目審核與支付的工作量大，管理成本較高按人頭付費醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)被保險人的人數(shù)及每個人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先向提供服務(wù)的醫(yī)院支付一筆固定的醫(yī)療費用，醫(yī)院按照合同規(guī)定提供服務(wù)，不再另行收費特點醫(yī)院的收入與其提供服務(wù)的人數(shù)成正比，服務(wù)人數(shù)越多，醫(yī)院收入越多優(yōu)點①有效控制醫(yī)院的服務(wù)行為和醫(yī)療費用；②促使醫(yī)院開展預(yù)防工作，盡可能減少服務(wù)對象發(fā)??；③適應(yīng)范圍較廣，管理成本較低缺陷①限制被保險人的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)，不利于醫(yī)院之間的競爭；②醫(yī)院為了節(jié)省醫(yī)療費用，會減少服務(wù)數(shù)量和降低服務(wù)質(zhì)量按病種付費根據(jù)國際疾病分類法，按診斷將住院病人的疾病分為若干組，每組再依據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對每一組的不同級別制定相應(yīng)的服務(wù)價格，并按該價格向醫(yī)院一次性支付醫(yī)療費用特點醫(yī)療費用的支付只與被保險人的病種診斷有關(guān)，而與實際服務(wù)量及費用無關(guān)按病種付費的優(yōu)點①促使醫(yī)院提高診斷治療水平；②激勵醫(yī)院主動控制服務(wù)成本，縮短平均住院日；③有利于醫(yī)療保險系統(tǒng)管理的標(biāo)準(zhǔn)化缺陷①醫(yī)院會通過疾病診斷升級來獲取更多的補償；②誘導(dǎo)病人手術(shù)或住院，甚至讓病人出院后再住院；③減少對病人必要的醫(yī)療服務(wù)，影響服務(wù)質(zhì)量和病人利益；④各病種費用的測算工作量大，管理成本較高總額預(yù)付醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度醫(yī)療費用預(yù)算總額進行支付，醫(yī)院為被保險人提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費年度總預(yù)算的確定主要考慮醫(yī)院規(guī)模、基礎(chǔ)設(shè)備、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人口密度及死亡率、上年度預(yù)算執(zhí)行情況、通貨膨脹率等綜合因素特點醫(yī)療費用預(yù)算額度一旦確定，醫(yī)院的收入與實際服務(wù)量無關(guān)。優(yōu)點①有效控制醫(yī)療費用的總量；②促使醫(yī)院主動降低服務(wù)成本；③費用結(jié)算簡單，節(jié)省管理費用缺點①醫(yī)院會減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，降低服務(wù)質(zhì)量；②降低醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)和更新設(shè)備的積極性，阻礙醫(yī)療技術(shù)的進步定額付費（按服務(wù)單元付費）醫(yī)療保險機構(gòu)按照預(yù)先確定的服務(wù)單元的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付，可分為門診服務(wù)人次支付和住院床日支付特點醫(yī)療費用的支付只與服務(wù)單元有關(guān)，而與實際醫(yī)療治療費用無關(guān)優(yōu)點①有效控制醫(yī)療費用；②促使醫(yī)院主動降低服務(wù)成本；降低每住院床日和每門診人次成本；③費用審核與結(jié)算簡單，節(jié)省管理費用缺陷①醫(yī)院誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求，分解門診服務(wù)人次和延長住院時間；②醫(yī)院會減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，降低服務(wù)質(zhì)量；③刺激醫(yī)院傾向于收治病情較輕的病人，可能拒收危重病人；④制定統(tǒng)一的服務(wù)單元的支付標(biāo)準(zhǔn)的難度較大一體化方式醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者結(jié)合成一個整體，既負(fù)責(zé)收取醫(yī)療保險費，又負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)特點醫(yī)療費用的支付成為機構(gòu)內(nèi)部行為典型代表美國的健康維持組織（詳后）優(yōu)點①主動降低服務(wù)成本，有效控制醫(yī)療費用；②全面負(fù)責(zé)被保險人的健康，提供綜合、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)；③減少了醫(yī)療保險系統(tǒng)的“第三方”，降低了管理成本缺陷是限制了被保險者的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)第二部分社會醫(yī)療基本模式一、社會醫(yī)療保險模式概述德國經(jīng)驗優(yōu)點與缺陷11社會醫(yī)療保險模式概念國家通過立法強制實施，由單位（雇主）與個人（雇員）繳納和政府補助建立醫(yī)療保險基金，為參保人及其家屬提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險制度德國、法國、奧地利、日本、巴西、阿根廷等特點①國家立法強制實施；②強調(diào)個人的醫(yī)療保險責(zé)任，權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一；③保險基金由國家、單位、個人分擔(dān)；④實行社會統(tǒng)籌，互助共濟；⑤保險覆蓋面廣，項目眾多；⑥實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般沒有基金儲備；⑦由社會中介組織實施，政府宏觀監(jiān)督管理12德國經(jīng)驗德國是世界上第一個建立社會保障制度的國家1883年，政府頒布疾病保險法社會醫(yī)療保險分為法定保險和私人保險，以法定保險為主體組織管理議會立法、政府監(jiān)管、民間實施政府只負(fù)責(zé)制定政策和監(jiān)督管理，不設(shè)立專門的醫(yī)療保險經(jīng)營與管理機構(gòu)數(shù)百家非營利的民間保險基金組織運行，是獨立于政府的經(jīng)濟實體，按公司法組建，具有法人地位法定保險法律規(guī)定月稅前收入低于法定標(biāo)準(zhǔn)（由政府根據(jù)實際情況規(guī)定并適時調(diào)整）的雇員、退休人員、失業(yè)者、自雇人員（農(nóng)民和家庭手工業(yè)者）、大學(xué)生和就業(yè)前的實習(xí)生等必須參加法定醫(yī)療保險保險基金組織不得對投保人的年齡、性別、身體狀況和家庭成員數(shù)量等進行風(fēng)險選擇醫(yī)療保險費平均為稅前工資額的135左右，雇主和雇員方各承擔(dān)50，退休后雇主承擔(dān)的部分改由養(yǎng)老基金承擔(dān)稅前工資有封頂和保底線，超出封頂線的部分不用繳費，不到保底線的免除繳費義務(wù)參加法定醫(yī)療保險的雇員家庭及未成年子女自動成為被保險人，無需繳納保險費就可享受同等的醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)療服務(wù)提供投保人自主選擇醫(yī)療保險機構(gòu)，由與保險機構(gòu)簽約的醫(yī)院、醫(yī)生和藥店提供服務(wù)保險機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費用，被保險人無需支付費用醫(yī)療服務(wù)分為診所服務(wù)含初級衛(wèi)生保健服務(wù)和住院服務(wù)兩個獨立的體系病人必須先到診所就醫(yī)，醫(yī)院不直接接受門診病人，通過診所醫(yī)生轉(zhuǎn)診，病人才能到醫(yī)院治療診所費用支付采用在總額預(yù)算下的按服務(wù)項目付費住院服務(wù)費用原先是全額支付，后逐漸改革為按平均床日費付費，現(xiàn)在部分住院服務(wù)實行按病種付費13優(yōu)點與缺陷優(yōu)點明確醫(yī)療保險中的個人責(zé)任，強化自我保障意識強調(diào)社會互助共濟，保護弱勢群體的健康權(quán)益，體現(xiàn)社會公平在法定的大范圍人群中實現(xiàn)疾病風(fēng)險分擔(dān)，提供有力的經(jīng)濟保障政府在醫(yī)療保險中擔(dān)當(dāng)中介及仲裁的角色，能較好地協(xié)調(diào)保險各方的利益，管理成本較低缺陷現(xiàn)收現(xiàn)付的基金籌集方式，無法解決醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移問題，在老齡化程度較高的國家或地區(qū)十分突出實行第三方付費，醫(yī)患雙方費用意識淡薄，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過度利用，醫(yī)療費用過快增長預(yù)防保健服務(wù)重視不夠不同社會醫(yī)療保險組織之間存在顯著的繳費和補償水平的差異二、國家醫(yī)療保險模式概述英國經(jīng)驗優(yōu)點與缺陷21國家醫(yī)療保險概述概念醫(yī)療保險基金由國家財政支出，通過中央或地方政府直接撥給醫(yī)療服務(wù)提供者，全體公民基本不需要支付醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度英國、瑞典、丹麥、挪威、澳大利亞、加拿大等特點①是一種醫(yī)療福利制度；②保險基金主要來自國家財政撥款，體現(xiàn)福利性；③醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要為國家所有；④保險覆蓋全體公民；⑤全民普遍享有免費醫(yī)療服務(wù)。⑥衛(wèi)生服務(wù)的過程主要是政府行為。22英國經(jīng)驗英國是最早實行全民醫(yī)療保健制度的國家1946年，政府頒布國家衛(wèi)生服務(wù)法，建立國家衛(wèi)生服務(wù)（NATIONALHEALTHSERVICE，NHS）體系，是英國福利型社會的主要支柱之一衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費由國家財政支出，所有非營利性醫(yī)院收歸國有，為全民提供免費的衛(wèi)生服務(wù)組織管理由政府統(tǒng)一管理衛(wèi)生部及其下屬委員會負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃與政策，合理分配資源以及監(jiān)控衛(wèi)生服務(wù)成效地區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行經(jīng)費來源（約300～400億鎊年）國家財政撥款，80以上，國家財政通過衛(wèi)生部撥款給醫(yī)院和全科醫(yī)生國家衛(wèi)生服務(wù)收入部分，是雇主繳納的醫(yī)療保險費用及部分衛(wèi)生服務(wù)的收入，約占12患者自付費用部分，如門診處方費等，約占3衛(wèi)生服務(wù)體系分為醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)兩部分醫(yī)院服務(wù)主要職能是向必需住院的病人提供治療，分為綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院公立醫(yī)院占95，醫(yī)生、護士是國家的雇員私人醫(yī)院擁有良好的醫(yī)療技術(shù)和診療環(huán)境，但收費昂貴且需個人支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（全科醫(yī)生服務(wù)）提供初級醫(yī)療服務(wù)，提供從出生到死亡全過程全方位的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括診斷、治療、保健、傳染病預(yù)防監(jiān)測、健康咨詢、轉(zhuǎn)診等全科醫(yī)生（GP）解決居民約90的健康問題全科醫(yī)生與社區(qū)居民之間實行雙向選擇，每個人可選擇1個全科醫(yī)生注冊，全科醫(yī)生也有權(quán)選擇病人除急診外，病人需要醫(yī)院服務(wù)必需通過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，被稱為衛(wèi)生服務(wù)體系的“守門人”全科醫(yī)生服務(wù)實行按人頭付費，每個全科醫(yī)生的注冊居民數(shù)約1800～3200人，政府根據(jù)注冊居民數(shù)發(fā)放工資23優(yōu)點與缺點優(yōu)點政府財政是衛(wèi)生經(jīng)費主要來源，能籌集到大量穩(wěn)定資金，社會共濟能力強保險基本覆蓋全體公民，醫(yī)療服務(wù)基本免費，社會公平性高政府直接調(diào)控衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療服務(wù)價格，對醫(yī)療費用的控制能力強全科醫(yī)生服務(wù)實行按人頭付費，有利于社區(qū)預(yù)防保健服務(wù)的開展缺陷衛(wèi)生服務(wù)提供者缺乏經(jīng)濟動力而導(dǎo)致服務(wù)效率低下，供不應(yīng)求現(xiàn)象較為突出，有時病人的合理醫(yī)療需求得不到滿足衛(wèi)生費用籌資渠道單一，國家財政負(fù)擔(dān)較重三、商業(yè)醫(yī)療保險模式概述美國經(jīng)驗優(yōu)點與缺陷31商業(yè)醫(yī)療保險模式概念將醫(yī)療保險當(dāng)作一種特殊商品，主要通過市場機制來籌集醫(yī)療費用和提供醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)的醫(yī)療保險制度美國、瑞士等特點①個人自愿投保；②醫(yī)療保險機構(gòu)按市場規(guī)則自主經(jīng)營；③醫(yī)療保險機構(gòu)與被保險人是商業(yè)契約關(guān)系；④政府干預(yù)少，主要靠市場調(diào)節(jié)。32美國經(jīng)驗美國是商業(yè)型醫(yī)療保險的典范1935年，美國國會通過社會保障法建立在市場經(jīng)濟高度發(fā)達(dá)的基礎(chǔ)上商業(yè)醫(yī)療保險全國約有1800多家商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)80以上的國家公務(wù)員和75左右的企業(yè)雇員參加分為非營利性和營利性兩類非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)可免繳2的保險稅藍(lán)盾（BLUESHIELD）和藍(lán)十字（BLUECROSS）是兩家最大的非營利性醫(yī)療保險公司，藍(lán)盾和藍(lán)十字形成了全國性的保險網(wǎng)絡(luò)，覆蓋人群超過1億藍(lán)盾由醫(yī)院醫(yī)生發(fā)起組織，主要提供門診服務(wù)保險藍(lán)十字由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起組織，主要提供住院服務(wù)保險按個人的疾病風(fēng)險確定保險費，費用由雇主和個人分擔(dān)營利性醫(yī)療保險機構(gòu)一般只提供費用低廉的醫(yī)療服務(wù)保險，對費用昂貴的醫(yī)療項目設(shè)立單獨的險種參加人數(shù)約為5400萬通過共付保險等方式降低保險費，與非營利性醫(yī)療保險機構(gòu)爭奪市場社會醫(yī)療保險覆蓋約15的人口主要是老年醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療保險老年醫(yī)療保險（MEDICARE）65歲以上的老人提供基本免費的醫(yī)療服務(wù)由聯(lián)邦社會保險總署直接管理，費用主要來自社會保險稅老年醫(yī)療保險分為住院保險和補充保險兩部分，住院保險屬于強制性保險，包括住院服務(wù)、家庭衛(wèi)生服務(wù)；補償保險由老年人自愿選擇，針對門急診服務(wù)、檢驗和理療等窮人醫(yī)療保險（MEDICAID）低收入人群、失業(yè)人群和殘疾人群提供程度不等的部分免費醫(yī)療服務(wù)門診、住院、檢驗等基本服務(wù)保險基金來源于所得稅，由聯(lián)邦政府、州政府和地方政府按比例分擔(dān)聯(lián)邦公務(wù)員醫(yī)療福利計劃、少數(shù)民族免費醫(yī)療和軍人醫(yī)療計劃，費用全部由聯(lián)邦政府提供管理型醫(yī)療保健組織（MANAGEDCARE）健康維持組織HEALTHMAINTENANCEGANIZATION，HMO通過雇傭或合同關(guān)系將提供醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)結(jié)合按人頭收取保險費直接提供門診、住院以及預(yù)防保健等全面的免費服務(wù)融醫(yī)療保險與服務(wù)的組織，強化了供方的自我控制，并對參保人的健康全面負(fù)責(zé)，尤其突出了預(yù)防保健服務(wù)有效節(jié)約醫(yī)療費用，比傳統(tǒng)醫(yī)療保險節(jié)省約25的費用優(yōu)先提供者組織PREFERREDPROVIDEGANIZATION，PPO建立在價格競爭和占領(lǐng)醫(yī)療市場的基礎(chǔ)上，通過保險公司與醫(yī)生、醫(yī)院簽訂以計件制為基礎(chǔ)的合同，向投保者提供費用優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)投保者可自由選擇組織內(nèi)的醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)療費用由保險機構(gòu)支付增加了醫(yī)療服務(wù)提供者的病人來源，而且病源穩(wěn)定通過大量的投保人壓低了醫(yī)療服務(wù)價格，降低了醫(yī)療費用；投保者的總醫(yī)療費用約降低16～35管理型醫(yī)療保健組織基本特征融醫(yī)療保險籌資與醫(yī)療服務(wù)提供為一體提供門診、住院、預(yù)防保健等全面的衛(wèi)生服務(wù)明確的醫(yī)療服務(wù)提供者選擇標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量與效率的監(jiān)測與評估體系主要采用按人頭付費的預(yù)付制提高投保者的健康水平來降低醫(yī)療服務(wù)的利用成為全球醫(yī)療保險改革的熱點33優(yōu)點與缺陷優(yōu)點實行多貢獻(xiàn)多受益，體現(xiàn)效率原則醫(yī)療保險體系多元化，對需求反映靈敏主要由市場調(diào)節(jié)，減輕政府組織與經(jīng)營的負(fù)擔(dān)缺陷享受醫(yī)療保險受支付能力的限制，社會公平性差醫(yī)療保險的商業(yè)性和第三方付費制，導(dǎo)致衛(wèi)生資源大量消耗和醫(yī)療費用飛速上漲，成為全球最昂貴的醫(yī)療保險制度四、儲蓄醫(yī)療保險模式概述新加坡經(jīng)驗優(yōu)點與缺陷41儲蓄醫(yī)療保險模式概述概念國家通過立法強制實施，由單位（雇主）與個人（雇員）繳費，以個人的名義建立保健儲蓄賬戶，支付個人及家庭的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度新加坡、印度尼西亞等特點國家立法強制實施屬于公積金制度強調(diào)個人對健康的責(zé)任沒有社會統(tǒng)籌，實行個人醫(yī)療費用縱向積累政府干預(yù)有力42新加坡經(jīng)驗新加坡儲蓄醫(yī)療保險成為醫(yī)保改革的成功典范80年代，對衛(wèi)生服務(wù)體制進行了一系列重大改革形成個人儲蓄保險與社會保險相結(jié)合、個人縱向積累與社會橫向共濟相結(jié)合的醫(yī)療保險體系既有效控制醫(yī)療服務(wù)的過度利用，又保證每個人能獲得基本醫(yī)療服務(wù)卓有成效，成為解決基本醫(yī)療保障問題的成功典范以保健儲蓄為主體，醫(yī)保雙全和保健基金為補充保健儲蓄計劃（MEDISAVE）強制性的醫(yī)療保險，法律規(guī)定每個有工作的人包括個體業(yè)主都必須參加保健儲蓄按工資的6～8繳納，雇主和雇員各分擔(dān)50保健儲蓄金存入個人賬戶，用于支付儲蓄者及家屬

簡介：頭痛的診斷思路與中醫(yī)辨證論治北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)腦病科二區(qū)張鋮一、概念頭痛在內(nèi)科疾病中是一種最常見的癥狀，它可以是單一疾病，也可以是軀體某些器質(zhì)性疾病的信號或并發(fā)癥，并且在所有就診病人中可達(dá)到40之多。二、頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)頭痛是由于頭顱的疼痛感受器受到某些致病因素（物理的或化學(xué)的）刺激產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動。經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路到達(dá)大腦皮層進行分析產(chǎn)生痛覺（精神性頭痛純系病人的主觀體驗屬例外）。頭顱的各種組織結(jié)構(gòu)因含痛覺感受器多少和性質(zhì)不同，有些組織對痛覺敏感，有的不敏感。（一）顱外對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)顱外的動脈額動脈和眶上動脈、顳淺動脈、耳后動脈和枕動脈。這些動脈對擴張、牽拉、扭曲極為敏感，這是血管性頭痛的主要原因。顱外肌肉顳肌、項部深層的半棘肌、頭最長肌、顳最長肌及枕下肌肉、項部中層的頭夾肌和頸夾肌、淺部的斜方肌、肩胛提肌和菱形??；這些肌肉的持續(xù)收縮和血流受阻引起代謝產(chǎn)物堆積并釋放致痛物質(zhì)而產(chǎn)生疼痛。（一）顱外對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)顱外末梢神經(jīng)常見滑車神經(jīng)、眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大、小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，若受到刺激，可產(chǎn)生深部放射痛。頭顱骨膜顱底骨膜對疼痛敏感。（二）顱內(nèi)對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)血管主要是腦膜動脈、腦底動脈環(huán)、大部分靜脈竇及皮層靜脈。腦膜顱前、后凹及腦膜中動脈周硬膜有痛感，小腦幕上痛感明顯。神經(jīng)主要為三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)、頸13脊神經(jīng)的分支。三、頭痛的發(fā)病機理（一）、血管病變1血管被牽拉、伸展、擠壓、移位；2動脈擴張；3靜脈擴張；4血管炎癥；三、頭痛的發(fā)病機理（二）腦膜受刺激；（三）肌肉病變；（四）神經(jīng)病變；（五）血管活性物質(zhì)對組織的刺激；（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常放電。四、頭痛診斷的臨床思維（一）排除全身性疾病引起的頭痛，常見的有1心血管系統(tǒng)疾病如高血壓、高血壓腦病；2急性感染性疾病如細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染，尤其伴發(fā)熱時常出現(xiàn)頭痛；3血液病貧血、白血病等，尤其是白血病侵潤腦膜或合并顱內(nèi)出血時；4內(nèi)分泌及代謝性疾??；5變態(tài)反應(yīng)性疾??；6外源性中毒；7物理因素。四、頭痛診斷的臨床思維病史的采集及體檢中的注意事項1頭痛的發(fā)生速度；2頭痛的部位；3頭痛發(fā)生的時間和持續(xù)時間；4頭痛的程度5頭痛的性質(zhì)6頭痛的伴隨癥狀7頭痛誘發(fā)、加重及緩解因素8頭痛的周期性。病史的采集及體檢中的注意事項9頭痛是首發(fā)癥狀、還是在某個疾病過程中出現(xiàn)的；10是否有高血壓病、嚴(yán)重的心、腎、肝臟等疾病，有無糖尿病、甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌疾病。臨床檢查時，除了注意神經(jīng)科檢查外，還必須同時注意一般體格檢查。四、頭痛診斷的臨床思維（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的頭痛1眼源性如屈光不正、青光眼、斜視等；2耳源性如急性及慢性化膿性中耳炎等；3鼻源性急慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻中甲肥大或偏曲等；4咽喉源性急慢性喉炎、鼻咽癌轉(zhuǎn)移；5口腔、頜面部疾病牙髓炎、顳頜關(guān)節(jié)疾病等。四、頭痛診斷的臨床思維（三）排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛1顱內(nèi)感染；2顱內(nèi)占位病變；3顱腦外傷；4脫髓鞘病變。五、頭痛的鑒別診斷（一）緊張型頭痛以往曾稱為緊張性頭痛、肌收縮性頭痛、精神肌肉性頭痛、應(yīng)激反應(yīng)性頭痛、普通性頭痛、原發(fā)性頭痛及功能性頭痛。（一）緊張型頭痛臨床特點1頭痛部位多數(shù)位于雙顳、額頂、枕部及或全頭部，可擴散至頸、肩、背部；2頭痛性質(zhì)及程度呈壓迫、束帶感、麻木、脹痛、鈍痛。3頭痛持續(xù)時間可呈發(fā)作性或持續(xù)性，常伴整日頭痛；4伴隨癥狀可因頭痛、焦慮而失眠；很少伴惡心、嘔吐。5誘因常因疲勞而加重。主要原因是長期精神過度緊張與疲勞、焦慮、抑郁或強烈刺激引起的高級神經(jīng)功能紊亂。（二）偏頭痛頭痛部位主要位于一側(cè)額顳部，可以左右交替，但常某一側(cè)較易發(fā)生，可在開始時一側(cè)發(fā)生，高峰時發(fā)展為雙側(cè)。頭痛性質(zhì)與程度通常開始為鈍痛，疼痛逐漸加重，呈搏動性，高峰時為持續(xù)性劇痛，體力活動、聲光可加重。頭痛持續(xù)時間472小時，一般半天至一天，常在睡眠后終止，也有嘔吐后終止的（二）偏頭痛發(fā)作頻率約半數(shù)患者每月發(fā)作14次，發(fā)作不規(guī)律；伴隨癥狀偏頭痛伴隨癥狀發(fā)生率極高，以食欲不振、惡心、嘔吐、畏光、畏聲為主，其它尚有面色蒼白、多汗等植物神經(jīng)癥狀；典型的偏頭痛重點強調(diào)的為戲劇性的前驅(qū)癥狀，多數(shù)患者描述為鋸齒型的線或有不完整的鋸齒形缺口的圓圈，這種視覺癥狀通常在頭痛之前發(fā)生。（二）偏頭痛誘因疲勞尤其是精神疲勞、睡眠不足、情緒激動、月經(jīng)及季節(jié)變換、噪音、強光、高溫、飲酒、饑餓、進食巧克力等。發(fā)作形式許多病人的發(fā)作呈季節(jié)性，而特殊的天氣因素常作為刺激因素；另外頭痛常在緊張時期的末期發(fā)生，如頭痛常在早晨醒來時，或周末。（二）偏頭痛特殊類型的偏頭痛1兒童偏頭痛通常描述為短暫尖銳且劇烈，發(fā)作突然伴面部蒼白、惡心、嘔吐，偶有主訴視野閃光，某些病例以真性眩暈為主，另一些病例腹痛劇烈，而頭痛很輕，而這型的特點為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作而無頭痛，用治療偏頭痛的方法可終止發(fā)作。（二）偏頭痛2基底動脈型偏頭痛診斷依據(jù)有明顯發(fā)作性頭痛或偏頭痛史；基底動脈供血范圍內(nèi)反復(fù)一過性神經(jīng)功能障礙；頭痛以枕部為主，也可位于雙額、顳，一側(cè)頭痛少見，均為搏動性。（二）偏頭痛治療經(jīng)典的治療仍為麥角胺或雙氫麥角胺，常在有前驅(qū)癥狀時服用。目前較新的藥為佐米格，也是刺激與麥角胺相同的受體，對腦血管比麥角胺有更大的特異性，且對冠狀動脈及周圍血管收縮作用較小。（三）叢集性頭痛臨床特點1頭痛部位源于眼眶，由一側(cè)擴展到同側(cè)前額及顳部，也可擴展到面、下頜、頸肩。2頭痛性質(zhì)及程度呈深部鉆痛、爆裂樣被剜樣痛，其程度遠(yuǎn)較偏頭痛劇烈。3發(fā)作方式與持續(xù)時間發(fā)作突然、無先驅(qū)癥狀，一般持續(xù)30120分鐘。4發(fā)作頻率與周期一般每日12次，多數(shù)在夜間，叢集期通常持續(xù)2周3月。5誘因在叢集期可由于飲酒、硝酸甘油、組織胺等誘發(fā)，或精神因素、疲勞某些食物等誘發(fā)。五、頭痛的中醫(yī)辨證論治（一）心脾兩虛證頭痛隱隱，心悸怔忡，失眠健忘，神疲乏力，氣短懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)，弱。治法養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛方藥四物湯加減五、頭痛的中醫(yī)辨證論治（二）痰蒙清竅證頭痛昏蒙，胸脘滿悶，納呆嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑。治法健脾燥濕，化痰降逆方藥半夏白術(shù)天麻湯加減五、頭痛的中醫(yī)辨證論治（三）瘀血阻竅證頭痛固定不移，痛如錐刺，或頭部外傷史，舌暗，有瘀點瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。治法活血化瘀，通竅止痛方藥通竅活血湯五、頭痛的中醫(yī)辨證論治（四）腎精虧虛證頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下，舌紅少苔，脈細(xì)無力。治法補腎填精，養(yǎng)陰生髓方藥大補元煎問題1、頭痛的發(fā)病機理有哪些2、哪些全身性疾病可引起頭痛3、頭痛病史采集中有哪些注意事項4、頭痛的鑒別診斷5、頭痛的中醫(yī)證型

簡介：HYPROCURE距骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)扁平足患者的福音一次一步改善生活HYPROCURE距骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)扁平足患者的福音一、扁平足危害介紹二、距骨關(guān)節(jié)治療發(fā)展三、HYPROCURE產(chǎn)品特點四、HYPROCURE效果及優(yōu)勢五、手術(shù)演示什么是“扁平”足“扁平足”或“塌陷的足弓”是一個很常見的問題，影響兒童，成人和老年人足的內(nèi)部結(jié)構(gòu)沒有對齊后足部位骨骼排列不齊，迫使自然足弓塌陷正常異常什么造成了“扁平”足扁平足的成因先天因素遺傳因素扁平足與足底筋膜、韌帶過度松弛，肌肉發(fā)育較差等因素有一定的關(guān)系，其中先天及家族遺傳會讓小孩子較易患上扁平足先天性足骨畸形扁平足的成因后天因素1～4歲的時候穿鞋不當(dāng)腳的肌肉、韌帶缺乏鍛煉，力量不足腳的肌肉、韌帶過度疲勞疾病、臥床、肌肉萎縮跟骨骨折畸形愈合，脛后肌腱斷裂、跟骨或其他疾病足部外傷或慢性勞損（老年人多發(fā)）足內(nèi)在肌或外在肌力弱或麻痹痙攣扁平足的根本成因扁平足的病理正常的對位這是后足在對齊情況下應(yīng)該看到的情形距骨正坐在后足骨的頂部跗骨竇（踝關(guān)節(jié)與跟骨之間的自然空間）處于“開放”的狀態(tài)足弓正常距骨跟骨受力分析距骨沒有處于它應(yīng)在位置跟骨上出現(xiàn)了部分距骨跗骨關(guān)節(jié)錯位跗竇部分塌陷大量異常的力施加在足部上足弓塌陷異常對位距骨跟骨距骨不在它應(yīng)該在的位置上患者因為腳踝骨錯位正遭受各種痛苦跗骨竇完全塌陷足部受力異常足弓塌陷更嚴(yán)重的情況受力分析正常的脫位的VS有哪些類型的“扁平足”柔韌型扁平足半柔韌型扁平足僵硬型扁平足“柔韌型”扁平足沒有壓力時能夠顯出足弓站立時失去足弓高度站立時足可以回復(fù)到“正?！蔽恢脽o重量有重量“半柔韌性”扁平足有或沒有壓力都沒有明顯足弓站立時足弓塌陷無壓力時，有一定足弓，但無法用手將其完全推回到“正?！蔽恢谩敖┯残浴北馄阶銦o論是否處于站立姿態(tài)都沒有足弓無論是否站立，均不能用手強制將它推回到的正常位置扁平足的危害降低我們的活動程度如果活動感到疼痛就盡量減少活動避免行走造成的痛苦開始變得懶惰減少體育鍛煉避免疼痛加劇真正的問題是。代謝能力下降身體不能去除熱量體重增加肥胖高血壓糖尿病冠心病各種綜合癥腳部疼痛不想運動導(dǎo)致肥胖肥胖導(dǎo)致身體負(fù)擔(dān)變大不想運動僅僅只有這些影響嗎以及引起的一系列繼發(fā)病癥足跟痛足底筋膜炎足跟骨刺跟腱炎拇指囊腫漲拇外翻跟骨外翻，等一系列足部疾病繼而由骨骼鏈向上引起更多的疾病扁平足對人體骨骼鏈的破壞扁平足的治療隨病癥嚴(yán)重程度推移扁平足病癥的發(fā)展傳統(tǒng)的治療方案足弓墊等痛苦的治療方案隨病癥嚴(yán)重程度推移更好的治療方案溫和的治療方案HYPROCURE距骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)痛苦的治療方案關(guān)節(jié)融合術(shù)距骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)產(chǎn)品介紹一種革命性的距骨關(guān)節(jié)治療方案距骨關(guān)節(jié)治療的發(fā)展距跗關(guān)節(jié)治療裝置的設(shè)計初衷防止異常的距骨運動病理影像學(xué)角度糾正擁有長期耐受性符合人體生物力學(xué)廣泛適用于各年齡階段的患者適用風(fēng)險和并發(fā)癥最小化為何以前沒有廣泛使用舊版本支架的設(shè)計缺陷許多支架使用壽命較短產(chǎn)品設(shè)計所針對的病人年齡相對局限人們起初對病因缺乏了解裝置的分類骨內(nèi)－插入跟骨骨外－放入跗骨竇內(nèi)一型植入跗骨竇的竇性部分二型植入跗骨竇的竇性和管性部分骨內(nèi)需要鉆入跟骨是由高分子聚合物組成的僅適用于小兒患者許多潛在的并發(fā)癥效果并不理想骨外裝置I型插入跗竇的自然開放空間軟組織將裝置固定不動無需鉆入距骨或跟骨通過阻止距骨的活動來防止跗竇的關(guān)閉有許多不同的材料制成但是以前只應(yīng)用在兒科或老年病學(xué)支架取出這類產(chǎn)品必須在植入后的12個月至18個月內(nèi)被取出復(fù)雜的尺寸匹配插入過程僅用于兒科患者需要接受兩次手術(shù)畸形的復(fù)發(fā)已經(jīng)不再使用這種產(chǎn)品了跟骨俯視圖I型距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)制動術(shù)這個手術(shù)是使距骨外側(cè)突上升或阻止限制距下關(guān)節(jié)外側(cè)突活動。此技術(shù)著重于提升和或阻止距骨的外側(cè)突。距骨的底面圖距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)制動術(shù)新一代的穩(wěn)定器關(guān)節(jié)制動術(shù)的植入物距骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定器嶄新的分類產(chǎn)品設(shè)計革新HYPROCURE跗骨竇植入物螺紋部分把植入物固定于跗竇管性部分的頸部韌帶為了精確的放置，錐形部緊靠跗竇管外側(cè)面外面直徑的擴大可以防止跗竇關(guān)閉凹槽部分允許纖維組織增長，以防止植入物脫落由醫(yī)用的鈦合金制成引導(dǎo)針插入是為了精準(zhǔn)地放置在跗竇內(nèi)HYPROCURE跗骨竇植入物自行定位－不會過度插入符合解剖學(xué)設(shè)計放置在跗竇的竇性和管性部分容易操作簡化的，無創(chuàng)傷的尺寸測試距骨在植入物上正?；瑒硬粫蔀榫喙堑摹伴T檔”空心的鏍釘骨骼變形的可能性更小不會磨損可終生留在病人體內(nèi)，無需取出如有需要，可去除比其他植入物起到更大的校正效果三歲或以上活動性畸形的病人可耐受提供不同的產(chǎn)品型號可供選擇植入位置革新這是I型制動器放置的地方這是II型穩(wěn)定器放置的地方II型穩(wěn)定器放置在跗骨竇深處II型穩(wěn)定器固定在組織內(nèi)側(cè)跗骨竇的竇管軟組織在管道內(nèi)生長，并粘附在II型穩(wěn)定器的螺紋以固定II型穩(wěn)定器II型穩(wěn)定器使距骨關(guān)節(jié)恢復(fù)正?！拜S運動”VSII型穩(wěn)定器不會阻止或限制運動制動器主要邊緣在這里接觸跟骨跟骨頂視圖II型穩(wěn)定器在這里獲得穩(wěn)定距骨的重要支點HYPROCURE的工作原理HYPROCURETM跗骨竇植入物工作原理人體重量身體的重量是從脛骨（小腿骨）傳送到距骨。距骨作為一個力矩轉(zhuǎn)換器來把力傳送到1、跟骨（少數(shù)的力量）2、其余的腳骨（大部分的力量）HYPROCURE植入物起到支架作用，從而保持跗竇開放。距骨在支架上滑行，以恢復(fù)正常三平面活動。距骨骨間韌帶支持（跟距組合透視圖）非關(guān)節(jié)非負(fù)重解剖上完全獨立關(guān)節(jié)生理上可作為一個整體HYPROCURE的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥足弓塌陷跗骨竇部分完全閉合活動性畸形－距骨可以重新對位到中性位置患者年齡大于3歲關(guān)節(jié)組織狀態(tài)良好禁忌癥患者年齡不滿3周歲僵硬至無法復(fù)位的畸形局部因素組織感染痛風(fēng)骨性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕距骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)的效果及優(yōu)勢植入前后效果對比矢狀面效果對比矢狀面修正水平平面校正水平面效果對比保持正常的前旋和后旋運動制動器在跗骨竇內(nèi)的實物圖HYPROCURE把跗骨竇的負(fù)空間變成正空間治療了平足僅僅治療了平足嗎拇外翻跟骨外翻足跟痛足底筋膜炎慢性足部肌肉拉傷肌腱炎尤其是脛后肌的肌腱炎跖痛骨性關(guān)節(jié)炎其他足部并發(fā)癥科學(xué)論據(jù)脛后肌腱的張力下降51足底筋膜張力下降–33脛后神經(jīng)張力下降減少跗管壓力術(shù)后功能性評分大幅提高影像學(xué)觀察手術(shù)效果，患者接近正常較低的去除率6經(jīng)證實可修正距骨跗骨關(guān)節(jié)錯位經(jīng)證實可減少內(nèi)側(cè)柱壓力從內(nèi)部恢復(fù)舟狀骨高度足底力量改善正?；峭饩圊脐P(guān)節(jié)穩(wěn)定器可適用于3至95周歲的患者術(shù)后數(shù)周便可恢復(fù)正?；顒涌蛇M行一般體育活動在近8年的臨床記錄中沒有任何一例嚴(yán)重并發(fā)癥，如骨折，骨髓炎，截肢，或死亡。利益風(fēng)險分析骨外距跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定器利益內(nèi)部解決方案微創(chuàng)手術(shù)，“快”骨外（軟組織）可去除經(jīng)證明可減少支持組織的張力影像學(xué)證據(jù)風(fēng)險植入物移位校正過度／不夠需要修改術(shù)或永久去除軟組織需適應(yīng)有一般手術(shù)的風(fēng)險軸運動、非制動、新支點鈦合金、超耐用、無涂層微創(chuàng)傷、手術(shù)快、恢復(fù)快高安全、無并發(fā)、好處多HYPROCURE特點距骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)微創(chuàng)手術(shù)步驟圖解HYPROCURE手術(shù)步驟1局麻激素HYPROCURE手術(shù)步驟2切口2厘米HYPROCURE手術(shù)步驟3清組織HYPROCURE手術(shù)步驟4試尺寸36HYPROCURE手術(shù)步驟5植螺釘HYPROCURE手術(shù)步驟6拍照片除此之外，我們在足踝領(lǐng)域還提供配套的X光解決方案HOLOGIC動態(tài)C臂X光機提升骨骼成像標(biāo)準(zhǔn)HOLOGIC動態(tài)C臂X光機以其優(yōu)越的移動性、折疊延展性可以適用于任何手術(shù)或門診環(huán)境HOLOGIC僅憑借極小的照射劑量便可提供超清的成像效果綜合的功能性讓您使用起來得心應(yīng)手提升骨骼成像標(biāo)準(zhǔn)提升骨骼成像標(biāo)準(zhǔn)

簡介：貧血概述一、貧血概述定義外周血液單位體積中血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞計數(shù)和或紅細(xì)胞比積低于正常最低值者稱為貧血。其中血紅蛋白濃度較為重要。貧血是一組綜合征，不是獨立的疾病?？捎珊芏嘣蛞?，很多疾病可伴有貧血。貧血概述貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)我國成年男性RBC401012LHB120GLHCT40我國成年女性RBC351012L（非妊娠）HB110GLHCT35妊娠婦女HB100GL達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)均可診斷貧血。貧血概述【注意】診斷貧血要注意性別、年齡、海拔高度、生理狀況的影響及貧血的原因。★有月經(jīng)女性較同齡男性血紅蛋白濃度低。初生兒至3個月時較其他年齡組高?！锞镁雍０屋^高的居民血紅蛋白正常值較海平面的居民為高。貧血概述★血液稀釋狀態(tài)如妊娠中、后期，急性腎炎、低白蛋白血癥血紅蛋白值降低?！锟傃萘坑绕溲獫{容量減少時如嚴(yán)重脫水、大面積燒傷、腎上腺皮質(zhì)功能減退血紅蛋白濃度相對增高，常會影響貧血的診斷。★貧血原因多種多樣，發(fā)生機制錯宗復(fù)雜，診斷時必須認(rèn)真分析，具體對待。二、貧血分類一、按病因及發(fā)病機理分類1紅細(xì)胞生成減少①造血物質(zhì)缺乏缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血。②骨髓造血功能障礙再生障礙性貧血造血干細(xì)胞、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血紅系祖細(xì)胞、先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血（遺傳性紅系干祖細(xì)胞良性克隆異常）。③造血調(diào)節(jié)異常（1）骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損骨髓壞死、骨髓纖維化等（2）淋巴細(xì)胞功能亢進T、B細(xì)胞功能亢進（3）造血調(diào)節(jié)因子水平異常如EPO不足（4）造血細(xì)胞凋亡亢進貧血分類2紅細(xì)胞破壞增多內(nèi)源性①遺傳性紅細(xì)胞膜異常遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥。紅細(xì)胞酶異常葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥，丙酮酸激酶缺乏癥。珠蛋白合成異常海洋性貧血、異常血紅蛋白病。②獲得性陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿貧血分類外源性①免疫性自身免疫性溶血性貧血AIHA、新生兒同種免疫溶血病，藥物免疫性溶血性貧血。②化學(xué)、物理或微生物因素化學(xué)毒物及藥物性溶血、大面積燒傷。③機械性行軍性血紅蛋白尿、人造心臟瓣膜溶血性貧血、微血管病溶血性貧血。④單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞增多脾功能亢進癥。貧血分類3失血急性失血性貧血、慢性失血性貧血4繼發(fā)性貧血1慢性病貧血慢性炎癥、感染、結(jié)締組織疾病、尿毒癥、肝病、內(nèi)分泌疾病等。2骨髓浸潤性貧血白血病、骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓纖維化。骨髓增生異常綜合征。3鐵粒幼細(xì)胞性貧血。二按細(xì)胞形態(tài)分類貧血分類三、按骨髓的改變分類增生性貧血增生不良性貧血缺鐵性貧血溶血性貧血失血性貧血巨幼細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)與貧血原因、貧血導(dǎo)致挾氧能力下降的程度、發(fā)生速度、有效血容量下降速度、血液、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)對貧血的代償和耐受能力。三、貧血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1皮膚粘膜蒼白是各種貧血的共同特征，主要由于皮膚毛細(xì)血管缺血所致，這是貧血最客觀的體征，主要觀察口唇粘膜、瞼結(jié)膜、指甲及手掌皮膚皺折。觀察面色是不可靠的，因為皮膚色素、厚薄、含水分的多少不一。臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、耳鳴、記憶力減退、思想不集中、疲倦，嚴(yán)重貧血可發(fā)生昏迷及腦水腫，主要由于神經(jīng)系統(tǒng)缺血、缺氧所致。臨床表現(xiàn)3、呼吸循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心悸、氣短、活動后加劇，出現(xiàn)心動過速、心尖部和肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音，嚴(yán)重時心臟擴大，心力衰竭，貧血性心臟病。心電圖有竇性心動過速，ST段下移，T波低平或倒置，主要由于缺血缺氧所致。臨床表現(xiàn)4消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等。5泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)可有多尿，低比重尿及輕度蛋白尿。性功能減退，女性病人月經(jīng)不規(guī)則閉經(jīng)或月經(jīng)過多。臨床表現(xiàn)6其他不同類型貧血有不同的表現(xiàn)★缺鐵性貧血皮膚毛發(fā)干燥、萎縮、指甲扁平不光整，脆薄易裂，反甲等?！锶苎载氀S疸，脾大?！镌偕系K性貧血出血，發(fā)熱?！餇I養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血舌炎、胃腸道癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。貧血分級標(biāo)準(zhǔn)四、貧血診斷一、診斷步驟1、明確是否貧血以及貧血的嚴(yán)重程度。2、明確貧血類型。3、查明貧血原因或引起貧血原發(fā)病。貧血診斷二、診斷方法1、病史詳細(xì)的病史是診斷的重要基礎(chǔ)，了解貧血的原因或誘因，如營養(yǎng)史，有無偏食，嗜好，職業(yè)，環(huán)境等。慢性病史，月經(jīng)、妊娠、分娩史。家族遺傳史，藥物史，放射線接觸史。貧血發(fā)生的時間，病程。有無出血史如柏油樣便。有無深色尿。貧血診斷2、體格檢查全面正確的體格檢查可為診斷提供重要線索。注意皮膚、粘膜蒼白，黃疸，出血點，瘀斑，淋巴結(jié)，肝脾，脊髓后索和側(cè)索變性體征如腱反射亢進，共濟失調(diào)，感覺障礙。肛門及婦科檢查不可忽視。貧血診斷3、實驗室檢查貧血的程度和類型最后要依靠實驗室檢查。（1）、血液分析血細(xì)胞計數(shù)（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板），血紅蛋白可確定貧血程度及受累細(xì)胞系統(tǒng)。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)反映骨髓造血增生程度。（2）、血涂片觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板形態(tài)方面的改變，有無異常細(xì)胞，可為貧血病因、性質(zhì)、類型提供線索。貧血診斷（3）、MCV、MCH、MCHC測定確定貧血的細(xì)胞類型。（4）、骨髓檢查觀察骨髓增生程度，各系統(tǒng)細(xì)胞比例，有無異常細(xì)胞，鐵染色對確診缺鐵性貧血和鐵粒幼紅細(xì)胞貧血很重要。貧血診斷（5）、其他檢查①溶血性貧血相關(guān)試驗。②營養(yǎng)性貧血的維生素B12、葉酸、鐵的測定。③尿液分析，大便隱血及寄生蟲等檢查，肝腎功能（血尿素氮），胸部X線，內(nèi)窺鏡檢查等。五、貧血治療貧血的治療目的主要在于治療原發(fā)病1、一般治療適當(dāng)休息，改善飲食，增加含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)飲食。2、病因治療消除病因、治療原發(fā)病很重要，如潰瘍病、鉤蟲病慢性失血的治療，內(nèi)分泌疾病的治療等。3、補充造血要素原則缺什么補什么，缺多少補多少。如維生素B12、葉酸、鐵劑的補充。貧血治療4、激素和免疫抑制劑腎上腺皮質(zhì)激素溫抗體型自身免疫溶血性貧血。雄激素慢性再生障礙性貧血?？沽馨图?xì)胞球蛋白（ALG）環(huán)胞菌素A重型再障貧血治療5、輸血因輸血易引起輸血反應(yīng)，傳播疾病，引起血色病，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，提倡輸成份血。急性大失血引起的貧血必須輸血，補充血容量，貧血極為嚴(yán)重或在短期內(nèi)施行手術(shù)者，可酌情輸血。慢性貧血，血紅蛋白＞60GL無明顯癥狀者，一般不必輸血。貧血治療6、手術(shù)治療（1）脾切除適于與脾功能有關(guān)，經(jīng)內(nèi)科治療效不顯著的血液病，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥；腎上腺皮質(zhì)激素治療無效的溫抗體型AIHA；脾亢。（2）純紅再障切除胸腺，部分患者可緩解。7、骨髓移植同種異型基因骨髓移植治療重型再障。謝謝

簡介：血液凈化治療在內(nèi)科領(lǐng)域中的應(yīng)用血液凈化的地位血液凈化的重要性第三療法血液凈化有關(guān)概念血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置除去其中某些致病物質(zhì)凈化血液達(dá)到治療疾病的目的這個過程即為血液凈化。血液凈化方法血液透析HD血液灌流HP連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化治療（CBP）血漿置換PE免疫吸附IA血液凈化的目的清除血液中的有害物質(zhì)，主要清除方式有彌散、對流及吸附，不同的凈化模式清除原理不同HD彌散CRRT對流及部分吸附HP、IA吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。血液凈化方式血液透析HD血液灌流HP連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））血漿置換PE免疫吸附IA血液透析HD原理◆利用彌散清除溶質(zhì)◆利用超濾清除水分◆能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡的紊亂血液透析HEMODIALYSISBLOODDIALYSATEDIFFUSIONSMWSMMWSPBS小分子物質(zhì)離子NH4BUNCR溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散血液透析療法的適應(yīng)癥◆急性腎功能衰竭◆慢性腎功能衰竭◆藥物以及毒物的中毒急性腎衰竭是指由于各種病因引起腎小球濾過功能在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)急劇進行性下降，血肌酐值平均每日增加44～88ΜMOLL05～10MGDL以上，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。急性腎衰竭是一個綜合征，包括腎前性、腎后性和腎實質(zhì)性急性腎衰竭。而以往狹義的急性腎衰竭，即指急性腎小管壞死。急性腎功能衰竭目前認(rèn)為一旦ARF診斷成立，尿量在短期內(nèi)不能迅速增多，又無禁忌時即應(yīng)開始“早期預(yù)防性的和充分性”的透析治療，特別是高分解代謝型ARF，以期降低病死率。早期預(yù)防性透析指在并發(fā)癥出現(xiàn)之前即進行透析治療。急性腎功能衰竭透析指征①急性肺水腫；②高鉀血癥（血清鉀≥65MMOLL或心電圖提示高鉀）；③高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥143MMOLL（40MGDL）、肌酐上升≥177ΜMOLL（2MGDL）、鉀上升≥12MMOLL、血清HCO3下降≥2MMOLL；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442ΜMOLL（約5MGDL）、肌酐清除率≦710MLMIN、血尿素氮≥214MMOLL（60MGDL）、CO2結(jié)合率≦13MMOLL；⑤有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800MGL。慢性腎功能衰竭是各種病因引起腎臟損害和進行性惡化的結(jié)果，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂、尿毒癥癥狀等癥候群慢性腎功能衰竭尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)肌酐清除率1015MLMIN左右慢性腎功能衰竭透析指征①血尿素氮≥286MMOLL（80MGDL）；②血肌酐≥7072ΜMOLL（8MGDL）；③高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。藥物以及毒物的中毒水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇，水楊酸等，血液透析效果好。血液透析療法的相對禁忌癥①休克或低血壓（高壓低于80MMHG）者；②大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者；③嚴(yán)重貧血；④嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心??；⑤嚴(yán)重高血壓；⑥嚴(yán)重感染；⑦晚期腫瘤；⑧極度衰竭、臨?；颊?；⑨高齡患者。血液凈化方式血液透析HD血液灌流HP連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））血漿置換PE免疫吸附IA血液灌流（HEMOPERFUSIONHP）是將患者的血液引出體外，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物，從而達(dá)到凈化血液的目的。但是不能夠清除體內(nèi)多余的水份，不能夠糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂。目前主要用于藥物以及毒物中毒、聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥、肝性腦病、某些感染性疾病的內(nèi)毒素吸附等。原理活性炭吸附速度快、吸附容量高，但吸附選擇性低、機械強度差?；钚蕴颗c血液接觸會引起血液有形成份的破壞，有碳微粒的脫落引起微血管栓塞的危險。通過包裹技術(shù)解決了這一難題，材料為白蛋白火棉膠。樹脂合成樹脂是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，分為離子交換樹脂和吸附樹脂。常用的為吸附樹脂，而很少用離子交換樹脂，因為后者容易吸附極性大、溶于水的物質(zhì)，對電解質(zhì)的平衡有一定的影響。HP可清除與蛋白質(zhì)或脂類相結(jié)合而為一般血液透析所不能清除的物質(zhì)，活性炭與大孔樹脂的吸附譜包括1、安眠藥如巴比妥類、格魯米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等；2、解熱鎮(zhèn)痛藥如水楊酸類和對乙酰氨基酚等；3、三環(huán)類抗抑郁劑如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黃、某些抗癌藥和異煙脛等；5、有機磷和有機氯等；6、毒蕈類；7、尿毒癥毒素和可能導(dǎo)致肝性腦病的代謝毒物等。血液灌流的臨床應(yīng)用安眠藥中毒有機磷中毒洋地黃中毒甲亢危象血液灌流的指征1、血漿藥物濃度已達(dá)致死濃度；2、藥物或毒物有繼續(xù)再吸收的可能；3、嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低換氣、低體溫、低血壓，盡管經(jīng)積極搶救，病情仍繼續(xù)惡化，或內(nèi)科治療無效者；4、長時間昏迷伴有肺炎或已有嚴(yán)重的慢性肺部疾患者；5、有肝臟、心臟、腎臟功能不全致排泄藥物能力降低者；血液灌流的療效評價藥物或毒物的清除率臨床效果注意灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機制完全不同。內(nèi)科保守治療至關(guān)重要血液灌流的處方1、建立血管通路；2、抗凝；3、血流量100150MLMIN4、治療時間取決于所用吸附材料的吸附能力和飽和速度?；钚蕴?3小時接近飽和，若有必要可在2小時后更換灌流器，但一次最好不超過6小時。對于中毒量較大，而且引起中毒的藥物或毒物為親脂性（如巴比妥類）的患者，治療后藥物或毒物會重新從脂肪組織釋放入血，引起中毒癥狀，所以，間隔24小時再行HP治療，一般經(jīng)過23次即可。5、結(jié)束后最好用空氣回血血液凈化方式血液透析HD血液灌流HP連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））血漿置換PE免疫吸附IA連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化治療（CBP）是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。隨著該項技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用范圍的日趨擴大，其名稱和方式也在不斷變革，從最早的CRRT（腎臟疾?。┑浆F(xiàn)在的CBP（非腎臟疾?。?；從連續(xù)24小時到日間或間斷CRRT，更能切合實際解決極危重患者的臨床問題。連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的特點1、血流動力學(xué)穩(wěn)定2、糾正酸堿紊亂3、溶質(zhì)清除率高4、營養(yǎng)支持5、清除炎性介質(zhì)臨床應(yīng)用一、在復(fù)雜性ARF中的應(yīng)用◆ARF伴有心血管功能衰竭◆ARF合并腦水腫◆ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用◆全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）◆急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）◆多器官功能障礙綜合征（MODS）◆擠壓綜合征◆急性壞死性胰腺炎◆慢性心力衰竭血液凈化方式血液透析HD血液灌流HP連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））血漿置換PE免疫吸附IA血漿置換PE血漿置換是利用體外循環(huán)除去患者血液中的致病因子的一種治療方法。這些致病因子包括尿毒癥毒素、循環(huán)毒素、自身抗體、免疫復(fù)合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。原理1、清除致病物質(zhì)2、非特異性的治療作用3、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能血漿置換PE的方法◆非選擇性血漿凈化療法即單膜（純）血漿置換◆選擇性血漿凈化療法雙重血漿置換DFPP非選擇性血漿凈化療法即單膜（純）血漿置換是指將病人的血漿和血液細(xì)胞分離出來，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時補充同等置換量的置換液以達(dá)到治療的目的選擇性血漿凈化療法雙重血漿置換DFPP是將全血通過一級分離器分離成血漿和血細(xì)胞成份，然后血漿再通過二級濾器分離出較大分子量的致病物質(zhì)，二級濾器的膜孔徑比較小允許大多數(shù)較小分子量的物質(zhì)像白蛋白（69萬道爾頓）返還到病人體內(nèi)，這種方法所需要的置換液量較少，常用于選擇性清除相對較大分子量的物質(zhì)，包括Β脂蛋白，IGM，冷球蛋白以及免疫復(fù)合物等。為了合理選擇二級濾器，必須了解致病物質(zhì)的分子量大小。血漿置換的適應(yīng)癥涉及內(nèi)科各個領(lǐng)域，主要為代謝和免疫兩大疾病。1、腎臟疾病◆抗GBM抗體介導(dǎo)的疾?。℅OODPASTURE’S綜合癥）◆急進性腎小球腎炎◆多發(fā)性骨髓瘤引起的腎衰2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病◆格林巴利綜合癥◆重癥肌無力血漿置換的適應(yīng)癥3、血液系統(tǒng)疾病◆高粘滯綜合癥◆冷球蛋白血癥◆成人及兒童HUS◆自身免疫性溶血性貧血4、代謝性疾病◆高膽固醇血癥◆家族性高膽固醇血癥◆高甘油三酯血癥血漿置換的適應(yīng)癥5、皮膚疾病◆普通天皰瘡◆大泡型類天皰瘡◆中毒性表皮溶解壞死（LYELL’S綜合癥）6、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病◆系統(tǒng)性紅斑狼瘡◆類風(fēng)濕性血管炎◆類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7、肝臟衰竭血液凈化方式血液透析HD血液灌流HP連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（連續(xù)性血液凈化治療（CBP））血漿置換PE免疫吸附IA免疫吸附療法IA免疫吸附是將血漿或全血通過某種吸附材料除掉內(nèi)原性或外原性致病因子凈化血液達(dá)到治療疾病的目的。全血吸附弊端較多，不主張采用；一般指的是血漿吸附?！痉椒ㄖ皇菑幕颊叩难褐邪蜒獫{分離出來，然后有選擇性地除去血漿中的致病物質(zhì)，與分子量的大小無關(guān)?！捎诓粨p失有用血漿成份，所以不需補充液。免疫吸附療法IA優(yōu)點1、由于不需補充液，故沒有感染的機會；2、可特異性、選擇性除去致病物質(zhì)；3、可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器；4、不影響同時進行的藥物治療。免疫吸附療法IA血液凈化療法的技術(shù)要求1、設(shè)備2、血管通路3、抗凝抗凝宜采用肝素抗凝，用量一般為首次給予5000U或4060UKG維持量為1000UH對有出血傾向的患者應(yīng)適當(dāng)減少肝素的用量或者選用低分子量肝素。肝素抗凝要點術(shù)后觀察濾器凝血狀態(tài)０級無凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級治療中壓力明顯升高需更換濾器回顧性經(jīng)驗總結(jié)０級Ⅰ級濾器肝素用量合適Ⅱ級Ⅲ級濾器肝素用量不足肝素抗凝要點低凝血癥個體化肝素劑量難以掌握用量不足濾器凝血用量過多出血并發(fā)癥選用第2代小分子肝素諾易平抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并發(fā)癥小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素血液凈化療法的不良反應(yīng)和對策血液凈化療法的不良反應(yīng)◣軀體副作用伴隨體外循環(huán)和增加血液循環(huán)負(fù)擔(dān)引起●伴隨血管通路血管損傷、出血、感染、血栓形成等●伴隨循環(huán)血量變化的低血壓、循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)等●伴隨血液凈化材料的材料的滅菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性●伴隨置換液的病毒感染、過敏反應(yīng)、電解質(zhì)異常等●伴隨抗凝劑的體外凝血、出血加重等◣精神應(yīng)激●應(yīng)激等伴隨血管通路的合并癥與對策周邊組織器官的損傷●熟悉解剖層次●熟練的技術(shù)出血及血腫●充分的壓迫止血●插入部位的靜息感染●嚴(yán)格無菌操作●保持插入位的清潔導(dǎo)管閉塞●填充抗凝劑●抗凝血的導(dǎo)管材料靜脈血栓●避免長時間留置伴隨循環(huán)血量變化的反應(yīng)與對策低血壓、循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)伴隨血液凈化材料的反應(yīng)材料的滅菌方法環(huán)氧乙烷氣（EOG）高壓蒸汽滅菌安全性高，不耐高熱材料難Γ射線滅菌普及，高分子材料可變性材料的溶出物材料的生物相容性伴隨置換液的不良反應(yīng)病毒感染過敏反應(yīng)電解質(zhì)異常伴隨抗凝劑的不良反應(yīng)體外凝血出血加重等精神應(yīng)激體貼同情病人溝通解釋病情填寫知情同意