簡(jiǎn)介：急救醫(yī)學(xué)EMERGENCYMEDICINE科學(xué)技術(shù)出版社面向21世紀(jì)全國衛(wèi)生職業(yè)教育系列配套教材主編于三新劉一鳴副主編方木水吳岸晶編者王宗成左秀英竇秀純薛宏偉內(nèi)容簡(jiǎn)介本書為教育部技能型緊缺人才培養(yǎng)工程教材之一。全書共分10章，主要介紹了急救醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)、基本技能。本教材的編寫注重實(shí)踐技能，關(guān)注現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展的前沿知識(shí)，力求反映現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的水平。本書可供高職（3年制）護(hù)理、助產(chǎn)、檢驗(yàn)、藥劑、衛(wèi)生保健、康復(fù)、口腔工藝、影像技術(shù)等相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)使用。第1章現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)與急救醫(yī)學(xué)服務(wù)體系學(xué)習(xí)目標(biāo)1概述現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)發(fā)展概況和研究范疇。2簡(jiǎn)述急救醫(yī)學(xué)服務(wù)體系的組成。3說出急癥救護(hù)的主要病種。4敘述院前急救的原則。第1節(jié)概述急救醫(yī)學(xué)（EMERGENCYMEDICINE）是一門綜合性醫(yī)學(xué)邊緣學(xué)科，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要組成部分。世界上急診醫(yī)學(xué)發(fā)展最早的是美國，1968年成立美國急診醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACEP），1972年美國國會(huì)頒布加強(qiáng)急救工作法案。1979年急診醫(yī)學(xué)正式被確立為一門獨(dú)立的專業(yè)學(xué)科，我國現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展近20年的歷史。1980年10月30日國家衛(wèi)生部頒發(fā)“關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見”，1984年6月下發(fā)了“關(guān)于醫(yī)院急診科（室）建設(shè)方案（試行）的通知”，推動(dòng)了我國大中城市急診醫(yī)療體系及綜合醫(yī)院急診科（室）的建立和發(fā)展。目前，絕大多數(shù)縣以上醫(yī)院建立了急診科，重癥監(jiān)護(hù)病房ICU配備了一定的專業(yè)隊(duì)伍。我國80多個(gè)大中型城市有一定規(guī)模的急救中心，全國統(tǒng)一急救電話號(hào)碼為“120”。一、現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的范疇（一）院前急救院前急救包括現(xiàn)場(chǎng)急救和途中救護(hù)。首先給病人進(jìn)行必要的初步急救，如徒手心肺復(fù)蘇，清除呼吸道異物等，然后通過急救電話向急救中心呼救，（二）危重病醫(yī)學(xué)危重病醫(yī)學(xué)作為急救醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其定義是受過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在配備有先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救設(shè)備的重癥監(jiān)護(hù)病房中對(duì)繼發(fā)于多種嚴(yán)重疾病或創(chuàng)傷的復(fù)雜并發(fā)癥進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)和治療。要求急救醫(yī)師掌握跨學(xué)科、跨專業(yè)的知識(shí)和技能。1991年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)把循環(huán)休克、心源性休克、心外梗阻性休克、嚴(yán)重心力衰竭、心肺復(fù)蘇等22個(gè)課題列為優(yōu)先研究的項(xiàng)目。（三）復(fù)蘇學(xué)現(xiàn)代復(fù)蘇學(xué)可大致分為三個(gè)階段1基礎(chǔ)生命支持（A、B、C包括氣道控制A、人工給氧與呼吸B、心肺復(fù)蘇C。2進(jìn)一步生命支持D、E、F其目的是恢復(fù)自主循環(huán)，包括復(fù)蘇藥物與液體使用D、心電圖診斷與治療心律失常E、電除顫F。3持續(xù)生命支持復(fù)蘇學(xué)是主要研究如何在心跳驟停后，及時(shí)恢復(fù)自主循環(huán)、促進(jìn)心臟復(fù)跳，及時(shí)建立呼吸通道。（四）毒理學(xué)和急性中毒研究和診治各類急性中毒是急救醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。在我國，城市急診病人中5％是與急性中毒有關(guān)，在農(nóng)村每年10萬人以上死于農(nóng)藥中毒。由于每年世界上成千上萬種各類新化學(xué)產(chǎn)品的不斷出現(xiàn)，各國的工業(yè)化加強(qiáng)和環(huán)境污染的加重，中毒已成為危害人民健康的一個(gè)更要因素。（五）創(chuàng)傷學(xué)創(chuàng)傷是青年人中第一位死亡原因。2006年全國僅交通事故死亡人數(shù)89萬人，傷殘50萬人?！皠?chuàng)傷”已越來越受到社會(huì)的重視。各地衛(wèi)生行政部門建立了創(chuàng)傷急救中心。嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則是早期處理，先“救”后“查”。研究人群受災(zāi)后的醫(yī)療急救以及災(zāi)害預(yù)防等有關(guān)的醫(yī)學(xué)，稱為災(zāi)害醫(yī)學(xué)。災(zāi)害是突然發(fā)生的，在造成生態(tài)環(huán)境被破壞的同時(shí)，也使人群受到傷害。如地震常造成多發(fā)傷、感染、休克；洪水造成溺水、胃腸道傳染病、眼病、皮膚??；火災(zāi)造成燒傷、感染、休克；交通事故如道路、航空、航海等造成的多發(fā)傷等等。（七）急診醫(yī)療管理學(xué)健全組織急救網(wǎng)絡(luò)，建立有效地現(xiàn)代化的急救呼救和通訊系統(tǒng)，研究和配備各種救護(hù)傷病員的搶救設(shè)備和交通工具，規(guī)范化培訓(xùn)急診急救專業(yè)人員，制定對(duì)突發(fā)傷亡事故的預(yù)警機(jī)制是急診醫(yī)療管理學(xué)的內(nèi)容。二、我國現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)與急救醫(yī)學(xué)服務(wù)體系（一）我國現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)我國現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的建立和發(fā)展，是對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)的急診包括手術(shù)室在內(nèi)其他臨床科室搶救規(guī)范的提高；是對(duì)危重癥監(jiān)護(hù)病房系統(tǒng)救治經(jīng)驗(yàn)和理論上的完整和支持，同時(shí)它將通訊、運(yùn)輸、計(jì)算機(jī)技術(shù)等納入醫(yī)學(xué)科學(xué)理論及應(yīng)用的范疇。EMSS是將院前急救－院內(nèi)急診科診治－ICU救治形成一個(gè)完整體系。即院前急救負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)急救和途中救護(hù)；急診科和ICU負(fù)責(zé)院內(nèi)救護(hù)。急救醫(yī)療服務(wù)體系的三個(gè)部分既有各自獨(dú)立的工作職責(zé)和任務(wù)，又相互密切的聯(lián)系，是一個(gè)有嚴(yán)密組織和統(tǒng)一指揮機(jī)構(gòu)的急救網(wǎng)絡(luò)。（二）急救醫(yī)療服務(wù)（EMSS）等2節(jié)急救醫(yī)學(xué)服務(wù)體系的組成一、院前急救（一）院前急救的基本概念和意義院前急救是對(duì)遭受各種危急生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事件等病人，在到達(dá)醫(yī)院之前進(jìn)行的緊急搶救，包括現(xiàn)場(chǎng)緊急處理和監(jiān)護(hù)運(yùn)送至醫(yī)院的過程。院前急救的目的是挽救病人的生命及減少傷殘?？焖儆行У脑呵凹本裙ぷ?，對(duì)維護(hù)病人生命，減少病人的傷殘率和死亡率非常重要。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)資料表明，全世界每年的創(chuàng)傷病人，20％因創(chuàng)傷后沒能得到及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)搶救而死亡。急性心肌梗死病人，有的在發(fā)病最初幾小時(shí)內(nèi)死亡，死亡或猝死的原因并非病情不可挽救，而是未能得到迅速的搶救。（二）院前急救的兩項(xiàng)原則第一個(gè)原則是“對(duì)癥治療”DEALWITHSYMPTOMS院前急救是對(duì)“癥”而不對(duì)“病”，也就是說院前急救的主要目的不是為了“治病”，而是為了“救命”。是不得已而為之。第二個(gè)原則是“拉起就跑”（SCOOPRUN）。對(duì)一些無法判斷、無法采取措施或即使采取措施也無濟(jì)于事的的危重傷病，應(yīng)盡快將患者送到有條件治療的醫(yī)院，不要在現(xiàn)場(chǎng)作無價(jià)值的搶救。時(shí)間就是生命，院前過長(zhǎng)的耽擱將使患者喪失僅有的一線生機(jī)。（三）院前急救的三項(xiàng)任務(wù)1現(xiàn)場(chǎng)急救堅(jiān)持先“救”后“送”的原則。例如外傷大出血病人必須先進(jìn)行止血處理后再運(yùn)送；又如對(duì)骨折病人必須先進(jìn)行初步固定并正確地搬運(yùn)和護(hù)送，才能減輕病人痛苦和二次損傷（急救五項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行有效的通氣、止血、包扎、固定和搬運(yùn)）。對(duì)心跳、呼吸驟停的病人必須進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇才能使病人有得救的希望。要求醫(yī)務(wù)人員能掌握全面的急救知識(shí)。2搬運(yùn)搬運(yùn)方法有多種，可因地、因時(shí)、因人而宜選擇合適的搬運(yùn)方法，最常用的方法有擔(dān)架搬運(yùn)法、徒手搬運(yùn)法等。對(duì)頸、腰椎骨折病人必須三人以上同時(shí)搬運(yùn)，托住頭頸、胸腰、臀部和腳腿。切忌一人搬頭，一人搬腿的雙人搬運(yùn)。3急救的重要組成部分，是連結(jié)急救醫(yī)療體系的一個(gè)重要的“鏈”，要把單純的病人運(yùn)載工具改造成為搶救危重病人的“流動(dòng)醫(yī)院”、“活動(dòng)急救站”，成為醫(yī)務(wù)人員院前搶救的場(chǎng)所，即“濃縮急診室”，甚至發(fā)展到“集裝箱急救車微型醫(yī)院”。二、醫(yī)院急診科1984年我國衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院急診科（室）建設(shè)的通知，我國目前一般500張床位以上的醫(yī)院都建立了急診科，有固定編制的醫(yī)生和護(hù)士，配備了相應(yīng)的急診設(shè)施和急救器材。急診科的應(yīng)急能力和急救醫(yī)療水平反映了一所醫(yī)院的管理、醫(yī)療的綜合水平。三、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房INTENSIVECAREUNITICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房即重病加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，是專門收治各種危重癥病人的醫(yī)療單元。在ICU內(nèi)病人接受全面和系統(tǒng)的檢查，準(zhǔn)確細(xì)致的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，及時(shí)精確的治療，以最大限度地保證病人的生命安全并有效的提高搶救成功率。ICU隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，各種ICU相繼建立，如冠心病重癥監(jiān)護(hù)治療病房CCU、心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房CPICU、心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房（CSICU）、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房（NSICU），嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房（IICU）等。對(duì)特殊病人如腎、肝、心、肺移植術(shù)后，以及免疫系統(tǒng)疾病的病人，還建立了“島式”隔離加強(qiáng)醫(yī)療室。（一）ICU設(shè)置1床位設(shè)置2監(jiān)護(hù)站設(shè)置3人員編制4ICU裝備（二）基本技能1建立各種靜脈管道技術(shù)（1）周圍靜脈通道。（2）中心靜脈通道。（3）SWANGANZ導(dǎo)管插入技術(shù)2建立動(dòng)脈測(cè)壓管道3止痛技術(shù)4機(jī)械通氣的應(yīng)用5急救或搶救技術(shù)（1）窒息的搶救。（2）惡性心律失常的轉(zhuǎn)復(fù)技術(shù)。（3）心搏驟停的心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。6心臟起搏器的安置7輔助循環(huán)技術(shù)的及時(shí)應(yīng)用8體外膜肺氧合輔助呼吸9心臟電復(fù)律（CARDIOVERSION10人工心臟起搏（ARTIFICIALCARDIACPACING）小結(jié)EMSS（院前急救－院內(nèi)急診－ICU）中的每一部分均作為整個(gè)急救一體化的各個(gè)鏈接環(huán)節(jié)。院前急救作為急救醫(yī)學(xué)體系的前沿，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)急救和途中救護(hù)；院內(nèi)急診是EMSS體系中重要的中間環(huán)節(jié)，負(fù)責(zé)完整的診斷與治療過程，經(jīng)初步搶救后，依病情入急診觀察室或收入相關(guān)科室；ICU作為此體系的最終環(huán)節(jié)，主要利用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備對(duì)各種可逆性危急重癥病人進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療。三者合作共同完成各種危急重癥的救治。第1節(jié)心搏驟停心搏驟停（CARDIACARREST）亦稱心臟驟停，是指各種原因所致的心臟突然停止搏動(dòng)，有效泵血功能消失，造成全身循環(huán)中斷、呼吸停止和意識(shí)喪失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧，是臨床上最常見的急癥。心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算10秒意識(shí)喪失、突然倒地30秒“阿斯綜合征”發(fā)作60秒自主呼吸逐漸停止3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡8分鐘“腦死亡”、“植物狀態(tài)”一、心搏驟停的類型心搏驟停在心電圖上有三種表現(xiàn)1心室顫動(dòng)心跳呈無效收縮的排血?jiǎng)幼?，但心室壁有快而不?guī)則、不協(xié)調(diào)、如蠕蟲蠕動(dòng)狀顫動(dòng)。2心室停頓肉眼見心臟完全靜止，毫無動(dòng)作，心肌色紫或緊張度低。心電圖上無心電波型，呈一條直線。這一型最為多見，故搶救中常先按這一型治療，使心臟恢復(fù)搏動(dòng)。3心電機(jī)械分離心電圖有心室波，但心搏無力。上述三者的共同點(diǎn)是心臟失去射血功能，組織無血液灌注。因而臨床表現(xiàn)完全相同，患者表現(xiàn)為意識(shí)突然喪失，頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈等大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不到，有上述表現(xiàn)可明確診斷。二、心搏驟停的原因（一）原發(fā)病因1心肌收縮力減低2冠狀動(dòng)脈灌流量減少3血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化4心律失常從病理生理角度來理解，引起心搏驟停的各種原因最終結(jié)果都是造成機(jī)體組織缺氧和CO2積聚，在此基礎(chǔ)上迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)，導(dǎo)致心搏驟停。（二）誘發(fā)原因心搏驟停的發(fā)病原因繁多，從機(jī)制分析，又可分為誘發(fā)因素和激發(fā)因素兩類。1誘發(fā)因素（1）心血管疾?。?）麻醉與藥物因素（3）手術(shù)操作失誤2激發(fā)因素（1）缺氧或CO2儲(chǔ)留（2）嚴(yán)重心律紊亂（3）心肌收縮力減弱（4）冠狀動(dòng)脈灌注減少三、心搏驟停的臨床表現(xiàn)與診斷心搏驟停的典型征象是瞳孔散大、呼吸停止、面色死灰。（一）先兆征象（1）廣泛心肌梗死、急性大出血、急性肺梗死、頑固性心排狀態(tài)、伴有血壓進(jìn)行性下降或大動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。（2）任何原因的血壓急劇下降，經(jīng)治療無效，伴有脈搏減慢者。（3）呼吸衰竭，高濃度氧吸入無效伴有發(fā)紺或呼吸停止。（4）麻醉及治療用藥過量、過敏、錯(cuò)用，中毒伴有呼吸、循環(huán)抑制躁動(dòng)、抽搐、昏迷者。（5）急性缺氧、洋地黃中毒及用藥不當(dāng)?shù)戎率剐碾妶D顯示嚴(yán)重失常。上述先兆征象一旦出現(xiàn)，就應(yīng)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)，以便及早做出診斷。（二）院外現(xiàn)場(chǎng)診斷（1）突然昏倒、意識(shí)消失。（2）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。（3）可伴有瞳孔散大、瀕死喘息、呼吸停止、皮膚粘膜灰白與發(fā)紺。（4）聽診時(shí)心音消失。（三）院內(nèi)早期診斷（1）大動(dòng)脈搏動(dòng)突然消失。（2）原清醒患者意識(shí)突然消失。（3）自主呼吸停止或出現(xiàn)瀕死呼吸。（4）瞳孔散大、皮膚粘膜灰白與發(fā)紺或術(shù)野出血停止。（5）心電圖表現(xiàn)①心室顫動(dòng)；②心室停頓；③心電機(jī)械分離。第2節(jié)心肺腦復(fù)蘇國際標(biāo)準(zhǔn)心肺腦復(fù)蘇的步驟三期1基礎(chǔ)生命支持（BASICLIFESUPPT，BLS）2進(jìn)一步生命支持（ADVANCELIFESUPPT，ALS）3長(zhǎng)時(shí)間生命支持（PERIODLIFESUPPT，PLS）心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時(shí)間密切相關(guān)從理論上來說，對(duì)于心源性猝死者，每分鐘大約10的正相關(guān)性心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率＞90心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約60心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約40心搏驟停8分鐘實(shí)施CPR成功率約20，且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0一、基礎(chǔ)生命支持基本生命支持（BLS）一旦判斷呼吸、心跳停止，立即捶擊心前區(qū)（胸骨下部），去除病因，采取ABC三步驟進(jìn)行CPR和早期使用除顫器（AED）。LA（AIRWAY）常采用仰頭抬頦法或雙下頜上提法2B（BREATHING）采用口對(duì)口或面罩吹氣行人工呼吸A和B步驟如有條件，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管，使用復(fù)蘇器或呼吸機(jī)輔助呼吸。3C（CIRCULATION）采用胸部按壓4盡早用除顫器除顫2005國際心肺復(fù)蘇新指南推薦盡早使用自動(dòng)體外除顫器（AED）除顫。附2005國際心肺復(fù)蘇指南生存鏈?zhǔn)侵笇?duì)突然發(fā)生的心搏驟停病人，所采取的一系列規(guī)律有序的步驟、規(guī)范有效的救護(hù)措施，將這些搶救序列以環(huán)鏈的形式連接起來，就構(gòu)成了一個(gè)挽救生命的“生命鏈”（CHAINOFSURVIVAL）。包括盡早呼救、盡早CPR、盡早除顫（AED）、盡早ALS。徒手心肺復(fù)蘇程序（BLS）1判斷環(huán)境是否危險(xiǎn)（DANGER）2判斷患者反應(yīng)（RESPONSE）3呼救報(bào)警（EMS系統(tǒng)）4開放氣道（AIRWAY）5人工呼吸（BREATH）6人工循環(huán)（CIRCULATION）一、判斷環(huán)境是否危險(xiǎn)1現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估2保障安全3個(gè)人防護(hù)設(shè)備二、檢查病人反應(yīng)（R）及呼救報(bào)警的方法1判斷患者有無意識(shí)2啟動(dòng)EMSS時(shí)應(yīng)冷靜回答下列問題（1）位置（盡量具體）；（2）有效電話號(hào)碼；（3）發(fā)生什么事件，（4）患者人數(shù)；（5）患者的一般情況；（6）已經(jīng)給予患者何種急救措施（7）其它任何被詢問的信息，確保EMSS急救人員無任何疑問后再掛斷電話。三、A（ASSESSMENTAIRWAY）判斷是否心搏呼吸驟停和暢通呼吸道1將患者放置適當(dāng)體位2暢通呼吸道3判斷呼吸四、B（BREATHING）人工呼吸1口對(duì)口人工呼吸2口對(duì)鼻人工呼吸五、C（CIRCULATION）人工循環(huán)建立人工循環(huán)是指用人工的方法促使血液在血管內(nèi)流動(dòng)，并使人工呼吸后帶有新鮮空氣的血液從肺部血管流向心臟，再流經(jīng)動(dòng)脈，供給全身主要臟器，以維持重要臟器的功能。1判斷患者有無脈搏2胸外按壓六、早期除顫1早期除顫的理由（1）心搏驟停最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室顫動(dòng)；（2）電除顫是終止心室顫動(dòng)最有效的方法；（3）隨著時(shí)間的推移，成功除顫的機(jī)會(huì)迅速下降；（4）短時(shí)間心室顫動(dòng)即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。2早期除顫與PCR的關(guān)系成人（≥8歲）＜5MIN的猝死先除顫＞5MIN的猝死先CPR（2MIN3025），接好除顫器后再除顫。兒童（18歲）先CPR（2MIN3025），接好除顫器后再除顫。嬰兒（＜1歲）不適用AED。3電量選擇成人（≥8歲）單向波一直使用360J直線雙向波120J（首次）方形雙向波150200J（首次）兒童（18歲）第一次2JKG第二次及以后4JKG4除顫的要求一次電擊后立即行CPR，2MIN3025次后檢查心律，如有必要可再次電擊。每次電擊前后均需做CPR。二、進(jìn)一步生命支持（ALS）CPR的成功與否取決于現(xiàn)場(chǎng)搶救和急診科或ICU進(jìn)行CPR的兩者緊密銜接。1氧療2心臟復(fù)律3糾正酸中毒4腦缺氧的防治5糾正低血壓和改善微循環(huán)6注意監(jiān)測(cè)和防治多臟器功能衰竭（一）CPR有效指標(biāo)1瞳孔復(fù)蘇有效時(shí)，可見瞳孔由大變小。如瞳孔由小變大、固定、角膜渾濁，則說明復(fù)蘇無效。2面色（口唇）復(fù)蘇有效時(shí)，可見面色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。如患者面色變?yōu)榛野?，則說明復(fù)蘇無效。3頸動(dòng)脈搏動(dòng)按壓有效時(shí)，每一次按壓可以摸到一次搏動(dòng)，如若停止按壓，波動(dòng)亦消失，應(yīng)繼續(xù)行心臟按壓。如若停止按壓后，脈搏仍然跳動(dòng)，則說明患者心跳已恢復(fù)。有條件時(shí)，按壓時(shí)可測(cè)到血壓在80533KPAK（6040MMHG）左右。4神志復(fù)蘇有效，可見患者眼球有活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳開始抽動(dòng)，肌張力增加。自主呼吸出現(xiàn)，并不意味可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，應(yīng)仍然堅(jiān)持口對(duì)口呼吸或其他呼吸支持。（二）CPR注意事項(xiàng)1防治并發(fā)癥2用藥途徑選擇包括①靜脈給藥，安全方便，且療效與心內(nèi)注射相近，應(yīng)列為首選；②氣管內(nèi)給藥；③心臟內(nèi)注射心肺并發(fā)癥多，藥物誤注入心肌可引起難以糾正的心律失常。3CPR應(yīng)用呼吸興奮藥弊多利少4注意酸堿平衡糾正酸中毒宜適中，碳酸氫鈉宜小量、反復(fù)使用。5防止抽搐不論局部或全身抽搐均可增加機(jī)體耗氧量和加重腦缺氧、腦水腫，如何防止抽搐將直接影響到腦復(fù)蘇的成功三、持續(xù)生命支持住院病人由于非心臟疾病所發(fā)生的心搏驟停，預(yù)后一般很差。少數(shù)病人可能復(fù)蘇成功，但復(fù)蘇后的臨床過程與結(jié)局仍取決于其基礎(chǔ)的病變。由于癌腫、腎功能衰竭、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重感染而在住院過程中發(fā)生的心搏驟停，復(fù)蘇后的存活率低于10。非心臟疾病所致的心搏驟停，如由于暫時(shí)性氣道阻塞、電解質(zhì)紊亂、藥物的致心律失常作用和嚴(yán)重的代謝異常所致，則預(yù)后良好。如能及時(shí)復(fù)蘇及在糾正有關(guān)的暫時(shí)性誘發(fā)因素的同時(shí)繼續(xù)維持，則存活率應(yīng)很高。小結(jié)心肺腦復(fù)蘇在急救醫(yī)學(xué)中占有主導(dǎo)位置。因?yàn)樗形?、急、重癥患者都有可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停的可能。因此，要學(xué)好急救醫(yī)學(xué)課程，在今后工作中真正做到挽救病人生命于危難之時(shí)。CPR與CPCR是一定要熟練掌握的內(nèi)容。第3章休克第1節(jié)病因與臨床表現(xiàn)一、病因有效循環(huán)血量不足各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)低血容量性休克常因大量出血或體液的丟失或體液積存于體腔和組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少引起感染性休克是由病原微生物感染導(dǎo)致微循環(huán)障礙引起心源性休克是由嚴(yán)重的心血管疾病引起的心輸出量急劇減少所致常繼發(fā)于急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、心肌炎等神經(jīng)源性休克由劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起血管緊張度的突然喪失，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少而發(fā)生的休克過敏源性休克是人體對(duì)某些藥物、生物制品等致敏原發(fā)生過敏反應(yīng)，使全身毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙引起的休克二、臨床表現(xiàn)休克早期由于機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量減少早期有相應(yīng)的代償能力，病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感腎上腺軸興奮表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率增快、脈壓減小、呼吸加快、尿量減少等。休克期持續(xù)的有效循環(huán)血量減少，組織缺血缺氧進(jìn)一步加重，此時(shí)微循環(huán)廣泛擴(kuò)張。臨床上病人表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、意識(shí)模糊、發(fā)紺和酸中毒。嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭及彌漫性血管內(nèi)凝血。第2節(jié)診斷與急救處理診斷休克的診斷重在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)凡有嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染、過敏、心血管病史者均應(yīng)想到休克發(fā)生的可能，并注意監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)、生命體征、尿量、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治龅燃本忍幚恚ㄒ唬┓e極治療原發(fā)病1失血者應(yīng)積極進(jìn)行止血治療如肝、脾等內(nèi)臟破裂，應(yīng)盡快手術(shù)。2感染所致休克者，有效控制感染是搶救感染性休克的關(guān)鍵3心原性休克積極治療心血管原發(fā)病4神經(jīng)源性休克進(jìn)行病因及對(duì)癥治療5過敏性休克應(yīng)立即脫離過敏源，立即應(yīng)用腎上腺素（二）補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)是糾正休克的關(guān)鍵。一般認(rèn)為先給予晶體液，但由于其維持?jǐn)U容作用時(shí)間僅1小時(shí)左右，隨即應(yīng)給予膠體液（三）維持基本血壓嚴(yán)重休克時(shí)，單用擴(kuò)容治療不易迅速改善微循環(huán)和升高血壓，若補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，肺動(dòng)脈楔壓和心排血量正常時(shí)，提示周圍血管張力不足，可選用血管活性藥物（四）恢復(fù)和維護(hù)正常代謝和臟器功能在以上治療及糾正酸中毒等的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用外源性三磷酸腺苷、阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮等（五）防治并發(fā)癥嚴(yán)重的休克易導(dǎo)致重要內(nèi)臟器官功能的損害，出現(xiàn)多器官功能衰竭。在抗休克的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同器官功能衰竭，采取相應(yīng)的治療措施小結(jié)休克是一個(gè)由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。休克發(fā)生后如果不能進(jìn)行緊急而正確的救治，幾乎所有的休克病人都將死亡。積極進(jìn)行病因治療、補(bǔ)充循環(huán)血量、維持基本血壓、糾正酸中毒、積極防止多器官功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血是治療休克的關(guān)鍵。第4章急性心力衰竭與呼吸衰竭學(xué)習(xí)目標(biāo)1解釋急性心力衰竭與呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制。2說出急性心力衰竭與呼吸衰竭臨床特征。3敘述急性心力衰竭與呼吸衰竭的急救處理。第1節(jié)急性心力衰竭一、急性左心衰竭急性心力衰竭以急性左心衰竭最為常見，臨床表現(xiàn)為急性肺水腫，可發(fā)生心源性休克或心臟聚停，是臨床上常見的心血管急癥，病情兇險(xiǎn)，發(fā)病迅速，須立即搶救。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1急性彌漫性心肌損害。2后負(fù)荷過重。3前負(fù)荷過重。4心室充盈受限。5原有心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常。（二）臨床特征1急性肺水腫患者表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難，端坐呼吸，頻率增快，口唇發(fā)紺，大汗，咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰，雙肺滿布哮鳴音和濕啰音，心率增快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音低鈍，可聞及收縮期雜音和舒張期奔馬律。2血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有利于臨床明確診斷，指導(dǎo)治療。急性左心功能衰竭時(shí)，肺毛細(xì)血管壓、心室舒張末壓升高，心排出量、心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)降低。其中肺毛細(xì)血管壓和左室舒張末期壓是監(jiān)測(cè)左心功能的敏感指標(biāo)。3暈厥指心排血量急驟減少引起腦部缺血，發(fā)生短暫性意識(shí)喪失。若暈厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘并伴有四肢抽搐、呼吸暫停、紫紺等表現(xiàn)等，稱為阿斯綜合征（ADAMSSTOKESSYNDROME）。4休克因心臟排血功能低下導(dǎo)致心排血量不足而引起的休克，稱心源性休克（CARDIOGNICSHOCK）。當(dāng)心排血量減少顯著時(shí)，機(jī)體來不及通過增加循環(huán)量進(jìn)行代償，但通過神經(jīng)反射可使周圍及內(nèi)臟血管顯著收縮，以維持血壓并保證心和腦的血供，臨床上除一般休克的表現(xiàn)外，多伴有心力衰竭、肺楔嵌壓升高、頸靜脈怒張等表現(xiàn)。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1心電圖可有竇性心動(dòng)過速或多種心律失常，心肌勞損、缺血、左心室肥大等。2X線檢查可見肺門有蝴蝶形大片陰影，并向周圍擴(kuò)展、心界擴(kuò)大、心臟搏動(dòng)減弱。3超聲心動(dòng)圖可顯示左房、左室增大。4血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)用漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有利于明確診斷，指導(dǎo)治療。（四）診斷及鑒別診斷根據(jù)既往心臟病史，典型的癥狀、體征、輔助檢查，急性左心衰竭的診斷并不困難。但當(dāng)病人心臟病史不明確，或同時(shí)合并呼吸困難時(shí)，需要與支氣管哮喘、慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等進(jìn)行鑒別診斷。（五）急救處理1體位采取坐位或半坐位，雙腿下垂，以減少靜脈血回流，必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢，進(jìn)一步減少血液回流。2糾正缺氧在濕化瓶中加入30％乙醇，以促使泡沫破裂。若面罩通氣的效果不好，則需氣管內(nèi)插管使用正壓通氣。3嗎啡皮下或肌內(nèi)注射510MG，緊急時(shí)可靜脈注射35MG。4利尿劑呋塞米2040MG靜脈注射。5氨茶堿025G用20ML液體稀釋后緩慢靜脈推注。6血管擴(kuò)張劑（1）硝普鈉。（2）硝酸甘油舌下含化。（3）酚妥拉明為Α受體阻滯劑。7洋地黃類藥物一般選用毛花苷丙（西地蘭）8非洋地黃類強(qiáng)心劑有多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、氨力農(nóng)等，也可使用。二、急性右心衰竭右心衰竭較少單獨(dú)出現(xiàn)，常繼發(fā)于大面積肺栓塞或急性右室心肌梗死。急性右心衰竭是由于某種急性病因使右心室排血量降低，體靜脈壓迅速升高所引起的。臨床表現(xiàn)以頸靜脈怒張、肝腫大、低血壓為主要特征。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1右室梗死時(shí)由于右心室廣泛受損，右心室不能有效地將血液泵出，致左心室充盈不足，可引起低血壓甚至休克。2急性肺動(dòng)脈栓塞栓子的來源主要有①周圍靜脈血栓；②右心血栓；③脂肪栓塞。以上各種栓子脫落后進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成肺動(dòng)脈栓塞，使肺動(dòng)脈壓急劇升高，引起急性右心室擴(kuò)張和右心衰竭。（二）臨床特征1突感胸悶、窒息感。劇烈胸痛，可類似心絞痛，嚴(yán)重患者煩躁不安、焦慮、出冷汗、暈厥、血壓急劇下降，甚至休克，迅速死亡。2頸靜脈充盈或怒張，肝腫大，下肢水腫。呼吸音減弱伴干濕性啰音。心率增快，心律失常，嚴(yán)重病人發(fā)生心臟驟停。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1心電圖電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位和右束支傳導(dǎo)阻滯。2X線可出現(xiàn)肺下葉三角浸潤(rùn)陰影，其底部連及胸膜。重度病人肺動(dòng)脈段突出。如選擇性肺動(dòng)脈造影，則可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)栓塞所在部位和范圍。（四）診斷及鑒別診斷根據(jù)突然發(fā)生的劇烈胸痛、呼吸困難、紫紺、休克，頸靜脈怒張、肝腫大等，結(jié)合肺動(dòng)脈高壓體征、心電圖及X線檢查的結(jié)果，可以做出初步診斷。嚴(yán)重的患者須與急性心肌梗死相鑒別。（五）急救處理1一般處理吸氧，劇烈胸痛可用杜冷丁50～100MG肌注或嗎啡5～10MG皮下注射，休克者慎用。2糾正休克采用低分子右旋糖酐補(bǔ)充血容量，抗休克常用多巴胺20MG加入200ML液體中，開始100ΜG分鐘，根據(jù)血壓情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，使血壓維持在90MMHG左右。3右心衰竭處理可選用毛花苷丙緩慢

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)國民健康狀況平均壽命男71，女74平均健康壽命男63，女652000年，全世界因營(yíng)養(yǎng)過剩死亡的人數(shù)首次超過了因營(yíng)養(yǎng)不良死亡的人數(shù)；全球大概有13的患者死于藥物濫用，我國每年因藥物不良反應(yīng)住院的病人達(dá)250萬，有20萬死亡。藥越吃越多，病越治越多。怎么辦水果蔬菜是最好的醫(yī)生與其救療于有病之后不如攝養(yǎng)于無疾之前不同的飲食結(jié)構(gòu)對(duì)健康產(chǎn)生的影響不一樣健康就是GDP30的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)來源于健康人群晚年消耗的醫(yī)療費(fèi)用占一生40％健康四金石合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡。聰明人投資健康明白人儲(chǔ)蓄健康普通人忽視健康糊涂人透支健康營(yíng)養(yǎng)謀求養(yǎng)生機(jī)體通過攝取食物，經(jīng)過消化，吸收，代謝，利用食物中的有益物質(zhì)，構(gòu)建組織器官、維持生理功能，及活動(dòng)需要。7大類營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物、脂類蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素、纖維素、水營(yíng)養(yǎng)素運(yùn)動(dòng)、消化、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、神經(jīng)、內(nèi)分泌、感官第一節(jié)、人體八大系統(tǒng)整體肌肉骨骼神經(jīng)內(nèi)分泌運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)循環(huán)呼吸消化泌尿生殖循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)巨人癥侏儒癥侏儒癥甲狀腺甲狀腺激素作用廣泛。促進(jìn)新陳代謝，命令糖、蛋白質(zhì)、脂肪充分”燃燒“突眼性甲狀腺腫突眼性甲狀腺腫糖皮質(zhì)激素分泌不足肝糖原↓，低血糖分泌過多血糖↑，糖尿腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)患者體貌泌尿系統(tǒng)腎臟功能從血液中濾出廢物，排除多余的鹽分，水，形成尿液。腎結(jié)石可能長(zhǎng)期存在而無癥狀，特別是較大的結(jié)石保證充分飲水消化（DIGESTION）食物在消化道內(nèi)被分解為小分子物質(zhì)的過程。機(jī)械性消化化學(xué)性消化吸收（ABSPTION）食物經(jīng)過消化后，透過消化道粘膜，進(jìn)入血液和淋巴循環(huán)的過程。概述第二節(jié)、食物的消化吸收口腔咽食管胃肝十二指腸胰空腸乙狀結(jié)腸升結(jié)腸降結(jié)腸肛門直腸橫結(jié)腸盲腸闌尾回腸（一）消化系統(tǒng)組成①消化管口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）、大腸、肛門上消化道從口腔到十二指腸下消化道從空腸到肛門消化道平滑肌一般特性伸展性大對(duì)機(jī)械牽張、溫度變化敏感對(duì)燒灼和切割不敏感②消化腺肝下頜下腺腮腺舌下腺胰消化液構(gòu)成有機(jī)物、離子和水，總量68升消化液的主要功能1）分解食物中的各種成分；2）為消化酶提供適宜的PH環(huán)境；3）稀釋食物，利于吸收；4）保護(hù)消化道粘膜。消化道的組成消化、吸收、內(nèi)分泌（二）消化系統(tǒng)基本功能攝取食物物理性和化學(xué)性消化吸收營(yíng)養(yǎng)排除糟粕受社會(huì)心理因素影響大分子小分子上皮細(xì)胞血液、不能吸收可吸收淋巴液消化一、口腔內(nèi)消化一口腔1口腔的構(gòu)造及功能前壁和側(cè)壁口唇和頰下壁口腔底上壁腭向前借口裂通體外向后借咽峽通咽腔2口腔的分部口腔前庭牙弓與口唇及頰之間固有口腔牙弓以內(nèi)參與消化的器官牙齒舌唾液腺會(huì)厭舌根舌體舌尖舌扁桃體界溝舌盲孔輪廓乳頭絲狀乳頭菌狀乳頭葉狀乳頭協(xié)助咀嚼吞咽食物感受味覺輔助發(fā)音等功能甜咸酸苦1、唾液的成分水分有機(jī)物唾液淀粉酶、溶菌酶無機(jī)物NA、K、HCO3、CL2、唾液的作用濕潤(rùn)和溶解食物；清潔和保護(hù)；殺滅細(xì)菌和病毒；分解麥芽糖唾液及其作用下頜下腺腮腺舌下腺（二）咀嚼的作用將食物切碎將切碎的食物與唾液混合形成食團(tuán)，便于吞咽使食物與唾液淀粉酶充分接觸，產(chǎn)生化學(xué)性消化加強(qiáng)對(duì)感受器的刺激，引起胃，肝，胰，膽囊等活動(dòng)加強(qiáng)，為消化吸收作好準(zhǔn)備。二、胃內(nèi)消化1鹽酸（胃酸）在胃內(nèi)1激活胃蛋白酶原；2殺菌在十二指腸內(nèi)3引起促胰液素的釋放，促進(jìn)胰液、膽汁和小腸液的分泌；4促進(jìn)小腸初段對(duì)鐵、鈣的吸收（一）胃液成分與功能2胃蛋白酶原胃蛋白酶作用分解大部分蛋白質(zhì)3粘液潤(rùn)滑、保護(hù)4內(nèi)因子促進(jìn)維生素B12的吸收，缺乏時(shí)導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血鹽酸三）胃的運(yùn)動(dòng)1、胃運(yùn)動(dòng)的主要形式1）容受性舒張（RECEPTIVERELAXATION）2）蠕動(dòng)2、胃排空及其影響因素胃排空食糜從胃進(jìn)入十二指腸的過程。1食物本身的性質(zhì)稀、流體、顆粒小、等滲稠、固體、大塊、非等滲糖蛋白質(zhì)脂肪2胃內(nèi)因素促進(jìn)排空食物量3十二指腸因素抑制排空三、小腸內(nèi)消化整個(gè)消化過程中最重要的階段。消化液胰液膽汁小腸液含有最豐富的消化酶最重要的消化液1碳酸氫鹽和水∶小導(dǎo)管上皮細(xì)胞分泌作用A、中和胃酸B、提供堿性環(huán)境2胰酶由腺泡細(xì)胞分泌胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、靡蛋白酶、核酸酶等（一）胰液的成分和作用二膽汁膽汁中無消化酶，作用是1）促進(jìn)脂肪的分解及吸收2）促進(jìn)脂溶性維生素（A、D、E、K的吸收3）中和胃酸白陶土樣大便三小腸液十二指腸腺小腸腺堿性液體，含粘蛋白（粘稠度高）腸致活酶功能保護(hù)十二指腸粘膜不被胃酸腐蝕稀釋消化產(chǎn)物沒有重要的消化功能1）吸收水和電解質(zhì)2）吸收由結(jié)腸內(nèi)微生物產(chǎn)生的維生素B和K3）加工食物殘?jiān)?，形成并暫時(shí)儲(chǔ)存糞便（四）大腸內(nèi)消化胃吸收酒精和少量水吸收長(zhǎng)4米，吸收面積大，達(dá)200M2食物停留時(shí)間長(zhǎng)（3～8H）食物已被消化到適于吸收的程度進(jìn)食引起絨毛的伸縮和擺動(dòng)，加速絨毛內(nèi)血液和淋巴的流動(dòng)一、小腸的結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)刷狀緣底膜側(cè)膜消化道每天進(jìn)出的水量二、主要物質(zhì)的吸收（一）水（二）鐵部位∶十二指腸和空腸形式∶FE方式∶主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)影響因素∶1粘膜細(xì)胞含鐵量FE鐵蛋白結(jié)合鐵2鹽酸、維生素C有利于吸收部位∶十二指腸初段形式∶CA方式∶主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（鈣泵）促進(jìn)因素∶維生素D、鹽酸、脂肪酸抑制因素∶磷酸鹽（三）鈣部位∶小腸脂肪脂肪酸、甘油一酯、甘油方式∶主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)影響因素∶膽鹽（四）脂肪脂肪酶（五）蛋白質(zhì)完整蛋白不能不吸收蛋白質(zhì)氨基酸（中、酸、堿性）異亮氨酸亮氨酸脯氨酸蘇氨酸煮熟蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，十二指腸和近端空腸蛋白酶小結(jié)口腔咀嚼和吞咽唾液（中性），淀粉淀粉酶麥芽糖本章重點(diǎn)體內(nèi)主要消化器官及其功能胃內(nèi)消化胃液成分胃的運(yùn)動(dòng)小腸內(nèi)消化胰液成份和作用、小腸運(yùn)動(dòng)形式，膽汁的作用吸收小腸結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)、幾種主要物質(zhì)的吸收1、在消化酶的作用下，將食物中的大分子變成小分子物質(zhì)，叫做（）。A機(jī)械消化B化學(xué)消化C生物消化D以上都不對(duì)2、下列的（）對(duì)脂肪有化學(xué)性消化作用。A鹽酸B胃脂肪酶C胰脂肪酶D唾液脂肪酶3、唾液腺的組成不包括（）。A甲狀腺B腮腺C舌下腺D頜下腺4、食物消化的主要器官是（）。A小腸B大腸C胃D口腔5、食物吸收的主要部位是（）。A結(jié)腸B大腸C小腸D口腔

簡(jiǎn)介：1第四章動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病ATHEROSCLEROSIS（ASCONARYATHEROSCLEROTICHEARTDISEASE（CHD）濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科趙希軍教學(xué)目的和要求1掌握動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素和防治。2掌握冠心病的分類、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。3熟悉動(dòng)脈粥樣硬化的穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的不同性狀以及各器官受累的臨床表現(xiàn)4了解動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制和冠狀動(dòng)脈疾病的其他形式2第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化（AS）動(dòng)脈硬化動(dòng)脈粥樣硬化（ATHEROSCLEROSIS）小動(dòng)脈硬化（ARTERIOLOSCLEROSIS）動(dòng)脈中層硬化（MONCKEBERGARTERIOSCLEROSIS）3AS的主要危險(xiǎn)因素（RISKFACTS）年齡性別（AGEGENDER）血脂異常（DYSLIPIDEMIA）高血壓（HYPERTENSION）吸煙（SMOKING）糖尿病和糖耐量異常（DIABETESMELLITUSIMPAIREDGLUCOSETOLERANCE）肥胖（OBESITY）家族史（FAMILYHISTY）4↓AS的病理和病理生理5AS的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化脈壓差增大，動(dòng)脈瘤、夾層冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病顱腦動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死、腦萎縮腎動(dòng)脈粥樣硬化頑固性高血壓、腎動(dòng)脈血栓形成、腎萎縮腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化消化不良、腹痛、腸壞死四肢動(dòng)脈粥樣硬化間歇性跛行，壞疽6AS的治療一般防治措施針對(duì)危險(xiǎn)因素藥物治療主要是穩(wěn)定斑塊、防止血栓形成、緩解癥狀介入和手術(shù)治療7第二節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述概念簡(jiǎn)稱冠心?。–ONARYHEARTDISEASE，CHD）也稱缺血性心臟病（ISCHEMICHEARTDISEASE）威脅人類健康的主要疾病之一多見于40歲以上男性，女性絕經(jīng)后發(fā)病多于男性歐美發(fā)病率最高，中國發(fā)病率逐年上升，發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)89冠狀動(dòng)脈10冠心病的發(fā)生11分型（過去）1979年WHO分型一、隱匿型或無癥狀型冠心病二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死分型（近年）根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則慢性冠脈?。–HRONICCONARYARTERYDISEASE，CAD）又稱慢性心肌缺血綜合征（CHRONICISCHEMICSYNDROME，CIS）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACUTECONARYSYNDROME，ACS）12CAD或CIS包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈內(nèi)穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的顯著固定狹窄（50701314SUPPLYDEMMECHANISMOFMYOCARDIALISCHEMIA需氧增加性心肌缺血（DEMISCHEMIA）影響因素管腔大小舒張期長(zhǎng)短舒張壓的高低影響因素心率收縮壓15ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛（UNSTABLEANGINA，UA）非ST段抬高型心肌梗死（NONSTSEGMENTELEVATIONMYOCARDIALINFARCTIONNSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STSEGMENTELEVATIONMYOCARDIALINFARCTIONSTEMI）發(fā)生機(jī)制不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛繼發(fā)血栓形成使管腔狹窄程度急劇加重或冠脈痙攣16SUPPLYDEMMECHANISMOFMYOCARDIALISCHEMIA供氧減少性心肌缺血（SUPPLYISCHEMIA）CONARYATHEROSCLEROSISWITHTHROMBOSIS18ACSSTEMIUANSTEMI心絞痛的部位代謝產(chǎn)物→心臟自主神經(jīng)→15胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段→大腦→痛覺→相同脊髓節(jié)段的脊神經(jīng)分布區(qū)→胸骨后、心前區(qū)及兩臂的內(nèi)側(cè)與小指19第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛（STABLEANGINAPECTIS，SA）CASE1患者男，68歲，反復(fù)胸痛5年。近5年來常于晨起活動(dòng)、情緒激動(dòng)或爬2層樓時(shí)出現(xiàn)胸骨后燒灼痛，向左肩背部放射，伴咽部緊縮感，伴出汗，每次持續(xù)35分鐘，休息后可緩解。日?；顒?dòng)輕度受限。既往有高血壓病史10余年，最高達(dá)180120MMHG，未正規(guī)治療。吸煙史20余年，每天1530支查體BP170100MMHG，心肺（）20胸痛發(fā)作時(shí)心電圖21初步診斷是什么1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛（CCSII級(jí)）2原發(fā)性高血壓（3級(jí)很高危組）22加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)一般體力活動(dòng)不受限Ⅱ級(jí)一般體力活動(dòng)輕度受限（200M以上或1層樓以上Ⅲ級(jí)一般體力活動(dòng)明顯受限（200M內(nèi)或1層樓）Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)或靜息時(shí)均可發(fā)生診斷依據(jù)是什么1典型的心絞痛癥狀，近期無加重2多個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素3體征BP170100MMHG心肺（）3發(fā)作時(shí)心電圖（客觀證據(jù)）2324癥狀特點(diǎn)1、部位SITE2、性質(zhì)NATURE3、誘發(fā)因素PRECIPITATINGFACTS4、持續(xù)時(shí)間DURATION5、緩解因素RELIEVINGFACTS體征平時(shí)一般無異常體征心絞痛發(fā)作時(shí)HR↑，BP↑出汗S3或S4奔馬律一過性MR雜音25提示比較重需要跟哪些疾病鑒別1ACSUANSTEMI和STEMI2其他疾病所致的心絞痛3肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎4心臟神經(jīng)癥5不典型疼痛與反流性食管炎、膈疝、消化性潰瘍、頸椎病等鑒別26需要完善哪些輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、血脂了解冠心病危險(xiǎn)因素心肌損傷壞死標(biāo)志物與ACS鑒別血常規(guī)有無貧血所致的繼發(fā)性心絞痛甲狀腺功能有無甲亢所致的繼發(fā)性心絞痛該患者除了TC和LDLC增高外，其余指標(biāo)均正常27需要完善哪些輔助檢查2ECG靜息、發(fā)作心電圖平板心電圖（有助于判斷預(yù)后）ST段壓低≥3MM且發(fā)生于低運(yùn)動(dòng)量和心率120次分時(shí)，或伴有血壓下降者，提示三支或左主干病變，預(yù)后差，應(yīng)積極血運(yùn)重建28需要完善哪些輔助檢查2超聲心動(dòng)圖（ECHOCARDIOGRAPHY）多數(shù)SA患者靜息時(shí)正常評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能，有助于與主動(dòng)脈瓣疾病和肥厚型心肌病所致的心絞痛鑒別根據(jù)心功能評(píng)價(jià)預(yù)后14AVI29需要完善哪些輔助檢查3胸部X線（CHESTXRAY）一般無特殊診斷意義有助于了解其他心肺情況4冠狀動(dòng)脈造影（CONARYANGIOGRAPHYCA）確定狹窄部位和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)預(yù)后，指導(dǎo)治療30如何治療31藥物治療倍他樂克50MGBID（或比索洛爾5MGQD）單硝酸異山梨酯20MGBID非洛地平5MGQD拜阿司匹靈100MGQD（或氯吡格雷75MGQD）阿托伐他汀20MGQN依那普利10MGBID32第四節(jié)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACUTECONARYSYMDROME）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UNSTABLEANGINA，UA）非ST段抬高型心肌梗死（NONSTSEGMENTELEVATIONMYOCARDIALINFARCTIONNSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STSEGMENTELEVATIONMYOCARDIALINFARCTIONSTEMI）33一UANSTEMI34UACLASSIFICATIONBRAUNWALD分級(jí)SEVERITYOFCHESTPAINCLINICALCIRCUMSTANCESCLASSINEWONSETWITHIN1MONTHACCELERATED，NOTRESTCLASSIIATRESTBUTNOTWITHIN48HCLASSIIIATRESTWITHIN48HCLASSASECONDARYCLASSBPRIMARYCLASSCPOSTINFARCTIONWITHIN2WEEKUANSTEMIRISKSTRATIFICATION37GRACE冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)總分2238分，2109分低危；110140分中危；大于140分高危PATHOGENESISOFACSVULNERABLEPLAQUERUPTUREEROSIONTHROMBOSISPROGRESSINGLUMINALNARROWINGNOTTOTALOCCLUSIONUANSTEMITOTALOCCLUSIONSTEMI39UANSTEMI治療原則即刻緩解缺血預(yù)防不良后果（死亡或心?；蛟俟＃┓椒谷毖委熆寡ㄖ委煼€(wěn)定斑塊根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療（PCI或CABG）40PROCESSOFPLATELETACTIVATIONACTIVATION2THROMBINADPTXA2UFHLMWHCLOPIDOGRELTICLOPIDINEGPIIBIIIAINHIBITSASPIRIN41RISKSTRATIFICATION4243CASE2患者女性，49歲，陣發(fā)性胸痛1月，加重2天1月前于晨起活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸骨后悶痛，向雙肩部放射，伴出汗，每次發(fā)作持續(xù)20分鐘左右，休息后緩解，近2天輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，日?；顒?dòng)明顯受限。既往無高血壓、糖尿病史，無吸煙史。查體BP11569MMHG，HR77次分，心肺（）入院后發(fā)作時(shí)及發(fā)作后心電圖如下。實(shí)驗(yàn)室檢查CKMB、CTNI正常，BS475MMOLL、CR601UMOLLLDLC305MMOLL，HB120GL心臟彩超左室舒張功能減低444546診斷是什么冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（IB級(jí)）47UANSTEMIRISKSTRATIFICATIONGRACE評(píng)分112分109屬于中危如何治療49治療1抗心肌缺血倍他樂克475MGQD，單硝酸異山梨酯20MGBID2抗栓雙聯(lián)抗血小板拜阿司匹靈300MG嚼服后100MGQD（長(zhǎng)期）氯吡格雷300MG口服后75MGQD（12個(gè)月）抗凝治療依諾肝素4000UIHQ12H（37天）磺達(dá)肝癸鈉（XA因子抑制劑）比伐盧定（直接凝血酶抑制劑）出血風(fēng)險(xiǎn)少3穩(wěn)定斑塊治療氟伐他汀緩釋膠囊80MGQD4早期介入治療（患者拒絕）5其他ACEI或ARB5051預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防A、B、C、D、E五個(gè)方面AASPIRIN抗血小板ANTIANGINALS抗心絞痛ACEIARBBBETABLOCKERΒ阻滯劑BLOODPRESSURECONTROL控制血壓52二級(jí)預(yù)防CCHOLESTEROLLOWING控制血脂CIGARETTESQUITING戒煙DDIETCONTROL控制飲食DIABETESTREATMENT治療糖尿病EEDUCATION普及教育EXERCISE適當(dāng)鍛煉53二STEMI54病理冠狀動(dòng)脈的病變不穩(wěn)定斑塊基礎(chǔ)上血栓形成，致管腔完全閉塞1LAD閉塞前壁、心尖部、前間隔、下側(cè)壁、MV乳頭肌2RCA閉塞RV、后間隔、LV膈面，可累及SN和AVN3LCX閉塞LV高側(cè)壁、膈面、LA4LM閉塞LV廣泛梗死55心肌病變冠脈閉塞30MIN后，心肌開始?jí)乃馈?H后心肌凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死肌纖維溶解，形成肌溶灶；壞死組織12W后開始吸收，逐漸纖維化，68W形成瘢痕愈合，為陳舊性心梗壞死室壁向外膨出，可形成室壁瘤56心肌梗死診斷名詞的變遷80年代心內(nèi)膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死80年代以后Q波性和非Q波性心肌梗死現(xiàn)在ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死57病理生理泵衰竭特指急性心肌梗死引起的心力衰竭KILLIP分級(jí)Ⅰ級(jí)無明顯心衰Ⅱ級(jí)左心衰，肺部羅音＜50肺野Ⅲ級(jí)急性肺水腫Ⅳ級(jí)心源性休克58臨床表現(xiàn)先兆50812患者發(fā)病前有前驅(qū)癥狀，以不穩(wěn)定型心絞痛最為常見；59臨床表現(xiàn)癥狀1疼痛部位、性質(zhì)同心絞痛，持續(xù)不緩解2全身癥狀發(fā)熱、HR↑、WBC↑、ESR↑，發(fā)病2448H出現(xiàn)，持續(xù)約1周。3胃腸道癥狀惡心、嘔吐、上腹脹痛4心律失常以24H內(nèi)最多見，VP、VT、VF、AVB、LBBB等5低血壓或休克狀態(tài)除右室MI外，提示心肌廣泛壞死40以上6心力衰竭60臨床表現(xiàn)體征1心臟心界可擴(kuò)大，HR↑，S1↓，S4，S3心包摩擦音（1020，23D）心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌功能失調(diào)或斷裂）心律失常2BP↓3其他心律失常、休克、心衰體征61實(shí)驗(yàn)室和其他檢查ECG1特征性改變病理性Q波ST段抬高T波倒置QSTT62實(shí)驗(yàn)室和其他檢查ECG2動(dòng)態(tài)演變1超急期數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，T波高聳，ST段斜型抬高2急性期數(shù)小時(shí)至數(shù)周，ST段弓背向上抬高，出現(xiàn)異常Q波。隨后ST段逐漸下降，T波開始倒置3亞急性期數(shù)周至數(shù)月，ST段回到基線，深倒的T波逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在4陳舊期3～6個(gè)月之后，ST段和T波恢復(fù)正?；虻怪?，殘留壞死型Q波63AMI心電圖動(dòng)態(tài)演變64實(shí)驗(yàn)室和其他檢查ECG3定位診斷梗死部位導(dǎo)聯(lián)下壁Ⅱ、Ⅲ、AVF下側(cè)壁Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4V6前間壁V1V3前壁V2V4廣泛前壁Ⅰ、AVL、V1V6高側(cè)壁Ⅰ、AVL正后壁V7V9右室V3RV5R65實(shí)驗(yàn)室和其他檢查放射核素檢查SPECT、PETUCG室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙心功能實(shí)驗(yàn)室檢查1血WBC↑，ESR↑，CRP↑2心肌壞死標(biāo)記物↑肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白（CTNT、CTNI）3其他心肌酶肌酸激酶、乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶66診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)ECG心肌壞死標(biāo)記物↑鑒別診斷1心絞痛2急性心包炎胸膜性疼痛，疼痛與發(fā)熱同時(shí)，早期心包摩擦音，ECG除AVR外其余導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段弓背向下抬高3急性肺動(dòng)脈栓塞右心負(fù)荷增加4急腹癥5主動(dòng)脈夾層67并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率50心臟破裂少見，游離壁破裂、室間隔穿孔栓塞發(fā)生率16，多在12W內(nèi)，左室附壁血栓或下肢深靜脈血栓脫落室壁瘤見于LV，發(fā)生率520?GST持續(xù)↑UCG局部矛盾運(yùn)動(dòng)造影局部膨出AMI后綜合征發(fā)生率10數(shù)周數(shù)月內(nèi)發(fā)生心包炎、胸膜炎、肺炎等68急性心肌梗死的治療（STEMIMANAGEMENT）TIMEISMYOCYTETIMEISLIFE69院前和急診室的治療（PREHOSPITALEDMANAGEMENT）70心肌再灌注療法發(fā)病12H內(nèi)1經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）PTCA和STENT開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），挽救缺血心肌，減小梗死面積，保護(hù)心功能，改善預(yù)后2靜脈溶栓療法尿激酶UK150萬UNS100MLIVDRIP30MIN內(nèi)滴完3緊急主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）71溶栓與急診PCI的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比72REPERFUSIONOPTIONSFSTEMIPATIENTSSTEPONEASSESSTIMERISKTIMESINCESYMPTOMSTIMEREQUIREDTOINITIATEINVASIVESTRATEGYRISKOFSTEMIRISKOFBLEEDING73FIBRINOLYSISGENERALLYPREFERREDEARLYPRESENTATION90MINUTES1HOURVSLYSISREPERFUSIONOPTIONSFSTEMIPATIENTSSTEP2REPERFUSIONSTRATEGYINVASIVESTRATEGYGENERALLYPREFERREDSKILLEDPCICENTERAVAILABLEWITHSURGBACKUPDOTOBALLOON2CONTRAINDICATIONSTOLYSISESPECIALLYINCREASEDICHRISKLATEPRESENTATION3HOURSFROMSYMPTOMSDIAGNOSISINDOUBT747576溶栓再通指標(biāo)間接指標(biāo)①2H內(nèi)ST段↓＞50②2H內(nèi)胸痛緩解③2H內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常④CKMB峰值提前出現(xiàn)（14H內(nèi)）直接指標(biāo)冠脈造影77院內(nèi)治療一、一般處理1休息2吸氧3監(jiān)護(hù)4護(hù)理5建立靜脈通路78院內(nèi)治療二、解除疼痛1杜冷丁50100MGIM嗎啡510MGIH2硝酸甘油510MGIVDRIP單硝酸異山梨酯510MGIVDRIP注意BP3受體阻滯劑79院內(nèi)治療三、主要用藥1、抗血小板阿司匹林300MGPO，后100MGQD氯吡格雷600MGPO后75MGQD2、抗凝普通肝素、低分子肝素，57天3、Β受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿替洛爾、4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和ARB5、他汀類降脂藥80院內(nèi)治療四、抗心律失常1室性心律失常VT和危險(xiǎn)性室早靜脈應(yīng)用胺碘酮（先靜推后靜滴），利多卡因地位下降VF立即直流電復(fù)律2緩慢性心律失常（竇緩、竇停、AVB）阿托品0510MGIV，必要時(shí)安置臨時(shí)起搏器4室上性快速心律失常如房顫洋地黃（AMI24H內(nèi)不主張應(yīng)用）、維拉帕米、直流電轉(zhuǎn)復(fù)81院內(nèi)治療五、抗休克心源性休克病情危重，死亡率高，應(yīng)積極搶救1補(bǔ)充血容量2升壓3血管擴(kuò)張劑4其他①主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）②PTCA③CABG④維持水電酸堿平衡，保護(hù)腦腎82院內(nèi)治療六、糾正心衰左心衰嗎啡、利尿劑、硝酸酯等。右心衰補(bǔ)液，正性肌力藥七、并發(fā)癥處理1栓塞溶栓、抗凝2室壁瘤可切除（影響功能者）3MI后綜合征激素、阿司匹林4心臟破裂、乳頭肌斷裂可緊急手術(shù)，多死亡八、恢復(fù)期處理CASE383患者女，56歲，突發(fā)胸悶1小時(shí)1小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，持續(xù)不緩解，伴出汗，無放射痛，伴惡心、未嘔吐。既往有高血壓史，最高血壓170100MMHG，有糖尿病史。查體BP11057MMHG，雙肺無濕羅音，心率44次分，有入院心電圖如下8485診斷什么冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、右室）竇性停搏并交界性逸搏心律心功能KILLIP1級(jí)高血壓病2級(jí)很高危組糖尿病2型86如何治療再灌注治療溶栓或急診PCI87888990198AVI91節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常藥物治療術(shù)前阿司匹靈300MG嚼服繼以100MGQD氯吡格雷600MGPO繼以75MGQD他汀類瑞舒伐他汀10MGQN阿托品、多巴胺術(shù)中比伐盧定靜脈注射后持續(xù)泵入（較UFH替羅非班治療出血發(fā)生率低）造影示RCA近段100閉塞，植入一枚支架經(jīng)股靜脈送入臨時(shí)起搏電極備用術(shù)后大量補(bǔ)液、多巴胺、臨時(shí)起搏備用9293預(yù)后過去AMI死亡率3040監(jiān)護(hù)措施應(yīng)用死亡率15溶栓療法死亡率8急診PTCA死亡率進(jìn)一步降低至4死亡多在1W內(nèi)，以24H內(nèi)最多94預(yù)防（ABCDE）80歲之前出現(xiàn)心臟疾病是我們的過錯(cuò)，不是上帝或自然的意愿。PAULDWHITE197095預(yù)防上醫(yī)醫(yī)未病之病中醫(yī)醫(yī)將病之病下醫(yī)醫(yī)已病之病皇帝內(nèi)經(jīng)思考題1AS的危險(xiǎn)因素有哪些2根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則的不同，冠心病如何分類3典型心絞痛的特點(diǎn)有哪些4心絞痛應(yīng)與哪些疾病鑒別5改善心肌缺血的藥物有哪幾類6UA根據(jù)臨床表現(xiàn)分為幾種7UA的BRAUNWALD分級(jí)是什么8UANSTEMI的治療原則是什么9冠心病的二級(jí)預(yù)防方案是什么10STEMI的并發(fā)癥有哪些11STEMI的心功能KILLIP分級(jí)是什么12STEMI的治療原則是什么96參考書和資料1葛俊波等，內(nèi)科學(xué)（第8版），人民衛(wèi)生出版社，20132BONOWROETALBRAUNWALD’SHEARTDISEASE9TH20113STEGPGETALESCGUIDELINESFTHEMANAGEMENTOFACUTEMYOCARDIALINFARCTIONINPATIENTSPRESENTINGWITHSTSEGMENTELEVATIONEURHEARTJ201233256926199798THANKYOU

簡(jiǎn)介：第三章藏象學(xué)說第一節(jié)概述一、藏象的基本概念藏象指人體內(nèi)臟腑的生理功能活動(dòng)和病理變化反映于外的征象。藏指藏于體內(nèi)的內(nèi)臟象指表現(xiàn)于外的生理、病理現(xiàn)象藏象首見于素問六節(jié)藏象論“象，形象也。藏居于內(nèi)，形見于外，故曰藏象”－－張景岳類經(jīng)藏于體內(nèi)的內(nèi)臟所表現(xiàn)于外的生理病理現(xiàn)象反復(fù)的醫(yī)療實(shí)踐的印證與反證藏象學(xué)說的形成古代的解剖學(xué)知識(shí)長(zhǎng)期對(duì)人體生理病理現(xiàn)象的觀察內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)臟腑的大小、長(zhǎng)短、容積、重量“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之，其臟之堅(jiān)脆，腑之大小，谷之多少，脈之長(zhǎng)短，血之清濁，氣之多少皆有大數(shù)?！薄靶闹餮}”、“肺朝百脈”、“毛脈合精”、“輸精于皮毛”“陰陽相隨，外內(nèi)相灌，如環(huán)無端”食道長(zhǎng)為一尺六寸，小腸長(zhǎng)三丈三尺，回腸長(zhǎng)二丈一尺，廣腸長(zhǎng)二尺八寸，腸道合為五丈六尺八寸食道與腸道的比例為136（現(xiàn)代解剖學(xué)137）古代的解剖學(xué)知識(shí)長(zhǎng)期對(duì)人體生理病理現(xiàn)象的觀察皮膚受涼而感冒鼻塞、流涕、咳嗽皮毛－－鼻－－肺反復(fù)醫(yī)療實(shí)踐的印證與反證脾胃虛弱消化功能不正常肢倦乏力，食減納呆脘腹脹滿，形體消瘦肌肉不實(shí)調(diào)理脾胃脾主運(yùn)化，主四肢，主肌肉二、藏象學(xué)說的主要內(nèi)容臟腑內(nèi)臟的總稱。分三類五臟肝、心、脾、肺、腎實(shí)質(zhì)性臟器藏精氣。六腑膽、小腸、胃、大腸、三焦、膀胱中空管腔性臟器傳化物。素問五臟別論“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！逼婧阒X、髓、骨、脈、膽、女子胞。奇，異也；恒，常也。形態(tài)似腑（中空有腔）而功能似臟，貯藏精氣。臟實(shí)者可瀉其腑，腑虛者可補(bǔ)其臟“藏而不瀉”，“滿而不能實(shí)”－－臟病多虛“瀉而不藏”，“實(shí)而不滿”－－腑病多實(shí)“六腑以通為用”五臟六腑臟腑的生理特點(diǎn)1、五臟共同的生理特點(diǎn)化生和貯藏精氣1）化生精氣食入的飲食物吸入的清氣精微氣血精液肺、心脾2）貯藏精氣五臟能貯藏精氣，使精氣不致無故流失，為人體生命活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)?！拔迮K者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)”。2、六腑共同的生理特點(diǎn)受盛、傳化水谷和糟粕。形態(tài)上六腑中空，直接對(duì)外，故能接納食入的飲食物，并在臟的配合下共同將其消化吸收。傳導(dǎo)糟粕并排除體外。六腑的生理特性以降為和，以通為順。始終保持虛實(shí)更替的狀態(tài)?！傲?，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿”。3、奇恒之腑共同的生理特點(diǎn)形態(tài)上似“腑”，中空有腔，是一個(gè)相對(duì)密閉的組織器官。功能上似“臟”，貯藏精氣，有藏而不瀉的特點(diǎn)。陰陽屬性貯藏為主，屬陰三、藏象學(xué)說的主要特點(diǎn)（一）以五臟為中心的整體觀1、以五臟為中心的人體自身的整體性以五臟為中心經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)溝通聯(lián)系六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸五大系統(tǒng)精神情志意識(shí)思維活動(dòng)為五臟精氣化生和充養(yǎng)2、五臟與自然環(huán)境的統(tǒng)一性靈樞歲露“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！保ǘ摹跋蟆眮砜疾臁芭K”的功能活動(dòng)第二節(jié)、臟腑一、五臟的主要生理功能與系統(tǒng)連屬（一）心位于胸腔之內(nèi)，隔膜之上，兩肺之間，脊柱之前，形似倒垂未開之蓮花，外有心包護(hù)衛(wèi)。陽中之陽，主宰人體生命活動(dòng)。與小腸相表里。心為神之舍、血之主、脈之宗；五行屬火心為君主之官夏氣、赤色、苦味心的主體功能一、心主血脈二、心主神志（心藏神）心的聯(lián)屬功能①開竅于舌②在體合脈③其華在面④在志為喜⑤在液為汗心與小腸相表里一、心心氣全身血脈心的主要生理功能心氣推動(dòng)血液在脈中循行，周流全身，輸送營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)的作用（一）心主血脈血液1、心氣充沛心臟的正常搏動(dòng)，正常的心力、心率和心律血液在心氣的推動(dòng)下才能在脈內(nèi)正常運(yùn)行，營(yíng)養(yǎng)全身2、血液充盈3、脈道通利＊血液在脈中正常運(yùn)行必須具備的三個(gè)條件心主血脈功能的臨床觀察面色舌色脈胸部的感覺心主血脈功能正常1面色紅潤(rùn)2舌色淡紅滋潤(rùn)有光澤3脈象和緩而有力4胸部感覺舒暢面色青紫晦暗，心悸，胸悶痛，舌暗，舌邊有瘀斑瘀點(diǎn)，脈結(jié)代或澀心主血脈功能異常1、心火旺面赤，心煩，舌質(zhì)紅，舌尖深紅起芒刺，脈數(shù)面白無華，心悸胸悶，舌淡，心悸，脈細(xì)弱無力3、心血瘀阻▲2、心氣不足自覺心慌、心臟跳動(dòng)不安，不能自主（2）心主神志又稱心主神明或心藏神。廣義之神指心有主宰人體五臟六腑、形體官竅的一切生理活動(dòng)和精神、意識(shí)、思維等心理活動(dòng)的功能。狹義之神指心有主宰人體的心理活動(dòng)?！靶念I(lǐng)神會(huì)”、“心神不寧”血液是神志活動(dòng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，心主血脈的功能又受到心神的主宰。精神飽滿、神志清晰、思維敏捷對(duì)外界信息的反應(yīng)靈敏和正常心藏神功能正常精神意識(shí)思維的異常失眠、多夢(mèng)、神志不寧，甚至譫狂反應(yīng)遲鈍、健忘、精神萎頓甚則昏迷，不省人事心藏神功能異常心主宰五臟六腑、形體官竅的生理活動(dòng)心在臟腑組織中居于首要地位，起著主導(dǎo)作用人體的五臟六腑，四肢百骸，五官九竅，各有不同的功能，但它們都必須在心藏神的主宰和調(diào)節(jié)下分工合作，彼此協(xié)調(diào)，才能共同完成整體生命活動(dòng)“心者，君主之官也，神明出焉”“心動(dòng)則五臟六腑皆搖”“主不明則十二官?！毙闹魃裰九c心主血脈密切相關(guān)血液是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)“心藏脈，脈舍神”緊張，憤怒，焦慮等心神的變化面色和脈象的改變心胸部感覺的異常（一）心在志為喜（二）心在體合脈、其華在面（三）心在竅為舌（四）心在液為汗2、心的系統(tǒng)連屬心在志為喜在志為喜心的生理功能和精神情志的“喜”有關(guān)人對(duì)外界信息引起情志變化，是由五臟的生理功能所化生“人有五臟化五氣，以生喜、怒、思、憂、恐”“在臟為心在志為喜”“喜則氣和志達(dá)，營(yíng)衛(wèi)通利”、“喜樂者，神憚散而不藏”五志過極，均能損傷心神“愁憂恐懼則傷心”、“憂愁思慮則傷心”“心之合脈也，其榮色也”心在體合脈、其華在面心氣旺盛，血脈充盈面部紅潤(rùn)有澤心氣不足面色恍白、晦滯血虛面色無華血瘀面色青紫心開竅于舌在竅－－開竅心開竅于舌－－舌為心之外候，舌為“心之苗”舌質(zhì)的色澤－－氣血的運(yùn)行和心主血脈的生理功能“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣“、“舌者，音聲之機(jī)也”在結(jié)構(gòu)上心經(jīng)的別絡(luò)，聯(lián)系到舌，“手少陰之別系舌本”在生理功能方面心主血脈和神明，與舌的色澤、運(yùn)動(dòng)、味覺、語言有關(guān)舌卷、舌強(qiáng)、語謇或失語心的功能正常舌體紅活榮潤(rùn)；柔軟靈活，味覺靈敏，語言流利心的功能異常心的陽氣不足舌質(zhì)淡白胖嫩心的陰血不足舌質(zhì)紅絳瘦癟心火上炎舌紅，甚至生瘡心血瘀阻舌質(zhì)暗紫或有瘀斑心主神志異常心開竅于舌心在液為汗汗液體內(nèi)津液通過陽氣的蒸騰氣化，從玄府排出的液體，“陽加于陰謂之汗”心主血脈“血汗同源”汗為津液所化生，血與津液同出一源【附】心包絡(luò)又稱“膻DAN中”，是心臟外面的包膜，保護(hù)心臟。經(jīng)絡(luò)學(xué)說手厥陰經(jīng)屬于心包絡(luò)，與手少陽三焦經(jīng)相為表里，故心包絡(luò)亦稱為臟?！按氖苄啊?，溫病有“熱入心包”。（二）肺位于胸腔，居橫膈之上，在人體臟腑中位置最高“華蓋”肺葉嬌嫩，不耐寒熱，易被邪侵“嬌臟”陽中之陰。手陽明大腸經(jīng)相互屬絡(luò)，故肺與大腸相表里。肺為相傅之官五行屬金與自然界之秋收、白色、辛味相應(yīng)肺的主體功能一、肺主氣司呼吸二、肺主宣發(fā)肅降三、肺主通調(diào)水道四、肺朝百脈主治節(jié)肺的聯(lián)屬功能①在體合皮，其華在毛②在志為悲③開竅于鼻④在液為涕肺肺主氣主呼吸之氣體內(nèi)外氣體交換的場(chǎng)所主一身之氣對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)宣降氣的生成（宗氣）清氣水谷精微（一）肺主氣司呼吸肺是體內(nèi)外氣體交換的場(chǎng)所，通過肺的呼吸作用，不斷地呼濁吸清，吐故納新，實(shí)現(xiàn)機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換，以維持人體的生命活動(dòng)一、肺的主要生理功能“肺為氣之主”1排出體內(nèi)的濁氣2將津液輸布全身，外達(dá)皮毛3宣散衛(wèi)氣，將代謝后的津液轉(zhuǎn)化為汗液排出體外4將會(huì)聚到肺的血液重新輸布到全身1吸入自然界清氣2將津液向下布散，代謝后成為尿液3使全身血液會(huì)聚到肺（二）肺主宣發(fā)肅降肺氣的運(yùn)動(dòng)形式－－肺任何功能發(fā)揮的前提一、肺的主要生理功能宣布、發(fā)散（向上向外）清肅、下降（向下向內(nèi)）▲以肅降為主35肺主行水、肺為水之上源（三）肺通調(diào)水道通疏通；調(diào)調(diào)節(jié)水道水液在人體中運(yùn)行和排泄的道路肺的宣發(fā)肅降一、肺的主要生理功能36治肺以利水“提壺揭蓋”法肺失宣降失于宣散失于肅降無汗，皮膚水腫小便不利，水腫37（四）朝百脈，主治節(jié)肺朝百脈指百脈朝會(huì)于肺，即全身的血液，都經(jīng)由經(jīng)脈上奉、會(huì)聚于肺，通過肺的呼吸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行體內(nèi)外氣體交換后，再輸布到全身助心行血寸口脈一、肺的主要生理功能朝上奉、會(huì)聚；治節(jié)治理調(diào)節(jié)肺主治節(jié)是指人體各臟腑組織之所以能按照一定的規(guī)律活動(dòng)，有賴于肺協(xié)助心對(duì)全身的治理調(diào)節(jié)38肺氣虛肺陰虛肺病常見癥咳嗽、氣喘、胸痛、咯血等1咳喘無力，氣少不足以息，動(dòng)則益甚痰液清稀，聲音低怯，面色淡白或恍白神疲體倦?；蛴凶院?，畏風(fēng)，易于感冒2咳嗽無痰、或痰少而粘，口咽干燥形體消瘦，午后潮熱，五心煩熱，盜汗顴紅，甚則痰中帶血，聲音嘶啞3舌淡苔白或舌紅少津，少苔或無苔4脈虛或細(xì)數(shù)肺的陰陽氣血失調(diào)39（一）肺在志為悲（二）肺在體合皮，其華在毛（三）肺開竅于鼻（四）肺在液為涕2、肺的聯(lián)屬功能（形竅志液）40（一）在志為悲一、肺的聯(lián)屬功能“在臟為肺在志為憂”素問陰陽應(yīng)象大論“精氣并于肺則悲”素問宣明五氣篇非良性刺激的情緒反映“悲則氣消”素問舉痛論情緒消沉，少氣懶言，肢體乏力41肺主氣屬衛(wèi)（1）宣發(fā)衛(wèi)氣，輸津于皮毛（2）皮毛與肺配合，協(xié)調(diào)肺的呼吸作用（二）肺在體合皮，其華在毛一、肺的聯(lián)屬功能皮毛包括皮膚、汗腺、毫毛等組織為一身之表，是抵御外邪侵襲的屏障外邪傷人，常先從皮毛而入肺42肺氣虛弱宣發(fā)失職衛(wèi)氣虛弱肺氣不宣惡寒無汗肌膚蒼白，憔悴皮毛枯槁怕冷、出汗容易感冒宣發(fā)肺氣補(bǔ)肺益氣“肺主氣，屬衛(wèi)”，“癥雖在衛(wèi)，法宜治肺”（玉屏風(fēng)散）43（三）開竅于鼻鼻，又稱明堂，為清濁之氣呼吸出入的門戶鼻的功能1鼻為肺（呼吸）之門戶2主通氣和嗅覺，協(xié)助發(fā)音邪氣犯肺，肺氣失宣－－鼻的功能失常鼻塞，流涕，不聞香臭，或鼻衄外邪傷人，多從口鼻而入－－肺“溫邪上受，首先犯肺”發(fā)熱，口渴，咳嗽，痰黃，鼻翼煽動(dòng)一、肺的聯(lián)屬功能44（四）在液為涕一、肺的聯(lián)屬功能涕鼻粘膜的分泌液，為肺津所化潤(rùn)澤鼻竅－－嗅覺和通氣功能“五臟化液肺為涕”素問宣明五氣篇肺寒－－鼻流清涕肺熱－－流黃濁涕肺燥－－鼻竅干燥（三）脾位于中焦，在左膈之下，形如鐮刀。素問太陰陽明論“脾與胃以膜相連”。脾胃同居中焦，是人體消化系統(tǒng)的主要臟器，為后天之本，氣血生化之源。素問靈蘭秘典論“脾胃者，倉稟之官，五味出焉”。屬陰中之至陰。脾與胃相表里。脾五行屬土外與長(zhǎng)夏之氣、黃色、甘味相應(yīng)脾的主體功能一、脾主運(yùn)化二、脾主升清三、脾主統(tǒng)血脾的聯(lián)屬功能①開竅于口②在體合肌肉，主四肢③其華在唇④在志為思⑤在液為涎脾1、運(yùn)化水谷2、運(yùn)化水液（一）脾主運(yùn)化脾具有把水谷化為精微將精微物質(zhì)吸收轉(zhuǎn)輸至全身的生理功能化運(yùn)水谷精微氣血飲食物脾（胃）全身消化吸收轉(zhuǎn)運(yùn)輸送心肺一、脾的主要生理功能運(yùn)化水谷胃與小腸的消化飲食物的功能－－脾的運(yùn)化對(duì)飲食物的消化吸收及轉(zhuǎn)輸布散“食氣入胃，散精于肝濁氣歸心，淫精于脈”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”－－素問經(jīng)脈別論“脾主為胃行其津液者也”－－素問厥論脾氣健運(yùn)（脾的運(yùn)化功能強(qiáng)?。C(jī)體營(yíng)養(yǎng)充足，功能正常，氣血生化有源脾失健運(yùn)飲食物消化吸收障礙－－納呆、食后腹脹，便溏無饑餓感和進(jìn)食要求，無食欲全身氣血不足－－面色無華，形體消瘦神疲倦怠，氣短乏力，營(yíng)養(yǎng)障礙食欲正常，全身營(yíng)養(yǎng)狀況良好面色潤(rùn)澤，形體健壯日久運(yùn)化水液運(yùn)化水濕脾對(duì)水液的吸收、輸布的作用“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”水、濕、痰、飲運(yùn)化水液功能失調(diào)浮腫濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰“諸濕腫滿，皆屬于脾”脾虛生濕脾虛水腫脾為生痰之源茯苓滲濕利尿，健脾補(bǔ)中，寧心安神薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，清熱排膿（祛濕藥）陳皮（橘皮）行氣健脾，燥濕化痰（行氣藥）人參大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)脾益肺，生津止渴，安神益智黨參補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津黃芪補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表，托毒生肌，利水消腫白術(shù)補(bǔ)脾益氣，燥濕利水，止汗安胎山藥補(bǔ)脾胃，益肺腎（補(bǔ)氣藥）附補(bǔ)氣健脾類中藥①脾氣上升，將其運(yùn)化的水谷精微，向上轉(zhuǎn)輸至心、肺、頭目，通過心肺的作用化生氣血，以營(yíng)養(yǎng)全身②維持人體內(nèi)臟位置相對(duì)恒定，防止內(nèi)臟下垂（二）脾氣主升主升清升－－上升、輸布清－－水谷精微升舉內(nèi)臟脾氣升，對(duì)維持人體內(nèi)臟位置恒定有一定的作用。一、脾的主要生理功能1神疲乏力、頭暈?zāi)垦?腹脹、泄瀉（久泄久?。?內(nèi)臟下垂（大腸、子宮、胃、腎）“中氣下陷”補(bǔ)脾氣升清陽（補(bǔ)中益氣湯）脾不升清脾氣升清氣血生化有源，生命活動(dòng)旺盛機(jī)體頭目失養(yǎng)、氣血生化無源（三）脾主統(tǒng)血統(tǒng)－－統(tǒng)攝、控制統(tǒng)攝、控制血液在脈內(nèi)運(yùn)行，防止其逸出脈外的功能脾主統(tǒng)血的實(shí)質(zhì)－－脾氣對(duì)血液的固攝作用（氣攝血）（脾主運(yùn)化、脾為氣血生化之源；脾氣健運(yùn)）一、脾的主要生理功能1氣虛不能攝血－－肌衄2下部出血－－便血、尿血、崩漏肌衄脾氣健旺，脾統(tǒng)血功能正常血液循行于血脈之內(nèi)而不致外溢脾氣虛衰，氣血不足，氣不攝血－－脾不統(tǒng)血血液溢出脈外－－出血證脾氣主升、脾主肌肉（一）在志為思（二）在體合肌肉，主四肢（三）在竅為口，其華在唇（四）在液為涎2、脾的聯(lián)屬功能（一）脾在志為思二、脾的聯(lián)屬功能思－－思慮、思考“因志而存變謂之思”－－“思傷脾”初則不思飲食，脘腹脹悶而太息久則暗耗心血－－面色萎黃，頭目眩暈心悸，氣短，健忘（心脾兩虛）思慮過度或所思不遂影響氣機(jī)（脾氣郁結(jié)而不升）脾運(yùn)化失常，氣血生化乏源（二）脾主四肢，在體合肌肉二、脾的聯(lián)屬功能“脾主身之肌肉”－－素問痿論“四肢為脾之外候也”－－體仁匯編＊四肢相對(duì)軀干而言，是人體之末，故又稱“四末”＊脾主肌肉1脾化生精氣以養(yǎng)肌肉2肌肉運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)脾胃納運(yùn)3肉病日久可內(nèi)傳及脾脾失健運(yùn)四肢軟弱無力，甚或痿廢不用“脾病而四肢不用何也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”素問太陰陽明論－－“治痿獨(dú)取陽明”61（三）脾在竅為口，其華在唇二、脾的聯(lián)屬功能食欲、口味與脾運(yùn)化密切相關(guān)。靈樞脈度“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”。如脾虛則食欲不振，口淡無味；脾有濕熱，則口干口膩；脾胃有火，則口苦，口舌生瘡。正?？诖郊t潤(rùn)有光澤，脾虛氣血不足則口唇淡白無華或痿黃不澤。62生理功能潤(rùn)澤口腔，保護(hù)口腔粘膜，并將咀嚼之食物潤(rùn)軟，便于吞咽和消化病理情況脾胃不和－－涎液化生異常增多，涎自口角流出（四）在液為涎二、脾的聯(lián)屬功能涎為口津，為唾液中較清稀的部分（四）肝位于膈下，腹腔之右上方，右脅之內(nèi)。肝為剛臟，體陰而用陽，素問靈蘭秘典論“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。肝與膽相表里。體陰而用陽肝藏血，血為陰肝體為陰；肝主疏泄，主升主動(dòng)，作用屬陽肝用為陽。64肝為將軍之官肝的主體功能一、肝主疏泄二、肝藏血肝的聯(lián)屬功能①在體合筋，其華在爪②在志為怒③開竅于目④在液為淚肝五行屬木，外與春氣、青色、酸味相應(yīng)，陰中之陽肝651調(diào)暢氣機(jī)2助脾胃運(yùn)化及膽汁排泄3條達(dá)情志4調(diào)節(jié)生殖功能（一）肝主疏泄疏泄－－疏通發(fā)泄（升發(fā)）、通達(dá)條暢指肝對(duì)人體之氣具有疏通發(fā)泄、通達(dá)條暢的作用－－肝的生理特性主升、主動(dòng)、主散一、肝的主要生理功能66肝主疏泄功能正常氣機(jī)調(diào)暢血、津液運(yùn)行正常肝失疏泄不及－－肝氣郁結(jié)胸脅、少腹脹痛或胸脅刺痛或?yàn)榘Y積（瘀血）或梅核氣（痰），臌脹（水飲）太過－－肝氣上逆頭目脹痛，面紅目赤甚則吐血、嘔血，卒然昏倒，不省人事1、調(diào)暢氣機(jī)氣機(jī)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。67肝主疏泄脾胃運(yùn)化（脾升胃降）前提促進(jìn)膽汁的分泌和排泄血證論臟腑病機(jī)論“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”2、助脾胃運(yùn)化及膽汁排泄“土得木而達(dá)”肝主升發(fā)68肝失疏泄胃脾在上－－頭暈?zāi)垦Ｔ谙拢感梗ǜ纹⒉缓停┰谏希瓏啔?，呃逆惡心嘔吐在中－－脘腹脹痛在下－－便秘（肝胃不和）木旺乘土、木不疏土疏肝健脾和胃脾不升清胃不降濁69肝主疏泄氣機(jī)調(diào)暢氣血和調(diào)情志活動(dòng)正常肝失疏泄情志活動(dòng)異常不及太過肝氣郁結(jié)情志抑郁，郁郁寡歡沉默寡言，喜太息肝氣上逆情志亢奮，急躁易怒失眠多夢(mèng)3、條達(dá)情志“肝喜條達(dá)而惡抑郁”“暴怒傷肝”70肝主疏泄腎主閉藏男子精液、女子經(jīng)血的正常排泄4、調(diào)節(jié)生殖功能促進(jìn)男子排精、女子排卵、月經(jīng)來潮婦女的月經(jīng)過少，或經(jīng)閉，或無排卵男子精少，或不能排精肝失疏泄，肝氣郁結(jié)71（二）肝主藏血肝具有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量以及防止出血的作用肝藏血的功能是以肝的疏泄作為動(dòng)力肝藏血貯藏血液防止出血濡養(yǎng)肝臟，制約肝陽“血之府庫”調(diào)節(jié)血量－－調(diào)節(jié)外周血流量動(dòng)靜肝受血而能視足受血而能步掌受血而能握指受血而能攝一、肝的主要生理功能72素問五臟生成篇“故人臥血?dú)w于肝”王冰注“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)人靜則血?dú)w于肝藏。何者肝主血海故也”＊人靜臥時(shí)，肝臟可增加血流25，整個(gè)肝臟系統(tǒng)包括靜脈系統(tǒng)可貯存全身血容量的55＊正常人一旦急需時(shí)，肝臟至少可提供10002000ML血液，以保證足夠的心排出量肝調(diào)節(jié)血量主要是對(duì)外周血量的調(diào)節(jié)血量需求因素－－動(dòng)機(jī)體劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、外界氣候溫度的變化73肝不藏血血虛兩目干澀昏花或?yàn)橐姑ぃ唤蠲}拘急，肢體麻木，屈伸不利；月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)出血吐血、衄血、咯血或月經(jīng)過多、崩漏“肝為女子先天”，“女子以血為用”肝不藏魂驚駭多夢(mèng)，夢(mèng)游，夢(mèng)囈或出現(xiàn)幻覺“肝藏血，血舍魂”防止出血肝藏血－－制約肝氣的升騰，勿使過亢－－維護(hù)肝的疏泄功能，使之沖和條達(dá)肝不藏血→肝血不足→肝氣上逆→出血肝主疏泄與肝藏血物質(zhì)基礎(chǔ)－－必備條件和功能體現(xiàn)742、肝的聯(lián)屬功能（形竅志液）（一）肝在志為怒（二）肝在體合筋，其華在爪（三）肝開竅于目（四）肝在液為淚75怒，是人體精神情志活動(dòng)之一，主要以肝之氣血為基礎(chǔ)與肝的疏泄、升發(fā)密切相關(guān)素問陰陽應(yīng)象大論“在臟為肝在志為怒”（一）肝在志為怒肝血充足，肝氣平和－－怒而不過，有所節(jié)制肝血不足，或肝氣升發(fā)太過－－易急躁易怒大怒、多怒易傷肝－－肝氣上逆“怒傷肝”素問舉痛論篇“怒則氣上”“怒則氣逆，甚至嘔血、飧泄，故氣上矣”治療上以平肝為主二、肝的聯(lián)屬功能761連接和約束骨節(jié)2協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、保護(hù)內(nèi)臟1肝之氣血可以養(yǎng)筋2肝病及筋肝血不足，筋失所養(yǎng)肢體無力，動(dòng)作失靈，抽搐拘攣頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，牙關(guān)緊閉（二）肝在體合筋，其華在爪筋膜，附著于骨而聚于關(guān)節(jié)是聯(lián)結(jié)肌肉、骨和關(guān)節(jié)的一種組織筋爪甲，乃筋之延續(xù)，“爪為筋之余”“肝之合筋也，其榮爪也”爪肝二、肝的聯(lián)屬功能77肝陰不足－－兩目干澀肝血不足－－夜盲或視物不清肝經(jīng)風(fēng)熱－－目赤癢痛肝陽上亢－－頭暈?zāi)垦８物L(fēng)內(nèi)動(dòng)－－兩目斜視（三）肝開竅于目二、肝的聯(lián)屬功能結(jié)構(gòu)上肝的經(jīng)脈聯(lián)系到目生理功能上肝藏血，目賴肝血濡養(yǎng)“肝受血而能視”“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”病理情況五輪學(xué)說78（四）肝在液為淚二、肝的聯(lián)屬功能肝開竅于目，淚自目出－－濡潤(rùn)、保護(hù)眼睛肝血充足，肝氣沖和－－目有所養(yǎng)，淚液分泌正常肝血不足－－淚液分泌減少，兩目干澀肝經(jīng)濕熱或風(fēng)熱－－淚液分泌增加迎風(fēng)流淚、目眵多（五）腎腎，位于腰部，脊柱兩旁，左右各一，素問脈要精微論“腰者，腎之府”，腎為封藏之本，精之處，先天之本，五臟陰陽之本，腎在五行屬水。腎與膀胱相表里。80腎為作強(qiáng)之官，伎巧出焉五行屬水，與自然界之冬藏、、黑色、咸味相應(yīng)腎的主體功能一、腎藏精二、腎主水三、腎主納氣腎為“先天之本”腎的聯(lián)屬功能①在志為恐②在體合骨，其華在發(fā)③開竅于耳及前后二陰④在液為唾腎與膀胱相表里腎81（一）腎藏精“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”素問六節(jié)臟象論腎藏精指腎具有貯存、封藏精氣的生理功能（將精氣藏于腎，并促使其不斷充盈，防止精氣從體內(nèi)無故流失，為精氣在體內(nèi)充分發(fā)揮其生理效應(yīng)創(chuàng)造必要的條件）82精廣義泛指一切精微物質(zhì)（氣血津液、水谷精微等）狹義指稟受于父母的生殖之精構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)臟腑形體官竅功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)83精先天之精后天之精培育充養(yǎng)活力資助稟受于父母的生殖之精與生俱來（腎）出生以后來源于飲食水谷的臟腑之精（脾胃）腎為先天之本，脾胃為后天之本腎（腎精）腎氣全身三焦84“女子七歲，腎氣盛，齒更，發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛月事以時(shí)下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極；四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去”素問上古天真論腎藏精，精化氣，主生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖天癸人體腎中精氣充盈到一定程度時(shí)產(chǎn)生的一種精微物質(zhì)具有促進(jìn)人體生殖器官發(fā)育成熟和維持人體生殖功能的作用【天癸促性腺激素；①卵泡刺激素（FSH）②黃體生成素（LH）】8586機(jī)體的△牙齒、骨骼、頭發(fā)的生長(zhǎng)狀態(tài)－－觀察腎中精氣盛衰的外候－－判斷機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育狀況和衰老程度的客觀標(biāo)志腎中精氣不足－－“腎精虧虛”小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩“五遲”、“五軟”青年人生殖器官發(fā)育不良，性成熟遲緩中年人性機(jī)能減退，或出現(xiàn)早衰老年人衰老得特別快87腎精作用1、主生長(zhǎng)發(fā)育2、主生殖（天癸主生殖）3、化生腎陰腎陽（人體陰陽之根本）4、生髓充腦（與精神思維活動(dòng)密切相關(guān)）5、化血腎是機(jī)體物質(zhì)代謝和生理功能的原動(dòng)力88滋潤(rùn)、濡養(yǎng)＊一身陰液的根本元陰、真陰、真水溫煦、推動(dòng)＊一身陽氣的根本元陽、真陽、真火命門之火腎精腎氣全身三焦腎陰腎陽腎精、腎氣、腎陰、腎陽的關(guān)系化生“久病及腎”各種慢性虛損性病證－－補(bǔ)腎89腎的病變以虛證為主－－腎陰虛、腎陽虛腎陰不足一般癥狀低熱，潮熱，五心煩熱，心煩，口干咽燥（內(nèi)熱）舌紅，脈細(xì)數(shù)腎的定位癥狀腰酸、腿軟、經(jīng)少、遺精早泄腎陽不足一般癥狀面白，畏寒肢冷，舌淡，脈遲無力（里寒）精神萎靡，反應(yīng)遲鈍腎的定位癥狀腰酸冷，腿軟，小便清長(zhǎng)，水腫，陽痿，不孕－－陰虛則熱－－陽虛則寒90（二）腎主水腎具有主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的生理功能，又稱腎的氣化作用素問逆調(diào)論“腎者水臟，主津液”1、腎的氣化主宰整個(gè)水液代謝過程相關(guān)器官的調(diào)節(jié)作用2、腎陽的氣化功能直接關(guān)乎到尿液的生成以及控制膀胱的氣化與開合91水谷津液外達(dá)皮毛向上－－呼氣向外－－汗肺尿脾宣發(fā)肅降胃脾腎陽膀胱升清降濁腎主水小便清長(zhǎng)尿頻，夜尿多或浮腫，尿少開合失司92腎陽腎氣旺盛－－氣化正常－－司開合維持水液代謝平衡“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”素問水熱穴論93腎主納氣功能失調(diào)呼吸表淺，或呼多吸少動(dòng)則氣短腎不納氣（三）腎主納氣納受納、攝納納氣即吸氣腎有攝納肺所吸入的自然界之清氣，保持呼吸深度防止呼吸表淺的作用難經(jīng)四難“呼出心與肺，吸入腎與肝”清林佩琴類證治裁喘證“肺為氣之主，腎為氣之根”腎主納氣的功能是腎主封藏功能在呼吸運(yùn)動(dòng)中的具體表現(xiàn)（腎中精氣）94（一）腎在志為恐（二）腎在體合骨，生髓，其華在發(fā)（三）腎開竅于耳及二陰（四）腎在液為唾二、腎的聯(lián)屬功能（形竅志液）95（一）在志為恐恐是人們對(duì)事物恐懼、害怕的一種精神狀態(tài)恐與驚相似，但驚為不自知，事出突然而受驚恐為自知，俗稱膽怯均為不良的刺激驚恐屬腎，恐為腎之志，但總與心主神明相關(guān)心藏神，神傷則心怯而恐“恐則氣下，驚則氣亂”－－氣機(jī)運(yùn)行“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”素問舉痛論96腎精充足，蟄藏有度－－恐而不過，有所節(jié)制腎的精氣不足，蟄藏失司－－易畏懼、惶恐不安大恐、多恐－－傷腎，腎氣下陷臨床表現(xiàn)二便失禁，或骨痠，或遺精等恐的情志活動(dòng)主要以腎中精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)“恐則氣下”指人在恐懼的狀態(tài)中，上焦的氣機(jī)閉塞不暢，氣迫于下焦－－下焦脹滿，甚至遺尿“驚則氣亂”指機(jī)體的正常生理活動(dòng)，遭到一時(shí)性的擾亂－－心神不定，手足無措97滋養(yǎng)骨齒血發(fā)發(fā)為血之余腎其華在發(fā)化生腎精藏生髓（二）在體合骨，生髓，其華在發(fā)腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨；發(fā)的生長(zhǎng)，全賴精與血腎主骨齒為骨之余98耳輪干癟焦黑腎精虧耗（三）腎開竅于耳及二陰耳的聽覺靈敏與否，與腎精的盈虧有密切的關(guān)系腎精充盈，髓海得養(yǎng)－－聽覺靈敏腎精虧損，髓海不足－－聽覺減退或耳鳴、耳聾、頭暈?zāi)垦６鷮?shí)證從肝膽論治，虛證從腎論治99二陰前陰（外生殖器），排尿和生殖的器官后陰（肛門），排泄糞便的通道腎開竅于前陰腎主生殖膀胱貯尿和排尿的功能通過腎的氣化作用實(shí)現(xiàn)腎的氣化功能正常，膀胱就能適時(shí)開合及排尿腎氣不足，失于固攝，膀胱約束無權(quán)－－尿

簡(jiǎn)介：慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理內(nèi)二科蒲小平慨述慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱慢阻肺（COPD）是一種氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病COPD與慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫關(guān)系十分密切當(dāng)慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、完全不可逆時(shí)，才可以診斷為COPD可能與下列因素有關(guān)吸煙（為重要的發(fā)病因素）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)感染（也是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一）COPD嚴(yán)重度分級(jí)臨床表現(xiàn)癥狀慢性咳嗽咳痰呼吸困難體征早期不明顯，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，語顫減弱，叩診呈過清音兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)等肺氣腫體征。并發(fā)癥有自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、肺性腦病。主要護(hù)理問題1、清理呼吸道無效與肺部感染、痰液粘稠有關(guān)。2、氣體交換受損與肺部感染、通氣和換氣功能障礙有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力與低氧血癥，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。4、焦慮與呼吸困難嚴(yán)重并遷延、家庭支持不足或缺乏有關(guān)信息等有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥肺性腦病、自發(fā)性氣胸等。護(hù)理措施一、病情觀察檢測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)侓以及幅度的變化。觀察病人咳嗽咳痰情況，痰液性質(zhì)顏色量。密切觀察有無頭痛煩躁意識(shí)狀態(tài)等肺性腦病的臨床表現(xiàn)。定期檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等變化。動(dòng)脈血標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)用注射器抽取肝素鈉稀釋液02毫升，轉(zhuǎn)動(dòng)針?biāo)ㄊ拐麄€(gè)注射器均勻附著肝素，針尖向上推出全部氣體和多余液體消毒面積要寬包括術(shù)者的左手食指和中指穿刺的部位橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，如果穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)針角度4060，如取股動(dòng)脈采血?jiǎng)t要垂直進(jìn)針，采血量一般1毫升，色鮮紅。取血后立即拔針，將針尖斜面插入橡皮塞，如注射器內(nèi)有空氣應(yīng)該排盡，再將注射器輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，也可用手搓1分鐘，用無菌干棉簽壓迫穿刺點(diǎn)，力度以摸不到搏動(dòng)為準(zhǔn)，按壓時(shí)間1015分鐘。血?dú)夥治稣Ｖ?酸堿度PH，參考值735～745。745屬堿中毒。2二氧化碳分壓PACO2參考值3545MMHG，3氧分壓（PAO2）參考值80～100MMHG。4碳酸氫根HCO3ˉ參考值21～28MMOLL5剩余堿（BE）參考值3～3MMOLL護(hù)理措施二、一般護(hù)理1、休息與活動(dòng)早期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。病情嚴(yán)重時(shí)絕對(duì)臥床休息，取坐位或半坐臥位。2、飲食護(hù)理高熱量，高蛋白、高維生素，低鹽清淡易消化飲食，注意少吃多餐，多飲水。護(hù)理措施三、用氧護(hù)理向病人說明氧療目的注意事項(xiàng)和正確的使用方法。其氧流量12升每分鐘，氧濃度255。護(hù)理措施四、保持呼吸道通暢1協(xié)助患者有效排痰在臨床中有效把握“濕”、“翻”、“拍”、“咳”四字訣，有利于痰液咳出。濕即濕化呼吸道。翻即勤翻身。拍即拍背?？燃纯忍?。2呼吸功能鍛煉深呼吸深呼吸有助于防止和減少肺不張、肺炎的發(fā)生。深呼吸包括腹式呼吸和縮唇式呼吸。①腹式呼吸訓(xùn)練方法病人取立位，體弱者取半臥位，左右手分別放在腹部和胸部，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小幅度，緩呼深吸。每分鐘10次左右，每次1020分鐘，每天2次，反復(fù)訓(xùn)練。②縮唇式呼氣用鼻吸氣口呼氣（縮唇呈吹口哨樣），吸與呼時(shí)間比12或133霧化吸入療法應(yīng)用氧氣霧化吸入能將藥液變成細(xì)微的氣霧，隨著病人吸氣進(jìn)入呼吸道。其特點(diǎn)是可以調(diào)節(jié)霧量大小均勻，藥液隨著深而慢的吸氣可被吸到終末支氣管及肺泡，達(dá)到消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰、解除支氣管痙攣、改變通氣功能等目的。霧化吸入的注意事項(xiàng)吸入時(shí)間一般在飯后或餐前一小時(shí)進(jìn)行，盡量讓患者取坐位，這樣可使膈肌下移，增大氣體交換量，提高呼吸深度，有利于霧滴在終末細(xì)支氣管沉降。每次吸入時(shí)間1020分鐘。防止窒息，霧化完后應(yīng)該幫助翻身、拍背，及時(shí)排痰。護(hù)理措施五、用藥護(hù)理A支氣管舒張劑1Β2腎上腺素受體激動(dòng)劑2茶堿類3抗膽堿類B糖皮質(zhì)激素C其他祛痰藥等A支氣管舒張劑1Β2腎上腺素受體激動(dòng)劑短效沙丁胺醇?xì)忪F劑（12噴，療效持續(xù)45小時(shí)，24小時(shí)不超過812噴）；特布他林氣霧劑也有同樣作用。長(zhǎng)效沙美特羅、福莫特羅，每日2次A支氣管舒張劑2茶堿類藥物除有解痙平喘作用外，尚有改善心搏血量、擴(kuò)張全身及肺血管、增加水鹽排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。茶堿緩釋片或控釋片2次日A支氣管舒張劑3抗膽堿類藥物短效異丙托溴銨氣霧劑，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)68小時(shí)。34次日長(zhǎng)效噻托溴銨，1次日B糖皮質(zhì)激素脂肪重新分布，形成向心性肥胖C祛痰藥粘膜潤(rùn)滑劑增加肺泡表面活性物質(zhì)的合成，增加纖毛的運(yùn)動(dòng)氨溴索口服或靜注黏液溶解劑使黏蛋白破壞，減少痰液粘稠度乙酰半胱氨酸（痰易凈）噴霧吸入護(hù)理措施六、心理護(hù)理要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對(duì)能力、真強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣、分散病人的注意力，以消除焦慮。緩解壓力，取得病人家庭的支持，真強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施七、并發(fā)癥的護(hù)理1、肺性腦病絕對(duì)臥床休息，呼吸困難嚴(yán)重者取半坐位，有意識(shí)狀態(tài)改變要用床擋及約束帶約束，防止墜床，必要時(shí)專人護(hù)理，密切觀察病情變化，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，遵醫(yī)囑低流量吸氧并應(yīng)用呼吸興奮劑。護(hù)理措施2、自發(fā)性氣胸如病人突發(fā)胸痛、咳嗽、呼吸困難加重，提示自發(fā)性氣胸，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理，根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿刺。觀察面色、血壓、呼吸，脈搏等變化。胸腔閉式引流后應(yīng)觀察有無切口出血、漏氣、皮下氣腫胸痛。護(hù)理措施八、健康教育1、疾病知識(shí)指導(dǎo)2、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)3、家庭氧療指導(dǎo)謝謝

簡(jiǎn)介：,2．當(dāng)腦膜刺激征陽性，無局灶性腦定位體征時(shí)，若突然起病最可能的診斷是（C）A腦膜炎B病毒性腦炎C蛛網(wǎng)膜下腔出血D腦梗死E腦膿腫,,3．鑒別原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要依據(jù)是（D）A疼痛的性質(zhì)B有無“觸發(fā)點(diǎn)”或“扳機(jī)點(diǎn)”C疼痛的區(qū)域D有無面部疼痛感覺減退或消失E是否為反復(fù)發(fā)作,,4．女，41歲，突發(fā)進(jìn)行性雙下肢癱瘓，大小便障礙5天，體溫正常，T4水平以下深淺感覺消失，腦脊液檢查壓力正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)80310／L，180個(gè)／MM，淋巴細(xì)胞080，蛋白輕度增高。該患者最可能的診斷是（B）A脊髓出血B急性脊髓炎C脊髓腫瘤D多發(fā)性硬化E急性硬膜外膿腫,,5．適合手術(shù)治療的高血壓腦內(nèi)血腫是（D）A丘腦出血，深昏迷B內(nèi)囊型血腫，深昏迷C橋腦出血，深昏迷D外側(cè)型血腫，病情加重E外側(cè)型血腫，病情穩(wěn)定,,6．頭皮裂傷清創(chuàng)的最佳時(shí)限最遲應(yīng)在（C）A8小時(shí)內(nèi)B12小時(shí)內(nèi)C24小時(shí)內(nèi)D48小時(shí)內(nèi)E72小時(shí)內(nèi),,7．交叉性感覺障礙易出現(xiàn)于（C）A后根病變B脊髓后角病變C腦干病變D丘腦病變E內(nèi)囊病變,,8．區(qū)別真性延髓麻痹和假性延髓麻痹的最可靠體征為（E）A是否雙側(cè)受累B舌能否伸出C有無聲嘶D有無吞咽困難E有無舌肌萎縮,,9．跨閾步態(tài)一般見于（E）A小腦病變B不完全性截癱C肌營(yíng)養(yǎng)不良D腦血管意外后遺癥E腓神經(jīng)麻痹,,10．對(duì)帕金森病目前較接近病因治療的藥物是（C）A金剛烷胺B苯海拉明C左旋多巴D安坦E安定,,11．顱內(nèi)壓增高的患者，下列哪項(xiàng)處理不當(dāng)（D）A留院觀察B必要時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)C有頻繁嘔吐者應(yīng)輸液維持水、電解質(zhì)平衡D便秘者需行高位灌腸E對(duì)意識(shí)不清的患者應(yīng)維持呼吸道通暢,,12．顱內(nèi)壓增高的“三主征”為（D）A頭痛、嘔吐、復(fù)視B頭痛、嘔吐、失語C頭痛、嘔吐、偏癱D頭痛、嘔吐、視盤水腫E頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙,,13．開放性腦損傷的描述哪項(xiàng)正確（C）A頭皮裂傷B顱骨骨折C有腦脊液漏或腦組織從傷口溢出D頭皮裂傷并顱骨骨折E以上都不是,,14．重度顱腦損傷昏迷患者的護(hù)理與治療，下列哪項(xiàng)處理不正確（B）A維持呼吸道通暢B頭低位，對(duì)腦水腫的治療有幫助C加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)D解除尿潴留E應(yīng)用促蘇醒藥物或高壓氧治療,,15．頭部外傷后昏迷1小時(shí)即發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體輕癱，腰椎穿刺呈血性腦脊液，以后逐漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，應(yīng)考慮為（B）A腦震蕩B腦挫傷C腦內(nèi)血腫D急性硬膜外血腫E急性硬膜下血腫,,16．大型帽狀腱膜下血腫首選的治療措施是（D）A靜脈或肌內(nèi)注射止血藥物，待其自行吸收B加壓包扎，靜脈注射止血藥物C穿刺抽出積血，靜脈滴注止血藥物D穿刺抽出積血和加壓包扎E切開引流和加壓包扎,,17．診斷顱底骨折的確切依據(jù)是傷后出現(xiàn)（B）A皮下瘀斑（眼瞼或結(jié)合膜下或耳后）B鼻腔或外耳道有血性腦脊液外流C鼻腔或外耳道流血D腦神經(jīng)損傷的癥狀和體征E顱骨X線攝片有顱頂骨折線向顱底部延伸,,18．一青年人右側(cè)顳部被石塊擊傷后昏迷30分鐘，清醒5小時(shí)后又轉(zhuǎn)入昏迷，伴右側(cè)瞳孔逐漸散大、左側(cè)肢體癱瘓和生命體征變化。臨床診斷首先考慮是（E）A腦挫傷B腦內(nèi)血腫C腦水腫D急性硬膜下積液E急性硬膜外血腫,,19．下列治療措施中不適合急性脊髓炎急性期治療者為（D）A糖皮質(zhì)激素BB族維生素藥物CATPDEACA靜脈滴注E加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥,,20．治療短暫性腦缺血發(fā)作的藥物是（D）A煙酸BEACAC苯妥英鈉D小劑量阿司匹林E卡馬西平,,21．蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是（B）A血液系統(tǒng)疾病B先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤C鉤端螺旋體所致腦動(dòng)脈炎D煙霧病E心臟病,問題2226A三叉神經(jīng)痛B蛛網(wǎng)膜下腔出血C腦動(dòng)脈炎D叢集性頭痛E偏頭痛22．驟起劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，彌漫性痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天（B）23．總在同一側(cè)發(fā)生的額頹部劇烈頭痛，反復(fù)發(fā)作，每次最長(zhǎng)持續(xù)12小時(shí)（D）24．總在同一側(cè)面部發(fā)生的劇痛，每次幾秒鐘（A）25．中年女性患者局限于顳部的持續(xù)性波動(dòng)性劇痛（E）26．伴有血沉增高的頭痛（C）,問題2728A周圍性面神經(jīng)麻痹B原發(fā)性三叉神經(jīng)痛C繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛D中樞性面癱E舌下神經(jīng)麻痹27．男，42歲，早晨起床洗臉漱口時(shí)發(fā)現(xiàn)口角左歪，右側(cè)額紋消失，右眼閉合不全，不能吹口哨，伸舌居中，3天前有受涼感冒史（A）28．女，30歲，左側(cè)面部疼痛3個(gè)月，呈持續(xù)性痛，有陣發(fā)性加劇，體格檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)角膜反射消失，左面部眼裂以下痛覺減退，露齒時(shí)口角右歪，左耳聽力下降（B）,問題2930A脊髓前角B內(nèi)囊C基底核D中央前回E小腦29．下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在（A）30．上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在（D）,,問題3L32A能聽見語言的聲音，不能理解其意義B不能用言語表達(dá)自己的意愿，能理解別人的言語C兩者均有D兩者均無31．運(yùn)動(dòng)性失語（B）32．感覺性失語（A）,,問題3334A眼球外斜B上瞼下垂C兩者均有D兩者均無33．面神經(jīng)周圍性麻痹（D）34．動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（C）,,問題3536A腦血栓形成B腦出血C兩者均有D兩者均無35．血性腦脊液（B）36．局限性神經(jīng)體征（C）,,37．當(dāng)局灶性腦定位體征陽性，腦膜刺激征陽性或陰性時(shí)，應(yīng)考慮有下列哪些疾病之可能（ABCD）A顱腦外傷、硬腦膜外血腫、硬膜下血腫B腦出血、腦血栓形成、腦梗死C腦膿腫、腦脊髓炎、腦血栓性靜脈炎D腦瘤、慢性硬膜下血腫E腦水腫,,38．下列哪幾項(xiàng)屆上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓（ABCE）A以肢體癱瘓為主B肌張力增高，腱反射亢進(jìn)C病理反射征陽性D病變多在周圍神經(jīng)，脊髓前角炎癥E肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位,,39．下列哪幾項(xiàng)癥狀屬周圍性面神經(jīng)麻痹（ABD）A鼻唇溝變淺，口角下垂B口角偏向健側(cè)C病灶對(duì)側(cè)面部隨意動(dòng)作消失D額部皺紋變淺或消失E常合并有同側(cè)偏癱,,40．GUILLAINBARRE綜合征的主要臨床表現(xiàn)是（ABCDE）A病前1至4周有感染史B四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓C可有腦神經(jīng)損害D腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象E肌電圖檢查F波消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,二、填空題,1．顱內(nèi)壓增高的三主征是（頭痛），（嘔吐），（視盤水腫）。2．椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA最常見的癥狀是（陣發(fā)性眩暈）。3．診斷顱底骨折的確切依據(jù)是傷后出現(xiàn)（鼻腔）或（外耳道有血性腦脊液外流）有血性腦脊液外流。,,4．原發(fā)性腦干損傷最大的特點(diǎn)是（深昏迷）、（去大腦強(qiáng)直發(fā)作）以及（雙側(cè)瞳孔大小多變）。5．急性脊髓炎患者病前常有（上呼吸道感染）癥狀或有（疫苗接種）史。6．按05級(jí)肌力分級(jí)法檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的肢體能在床上移動(dòng)，但不能抬離床面，則此患者的肌力為（2）級(jí)。,,7．小腦幕裂孔疝最有代表性的臨床表現(xiàn)是（神智障礙）、（瞳孔改變）。8．偏頭痛的最常見類型是（普通型偏頭痛）。,三、判斷題,1．出血性腦血管病患者CT檢查所見常為腦內(nèi)高密度區(qū)。（）2．GCS評(píng)分是分?jǐn)?shù)越高，傷情越重；分?jǐn)?shù)越低，傷情好轉(zhuǎn)。（）3．當(dāng)患者一邊講話一邊呈鷹爪狀抽搐時(shí)，此為癲癇大發(fā)作的一種形式。（）4．腦震蕩是指頭部外傷后半小時(shí)內(nèi)意識(shí)能迅速自行恢復(fù)。（）,,5．正常成人腦脊液的壓力為0720KPA。（）6．處理開放性顱腦損傷最重要的治療原則是及時(shí)徹底清創(chuàng)，縫合修補(bǔ)硬腦膜。（）7．多發(fā)性硬化是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。（）,,8．腦血栓形成最常見的病因?yàn)槟X動(dòng)脈粥樣硬化。（）9．枕骨大孔疝的主要癥狀是早期出現(xiàn)一側(cè)瞳孔擴(kuò)大。（）10．原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷是傷后一側(cè)瞳孔立即縮小，直接、間接對(duì)光反射存在。（）,四、名詞解釋,1．暈厥是指突然發(fā)生的一過性全腦供血不足，引起網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制，出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失狀態(tài)?；颊呒埩ο?，跌倒，可于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，意識(shí)喪失時(shí)間若超過1020秒，可發(fā)生抽搐。,,2．癲癇持續(xù)狀態(tài)又稱癲癇狀態(tài)，系指頻繁反復(fù)的癲癇發(fā)作形成持續(xù)狀態(tài)。癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)生，每次發(fā)作后意識(shí)尚未恢復(fù)又接著下一次發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；或發(fā)作期間不伴意識(shí)障礙，而一次連續(xù)發(fā)作超過30分鐘以上者。,,3．腦死亡當(dāng)大腦半球和腦干的病變發(fā)展為不可逆的損害時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)失去維持和調(diào)節(jié)基本生命功能的能力，自主呼吸停止，循環(huán)衰竭，體溫低而不穩(wěn)，患者處于瀕死狀態(tài)，依賴人工呼吸和藥物維持生命體征，全身的肌張力降低，眼球固定，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，此種狀態(tài)稱為腦死亡，又稱不可逆性昏迷或過深昏迷。,,4．三偏綜合征基底核包括殼核和丘腦，殼核為最常見的出血部位，常累及內(nèi)囊，稱為內(nèi)囊區(qū)出血，由豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂所引起，因此將其分為殼核外側(cè)型出血和殼核內(nèi)側(cè)型出血，臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，對(duì)側(cè)同向偏盲。,,5．阿羅瞳孔表現(xiàn)為對(duì)光反射消失，而調(diào)節(jié)反射存在，這是由于光反射徑路在中腦頂蓋前區(qū)受損所致，阿羅瞳孔多見于神經(jīng)梅毒。,五、問答題,1．試述血管性癡呆與阿爾茨海默癡呆的鑒別。答見表格，內(nèi)容略。,2．試述顱內(nèi)血腫的臨床特點(diǎn)。答顱內(nèi)血腫的臨床特點(diǎn)為①意識(shí)障礙，顱腦損傷后昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清醒，隨后又出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷，這是顱內(nèi)血腫典型的臨床表現(xiàn)；②顱內(nèi)壓增高，除常見的頭痛、嘔吐及視盤水腫外，重癥可因顱內(nèi)壓增高造成腦血液循環(huán)淤滯和腦供血減少，使腦干缺血，而血腫壓迫又可使胞移位，造成繼發(fā)性腦干損傷而危及生命；③當(dāng)腦損傷后出現(xiàn)原發(fā)性局灶性癥狀加重和又有新的局灶性癥狀出現(xiàn)時(shí)，均提示有顱內(nèi)血腫形成的可能；④腦疝癥狀，當(dāng)顱內(nèi)血腫發(fā)展到一定程度就可發(fā)生腦疝。若在傷后逐漸產(chǎn)生一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，是顱內(nèi)血腫的重要客觀體征。,

簡(jiǎn)介：第五章眼科試卷,第一節(jié)眼科試卷（一）,一、選擇題,1．淚道沖洗時(shí)，水由下淚小點(diǎn)進(jìn)入，自上淚小點(diǎn)流出，未見膿性泌物，其診斷為（E）A淚小管阻塞B淚小點(diǎn)阻塞C淚小管炎D慢淚囊炎E鼻淚管阻塞,,2．急性虹膜睫狀體炎時(shí)，局部治療首先應(yīng)該點(diǎn)用（C）A抗生素B．抗病毒藥C麻痹擴(kuò)瞳劑D抗生素加抗病毒藥E抗真菌藥,,3．急性閉角型青光眼的瞳孔開大是由于高眼壓使（A）A瞳孔括約肌麻痹B瞳孔開大肌興奮C副交感神經(jīng)抑制D交感神經(jīng)興奮E交感及副交感神經(jīng)功能失調(diào),,4．沙眼的病原體是（D）A細(xì)菌B病毒C真菌D衣原體E螺旋體,,5．交感性眼炎一般發(fā)生在穿透性眼外傷后（B）A2周B28個(gè)周C1周D28月E28天,,6．虹膜炎繼發(fā)性青光眼是由于（A）A虹膜周邊前粘連、瞳孔閉鎖B房水分泌過多C血房水屏障功能破壞D玻璃體大量炎癥細(xì)胞E炎癥反復(fù)發(fā)作使房角后退,,7．下列哪項(xiàng)不屬視覺電生理檢查（E）AEOGBERGCVEPD多焦視覺誘發(fā)電位EFM100色覺檢查,,8．眼球鈍挫傷的常見原因不包括下列哪項(xiàng)（D）A磚、石塊及拳頭B球類打擊、跌撞C交通事故D離子輻射性損傷E爆炸傷的沖擊波,,9．晶狀體半脫位時(shí)，臨床檢查見（A）A晶狀體向懸韌帶斷裂的相對(duì)方向移位B晶狀體向懸韌帶斷裂方向一致移位C虹膜震顫、前房一致性變深D在瞳孔區(qū)可見360范圍的晶狀體赤道部E在前房可見油珠狀物,,10．酸性物質(zhì)致傷原因?yàn)椋ˋ）A使組織蛋白凝固壞死B使角膜上皮壞死脫落C與組織的類脂質(zhì)起皂化作用D使組織溶解E使組織細(xì)胞分解壞死,,11．急性前葡萄膜炎導(dǎo)致瞳孔縮小的最重要因素是（D）A交感神經(jīng)興奮B副交感神經(jīng)興奮C瞳孔開大肌麻痹D睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌持續(xù)性收縮E睫狀肌麻痹,,12．影響眼壓的因素不包括下列哪項(xiàng)（E）A房水排出率B房水生成率C房水排出受阻D眼內(nèi)容物的體積E視網(wǎng)膜的血流量,,13．急性閉角型青光眼的眼壓、前房及瞳孔變化是（A）A眼壓升高、前房淺、瞳孔散大B眼壓升高、前房深、瞳孔散大C眼壓升高、前房淺、瞳孔縮小D眼壓升高、前房深、瞳孔縮小E以上都不是,,14．閉角型青光眼的首選藥物是（D）A1％阿托品B05％慶大霉素C05％可的松D1％普魯卡品E以上都不是,,15．導(dǎo)致角膜水腫的最重要因素是（C）A全身的水平衡B角膜上皮功能C角膜內(nèi)皮功能D房水的滲透壓E角膜間質(zhì)炎,,16．下列哪種藥物為縮瞳藥（A）A毛果蕓香堿B噻嗎洛爾C阿托晶D貝他根E托吡卡安,毛果蕓香堿，治療原發(fā)性青光眼，包括開角型與閉角型青光眼。滴眼后，縮瞳作用于10?30分鐘出現(xiàn)，維持4?8小時(shí)；最大降眼壓作用約75分鐘內(nèi)出現(xiàn)，維持4?14小時(shí)；可緩解或消除青光眼癥狀。與毒扁豆堿比較,毛果蕓香堿作用溫和而短暫，水溶液較穩(wěn)定。也可用于唾液腺功能減退?？诜瑒⊿ALAGEN）可緩解口腔干燥癥。,,17．關(guān)于瞼板腺囊腫的手術(shù)治療，正確的是（C）A在皮膚表面行切B在險(xiǎn)結(jié)膜面行一個(gè)與瞼緣平行之切口C在瞼結(jié)膜面行一個(gè)與瞼緣垂直的切ELD術(shù)中用小匙刮去內(nèi)容物及創(chuàng)口縫合E以上都不是,,18．患者于2M處才能看清01視標(biāo)，其視力為（B）A008B004C002D006E以上都不是,,19．以下哪條眼外肌不受動(dòng)眼神經(jīng)支配（D）A下直肌B上直肌C下斜肌D上斜肌E內(nèi)宜肌,,20．40歲以上的成人查眼底、擴(kuò)瞳用（C）A1％阿托晶B2％后馬托品C5新福林D05％東莨菪堿E托吡卡安,A視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞B視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞C糖尿病性視網(wǎng)膜病變D高血壓視網(wǎng)膜病變E視網(wǎng)膜血管炎21．男，50歲，視力略減退，眼外檢查無異常。眼底檢查可見靜脈曲張，動(dòng)脈變細(xì)，乳頭面上可見以乳頭為中心的大片狀火焰狀出血，視網(wǎng)膜反光增強(qiáng)，可出現(xiàn)黃白色類脂質(zhì)變性及出血。最可能的診斷是（B）22．如視力突然驟減，只有光感，伴頭痛頭昏。眼底檢查視網(wǎng)膜血管變細(xì)，后極部視網(wǎng)膜呈急性貧血，為乳白色混濁，黃斑，還有櫻桃紅斑點(diǎn)。最可能的診斷是（A）,A虹膜后粘連B瞳孔閉鎖C虹膜膨隆D瞳孔殘膜E瞳孔膜閉23．裂隙燈下檢查在瞳孔區(qū)有絲狀、索狀或網(wǎng)膜，自虹膜卷縮輪開始可貫過瞳孔面至對(duì)側(cè)，一般不影響視力。發(fā)現(xiàn)的體征是（D）24．右眼視力為眼前033M（1尺）手指數(shù)，有紅、痛史。裂隙燈檢查可見瞳孔不規(guī)則，瞳孔緣全周與晶體前囊有粘連，晶體表面可見膜樣滲出物覆蓋，眼底看不見。發(fā)現(xiàn)的體征是（E）,,A瞳孔變形、縮小B瞳孔無變化C瞳孔擴(kuò)大D眼前黑幕感E視物變形25．急性閉角型青光眼的臨床特點(diǎn)之一（C）26．急性結(jié)膜炎的臨床特點(diǎn)之一（B）,,A角膜淺點(diǎn)狀混濁B角膜上皮擦傷C角膜基質(zhì)層水腫、增厚及混濁、后彈力層皺褶D(zhuǎn)角膜為邊界清楚的局限白色混濁E角膜深層混濁伴睫狀充血27．角膜上皮缺損區(qū)熒光素著色（B）28．角膜深層炎（E）29．角膜白斑（D）,,A在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜黃斑中心凹B在調(diào)節(jié)放松時(shí)，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜前C在調(diào)節(jié)放松時(shí)，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜后D眼球在不同子午線上屈光力不同30．正視眼（A）31．近視眼（B）32．遠(yuǎn)視眼（C）,,A眼壓高，角膜后有羊脂狀KPB眼壓高，角膜后為灰白色點(diǎn)狀KPC眼壓高，角膜后為色素性KPD眼壓高，角膜透明33．青光眼睫狀體炎綜合征（A）34．急性閉角型青光眼（C）35．虹膜炎所致的繼發(fā)性青光眼（B）,,36．交感性眼炎的病因未明，但其誘因是（AE）A眼球穿孔傷B眼眶骨折C眼內(nèi)出血D眼球挫傷E眼內(nèi)異物殘留,,37．淚腺的生理作用是（ABCE）A潤(rùn)滑眼球表面B防止角結(jié)膜干燥C保持角膜光學(xué)特性D殺死病原菌E抵御眼球表面異物和微生物,,38．下列可出現(xiàn)向心性視野縮小的疾病有（ABDE）A視網(wǎng)膜色素變性B青光眼晚期C垂體病D球后視神經(jīng)炎E癔癥,,39．玻璃體積血引起的并發(fā)癥有（BCD）A視網(wǎng)膜毒性作用B血影細(xì)胞性青光眼C玻璃體視網(wǎng)膜的增殖性病變D牽拉性視網(wǎng)膜脫離E角膜血染,,40．視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的臨床特征是（ACDE）A一眼突然發(fā)生無痛性完全失明B常見視網(wǎng)膜出血C櫻桃紅斑D視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)E視網(wǎng)膜混濁水腫,二、填空題,1．急性閉角型青光眼的病程可分為（臨床前期及先兆期）、（急性發(fā)作期）、（緩解期）、（慢性期）、（絕對(duì)期）5個(gè)階段。2．眼的屈光系統(tǒng)包括（角膜）、（房水）、（狀體）以及（晶玻璃體）。,,3．視覺電生理檢查常用的有（眼電圖）、（視網(wǎng)膜電圖）以及（視覺誘發(fā)電位）。4．動(dòng)脈硬化分為（動(dòng)脈粥樣）硬化、（老年性纖維性）硬化以及（高血壓增殖性）硬化3種。,三、判斷題,1．沙眼Ⅲ期（按我國分期法）表明沙眼嚴(yán)重，具有傳染性。（）2．瞼板腺囊腫就是慢性瞼板腺炎。（）3．眼底檢查時(shí)，每差3個(gè)屈光度約等于15MM。（）4．樹枝狀角膜炎可以使用皮質(zhì)類固醇滴眼劑。（）,,5．毛果蕓香堿可以抑制房水產(chǎn)生，從而降低眼壓。（）6．原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性是一種具有遺傳傾向的慢性、進(jìn)行性視網(wǎng)膜色素上皮及光感受器變性的疾病。（）7．45歲患者需做眼底檢查，可用2％后馬托晶擴(kuò)瞳。（）,,8．視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜分離。（）9．虹膜炎時(shí)，瞳孔括約肌受到刺激，而使瞳孔擴(kuò)大。（）10．進(jìn)行性翼狀胬肉在癥狀控制后于靜止期進(jìn)行手術(shù)。（）,四、名詞解釋,1．弱視眼球內(nèi)部和外部無任何器質(zhì)性病變，而矯正視力不能達(dá)到正常（08）者稱為弱視。2．軸性近視是指眼軸較長(zhǎng)而眼的屈光力正常，這種近視最多見。,,3．原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離常有裂孔存在，故又稱孔源性視網(wǎng)膜脫離。多見于中老年人，大多數(shù)患者有近視。發(fā)病誘因有視網(wǎng)膜周邊的格子狀和囊樣變性、玻璃體液化、萎縮和收縮引起玻璃體后脫離，這些誘因又和年齡、遺傳、近視、外傷、無晶體等因素有關(guān)。玻璃體的牽引在發(fā)病機(jī)制上更顯得重要。,,4．青光眼斑在急性閉角型青光眼急性發(fā)作期，晶狀體前囊下有時(shí)可見片狀白色混濁，稱為青光眼斑。5．淚溢淚液排出受阻，這種流淚稱為淚溢。,五、問答題,1．試述視功能包括哪些檢查。答視功能檢查包括兩方面（1）視覺心理物理檢查①視力，遠(yuǎn)視力及近視力；②視野，中心視野及周邊視野；③色覺，色盲本及FM100色覺檢查；④暗適應(yīng)檢查；⑤對(duì)比敏感度檢查。（2）視覺電生理檢查包括眼電圖（EOG）、視網(wǎng)膜電圖（ERG）、視覺誘發(fā)電位（VEP）、多焦視網(wǎng)膜電圖及多焦視覺誘發(fā)電位。,,2．試述感染性角膜炎的病因及治療原則。答感染性角膜炎的病因及治療原則如下（1）病因①細(xì)菌感染，常見有肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌、變形桿菌及銅綠假單胞菌等；②真菌感染，常見有曲霉、鐮刀菌、白假絲甫母菌等；③病毒感染，常見有單純皰疹病毒1型、水痘帶狀皰疹病毒等。,,（2）治療原則①病因治療，根據(jù)病因選用抗生素、抗真菌藥或抗病萄藥物。局部滴藥及球結(jié)膜下注射是用藥的合理途徑，嚴(yán)重者亦可合并全身用藥。②皮質(zhì)激素，對(duì)上皮未愈合，熒光素染色陽性者，不宜輕易使用。在能肯定病因治療完全有效時(shí)，可慎用。③麻痹擴(kuò)瞳劑，并發(fā)虹膜睫狀體炎者應(yīng)及早使用，以防后粘連及促進(jìn)虹膜睫狀體炎及潰瘍的痊愈。④角膜不透明體的治療，早期積極退翳治療，治療半年仍無效并嚴(yán)重妨礙視力者，可考慮手術(shù)治療，采用光學(xué)虹膜切除或角膜移植術(shù)。,,3．試述老年性白內(nèi)障的分類及治療。答老年性白內(nèi)障的分類及治療如下（1）分類可分為皮質(zhì)性、核性、后囊下性三大類。,,（2）治療①早期或暫不適于手術(shù)的患者，可行保守治療。全身治療可用維生素C、維生素E、維生素B2、障眼明、眼生素等。局部滴藥可用法可林、卡他靈，谷胱甘肽等。但迄今尚無特效藥物。②老年性白內(nèi)障成熟或近成熟期，以及視力減退至一定程度影響生活與工作時(shí)，可施行手術(shù)摘除。常用手術(shù)為顯微囊外摘除術(shù)及超聲乳化術(shù)。白內(nèi)障摘除術(shù)后，如無禁忌證可安放人工晶體；未安放人工晶體者，術(shù)后應(yīng)重新配鏡。,,5．試述眶內(nèi)腫瘤的診斷要點(diǎn)。答眶內(nèi)腫瘤的診斷要點(diǎn)如下①眼球突出，突眼多為單側(cè)。②突眼方向常與腫瘤位置有關(guān)，突眼朝腫瘤相反方向發(fā)展。肌圓錐內(nèi)的腫瘤使眼球向正前方突出，且觸摸不到腫塊；淚腺腫瘤使眼球向鼻下方突出，在眶上外方?？擅侥[塊；由上頜竇擴(kuò)展到眶內(nèi)的腫瘤使眼球向外上方或內(nèi)上方突出。③眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視，視力下降。④眼底檢查一般正常，如見視盤水腫和視網(wǎng)膜皺褶，表示眼球后部受壓。⑤X線攝片可發(fā)現(xiàn)眶腔擴(kuò)大或骨質(zhì)增生，吸收或破壞。⑥特殊檢查，如超聲檢查、CT檢查等有助診斷。,第二節(jié)眼科試卷（二）,一、選擇題,1．前房角是指（C）A虹膜之后與睫狀體之間的間隙B角膜之后的周邊部分C鞏、角膜與虹膜睫狀體之間的隱窩D角膜與虹膜睫狀體之夾角E鞏膜與虹膜睫狀體之夾角,,2．結(jié)膜炎的治療中哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（E）A沖洗結(jié)膜囊B冷敷C局部點(diǎn)用抗生素D全身應(yīng)用抗生素E遮蓋患眼,,3．以下治療青光眼的藥物中，哪一種的降壓機(jī)制是使阻塞房角開放（E）A醋唑磺胺B甘露醇C噻嗎心安D甘油鹽水E毛果蕓香堿,,4．細(xì)菌性角膜潰瘍中最嚴(yán)重的致病菌是（D）A金黃色葡萄球菌B肺炎鏈球菌C溶血性鏈球菌D綠膿桿菌E流感嗜血桿菌,,5．視網(wǎng)膜硬性滲出物是由于（D）A局部缺血壞死所致B視網(wǎng)膜深層出血所致C神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖所致D脂質(zhì)與變性巨噬細(xì)胞所致E炎癥所致,,6．沙眼的后遺癥與并發(fā)癥下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（D）A瞼內(nèi)翻及倒睫D(zhuǎn)眼干燥癥C慢性淚囊炎D虹膜后粘連E角膜潰瘍,,7．淚道沖洗時(shí)，水由下淚小點(diǎn)進(jìn)入，自下淚小點(diǎn)流出，未見膿性分泌物，其診斷為（A）A淚小管阻塞B淚小點(diǎn)閉塞C淚小管炎D慢性淚囊炎E鼻淚道阻塞,,8．角膜損傷最常見的臨床表現(xiàn)是（A）A角膜上皮擦傷、基質(zhì)層水腫B角膜后羊脂狀KPC角膜血染D角膜后色素沉著E角膜為淺點(diǎn)狀混濁,,9．虹膜根部離斷最常見的原因是（A）A虹膜睫狀體挫傷B睫狀體剝離術(shù)后C房角后退D虹膜周邊切除術(shù)后E先天虹膜缺損,,10．堿性燒傷的特點(diǎn)為（C）A使組織蛋白凝固B使組織壞死C能溶解脂肪和蛋白質(zhì)，使細(xì)胞分解壞死D角膜上皮點(diǎn)狀脫落E破壞內(nèi)皮細(xì)胞的脂肪外膜,,11．急性前葡萄膜炎的治療最好首選（B）A1％阿托晶眼膏B2％后馬托晶眼膏C5％去氧腎上腺素D01％腎上腺素E1％阿托晶眼藥水,,12．開角型青光眼可以（A）A無任何癥狀、不知不覺中失明B頭痛、惡心、嘔吐、眼壓升高而失明C晚上看電視后眼發(fā)脹、視力下降D眼脹、虹視、惡心、嘔吐、眼壓升高E以上都不是,,13．惡性青光眼是（E）A多見于內(nèi)眼手術(shù)后B晶狀體或玻璃體與水腫的睫狀環(huán)相貼C后房水不能進(jìn)入前房，聚積在玻璃體內(nèi)D后房壓力大，將晶狀體及虹膜向前推E以上都是,,14．正常人眼壓是（B）A6至18MMHGB10至21MMHGC12至20MMHGD14至24MMHGE20至30MMHG,,15．急性閉角型青光眼在急性發(fā)作期有哪項(xiàng)不能作為診斷要點(diǎn)（E）A視力急劇下降B惡心、嘔吐C眼壓升高、眼球堅(jiān)硬如石D混合充血、角膜水腫、瞳孔散大E眼底可見明顯青光眼杯,,16．眼局部長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類鹵醇，可引起的副作用是（E）A結(jié)膜炎B點(diǎn)狀角膜炎C視神經(jīng)炎D角膜潰瘍E青光眼,,17．外瞼腺炎的手術(shù)治療正確的是（A）A在皮膚上作與瞼緣平行之切B在皮膚上作與瞼緣垂直之切口C在瞼結(jié)膜面作與瞼緣平行之切口D在瞼結(jié)膜面作與瞼緣垂直之切口E以上都不是,,18．化學(xué)性眼外傷急救處理原則首選（C）A球結(jié)膜下注射止血B擴(kuò)瞳C沖洗結(jié)膜囊D抗感染E理療,,19．下列哪項(xiàng)不是共同性斜視的特點(diǎn)（C）A漸進(jìn)發(fā)病B眼球運(yùn)動(dòng)無異常C第二斜視角大于第一斜視角D無復(fù)視E無代償頭位,,20．對(duì)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變不應(yīng)該使用（B）A維生素B激素C肌苷D三磷酸腺苷（ATP）E50％葡萄糖注射液,,A單純皰疹性角膜炎B銅綠假單胞菌性角膜炎C真菌性角膜潰瘍D匍行性角膜潰瘍E蠶食性角膜潰瘍下列角膜病變形態(tài)最可能的診斷是21．角膜潰瘍表面有大量黃綠膿性分泌物，發(fā)展迅速，，很快出現(xiàn)大面積穿孔（B）22．角膜潰瘍面多呈圓形，表面有灰黃色膿液，邊緣卷曲，向四周或深層迅速發(fā)展（D）23．角膜呈樹枝狀或地圖狀角膜潰瘍（A）,,A單純遠(yuǎn)視散光B單純近視散光C復(fù)性遠(yuǎn)視散光D復(fù)性近視散光E混合散光下列驗(yàn)光檢影所見是哪種類型散光24．一個(gè)經(jīng)線為正視、與其垂直的經(jīng)線為遠(yuǎn)視（A）25．兩個(gè)互相垂直的經(jīng)線均為近視，但兩者的屈光程度不同（D）26．兩個(gè)互相垂直的經(jīng)線屈光狀態(tài)不相同，即一個(gè)經(jīng)線為近視，另一個(gè)經(jīng)線為遠(yuǎn)視（E）,,A細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲、立克次體直接侵犯B視網(wǎng)膜S抗原、黑色素相關(guān)抗原C特寫的H以抗原D白三烯炎癥介質(zhì)E氧自由基代謝產(chǎn)物大量增加27．眼內(nèi)炎癥（A）28．機(jī)體免疫功能紊亂時(shí)，出現(xiàn)免疫反應(yīng)引起的葡萄膜炎（B）29．關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的葡萄膜炎（C）,,A毛果蕓香堿B地匹福林C噻嗎洛爾D乙酰唑胺30．?dāng)M副交感神經(jīng)藥（A）31．Β腎上腺能受體阻滯劑（C）32．碳酸酐酶抑制藥（D）,,A使蛋白質(zhì)凝固變性、角膜上皮壞死脫落B引起輻射性白內(nèi)障、放射性視網(wǎng)膜病變、角膜炎C外環(huán)境物理性因素改變，如氣壓變化、噪聲、加速度等所致眼損傷，表現(xiàn)為視力下降、視野縮小D皮膚燒傷和白內(nèi)障，后極部視網(wǎng)膜損傷33．紫外線損傷（A）34．離子輻射性損傷（B）35．應(yīng)激性眼損傷（C）,,36．麻痹性斜視的特點(diǎn)包括（ABDE）A驟然發(fā)病B向麻痹肌動(dòng)作方向障礙C第二斜視角小于第一斜視角D無復(fù)視E無代償頭位,,37．同側(cè)復(fù)視提示哪條肌肉麻痹（ADE）A外直肌B上直肌C下直肌D上系E下斜肌,,38．甲狀腺相關(guān)性眼病可包括下列哪些（ABCDE）A上瞼退縮D回落延遲C瞼閉不合D眼外肌肥大E復(fù)視,,39．皮質(zhì)性白內(nèi)障按其發(fā)展過程分哪幾期（ABDE）A初發(fā)期B膨脹期C進(jìn)展期D成熟期E過熟期,,40．弱視病因或誘因有（BCD）A視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤B高度屈光不正C屈光參差D角膜斑翳E青光眼,二、填空題,1．我國人眼球突出度的正常值為（12至14）MM，兩眼相差一般不超過（2）MM。2．皮質(zhì)性白內(nèi)障初發(fā)期晶狀體皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)（空泡）、（水裂）和（板層分離）。,,3．急性卡他性結(jié)膜炎發(fā)病潛伏期為（1至3天），發(fā)病后（3至4天）是病情達(dá)到高潮，其自然病程為（10至14天）。4．淚膜由3層組成，即表層（單分子脂質(zhì)層）、中層（水液層）、深層（糖蛋白黏液層）。5．視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤在臨床上可分為（眼內(nèi)期）、（青光眼期）、（眼外蔓延期）和（轉(zhuǎn)移期）4個(gè)階段。,三、判斷題,1．由于視乳頭沒有感光細(xì)胞，所以形成了生理盲點(diǎn)。（）2．眶上裂主要有第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)通過。（）3．眼壓計(jì)分為壓陷式及壓平式兩大類。（）4．最常見的淚腺瘤是淚腺混合瘤。（）,,5．核性白內(nèi)障患者視力低于01以下，即可行手術(shù)治療。（）6．前房積膿性虹膜炎、口腔黏膜潰瘍及外生殖器潰瘍?yōu)楫呄牟〉娜笾靼Y。（）7．眼底視盤邊緣模糊稱為視盤水腫。（）,,8．眼內(nèi)銅性異物常表現(xiàn)在角膜后彈力層棕黃色色素沉著，有時(shí)晶體前囊呈葵花狀混濁，稱為銅屑沉著癥。（）9．生理盲點(diǎn)是虛性相對(duì)性暗點(diǎn)。（）10．樹枝狀角膜炎多為混合性細(xì)菌感染，故多用廣譜抗生素治療。（）,四、名詞解釋,1．虹膜膨隆是指虹膜后粘連廣泛，前后房交通受阻，房水積蓄于后房將虹膜推向前方呈膨隆狀。,,2．屈光性近視是指眼軸正常但眼的屈光力增強(qiáng)。產(chǎn)生眼屈光力增強(qiáng)的原因，除角膜彎曲度大（如圓錐角膜）、晶體彎曲度增大（如白內(nèi)障）外，還有一個(gè)重要原因是眼調(diào)節(jié)痙攣，調(diào)節(jié)痙攣與用眼過度有關(guān)。這種近視屬假性近視。它是目前青少年中常見的一種近視。,,3．圓錐角膜是一種先天性角膜發(fā)育異常，表現(xiàn)為角膜中央部進(jìn)行性變薄向前呈圓錐狀突出。4．視野是將眼球向正前方固視不動(dòng)時(shí)所見的空間范圍。,,5．繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜多無裂孔存在。主要是由于眼的嚴(yán)重炎癥、眼部或全身循環(huán)障礙、脈絡(luò)膜或眶部腫瘤等造成如果病因得到控制，脫離視網(wǎng)膜多可以復(fù)位。,五、問答題,1．試述視覺形成的主要過程。答視覺形成的主要過程為外界物體的形態(tài)經(jīng)過眼球屈光系統(tǒng)（包括角膜、房水、晶體及玻璃體）聚焦于視網(wǎng)膜上，使感光細(xì)胞（包括視錐與視桿細(xì)胞）外節(jié)膜盤中的感光色素（包括視紫紅質(zhì)、視紫藍(lán)質(zhì)、視紫質(zhì)、視青質(zhì)等）被漂白而產(chǎn)生電位變化，形成神經(jīng)沖動(dòng)。此沖動(dòng)在視網(wǎng)膜內(nèi)由感光細(xì)胞通過雙極細(xì)胞傳到神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，再經(jīng)過視神經(jīng)（由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞之軸突組成）、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射，最后到達(dá)大腦枕葉的視覺中樞，經(jīng)過其分析、識(shí)別、綜合而形成了視覺。,,2．試述眼部有關(guān)肌肉的神經(jīng)支配。答眼部有關(guān)肌肉的神經(jīng)支配如下面神經(jīng)支配眼輪匝肌。動(dòng)眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌。外展神經(jīng)支配外直肌?；嚿窠?jīng)支配上斜肌。交感神經(jīng)支配穆勒?。ú€板?。┘巴軱開大肌。副交感神經(jīng)支配瞳孔括約肌及睫狀肌。,,3．試述如何診斷和治療沙眼。答沙眼的診斷和治療如下（1）診斷早期沙眼診斷較困難，當(dāng)上穹窿附近結(jié)膜出現(xiàn)充血及少量乳頭增生或?yàn)V泡形成，而又排除了其他結(jié)膜炎者，可診斷為沙眼。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)（1979年）決定，沙眼診斷依據(jù)為①上穹窿部和上瞼結(jié)膜血管模糊充血，乳頭增生或?yàn)V泡形成，或兩者兼有；②用放大鏡或裂隙燈檢查可見角膜血管翳；③上穹窿或（和）上瞼結(jié)膜出現(xiàn)瘢痕；④結(jié)膜刮片有沙眼包涵體。在第一項(xiàng)基礎(chǔ)上，兼有其他三項(xiàng)之一者可診斷為沙眼。（2）治療對(duì)沙眼的治療主要采用局部點(diǎn)眼藥治療，46次／D，持續(xù)2個(gè)月以上為好。常用眼藥有10％一30％磺胺醋酰鈉、025％氯霉素、01％利福平、01％酞丁胺等。對(duì)于重癥患者可合并全身用藥，如口服磺胺、多西環(huán)素等。對(duì)沙眼的后遺癥及并發(fā)癥，多需手術(shù)治療。,,4．試述單純皰疹性角膜炎的臨床表現(xiàn)及治療。答單純皰疹性角膜炎的臨床表現(xiàn)及治療如下（1）臨床表現(xiàn)起病前常有感冒史?；颊咧髟V與一般角膜炎相同。檢查時(shí)可見睫狀充血，角膜在早期可呈小點(diǎn)狀混濁，繼而形成小水皰，水皰破裂并相互連接形成樹枝狀的表淺潰瘍，熒光素染色陽性，角膜知覺減退。如進(jìn)一步發(fā)展，潰瘍變成不規(guī)則地圖狀并繼發(fā)虹膜睫狀體炎。有前房積膿提示有細(xì)菌混合感染。少數(shù)患者由于免疫反應(yīng)，呈現(xiàn)角膜實(shí)質(zhì)層、后彈力層水腫井伴有輕度虹膜睫狀體炎，但角膜表面僅呈現(xiàn)淺點(diǎn)狀散在染色，稱為盤狀角膜基質(zhì)炎。,,（2）治療要點(diǎn)①本病滴用抗病毒藥是最主要的治療。常用藥物包括01％碘苷（皰疹凈）、01％阿苷洛韋（無環(huán)鳥苷）、01％三氟胸腺嘧啶等。②為增強(qiáng)免疫力，可滴用丙種球蛋白、干擾素或自身血清。③對(duì)藥物效果欠佳者，可考慮化學(xué)藥物燒灼潰瘍面，但應(yīng)慎用，以免產(chǎn)生更多的瘢痕。④皮質(zhì)激素在潰瘍未愈合前（熒光素染色陽性）應(yīng)禁用。對(duì)淺表潰瘍已痊愈和深層非潰瘍性病變可在使用抗病毒藥的同時(shí)合并使用，如盤狀角膜基質(zhì)炎者。⑤對(duì)合并細(xì)菌感染者加用相應(yīng)有效的抗生素。⑥對(duì)伴有虹膜睫狀體炎者，應(yīng)用麻痹擴(kuò)瞳劑及熱敷等。,,5．試述我國主要致盲眼病有哪些。答我國主要致盲眼病有白內(nèi)障、角膜病、青光眼、眼外傷和職業(yè)病、沙眼及遺傳性眼病等。,

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