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簡(jiǎn)介：衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試護(hù)理學(xué)（士）專業(yè)考前培訓(xùn)兒科護(hù)理學(xué),王麗霞,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),基礎(chǔ)知識(shí)A1型題,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),小兒出生后，生長(zhǎng)發(fā)育最快的階段是新生兒期嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期,正確答案B,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),生長(zhǎng)發(fā)育遵循的規(guī)律正確的是自下而上由遠(yuǎn)到近由粗到細(xì)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜由高級(jí)到低級(jí),正確答案D,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),人體發(fā)育成熟最晚的系統(tǒng)是神經(jīng)系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)生殖系統(tǒng),正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),下列關(guān)于頭圍的說(shuō)法正確的是出生時(shí)平均32CM3個(gè)月時(shí)34CM1歲時(shí)46CM2歲時(shí)50CM5歲時(shí)54CM,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),小兒頭圍與胸圍大致相等的年齡是出生時(shí)6個(gè)月1歲1歲半2歲,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),根據(jù)小兒認(rèn)知的發(fā)展，開(kāi)始有時(shí)間概念的年齡階段是2～3歲3～4歲4～5歲5～6歲6～7歲,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),青春期的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)不包括生殖系統(tǒng)迅速發(fā)育體格生長(zhǎng)明顯加速神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能穩(wěn)定第二性征出現(xiàn)容易出現(xiàn)心理問(wèn)題,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),小兒發(fā)病率及死亡率最高的年齡期是新生兒期嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期,正確答案A,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),嬰兒期的預(yù)防接種正確的是2～3個(gè)月接種卡介苗2個(gè)月開(kāi)始口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗4～5個(gè)月注射麻疹疫苗8～10個(gè)月注射乙肝疫苗1歲注射白百破疫苗,正確答案B,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),乙肝疫苗初次免疫是注射1次每周1次，注射2次每月1次，注射2次每月1次，注射3次0、1、6個(gè)月，共3次,正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),病理性黃疸患兒每日黃疸上升超過(guò)15MG/DL26ΜMOL/L25MG/DL43ΜMOL/L35MG/DL60ΜMOL/L5MG/DL85ΜMOL/L12MG/DL2052ΜMOL/L,正確答案D,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)有膚色紅潤(rùn)，毳毛少頭發(fā)分條清楚乳暈明顯足底紋少耳舟直挺,正確答案D,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),下列關(guān)于母乳性黃疸的說(shuō)法不正確的是多于生后4～5天出現(xiàn)黃疸2～3周達(dá)高峰血清膽紅素大于12MG/DL一般情況差停喂母乳黃疸明顯下降,正確答案D,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),小兒心率相對(duì)較快，其新生兒期的心率正常范圍為70～90次/分100～120次/分120～140次/分140～160次/分160～180次/分,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),病毒性心肌炎主要由病毒感染引起，下列不屬于其常見(jiàn)病原體的是柯薩奇病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒流感病毒EB病毒輪狀病毒,正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),胚胎造血最早出現(xiàn)的部位是脾臟肝臟骨髓卵黃囊淋巴結(jié),正確答案D,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),下列不屬于營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞胞性貧血誘發(fā)因素的是長(zhǎng)期羊乳喂養(yǎng)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素慢性腹瀉生長(zhǎng)發(fā)育迅速VC攝入增加,正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),生理性貧血出現(xiàn)在小兒出生后2個(gè)月以內(nèi)2～3個(gè)月4～6個(gè)月6～8個(gè)月8個(gè)月以后,正確答案B,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),按形態(tài)學(xué)分類，營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血屬于大細(xì)胞正色素性貧血大細(xì)胞低色素性貧血正細(xì)胞性貧血單純小細(xì)胞性貧血小細(xì)胞低色素性貧血,正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),出生時(shí)即存在并終生不消失的反射是平衡反射擁抱反射角膜反射降落傘反射握持反射,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),80小兒病毒性腦膜炎、腦炎的病原體為腸道病毒蟲媒病毒腮腺炎病毒皰疹病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒,正確答案A,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),麻疹患兒無(wú)并發(fā)癥者其具有傳染性的時(shí)段為出疹期出疹前十天至出疹后五天出疹前五天至出疹后五天出疹前十天至出疹后十天出疹前五天至出疹后十天,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),中毒型細(xì)菌性痢疾的患兒易出現(xiàn)全身中毒癥狀，是因?yàn)榱〖矖U菌在局部繁殖后產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素入血形成內(nèi)毒素血癥痢疾桿菌釋放的外毒素具有細(xì)胞毒性痢疾桿菌釋放的外毒素具有神經(jīng)毒性痢疾桿菌釋放的外毒素具有腸毒性痢疾桿菌侵入機(jī)體后引起繼發(fā)性的免疫反應(yīng),正確答案A,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),猩紅熱的病原體為草綠色鏈球菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌乙型A組溶血性鏈球菌白色念球菌,正確答案D,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),下列有關(guān)結(jié)核性腦膜炎的說(shuō)法，正確的是常為全身粟粒性結(jié)核的一部分是小兒結(jié)核病中的輕型病死率低愈后不留后遺癥年長(zhǎng)兒多見(jiàn),正確答案A,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),小兒驚厥最常見(jiàn)的類型是顱內(nèi)占位性病變所致驚厥腦膜炎所致驚厥高熱驚厥顱腦損傷所致驚厥低血鈣所致驚厥,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),下列一般不會(huì)導(dǎo)致小兒驚厥的水電解質(zhì)紊亂是高滲性脫水低血鈣低血鈉低血鉀低血糖,正確答案D,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),基礎(chǔ)知識(shí)B型題,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),（1）發(fā)育先快后慢的系統(tǒng)是（2）發(fā)育先快而后回縮的系統(tǒng)是（3）發(fā)育先慢后快的系統(tǒng)是（4）學(xué)齡期加速發(fā)育的是共用備選答案神經(jīng)系統(tǒng)生殖系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)皮下脂肪肌肉組織,正確答案A正確答案C正確答案B正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),（1）胎兒可以通過(guò)胎盤從母體獲得（2）胎兒可以通過(guò)母乳從母體獲得（3）小兒易患革蘭氏陰性菌感染是因?yàn)槿狈灿脗溥x答案IGAIGMIGGIGEIGD,正確答案C正確答案A正確答案B,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),（1）小兒生理性黃疸多發(fā)生于出生后（2）小兒生理性腹瀉多見(jiàn)于出生后（3）小兒出現(xiàn)生理性貧血的時(shí)間多在出生后共用備選答案2～３天10天左右2～３個(gè)月6個(gè)月以內(nèi)1歲左右,正確答案A正確答案D正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),（1）患兒女，4歲。HB值為92G/L，判斷其為（2）患兒男，8歲。HB值為67G/L，判斷其為（3）患兒男，2歲。HB值為117G/L，判斷其為共用備選答案無(wú)貧血輕度貧血中度貧血重度貧血極重度貧血,正確答案B正確答案C正確答案A,兒科護(hù)理學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí),相關(guān)專業(yè)知識(shí)A1型題,兒科護(hù)理學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí),初乳的特點(diǎn)是分泌量較多脂肪含量較多免疫球蛋白含量多蛋白質(zhì)含量少缺乏礦物質(zhì),正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí),人工喂養(yǎng)兒的主食首選鮮牛奶羊奶全脂奶粉豆?jié){嬰兒配方奶,正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí),正常嬰兒開(kāi)始添加輔食的年齡12個(gè)月34個(gè)月56個(gè)月78個(gè)月910個(gè)月,正確答案B,兒科護(hù)理學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí),正常嬰兒完全斷乳的年齡是46個(gè)月79個(gè)月1012個(gè)月1215個(gè)月1518個(gè)月,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí),小兒輔食添加的原則是由粗到細(xì)由少到多由多種到一種由稠到稀在夏季添加,正確答案B,兒科護(hù)理學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí),嬰兒對(duì)蛋白質(zhì)需要比成人相對(duì)多是因?yàn)閶雰阂粤髻|(zhì)為主食嬰兒吸收差生長(zhǎng)發(fā)育需要正氮平衡嬰兒利用差以蛋白質(zhì)補(bǔ)充其它產(chǎn)能物質(zhì)的不足,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí),嬰兒為了補(bǔ)充鐵劑，最早需要添加的輔助食品是新鮮水果蔬菜粥蛋黃牛奶,正確答案D,兒科護(hù)理學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí),小兒機(jī)體所需要的總能量中，為其所特需的是基礎(chǔ)代謝食物的特殊動(dòng)力作用活動(dòng)生長(zhǎng)排泄,正確答案D,兒科護(hù)理學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí),重度脫水的失水量占體重的1020304050,正確答案A,兒科護(hù)理學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí),中度等滲性脫水時(shí)，失水量及血清鈉濃度分別是60次/分心率突然180次/分肝臟迅速增大突然極度煩躁不安，面色青紫吐粉紅色泡沫痰,正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),金黃色葡萄球菌肺炎患兒突然出現(xiàn)呼吸急促，首先應(yīng)考慮高熱酸中毒肺炎加重心力衰竭膿氣胸,正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),胸骨左緣每二肋間聞及連續(xù)性機(jī)器樣雜音可見(jiàn)于室間隔缺損房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥主動(dòng)脈狹窄,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),鐵劑治療營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血時(shí)，為了解療效，護(hù)理人員首先應(yīng)該關(guān)注紅細(xì)胞血經(jīng)蛋白網(wǎng)織紅細(xì)胞血清鐵總鐵結(jié)合力,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),急性腎小球腎炎的典型臨床表現(xiàn)為血尿、水腫、高血壓高脂血癥、大量蛋白尿、高血壓貧血、氮質(zhì)血癥、水腫少尿、低蛋血尿、管型尿、高血壓,正確答案A,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),下列屬于急性腎小球腎炎常見(jiàn)的三種嚴(yán)重表現(xiàn)之一的是嚴(yán)重循環(huán)充血感染血栓形成生長(zhǎng)延遲貧血,正確答案A,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),暴發(fā)型化膿性腦膜炎的常見(jiàn)致病菌為腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌大腸埃希菌肺炎球菌葡萄球菌,正確答案A,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),多數(shù)傳染病的病程發(fā)展具有階段性，從病原體侵入人體至開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥關(guān)的時(shí)期稱為潛伏期前驅(qū)期癥狀明顯期恢復(fù)期遷延期,正確答案A,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),麻疹患兒的皮疹最初出現(xiàn)在手心足心面部耳后發(fā)際頸部軀干,正確答案C,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),下列不屬于猩紅熱臨床表現(xiàn)的是帕氏線楊梅舌口周蒼白圈手常足底呈手套襪套狀粘膜柯氏斑,正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),結(jié)核性腦膜炎典型臨床表現(xiàn)分為三期，中期的特征性表現(xiàn)為性情改變頭痛精神呆滯驚厥腦膜刺激征,正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),下列不屬于小兒驚厥的典型表現(xiàn)的是突然意識(shí)喪失眼球上翻凝視，斜視局部或全身肌群出現(xiàn)強(qiáng)直性或陣攣性抽動(dòng)角弓反張,正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),A2型題,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),患兒男，9歲。確診急性腎小球面三角形腎炎1周，為保證患兒休息，對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，下列說(shuō)法正確的是臥床休息1周浮腫消退后即可正常上學(xué)肉眼血尿消失后可正常生活A(yù)DDIS計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活血沉正常后即可正常參加體育活動(dòng),正確答案D,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),患兒男，10歲。確診腎病綜合癥2年，激素耐藥，現(xiàn)予以環(huán)磷酰胺沖擊治療，護(hù)理人員應(yīng)特別嚴(yán)重注意觀察的不良反應(yīng)是高血壓出血性膀胱炎庫(kù)欣綜合癥骨質(zhì)疏松靜脈血栓,正確答案B,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),患兒男，2歲4個(gè)月。出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、嘔吐及煩躁，診斷為化膿性腦膜炎，則下列護(hù)理措施正確的是患兒體溫超過(guò)385°時(shí)，應(yīng)在30分鐘內(nèi)使體溫降至正常為防止嘔吐，禁食禁飲不需記錄24小時(shí)出入量鼓勵(lì)增加探視與陪護(hù)人員為減少干擾，避免為患兒翻身,正確答案A,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),患兒女，6歲。皮膚同一部位出現(xiàn)丘疹、水皰疹，有的水皰內(nèi)含清亮液體，有的呈濁性液，還有的已破潰結(jié)痂?？紤]患兒發(fā)生了風(fēng)疹水痘麻疹猩紅熱藥物疹,正確答案B,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),A3型題,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),患兒女，10月齡。面色蒼黃，毛發(fā)稀疏，少哭不笑，不能翻身，不能爬行。詢問(wèn)有長(zhǎng)期羊乳喂養(yǎng)史。體檢肝脾腫大，血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)目減少，大小不均，以大細(xì)胞為主。,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),胸骨左緣每二肋間聞及連續(xù)性機(jī)器樣雜音可見(jiàn)于此患兒的診斷為營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血急性淋巴細(xì)胞白血病維生素D缺乏性佝僂病病毒性腦炎,正確答案B,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),下列符合該患兒疾病特點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為低色素性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)增加血清鐵蛋白降低血紅蛋白減少比紅細(xì)胞減少明顯骨髓,正確答案E,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),對(duì)該患兒實(shí)施的措施中正確的是給予鐵劑給予鎮(zhèn)靜劑輸注血液制品給予維生素B12和葉酸補(bǔ)充維生素D和鈣劑對(duì)該患兒實(shí)施的措施中正確的是,正確答案D,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),B型題,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),（1）引起皰疹性咽峽炎常見(jiàn)的病原體是（2）引起咽結(jié)合膜炎常見(jiàn)的病原體是（3）引起毛細(xì)支管炎常見(jiàn)的病原體是共用備選答案流感病毒腺病毒柯薩奇A組病毒呼吸道合胞病毒溶血性鏈球菌,正確答案C正確答案B正確答案D,兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)知識(shí),（1）作為心力衰竭的臨床診斷指標(biāo)之一，嬰兒安靜狀態(tài)下心率（2）作為心力衰竭的臨床診斷指標(biāo)之一，幼兒安靜狀態(tài)下心率（3）慎用強(qiáng)心甙的指標(biāo)之一是嬰幼兒心率共用備選答案30次/分60次/分80次/分160次/分180次/分,正確答案E正確答案D正確答案C,

簡(jiǎn)介：,第八篇危重癥營(yíng)養(yǎng)與代謝支持,吉林大學(xué)第一醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科王宇石,營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、組織修復(fù)、維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，特別是危重病人，常因創(chuàng)傷、感染、昏迷等因素，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝亢進(jìn)，機(jī)體呈付氮平衡，最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，降低機(jī)體的抵抗力，加重病情，影響恢復(fù)，增加費(fèi)用。1716年人類首次發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)。1831年首次經(jīng)靜脈輸入生理鹽水。1887年第一次輸葡萄糖。1939年首次輸入蛋白水解產(chǎn)物。1961年制成以大豆油為原料的脂肪乳劑。1967年采用中心靜脈插管輸入高熱量及氮源，并提出了全靜脈營(yíng)養(yǎng)的名稱1969年臨床應(yīng)用口服要素飲食。以后又制成氨基酸制劑。同時(shí)又注意到微量元素的重要性。70年代認(rèn)識(shí)到過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)有損于心、肝、腎功能，所以已不在使用“高營(yíng)養(yǎng)”一詞，而使用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持和完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。,,第一章危重病人營(yíng)養(yǎng)、代謝支持的基本理論一、代謝支持的原則1、增加能量的總供應(yīng)通常要達(dá)到普通病人的15倍左右。2、提高氮與非氮能量的攝入比，在保證氮原的前提下，盡量增加糖和脂肪的攝入。3、盡可能地通過(guò)胃腸道攝入營(yíng)養(yǎng),一、危重病人營(yíng)養(yǎng)代謝變化特點(diǎn)1、能量代謝增高。2、蛋白質(zhì)分解代謝加速肌肉組織分解，蛋白質(zhì)代謝呈負(fù)平衡。3、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水鈉潴留，鉀和磷排除增加。缺血、缺氧導(dǎo)致酸中毒。,四、應(yīng)激反應(yīng)①高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，使心率加快，血壓上升。②高代謝狀態(tài)表現(xiàn)為四大激素（糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、胰高糖素）分泌增加。同時(shí)伴有胰島素抵抗，使血糖增高。③過(guò)度的全身炎癥反應(yīng)與免疫紊亂白介素、腫瘤壞死因子等產(chǎn)生增加。免疫功能受損，包括特異性免疫和非特異性免疫。,危重病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)一、氮平衡的監(jiān)測(cè)1、血清白蛋白血清白蛋白的降低是營(yíng)養(yǎng)不良的最明顯的生化特征。一般認(rèn)為2130G/L為中度營(yíng)養(yǎng)不良，低于21G/L為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。其半衰期為20天。2、轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期為8天，作為營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)，較白蛋白靈敏。3、肌酐身高指數(shù)肌酐在肌肉組織生成后進(jìn)入血循環(huán)，由尿排出，根據(jù)尿中排出肌酐的多少來(lái)判斷肌肉組織的大小。正常值為90100。低于60為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。4、氮平衡的估算、免疫功能、血漿氨基酸譜,一、能量代謝的監(jiān)測(cè)（一）估算法1、基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）男BEE（KCAL）664137W5H68A女BEE（KCAL）65596W18H47A其中W體重，KG。H身長(zhǎng)，CM。A年齡，歲。2、靜息能量消耗（REE）男REE（KCAL）548H1151W347A189女BEE（KCAL）295H873W194A252,（一）實(shí)測(cè)法1、直接測(cè)熱法2、間接測(cè)熱法3、雙標(biāo)記水法見(jiàn)書P304,第二章?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝及供給標(biāo)準(zhǔn)能量需要量及來(lái)源一、能量的需要量危重病人的總熱量消耗由三部分組成基礎(chǔ)熱量消耗滿足病人住院活動(dòng)所需滿足危重病人應(yīng)激所需總熱量消耗基礎(chǔ)熱量消耗X活動(dòng)系數(shù)X應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)應(yīng)激系數(shù),一、能量的來(lái)源1、能量的三大來(lái)源碳水化合物（糖）供能占6070，每克碳水化合物可產(chǎn)生167J（4CAL）的熱量。脂肪供能可占30，每克脂肪可產(chǎn)生367J（9CAL）的熱量。蛋白質(zhì)供能占1014，蛋白質(zhì)可產(chǎn)生167J（4CAL）的熱量。碳水化合物和脂肪是主要的供能物質(zhì)，蛋白質(zhì)則主要作為機(jī)體的組成成分。為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)的功能，必須供給充分、平衡的能量。,2、“單一能量系統(tǒng)”的缺點(diǎn)在腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳的能量來(lái)源是糖和脂肪組成的雙能源。最佳的碳水化合物是葡萄糖。葡萄糖在過(guò)去的腸外營(yíng)養(yǎng)中，常作為唯一的能量來(lái)源，但現(xiàn)已證明有許多缺點(diǎn)①容易導(dǎo)致高血糖。②肝臟的脂肪浸潤(rùn)。③消耗大量的氧，產(chǎn)生大量的二氧化碳。④缺乏必須脂肪酸。,3、“雙重能量系統(tǒng)”的優(yōu)點(diǎn)1）混合液可以配制成成等滲的，單位體積含熱量高。2）比單一能量系統(tǒng)更為有效，具有更佳的省氮效應(yīng)。3）能避免單獨(dú)輸注葡萄糖所引起的高血糖、高滲、肝脂肪浸潤(rùn)，減少二氧化碳的產(chǎn)生，減輕肺的負(fù)荷。4）水、鈉潴留顯著減少。5）防止必須脂肪酸的缺乏。,水及電解質(zhì)的需要量正常成人每日電解質(zhì)的需要量是鈉100120MMOL,鉀80120MMOL，鈣810MMOL，鎂1215MMOL，磷1416MMOL。氮的來(lái)源來(lái)源于蛋白質(zhì)，其中以動(dòng)物性蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)利用價(jià)值最高，因其含有大量的必須氨基酸。約625G蛋白質(zhì)提供1G氮，正常人每日約需氮1215G。臨床上通過(guò)給予氨基酸來(lái)提供蛋白質(zhì)。最佳的氨基酸是L型氨基酸。全面平衡的氨基酸溶液更能被機(jī)體所利用。維生素和微量元素維生素和微量元素不構(gòu)成體內(nèi)的能量物質(zhì)，但卻是正常組織功能所必須的。,第三章危重病人營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃與實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)支持是指通過(guò)消化道以內(nèi)或消化道以外的各種途徑和方式，為病人提供機(jī)體所需的各種全面充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力、促進(jìn)病人康復(fù)的一種重要手段。臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇選擇標(biāo)準(zhǔn)是看胃腸道功能。只要胃腸道有一定的功能就要盡可能選擇胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,第一節(jié)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食的分類一、完全膳食所含的各種營(yíng)養(yǎng)素齊全，攝入一定量能滿足病人的需要，可作為膳食補(bǔ)充，用于正餐間以增加熱量與營(yíng)養(yǎng)，也可替代膳食以取消正餐。1、要素膳其氮源為氨基酸混合物或蛋白質(zhì)水解物，以不需消化或很易消化的糖類為能源，混以礦物質(zhì)、維生素及少量脂肪組成。能為人體提供必須的能量及營(yíng)養(yǎng)，又無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收和利用，同時(shí)又能抑制胰腺的外分泌，可用于胰腺炎病人。如百普素、百普力。,2、非要素膳其氮源為整蛋白。勻漿膳采用天然食物經(jīng)搗碎制備而成。適用于消化道功能較好的病人。如能全素、能全力。二、不完全膳食是以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的膳食。以適合病人的特殊需要。三、特殊應(yīng)用膳食是指專門為嬰兒、創(chuàng)傷患者、肝功能衰竭、腎功能衰竭等患者配制的膳食。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)1、食物通過(guò)腸道時(shí)，有助于改善消化系統(tǒng)的血液循環(huán)與氧的供給。2、增進(jìn)腸蠕動(dòng)。3、促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放，有利于腸粘膜細(xì)胞的生長(zhǎng)，改善腸粘膜的滲透性，維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌及毒素移位。4、抑制小腸粘膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化。5、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)。6、費(fèi)用低。,適應(yīng)癥各種原因無(wú)法或不愿經(jīng)口攝食或攝入食物不足以滿足生理需要；胃腸道功能不足而小腸功能尚可切且可以耐受時(shí)，均可采用。禁忌癥一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要禁忌癥①嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)②急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人。③上消化道出血④頑固性嘔吐、返流誤吸⑤急性胰腺炎病人急性期⑥嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染⑦嚴(yán)重吸收不良綜合征⑧腸瘺。二、相對(duì)禁忌癥見(jiàn)書P316。,,應(yīng)用途徑1、鼻胃管2、胃造口3、空腸造口4、內(nèi)窺鏡下經(jīng)皮造口應(yīng)用設(shè)備1、鼻胃管輸注泵,第二節(jié)胃腸道外營(yíng)養(yǎng)胃腸道外營(yíng)養(yǎng)又稱為靜脈營(yíng)養(yǎng)，即經(jīng)靜脈輸入達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療目的的一種療法。適應(yīng)癥凡是營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良可能，并且無(wú)胃腸道功能的患者都是靜脈營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥。臨床常見(jiàn)的靜脈營(yíng)養(yǎng)的指征有①術(shù)后至少45天不能經(jīng)口服或鏡鼻胃管進(jìn)食的患者②短腸綜合征③消化道瘺④腸梗阻⑤急性壞死性胰腺炎⑥多發(fā)性內(nèi)臟損傷⑦敗血癥⑧大面積燒傷⑨炎性腸道疾病,美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)理事會(huì)（ASPEN）于1996年提出了“TPN的應(yīng)用準(zhǔn)則”一、TPN作為常規(guī)治療的一部分1、病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)。2、大劑量化療、放療與骨髓移植的病人。3、中度或重度急性胰腺炎。4、胃腸道功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。5、重度分解代謝的病人。,一、TPN對(duì)治療有益1、大手術(shù)710天內(nèi)病人不能從腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)。2、中度應(yīng)激710天內(nèi)不能進(jìn)食。3、腸外瘺。4、腸道炎性疾病。5、妊娠劇嘔，持續(xù)57天以上的嘔吐者。6、需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其他處理的中度營(yíng)養(yǎng)不良的病人。7、在710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)的病人。8、炎性粘連性小腸梗阻。,一、應(yīng)用TPN價(jià)值不大1、輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功能在10天以內(nèi)能恢復(fù)的病人，小于20的燒傷、輕度急性胰腺炎、輕度軟組織損傷。2、手術(shù)后或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。3、已證實(shí)疾病不能治療的病人，如腫瘤已有廣泛轉(zhuǎn)移又無(wú)治療方法。TPN不宜應(yīng)用1、胃腸道功能正常，能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)。2、估計(jì)TPN應(yīng)用不超過(guò)5天。3、需及早手術(shù)的病人，不因應(yīng)用TPN而延誤時(shí)間。病人的預(yù)后提示不宜應(yīng)用TPN，如病人已進(jìn)入臨終期、不可逆的昏迷等。,常用的營(yíng)養(yǎng)制劑一、葡萄糖是最常用的能源物質(zhì)。具有以下特點(diǎn)①機(jī)體各器官都能利用葡萄糖②具有維持熱量，節(jié)省蛋白消耗的作用③血糖、尿糖監(jiān)測(cè)方便，費(fèi)用低廉④制備方便，價(jià)格便宜。葡萄糖在過(guò)去靜脈營(yíng)養(yǎng)中，常作為唯一的能量來(lái)源，現(xiàn)證明有很多缺點(diǎn)。二、脂肪乳劑為雙能源物質(zhì)之一。具有以下優(yōu)點(diǎn)①是等滲的，含熱量高②和葡萄糖組成雙能源系統(tǒng)，比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，具有更加的省氮效應(yīng)③可避免單獨(dú)應(yīng)用葡萄糖引起的并發(fā)癥④防止必需脂肪酸的缺乏。,一、復(fù)方氨基酸是靜脈營(yíng)養(yǎng)的基本供氮物質(zhì)。目前有兩大類①適合于大多數(shù)病人的平衡氨基酸注射液，如凡命。②另一類是適合特殊病人的制劑。如肝昏迷時(shí)應(yīng)用的富含支鏈氨基酸制劑。二、維生素及微量元素現(xiàn)臨床應(yīng)用的均為制成的混合液。如水樂(lè)維它、維它利匹特、安達(dá)美。,應(yīng)用方法1、中心靜脈途徑2、周圍靜脈途徑靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制1、確定每日所需的總熱量，根據(jù)總熱量在確定糖、脂肪、蛋白的量。2、加入適量的電解質(zhì)。根據(jù)病情加入復(fù)合維生素和微量元素。,配伍步驟1、將微量元素與電解質(zhì)混合后加入氨基酸溶液中。2、將磷酸鹽與葡萄糖混合。3、將1、2兩種混合液同時(shí)轉(zhuǎn)入營(yíng)養(yǎng)袋中。4、將脂溶性維生素和水溶性維生素混合后加入脂肪乳中，而后轉(zhuǎn)入營(yíng)養(yǎng)袋中。,腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥一、穿刺管引起的并發(fā)癥血栓、靜脈炎、氣胸、皮下血腫二、感染插管或營(yíng)養(yǎng)液配制過(guò)程中帶來(lái)的感染。三、代謝并發(fā)癥1、氨基酸水平不正常。2、糖代謝紊亂。3、肝功能異常。4、膽囊炎、膽石癥。5、代謝性骨病。,細(xì)菌移位細(xì)菌移位是指腸腔內(nèi)的活菌進(jìn)入正常無(wú)菌組織。細(xì)菌移位不僅限于細(xì)菌，一些惰性顆粒、大分子化合物及細(xì)菌毒素也能通過(guò)粘膜進(jìn)入血液。腸道的淋巴樣組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、肝、脾一起構(gòu)成腸道的免疫系統(tǒng)，以防止細(xì)菌侵入內(nèi)環(huán)境。當(dāng)某種因素或疾病損傷腸粘膜時(shí)，細(xì)菌就會(huì)進(jìn)入內(nèi)環(huán)境，造成損害。長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致細(xì)菌移位，必須提供特殊的營(yíng)養(yǎng)素，如谷氨酰胺、膳食纖維。膳食纖維可促進(jìn)粘液產(chǎn)生，使細(xì)菌不易附于上皮細(xì)胞形成菌落。同時(shí)，膳食纖維對(duì)粘膜結(jié)構(gòu)的完整性有顯著的保護(hù)作用。谷氨酰胺能提供腸道大部分的能量需要，提供肝尿素及糖原新生的前體，維持腸粘膜的屏障作用。,,第八篇急救技術(shù)與操作第四章機(jī)械通氣機(jī)械通氣是以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作的過(guò)程。機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)，并不能消除呼吸衰竭的病因，只是為呼吸衰竭的治療創(chuàng)造條件或爭(zhēng)取時(shí)間。隨著近代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及通氣理論的不斷進(jìn)步和完善，呼吸機(jī)的性能日趨完善，安全性能也逐步提高，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，極大地提高了危重病人的救治成功率。在臨床工作中，正確地選用呼吸機(jī)和通氣方式，合理地調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，有效地達(dá)到人工通氣的治療目的，盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生，是實(shí)施機(jī)械通氣的關(guān)鍵。,※機(jī)械通氣的治療作用一、改善通氣功能應(yīng)用氣管插管或氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢，同時(shí)以機(jī)械的正壓通氣維持足夠的通氣量，保證患者所需要的肺泡通氣。二、改善氣體交換功能應(yīng)用呼氣末正壓呼吸或延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、增加吸氣平臺(tái)壓等方法，可使氣體在肺內(nèi)均勻分布，糾正通氣/血流比例失調(diào)，減少肺內(nèi)分流，提高氧分壓。三、減少呼吸功機(jī)械通氣可減少呼吸肌的負(fù)擔(dān)，逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，節(jié)約心臟的儲(chǔ)備能力，降低其氧消耗量，有利于改善缺氧狀態(tài)，減輕心臟的負(fù)荷。,四、肺保護(hù)性通氣預(yù)防和糾正因神經(jīng)肌肉或疼痛限制呼吸肌所致的肺不張，以及用于休克、敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防；為麻醉中使用鎮(zhèn)靜劑、肌松藥提供呼吸保障。五、肺內(nèi)霧化吸入六、通過(guò)控制性過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓在顱腦損傷、開(kāi)顱手術(shù)后，通過(guò)控制性過(guò)度通氣，使PACO2降低，可使顱內(nèi)壓下降。機(jī)械通氣的應(yīng)用指征一、機(jī)械通氣治療的呼吸生理指標(biāo)對(duì)于成人患者呼吸功能障礙者，達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)，即應(yīng)考慮采取機(jī)械通氣治療。表見(jiàn)書P364。,二、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥各種原因所致的急、慢性呼吸衰竭均是治療的適應(yīng)癥。1、急性呼吸衰竭如電擊、溺水、腦血管意外、藥物中毒、心跳驟停、神經(jīng)肌肉疾病所致的呼吸障礙。2、慢性阻塞性肺病所致的呼吸衰竭。3、圍手術(shù)期。4、各種原因所致的ARDS。5、中樞性呼吸衰竭腦外傷、腦水腫、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量。6、周圍性呼吸衰竭重癥肌無(wú)力、格林巴利綜合征、多發(fā)性肌炎。,機(jī)械通氣的禁忌癥一、肺大泡、肺囊腫、氣胸、血?dú)庑亍⒖v膈氣腫。二、大咯血或誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。三、活動(dòng)性肺結(jié)核或結(jié)核播散時(shí)。四、支氣管胸膜瘺。五、失血性休克未補(bǔ)充血容量以前。,※主要通氣參數(shù)的意義和設(shè)置一、潮氣量（VT）是指平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣體總量。在機(jī)械通氣時(shí)，是指患者通過(guò)呼吸機(jī)每次吸入或呼出的氣體量。812ML/KG是常用的范圍。二、通氣頻率（RR）通氣頻率是指每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù)。通氣頻率反映呼吸周期的長(zhǎng)短。選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關(guān)，并要考慮機(jī)體代謝率、自主呼吸水平等。通常設(shè)置頻率為1220次/分。三、每分鐘通氣量（MT）每分鐘通氣量通氣頻率X潮氣量，通常為68L/分。,四、吸氣與呼氣時(shí)間比（I/E）正常人平靜呼吸時(shí)吸/呼比為12115。主要根據(jù)病情需要進(jìn)行調(diào)節(jié)。當(dāng)吸/呼比超過(guò)1/1時(shí)即為反比通氣。五、觸發(fā)靈敏度六、吸入氧濃度（FIO2）呼吸機(jī)可以在21100之間隨意調(diào)整氧濃度。機(jī)械通氣的初期，為迅速糾正缺氧，可短時(shí)間內(nèi)給予高濃度的氧，甚至可吸入純氧，但長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度的氧可導(dǎo)致氧中毒。一般來(lái)說(shuō)，吸氧濃度超過(guò)60不應(yīng)大于6小時(shí)，通常選用低于50的吸氧濃度。七、吸氣壓力,八、呼氣末正壓（PEEP）借助于呼吸機(jī)使呼氣末氣道壓力高于大氣壓?！鶅?yōu)點(diǎn)①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢，有利于氧向血液內(nèi)彌散。②使萎陷的肺泡復(fù)張。③對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。④改善通氣血流比。⑤增加肺的順應(yīng)性，減少呼吸功。,副作用①增加氣道壓，減少回心血量，減少心輸出量及重要臟器的血液灌注。②增加肺氣壓傷的危險(xiǎn)。選擇PEEP應(yīng)由低到高，逐步增加。一般調(diào)節(jié)范圍為0525KPA。九、濕化器的溫度調(diào)節(jié)通常濕化器的溫度設(shè)定在3234℃。,第三節(jié)常用機(jī)械通氣模式常用機(jī)械通氣模式及特點(diǎn)主要分為兩大類控制性通氣模式和輔助性通氣模式。※一、間歇正壓通氣（IPPV）也稱為機(jī)械控制通氣（CV）。呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)為患者提供通氣支持，通氣頻率、潮氣量和吸/呼比完全由呼吸機(jī)控制。應(yīng)用于呼吸微弱或完全停止的病人。優(yōu)點(diǎn)最大限度地減少呼吸作功，容易操作，使用方便。缺點(diǎn)呼吸機(jī)與患者自主呼吸不易協(xié)調(diào)，增加了鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用機(jī)會(huì)，給撤機(jī)帶來(lái)困難。IPPV分定容型和定壓型兩類。,二、輔助通氣（AV）由患者吸氣觸發(fā)，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的條件提供通氣輔助，呼吸頻率由患者控制，而呼吸方式和潮氣量由呼吸機(jī)控制。優(yōu)點(diǎn)呼吸機(jī)與自主呼吸容易同步。缺點(diǎn)當(dāng)自主呼吸不穩(wěn)定時(shí)，容易發(fā)生通氣不足，和通氣過(guò)度?！?、輔助控制通氣（AV/CV）也稱同步間歇正壓通氣。一般通氣靠患者觸發(fā)，當(dāng)患者吸氣不能觸發(fā)時(shí)，則以控制通氣替代。因此，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒(méi)有觸發(fā)時(shí)為控制通氣。優(yōu)點(diǎn)安全。,四、壓力控制通氣（PCV）吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換采用時(shí)間切換。優(yōu)點(diǎn)將氣道壓力控制在一定水平，減少氣壓傷的發(fā)生，有利于肺泡充盈和肺內(nèi)氣體交換。缺點(diǎn)潮氣量隨胸肺順應(yīng)性和氣道阻力而變化，需要密切的監(jiān)測(cè)。五、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）在整個(gè)呼吸周期中，給以一定的氣道正壓，從而達(dá)到防止呼吸道及肺萎陷的作用。,六、間歇指令性通氣（IMV）是指在自主呼吸的同時(shí)，間歇給予IPPV，是控制通氣和自主呼吸的結(jié)合。機(jī)械呼吸和自主呼吸的比例可以調(diào)節(jié)。優(yōu)點(diǎn)有利于自主呼吸的鍛煉和提高。缺點(diǎn)容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，出現(xiàn)不同步?，F(xiàn)已少用?！摺⑼介g歇指令性通氣（SIMV）患者在同步間歇強(qiáng)制通氣的間歇內(nèi)進(jìn)行自主呼吸。優(yōu)點(diǎn)減少了人機(jī)對(duì)抗。是目前廣泛應(yīng)用的一種通氣模式。,八、壓力支持通氣（PSV）是一種輔助通氣模式，在患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道壓力克服氣道阻力和擴(kuò)張肺臟以輔助患者的自主吸氣量。PSV時(shí)，需設(shè)定吸氣時(shí)的壓力觸發(fā)水平和壓力支持水平，而呼吸頻率、潮氣量、吸氣和呼氣時(shí)間均由患者自己調(diào)節(jié)。優(yōu)點(diǎn)減少呼吸作功，人機(jī)易于協(xié)調(diào)。缺點(diǎn)必須由自主呼吸觸發(fā)，當(dāng)自主呼吸不穩(wěn)定時(shí)，有危險(xiǎn)性。,九、分鐘指令性通氣（MMV）設(shè)定每分鐘最小通氣量、潮氣量后，若患者自主呼吸較強(qiáng)，能夠達(dá)到所設(shè)定的每分鐘最小通氣量時(shí)，呼吸機(jī)則不給予機(jī)械通氣。若自主呼吸達(dá)不到每分鐘最小通氣量，呼吸機(jī)就會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)機(jī)械通氣。若自主呼吸停止，則完全按照所設(shè)定的每分鐘最小通氣量行機(jī)械通氣。優(yōu)點(diǎn)1、一般不會(huì)因自主呼吸的減弱導(dǎo)致通氣不足。2、有利于從機(jī)械通氣向自主呼吸過(guò)度。3、減少人工監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的次數(shù)。缺點(diǎn)1、淺快的呼吸，易導(dǎo)致肺泡通氣量不足。2、自主呼吸波動(dòng)量較大時(shí)，尤其是自主呼吸突然停止時(shí)，易造成窒息。,十、特殊的機(jī)械通氣高頻通氣（HFV）通氣頻率超過(guò)正常呼吸頻率的4倍的機(jī)械通氣。在成人指高于61次/分，潮氣量小于150ML，吸氣時(shí)間短為000101秒。（一）高頻正壓通氣（HFPPV）（二）高頻噴射通氣（HFJV）（三）高頻振蕩通氣（HFOV）,第四節(jié)機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥及機(jī)械故障的處理由參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)、機(jī)械故障、護(hù)理不當(dāng)造成。一、通氣不足常見(jiàn)原因參數(shù)設(shè)置或調(diào)節(jié)不當(dāng)，造成人機(jī)對(duì)抗。封閉不嚴(yán)。管路漏氣。二、通氣過(guò)度常見(jiàn)原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)過(guò)大。三、低血壓、休克正壓通氣減少回心血量和心輸出量。,四、氣壓傷是正壓通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為氣胸、氣腹、皮下氣腫、空氣栓塞等。防治合理選用通氣模式及適當(dāng)?shù)耐鈪?shù)。五、肺不張常發(fā)生于長(zhǎng)期低通氣患者及導(dǎo)管插入過(guò)深、痰液阻塞、肺部感染、吸入純氧導(dǎo)致吸入性肺不張等。防治采用嘆息通氣，限制氧流量在50以下，導(dǎo)管不要過(guò)深，濕化，吸痰等。,六、肺部感染人工氣道和機(jī)械通氣，破壞了正常的呼吸道生理屏障；鎮(zhèn)靜劑的使用使咳嗽反射減弱；吸痰管、呼吸機(jī)管路、濕化器等消毒不嚴(yán)；營(yíng)養(yǎng)不良；均可造成肺部感染。七、胃腸脹氣、上消化道出血常見(jiàn)原因面罩加壓吸氧或氣管套管密閉不嚴(yán)，氣體進(jìn)入胃腸道，導(dǎo)致胃腸脹氣。處理放置胃管。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血，呼吸機(jī)加重胃腸道缺血，加重胃腸道出血，可給予胃黏膜保護(hù)劑和H2受體阻滯劑等。,一、鈉水潴留回心血量減少，引起抗利尿激素分泌增加，引起鈉水潴留。二、深部血栓形成長(zhǎng)期臥床、血容量不足、脫水、血流緩慢等。常見(jiàn)報(bào)警原因及處理一、氣道壓力過(guò)高報(bào)警1、氣道阻塞、窒息呼吸道分泌物過(guò)多、氣管痙攣、痰痂阻塞等。2、人機(jī)對(duì)抗3、吸氣壓設(shè)置過(guò)低,二、氣道壓力過(guò)低報(bào)警1、管路漏氣2、氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足3、氣源不足三、低分鐘通氣量報(bào)警1、每分鐘呼出量低限設(shè)置過(guò)高2、管路漏氣3、患者呼吸功能不全4、通氣受阻或不暢,四、高分鐘通氣量報(bào)警1、每分鐘呼出量高限設(shè)置過(guò)低2、呼吸頻率過(guò)快3、潮氣量設(shè)定過(guò)高五、吸/呼比報(bào)警主要是調(diào)節(jié)不當(dāng)六、呼吸機(jī)不工作1、呼吸機(jī)故障2、停電、電源脫落,第三節(jié)機(jī)械通氣的撤離與撤離后的輔助治療機(jī)械通氣的撤離一、撤離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)一旦病情好轉(zhuǎn)即應(yīng)盡早撤機(jī)。否則容易形成對(duì)呼吸機(jī)的依賴或出現(xiàn)并發(fā)癥。臨床常用的撤機(jī)指標(biāo)1、中樞神經(jīng)功能正常、神志清醒。2、感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。3、自主呼吸較強(qiáng)，咳嗽有力。腎功能正常。,三、呼吸機(jī)撤離方法1、直接脫機(jī)適用于術(shù)后患者。2、間斷T型管試驗(yàn)性脫機(jī)3、持續(xù)氣道正壓（CPAP）脫機(jī)呼氣相正壓一定程度上增加病人氣道阻力，有利于呼吸肌功能的恢復(fù)。4、同步間歇指令（SIMV）脫機(jī)逐步減少通氣次數(shù)。5、壓力支持（PSV）脫機(jī)逐步降低壓力水平。6、人工手法輔助撤機(jī)用呼吸囊手法輔助。四、撤機(jī)后的輔助治療撤機(jī)后可給予面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)治療呼吸功能不全。另外，要進(jìn)行氣道護(hù)理。,

簡(jiǎn)介：急診醫(yī)學(xué),龔妍春生命科學(xué)學(xué)院,“歷史悠久”的“新興學(xué)科”,急診室急診科急診醫(yī)療體系（EMSS,應(yīng)社會(huì)需要而生,第一次世界大戰(zhàn)傷死率高達(dá)8．4％第二此世界大戰(zhàn)傷死率4．5％朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)傷死率2．5％越南戰(zhàn)爭(zhēng)普魯士對(duì)法戰(zhàn)爭(zhēng)傷死率2％以下,美國(guó)模式將病人接到醫(yī)院來(lái),有統(tǒng)一的呼救電話911有多個(gè)派送中心分別屬于州、縣、市、私人、消防隊(duì)等急救車為法定緊急車輛有急救直升機(jī)急救車或急救直升機(jī)上有不同層次的急救醫(yī)士院前急救與院內(nèi)急救統(tǒng)一記錄表格急救車與派送中心以及基地醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系，急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的醫(yī)生的指導(dǎo),美國(guó)模式院內(nèi)急救,醫(yī)生來(lái)源急診專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)生（或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生）很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人“注意分診區(qū)，特別是在較忙的時(shí)間，有些操作可以在分診區(qū)進(jìn)行，而不必等病人進(jìn)入診室。護(hù)士會(huì)提醒住院醫(yī)如果病人在分診區(qū)超過(guò)4小時(shí)”急診科內(nèi)不再分科急診病人在就診前有分診護(hù)士按體征分診，分區(qū)。不同區(qū)的應(yīng)診時(shí)間不同急診科醫(yī)生有安排病人的特權(quán),美國(guó)模式急診醫(yī)學(xué)教育,70年代，其他專業(yè)的醫(yī)生從事急診工作80年代，其他專業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)急診醫(yī)生90年代后，急診醫(yī)生培訓(xùn)急診醫(yī)生有成型的教材全國(guó)至少有超過(guò)20個(gè)急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生PROGRAM政府確定急診醫(yī)生的再教育和資格考試（每5年從新認(rèn)定）以及急救醫(yī)士的從業(yè)資格考試公眾培訓(xùn)和普及大量公益廣告、各個(gè)醫(yī)院的急救普及培訓(xùn),歐洲模式將醫(yī)院送到病人身邊,瑞典自然情況島國(guó)，水域面積大寒冷季節(jié)長(zhǎng)人口稀少，老齡化嚴(yán)重醫(yī)療情況全民公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)療設(shè)施完善，人均病床數(shù)多社會(huì)穩(wěn)定，暴力少疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問(wèn)題,急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療體系,院前急救醫(yī)派送中心DISPATCHCENTER為核心急救車和急救直升機(jī)屬各個(gè)醫(yī)院或政府機(jī)構(gòu)急救車分為急救指揮車、病人轉(zhuǎn)運(yùn)車、MICU和急救運(yùn)輸車急救車屬法定緊急車輛有急救醫(yī)士，但各醫(yī)院醫(yī)生輪流參加急救車出診及現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)直升機(jī)是一種常規(guī)的急救運(yùn)輸工具平均反應(yīng)時(shí)間為5～8分鐘，到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間〈20分鐘急救車與派送中心和前往醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系,急診科,所有醫(yī)院有急診室很少有醫(yī)院有“急診科”急診搶救工作由麻醉科醫(yī)生來(lái)完成需要?？漆t(yī)生時(shí)，由急診護(hù)士負(fù)責(zé)呼叫相應(yīng)的當(dāng)班醫(yī)生醫(yī)院平均住院日短。后續(xù)有恢復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等急診留滯病人少通常沒(méi)有EICU和大型的觀察病房,急診醫(yī)學(xué)在中國(guó),1980年10月我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)“加強(qiáng)城市急救工作”文件；,1983年又頒發(fā)了“城市醫(yī)院急診室科建立方案”明確提出城市綜合性醫(yī)院要成立急救科；,1986年11月通過(guò)了“中華人民共和國(guó)急救醫(yī)療法”草案第二稿,1983年第一個(gè)急診科急診醫(yī)學(xué)會(huì)成立第一屆全國(guó)急診醫(yī)學(xué)研討會(huì),急診醫(yī)學(xué)在中國(guó),1987年5月成立了全國(guó)急診學(xué)會(huì)。同年11月和1989年4月在北京召開(kāi)了城市急救和急診與災(zāi)害醫(yī)學(xué)國(guó)際會(huì)議，至此，我國(guó)急診急救醫(yī)學(xué)被提高到一個(gè)新的水平。,20年后的急診醫(yī)學(xué)十字路口,,始終站在第一線職責(zé)要求,承擔(dān)最大風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)特點(diǎn),不計(jì)報(bào)酬，任勞任怨學(xué)科特點(diǎn),,在SARS事件中急診的作用,近年急診需求增加,富起來(lái)了小康貧困人口從76年90到2000年3對(duì)生活質(zhì)量要求高了，有病不抗著了壽命長(zhǎng)了，帶病生存多了交通便了，原來(lái)到不了的到了就醫(yī)觀念變了老年人多種病、急發(fā)、加重、晚期中年人快節(jié)奏工作，不急不來(lái)小兒都是寶貝，有點(diǎn)事就是急的醫(yī)保政策引導(dǎo)自費(fèi)病人不急不看，農(nóng)村87自費(fèi)低水平醫(yī)保，城3214/農(nóng)6313北青報(bào)1228急診可報(bào)銷協(xié)和急診,社會(huì)需要急診醫(yī)學(xué),老齡化與帶病生存的中國(guó)社會(huì)人群前十位死因與醫(yī)院急診心腦血管病317腫瘤198COPD呼衰149意外傷害71自殺44肺炎35TB28其他感染25肝硬化2圍產(chǎn)期2早期、有力的干預(yù)可能提高救治成功率專業(yè)干預(yù)可能提高救治成功率,急性救治的時(shí)間性,各種急重病人的救治都有黃金時(shí)間問(wèn)題AMI融栓“時(shí)間窗”嚴(yán)重感染與感染休克的救治存在黃金時(shí)間HAYES在ICU/RIVERS到急診立即開(kāi)始，同樣積極，后果差大在ICU內(nèi)開(kāi)始干預(yù)急診開(kāi)始干預(yù)死亡率71423都是COLLABORATIVESTUDY，遵循EBM“黃金時(shí)間”常在醫(yī)院內(nèi)、在醫(yī)師的不經(jīng)意間流逝“黃金時(shí)間”沒(méi)抓住，常有嚴(yán)重后果,,,,明確的專業(yè)領(lǐng)域和病源,ACUTELYILLORINJUREDPERSONSWHOAPPEAREITHERONSITEPREHOSPITALLYORINTHEEMERGENCYAREAINAHOSPITAL所有因急性發(fā)病、急性惡化或急性創(chuàng)傷需要醫(yī)務(wù)幫助的人院前，含災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)院內(nèi)，含急診及其他區(qū)域內(nèi),EM專業(yè)范圍,腹部及胃腸疾病心血管疾病皮膚疾患免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝營(yíng)養(yǎng)性疾病頭頸部疾患嬰幼兒及兒童期疾病人體各部的急性病變,肌肉骨骼系統(tǒng)疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急診科管理社會(huì)EMS管理各種急診必要操作技術(shù)自AMERICANCOLLEGEOFEMERGENCYPHYSICIAN,院前急救,院前急救系統(tǒng)EMSSEMERGENCYMEDICALSERVICESYSTEM急救指揮中心救護(hù)站社會(huì)特點(diǎn)，非純粹醫(yī)學(xué)從醫(yī)學(xué)角度治療盡量前移BLS、ALS、ACLS、ATLS“MOBILEICU”TELECOMMUNICATION,院前急救需要網(wǎng)絡(luò),一個(gè)高效、專業(yè)、權(quán)威、統(tǒng)一的指揮體系行政與專業(yè)結(jié)合，接受衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)授予一定行政職能，協(xié)調(diào)指揮全市急救醫(yī)療資源，協(xié)調(diào)其他公共救援市/區(qū)縣業(yè)務(wù)指揮中心下設(shè)急救發(fā)展研究中心，研究需求和現(xiàn)狀，提議政策，教育群眾裝備一支現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)隊(duì)伍責(zé)權(quán)清晰、裝備先進(jìn)、經(jīng)費(fèi)充足一個(gè)穩(wěn)定的院前EMSS人員來(lái)源和培養(yǎng)體系規(guī)范的救護(hù)車裝備和功能一套規(guī)程將各急診醫(yī)院連入EMSS一個(gè)監(jiān)督、考核院前EMSS建設(shè)進(jìn)程的指導(dǎo)委員會(huì),院前急救組織結(jié)構(gòu),救護(hù)車組屬急救系統(tǒng)所有和領(lǐng)導(dǎo)，平時(shí)按區(qū)域規(guī)劃停放在指定地點(diǎn)，最好在某有急診科的醫(yī)院，人員平時(shí)參加該院急診工作,災(zāi)害醫(yī)學(xué),災(zāi)害醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)突發(fā)的、由于某種社會(huì)或自然事件導(dǎo)致超過(guò)EMSS和醫(yī)院常規(guī)能力的急性醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)科學(xué)災(zāi)害在增加飛機(jī)失事、火車出軌、樓房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化學(xué)泄露、食品中毒、飲水污染、生物武器、街頭動(dòng)亂、足球騷亂、核事故、地震、火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、沉船、水災(zāi)社會(huì)的責(zé)任、醫(yī)學(xué)的責(zé)任，近期較快發(fā)展,什么算災(zāi)害,對(duì)社會(huì)而言對(duì)急救中心與醫(yī)院而言因突發(fā)事件傷病員驟增使正常業(yè)務(wù)受到?jīng)_擊突發(fā)事件受害者量及程度與可利用資源量不適應(yīng),災(zāi)害威脅,911地震火車事故地鐵礦山山體滑坡戰(zhàn)爭(zhēng),災(zāi)害醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)必須面對(duì)災(zāi)害急診醫(yī)學(xué)一部分院前院內(nèi)都相關(guān)特點(diǎn)對(duì)病人不以個(gè)體為中心醫(yī)療隊(duì)伍不以個(gè)體為中心，強(qiáng)調(diào)行政與統(tǒng)一指揮的突出重要性需要準(zhǔn)備一套體制和預(yù)案（方案、人員、設(shè)備）,災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng),搶險(xiǎn)隊(duì)擔(dān)架隊(duì)消防隊(duì)警察（交通、安全與秩序）醫(yī)療隊(duì)家屬支持后勤支援總指揮一線、二線,,醫(yī)療急救鏈,從現(xiàn)場(chǎng)到后方醫(yī)院效率有條不紊、各司其職,,災(zāi)害源,搶險(xiǎn)隊(duì),,擔(dān)架隊(duì),,,,高級(jí)搶救區(qū),一般搶救區(qū),分診區(qū),,尸體停放,,轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū),,,,公路,,停機(jī)坪,,家屬區(qū),總指揮,現(xiàn)場(chǎng)規(guī)劃與設(shè)置,評(píng)估災(zāi)害嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢(shì)選擇地點(diǎn)相對(duì)安全近交通電力、通訊、上下水、廁所平整、寬闊大型帳篷或房屋快,醫(yī)療急救鏈負(fù)責(zé)人,有行政和醫(yī)療急救兩方面經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師規(guī)劃現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療急救設(shè)置支配與指揮現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療急救鏈的全部業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)其它隊(duì)伍協(xié)調(diào)后方醫(yī)院協(xié)調(diào)后方支援主要任務(wù)是管理,災(zāi)害醫(yī)療救治的關(guān)鍵,避免緊缺的醫(yī)療資源用于輕癥各司其職，避免混亂,職責(zé)界面,擔(dān)架隊(duì)不歸醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療隊(duì)派少量人員在前方幫助分診與急救后送途中單獨(dú)體系救護(hù)車、直升機(jī)后方醫(yī)院有人負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)、通訊、傳真,分診區(qū),分診高級(jí)與一般搶救、死亡明顯的標(biāo)記登記建檔所有傷員或死者包括發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)收集鑒別身份的物品和文件高年護(hù)士,高級(jí)搶救區(qū),有立即的生命危險(xiǎn)A呼吸道梗阻或呼吸困難、停止B呼吸不全或趨于停止C休克、心包填塞、活躍出血解除氣胸鎮(zhèn)痛、保暖、抗驚厥可能干擾其它病人的人需相應(yīng)的空間、人員和設(shè)施、物品,一般搶救區(qū),骨折固定傷口包扎一般醫(yī)護(hù)人員,后送轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū),各類等待后送包括驚嚇或其他撤離人員依輕重緩急有先后秩序觀察病情變化一名醫(yī)師或高年護(hù)士負(fù)責(zé),后方醫(yī)院,就近指定各方支援調(diào)集各類資源解除或限制其它業(yè)務(wù)啟動(dòng)院內(nèi)應(yīng)急體制，一切為前方后備和其他支持醫(yī)院入院前聯(lián)絡(luò)和盡可能多的傷員信息同樣設(shè)分診、高級(jí)搶救、一般搶救各類可能的設(shè)施前移,災(zāi)害的平時(shí)應(yīng)對(duì),各有各的責(zé)任政府建立體制、籌備設(shè)備物品、籌備干部醫(yī)院和城市EMSS預(yù)案、隊(duì)伍、物品市民急救自救知識(shí)城市其它功能交通、消防、安全、通訊、食物、水暖、宣傳、軍隊(duì)有備無(wú)患、認(rèn)真對(duì)待,,,急診醫(yī)學(xué)在社會(huì)中位置,醫(yī)院,,,社會(huì),,,門診,急診,社區(qū)醫(yī)學(xué),,院前急救與災(zāi)害醫(yī)學(xué),,界面薄弱、復(fù)雜、重要、機(jī)遇,,,,,院前急救和災(zāi)害應(yīng)對(duì)主要在社會(huì)上活動(dòng)，是社會(huì)生活的一部分，主要由政府承擔(dān)發(fā)展責(zé)任。院內(nèi)急診是醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)一部分，主要由醫(yī)院承擔(dān)發(fā)展責(zé)任。界面另一方也有責(zé)任,獨(dú)特的專業(yè)基礎(chǔ),疾病急重期存在不同于慢性期的知識(shí)基礎(chǔ)各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律注重整體、急重病或癥狀一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大ABC治療入手的常不是原發(fā)病,不嚴(yán)格按臟器而注重功能狀態(tài),有效ECF量組織灌注酸堿電解質(zhì)心功能左/右無(wú)效ECF腦皮層狀態(tài)GCS腦干功能疼痛強(qiáng)度焦慮強(qiáng)度肌力狀態(tài)血液功能HB凝血,呼吸道通暢度、排痰能力氣體交換狀態(tài)WOB及呼吸狀態(tài)胃腸消化、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)肝功能腎功能分解代謝強(qiáng)度感染強(qiáng)度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與攝入免疫內(nèi)分泌皮質(zhì)功能、其它,每種功能按狀態(tài)分級(jí),功能分級(jí),每個(gè)臟器、每種功能都有功能儲(chǔ)備，儲(chǔ)備有表現(xiàn)AASYMPTOMATIC無(wú)癥狀BBEGINNINGOFSYMPTOMATIC應(yīng)激時(shí)有癥狀CCOMPENSATED平時(shí)已有癥狀DDECOMPENSATED失代償、衰竭EENDSTAGE終末期每級(jí)功能都可標(biāo)定臨床MARKERS,循環(huán)組成,循環(huán)功能的分解八要素血容量、心功能、阻力動(dòng)脈、微循環(huán)微小靜脈、AV短路、大靜脈、系統(tǒng)通暢性每項(xiàng)要素的功能狀態(tài)又按ABCDE分級(jí)心功能分級(jí)紐約心臟病學(xué)會(huì)的IIV傳統(tǒng)分級(jí),肝腎功能分級(jí)儲(chǔ)備,肝B食欲、肝酶、體力CBIL升高、PTA長(zhǎng)D肝性腦病、腹水E肝功能全面停止，膽汁分泌、蛋白合成、免疫濾過(guò),腎B蛋白尿、BP、GFRCCR、BUN、水腫D尿毒癥、酸中毒、高鉀E尿閉、心衰,FROMROSENBARKINEMERGENCYMEDICINECONCEPTSCLINICALPRACTICE,肝腦綜合征程度分級(jí),神志體征B輕度錯(cuò)亂、遲鈍無(wú)、輕度失用、寫字混亂語(yǔ)言含混、欣快C時(shí)間錯(cuò)亂、嗜睡關(guān)節(jié)張力高、反射亢進(jìn)撲擊樣振顫、共濟(jì)失調(diào)D昏睡，但能叫醒撲擊樣振顫、病理反射E昏迷，叫不醒無(wú)反射，去大腦自CURRENTDIAGNOSISTREATMENT,,,急診醫(yī)學(xué)臨床思維,有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方,傳統(tǒng)?？?急診科,,,先瞄準(zhǔn)后開(kāi)火AIMINGBEFOREFIRING,先開(kāi)火后瞄準(zhǔn)FIRINGBEFOREAIMING,先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn),荒唐BAXTER透析器2001/10/810/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡；A與AF型透析器全世界停用，中國(guó)15萬(wàn)支，已用7000多無(wú)不良反應(yīng)，全部召回與先瞄準(zhǔn)后開(kāi)槍相輔相成臨床醫(yī)學(xué)不確定性，尤其病情緊急危重時(shí)需要先瞄準(zhǔn)后開(kāi)槍，也需要先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn),急診思維,傳統(tǒng)?？撇∪耸欠裼衅髻|(zhì)性疾病尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病強(qiáng)調(diào)診斷精確定位定性，所有可能手段，常需時(shí)間治療強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因急診?？撇∪耸欠翊嬖谖＜吧木o急情況大致診斷利用可能得到的最簡(jiǎn)便、快捷、可靠的方法癥狀、病史、體征、快速檢驗(yàn)、快速影象判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度（2）干預(yù)的必要性和最佳方法加重因素誘因,急診醫(yī)學(xué)的診療措施,針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便的診斷治療措施,,,急診病人的時(shí)間,,,,,,,,,病情嚴(yán)重度,時(shí)間,危急CRITICAL急重EMERGENT急URGENT非急診NONURGENT,治療,診斷,快速發(fā)展的急診技術(shù)與觀念,快速檢測(cè)、診斷血?dú)?、血糖、超聲、監(jiān)護(hù)儀、循環(huán)測(cè)定儀快速干預(yù)氣管穿刺置管、MV、融栓、血管內(nèi)介入、CRRT、低溫觀念所有可能的技術(shù)盡量小型化均衡觀念,診斷手段舉例,血流動(dòng)力學(xué)阻抗法CO儀NICO床邊監(jiān)護(hù)儀氧飽和度計(jì)電解質(zhì)、血?dú)獬瞿焖贉y(cè)定急診超聲超聲在急診的服務(wù)急診醫(yī)師的超聲,急診管理特點(diǎn),病人特點(diǎn)病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、病情輕重程度差別大24小時(shí)服務(wù)、全年無(wú)休糾紛風(fēng)險(xiǎn)大急診任務(wù)特點(diǎn)救命救急/評(píng)估分流工作人員特點(diǎn)年輕醫(yī)師、老護(hù)士急診?？漆t(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院）邊緣學(xué)科，協(xié)調(diào)共事,需要搶救的危重病人,生命體征不穩(wěn)定有生命危險(xiǎn)或潛在生命危險(xiǎn)必須立刻進(jìn)行復(fù)蘇,需要搶救的危重病人,心跳呼吸驟停中毒臟器功能衰竭心衰、腎衰、循環(huán)衰竭、肝衰,需要搶救的危重病人,各臟器功能發(fā)生異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)（昏迷、癲癇、腦血管意外等）呼吸系統(tǒng)（呼吸困難、呼衰、肺栓塞等）循環(huán)系統(tǒng)（心血管、心絞痛、心梗、休克等）血液系統(tǒng)（DIC）消化系統(tǒng)（出血、胰腺炎）內(nèi)分泌（糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌無(wú)力危象等）,急危重癥病人的特點(diǎn),病情變化突然、緊急病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)搶救治療措施較多，需立即實(shí)施,急診實(shí)例1,劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到急診ERBP250/134，HR104規(guī)則，RR36，T376肺雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢體脈搏好、無(wú)浮腫心無(wú)雜音、頸V怒張，S1、S2規(guī)則，S3、S4增強(qiáng)，EKG廣泛ST降低，心超收縮性下降，CXR心界大，雙肺水腫高血壓史，不規(guī)則治療,大致診斷急性心肌缺血，心功不全（左心）嚴(yán)重高血壓,,思維,心內(nèi)心肌缺血和高血壓誰(shuí)原發(fā)誰(shuí)繼發(fā)推去超聲，造影CKMB,急診心臟高后負(fù)荷與心縮性下降是需立即糾正的危害高血壓是否已引起的各靶臟損害CKMB、EKG動(dòng)態(tài)立即治療,思維措施,急診實(shí)例2,65F夜間跌到后意識(shí)障礙，3小時(shí)后到急診既往高血壓、DM史，均在治療和控制中ERBP190/110，心律不規(guī)則室率105，RR32，T377意識(shí)昏迷，GCS6肺雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲心收縮期III級(jí)粗糙雜音，無(wú)頸V怒張，EKG房顫腎NA138,K32,CR22,BUN50MG,發(fā)病后尿失禁1次肢體右側(cè)肢體無(wú)運(yùn)動(dòng)，左側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)大致診斷腦卒中,,思維,卒中性質(zhì)出血血栓栓塞定位措施神經(jīng)系統(tǒng)檢查CTLP脫水限液,呼吸呼吸道氧合組織灌注體溫卒中性質(zhì)與大致部位措施導(dǎo)氣管、氧氣血?dú)?、尿管、監(jiān)測(cè)BP、HR、SPO2、ETCO2、GCS、出凝血CT，除非懷疑感染不LP脫水、限液，講程度,頭顱CT左外囊部出血，出血量約35ML,看兩?？飘愅完P(guān)系,急診實(shí)例3,進(jìn)行性加重意識(shí)障礙、伴惡心嘔吐2天農(nóng)民，既往無(wú)特殊病史記錄110/65HR115規(guī)則RR22T38導(dǎo)尿500色深意識(shí)昏迷，GCS8肢體雙側(cè)均有運(yùn)動(dòng)，皮膚干燥心、肺無(wú)特殊，EKG、CXR無(wú)明顯異常NA163，K56，CL102，CR32，BUN77，血糖677MGHB155G，WBC14000，PLT27萬(wàn)BIL21MG，AMY85，血酮體微量，尿酮體（）大致診斷高滲非酮昏迷,,專業(yè)基礎(chǔ)與治療措施,內(nèi)分泌高糖高滲，兼ECF不足措施RI皮下輸液高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水監(jiān)測(cè)血糖、滲透壓,急診當(dāng)務(wù)之急是嚴(yán)重脫水ICF、ECF，缺體液810L病因有三DM，腎不全，誘因（感染）措施大量快速NS、RL、KCLRI負(fù)荷03U/KG后小量泵入液體稀釋，降糖速度10/HR呼吸道與氧合維持維持尿量找誘因,感染灶,不同專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生理解與不同治療重點(diǎn)和緊迫性,急診實(shí)例4,2’前從過(guò)街天橋摔下ERBP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開(kāi)放骨折呼吸淺快，CXR右6、7肋骨折，右側(cè)血?dú)庑匮獨(dú)釶H756PACO227PAO272HB13G,WBC10000,PLT17萬(wàn)NA134K44CL99CR12BUN18傷后導(dǎo)尿150ML頭顱CT顱底骨折,顱內(nèi)無(wú)可見(jiàn)血腫腹平片,FAST脾周液區(qū)大致診斷復(fù)合傷,,思維,神外胸外骨科基外要求先明確診斷，反復(fù)腹穿、超聲直至死亡,急診ABC、張力氣胸、FAST、IV、O2有關(guān)科室到什么危害最大診查不考慮腹穿抓病程演進(jìn)、休克進(jìn)展協(xié)調(diào)先后先開(kāi)火后瞄準(zhǔn)出血性休克液體療法有特點(diǎn),先瞄準(zhǔn)可能導(dǎo)致死亡,急診實(shí)例5,M40，煩躁、嘔吐訴頭痛8HR來(lái)院急診ER意識(shí)清，右側(cè)肢體活動(dòng)少呼吸循環(huán)正常范圍CT入院1HR示左顳頂部出血,但中線無(wú)偏移,腦室無(wú)壓縮既往酒精性肝硬變PTA正常15倍留觀止血吸氧留觀中癲癇樣驚厥,驚厥時(shí)轉(zhuǎn)入急診搶救室穩(wěn)定后重復(fù)CT入院7HR出血量明顯增加意識(shí)喪失但無(wú)其它腦疝表現(xiàn),思維,神經(jīng)內(nèi)科臨床及CT定性、定位留觀對(duì)癥治療止血、吸氧驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥神經(jīng)外科腦血管造影，除外腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形后考慮手術(shù),急診科加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛導(dǎo)氣管/驚厥加IPPB監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸重視出凝血機(jī)制血腫在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性增大，意識(shí)進(jìn)行性喪失，保守治療無(wú)效，情況嚴(yán)重，應(yīng)立即手術(shù)干預(yù),病人DSA證實(shí)非AV畸形，但于術(shù)前死于腦疝,急診實(shí)例6,F32難產(chǎn)外院剖腹產(chǎn)過(guò)程中心肺驟停CPR成功后轉(zhuǎn)我院急診ER深昏迷，無(wú)自主呼吸，BP130/76，HR95，UO4500ML/D無(wú)MANNITOL及其它利尿劑,全日液體2500ML，尿比重1005,UOSM200,血NA189，K31，CL125，血糖210MG,中樞性DI,內(nèi)分泌不能診斷，需測(cè)ADH試驗(yàn)治療長(zhǎng)效尿崩停4U滴鼻,急診科大致診斷DI治療立即按重癥DI處理DDAVP去氨加壓素4UGIV2/D或VASOPRESSIN血管加壓素25U/HRIV或長(zhǎng)效尿崩停血管加壓素油劑，深部肌注1ML（60單位）內(nèi)分泌再查,專業(yè)角度再次產(chǎn)生差異，差異互相補(bǔ)充,一、ICU發(fā)展史,,,,,二、ICU建造設(shè)計(jì)的要求,1、整體布局,,2、防污染措施21在ICU入口處應(yīng)有雙重門的鎖氣室，22通氣設(shè)備的現(xiàn)代化用5ΜM過(guò)濾器及輕度正壓通氣，最好的設(shè)施是用層流的凈化空氣進(jìn)行通氣。ICU內(nèi)的溫度應(yīng)維持在24±15℃。室內(nèi)較理想的相對(duì)濕度是60％，實(shí)際上濕化很難達(dá)到50％以上。23通道ICU的病人進(jìn)出通道應(yīng)與工作人員進(jìn)出者分開(kāi)，以免帶進(jìn)感染。,三、ICU內(nèi)病床的要求,,,四、轉(zhuǎn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn),五、ICU內(nèi)應(yīng)有的設(shè)備,中心供氧甚至有的供應(yīng)50％N2和O2混合氣體和高低壓兩種中心吸引裝置，輸液瓶懸吊裝置，可動(dòng)的裝備包括機(jī)械通氣機(jī)、壓縮空氣機(jī)、濕化器、心電監(jiān)測(cè)器、心肺復(fù)蘇裝備車。這種車上備有喉鏡、氣管插管、各種接頭及心室顫動(dòng)除顫器、體外起搏器，手動(dòng)輔助換氣囊以及急救藥品等。有條件時(shí)，還應(yīng)有呼吸頻率、心律及體溫監(jiān)測(cè)器和多道血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)器，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓，肺動(dòng)脈楔壓或左房壓的監(jiān)測(cè)肺功能的各種參數(shù)，如潮氣量、肺活量、肺順應(yīng)性及吸入和呼出氣體量，PAO2和PACO2的測(cè)定和血液PH值的變化等。在監(jiān)測(cè)心輸出量方面，有的ICU用中心溫度和末梢足趾溫度的階差及血氧泡和度的變化，監(jiān)護(hù)微循環(huán)功能的好壞。,六、ICU內(nèi)常見(jiàn)的院內(nèi)感染的致因,DIAGRAM,DIAGRAM,DIAGRAM,DIAGRAM,DIAGRAM,PROGRESSDIAGRAM,TABLE,3DPIECHART,BLOCKDIAGRAM,WWWTHEMEGALLERYCOM,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：第六章口腔科試卷一、選擇題1口腔頜面部局部麻醉的并發(fā)癥有（C）A牙根折斷B頜骨骨折C暈厥、過(guò)敏、中毒D上頜竇損傷E牙齦撕裂2急性牙髓炎最有效的治療方法是（B）A拔除患牙B開(kāi)髓引流C相應(yīng)牙齦處分開(kāi)引流D去腐蝕E消炎止痛3正中咬合時(shí)，上頜第一磨牙的近中頰尖咬于下頜第一磨牙與下頜第二磨牙之間，稱為（A）A近中錯(cuò)牙合B遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合C鎖牙合D正中牙合位E深覆牙合4樁冠的冠樁長(zhǎng)度要求（C）A根長(zhǎng)的1／2B牙根全長(zhǎng)C相當(dāng)于該牙冠的長(zhǎng)度D相當(dāng)于該牙冠1／2長(zhǎng)度E根長(zhǎng)的1／3515歲患者，前牙擁擠，牙周情況良好，準(zhǔn)備采用拔牙減數(shù)矯治，一般應(yīng)拔除哪個(gè)牙（C）A尖牙B切牙C第一前磨牙D第二前磨牙E第一磨牙6牙列缺失時(shí)，其牙槽骨吸收的速度與哪種因素?zé)o關(guān)（E）A缺牙時(shí)間B缺牙原因C骨質(zhì)致密度D全身健康狀況E溫度7引起楔狀缺損的主要原因是（E）A牙體材料疲勞B牙周病C牙頸部的結(jié)構(gòu)D酸的作用E刷牙8猛性齲與下列因素有關(guān)，除外（D）A接受頭頸部放射治療后BSJOGREN綜合征患者C唾液中變異鏈球菌計(jì)數(shù)高D口腔衛(wèi)生良好E唾液緩沖能力差9口腔中的主要致齲菌是（E）A韋榮菌B丙酸桿菌C放線菌D血鏈球菌E變異鏈球菌10牙髓病最主要的致病因素是（B）A物理性創(chuàng)傷B細(xì)菌C化學(xué)刺激D特發(fā)性因素E機(jī)械、電流刺激11急性化膿性根尖周炎癥狀最嚴(yán)重的階段是（B）A根尖腫膿階段B骨膜下膿腫階段C黏膜下腫膿階D皮下膿腫階段E形成竇道階段12復(fù)發(fā)性口瘡目前認(rèn)為原因是（D）A細(xì)菌感染B病毒感染C營(yíng)養(yǎng)不良D多種因素E局部刺激13我國(guó)內(nèi)地口腔黏膜下纖維性變多見(jiàn)于（B）A廣西B湖南C湖北D四川E以上都不是14從牙體剖面觀察，以下哪一項(xiàng)不是牙體的組成部分（D）A牙釉質(zhì)B牙骨質(zhì)C牙本質(zhì)D牙髓腔E牙髓15舌后1／3的味覺(jué)由下列哪條神經(jīng)支配（D）A面神經(jīng)鼓索支B舌下神經(jīng)C舌神經(jīng)鼓索支D舌咽神經(jīng)E迷走神經(jīng)喉內(nèi)支16拔牙術(shù)中的并發(fā)癥不包括（C）A出血B牙折斷C干槽癥D顳下頜關(guān)節(jié)脫位E牙根進(jìn)人上頜竇發(fā)生于下頜阻生智齒拔除后，口腔細(xì)菌引起的骨創(chuàng)感染。目前多認(rèn)為創(chuàng)傷和感染及拔牙窩大是其主要病因。因此，為了預(yù)防干槽癥的發(fā)生，在拔牙過(guò)程中應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，拔牙后應(yīng)盡量縮小拔牙創(chuàng)口；拔牙前后使用抗生素，以預(yù)防感染。17女，50歲，上唇腫脹，劇痛2天。體格檢查上唇中部見(jiàn)紫紅色腫塊，局部可見(jiàn)1個(gè)膿頭，診斷為唇癰。其最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是（B）A眶下間隙感染B海綿竇血栓性靜脈炎C敗血病D高熱E鼻旁膿腫18慢性化膿性腮腺炎多數(shù)是由哪種感染途徑引起（C）A牙源性B血源性C逆行性D外傷E醫(yī)源性19頸部腫塊患者，出現(xiàn)聲嘶，舌偏患側(cè)，最可能哪些神經(jīng)末梢受侵犯（E）A第X、Ⅺ腦神經(jīng)B第Ⅸ、X腦神經(jīng)C第Ⅵ、X腦神經(jīng)D第X、Ⅻ腦神經(jīng)E第Ⅸ、Ⅻ腦神經(jīng)20頜面部創(chuàng)口初期縫合允許最長(zhǎng)時(shí)限為（E）A6小時(shí)B12小時(shí)C24小時(shí)D48小時(shí)E只要沒(méi)有明顯化膿創(chuàng)口，48小時(shí)或更長(zhǎng)，在清創(chuàng)后仍可作初期縫合A急性漿液性牙髓炎B急性化膿性牙髓炎C急性牙髓充血D慢性閉鎖性牙髓炎E慢性潰瘍性牙髓炎21當(dāng)牙受到溫度刺激立刻引起尖銳疼痛，但去除后很快緩解（C）22牙有自發(fā)性陣發(fā)性劇痛，間隔幾小時(shí)，溫度刺激，夜間疼痛加重，探有深齲，未穿髓，無(wú)叩痛（A）23牙有自發(fā)性陣發(fā)性劇痛，間隔幾分鐘，不能平臥，冷水刺激可緩解，有叩痛，有深齲未穿髓（B）24進(jìn)食或遇溫度刺激時(shí)有嚴(yán)重疼痛，可持續(xù)一段時(shí)間，探查有深齲，未穿髓，過(guò)去有自發(fā)痛史（D）25進(jìn)食或遇溫度刺激時(shí)有嚴(yán)重疼痛，可持續(xù)一段時(shí)間，探查有深齲，有穿髓，過(guò)去有自發(fā)痛史（E）A應(yīng)迅速用手指掏出或用塑料管吸出堵塞物，改變體位，取頭低側(cè)臥位B應(yīng)用粗線穿過(guò)舌體將其牽拉到口腔外C用筷子或木棒置于兩側(cè)雙尖牙部位，加力上提上頜骨D從口腔或鼻腔插入通氣管E15號(hào)以上粗針頭作環(huán)甲膜穿刺，隨即行氣管切開(kāi)術(shù)26因舌后墜引起窒息（B）27因上頜骨骨折下垂移位而窒息者（C）28因血塊或分泌物阻塞咽喉部時(shí)（A）29咽部腫脹壓迫呼吸道時(shí)（D）30咽部腫脹壓迫呼吸道時(shí)，插管無(wú)效（E）A自身免疫性疾病B免疫功能減退C兩者均有D兩者均無(wú)31細(xì)菌性口炎（D）32扁平苔癬（C）33口瘡（C）34盤狀紅斑狼瘡（A）35口腔念珠菌?。˙）36牙周組織包括（ACE）A牙齦B牙本質(zhì)C牙槽骨D牙骨質(zhì)E牙周膜37口腔頜面部局部麻醉的并發(fā)癥有（ABCDE）A暈厥B超敏反應(yīng)C感染D注射針折斷E暫時(shí)性面癱38固定義齒由哪幾部分組成（ABCD）A固位體B橋體C連接體D基牙E固位器固定義齒分別由固位體，橋體和連接體三部分組成。固位體是指固定在基牙上的那部分結(jié)構(gòu)，包括全冠、樁核冠、部分冠、嵌體、翼板固定橋等，借助固位力與基牙相連并獲得固位。其中全冠內(nèi)固位體現(xiàn)在常用。橋體靠固位體的固位與基牙連接在一起并將咬合力通過(guò)固位體傳導(dǎo)給基牙醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。所以，固位體應(yīng)有良好的固位力與抗力。橋體即人工牙是固定橋恢復(fù)缺失牙的形態(tài)和功能的部分。連接體是橋體與固位體之間的連接部分，按連接方式不同可分為固定連接和非固定連接。39乳牙齲治療目的有（ABCDE）A終止病變發(fā)展B保護(hù)牙髓正?；盍避免因齲引起的并發(fā)癥D恢復(fù)牙體外形，維持牙列完整E保護(hù)乳牙正常替換40口腔頜面部感染常見(jiàn)原因有（ABCD）A牙源性B腺源性C外傷后D血源性E傳染性二、填空題1當(dāng)牙本質(zhì)因磨損、齲病暴露時(shí)，則造成造牙本質(zhì)細(xì)胞受到程度不等的（損傷），造牙本質(zhì)細(xì)胞將發(fā)生（變性），并繼續(xù)形成（牙本質(zhì)）。2活髓切斷術(shù)是切除病變的（冠髓），而保存其正常的（根髓）。3由于牙的存在，下頜骨骨折的癥狀之一為牙齒（咬合關(guān)系）紊亂。骨折的正確復(fù)位，必須表現(xiàn)在正常（咬合關(guān)系）的恢復(fù)。4急性眶下間隙蜂窩織炎，在膿腫形成后，一般多從口內(nèi)在上頜（前牙）或（前磨牙）區(qū)的（口腔前庭）黏膜皺褶處作切口。5乳磨牙早期缺失的處理是制作（間隙保持器）。6惡性腫瘤的化學(xué)治療方法中，抗腫瘤藥的主要作用是抑制（腫瘤細(xì)胞）的增殖，特別是干擾（核酸）的代謝。7金屬嵌體可以修復(fù)個(gè)別牙的（牙體缺損），同時(shí)也可以作（固定義齒）的固位體。三、判斷題1乳牙早失需作間隙保持器，其要求只需保持缺隙的近遠(yuǎn)中距離。（）2修復(fù)性牙本質(zhì)是造牙本質(zhì)細(xì)胞在受損處相應(yīng)髓壁上新形成的牙本質(zhì)。（）3覆蓋義齒的主要優(yōu)點(diǎn)是保留了患牙的牙根，保存了牙周膜本體感受器。（）4頜骨中央性骨髓炎多由于急性冠周炎所致。（）5髁狀突滑出關(guān)節(jié)窩以外，向前越過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，稱為顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（）6牙源性角化囊腫鏡下所見(jiàn)表層的角化主要是不全角化，呈波狀或皺紋狀。（）7在拔除下頜阻生第三磨牙時(shí)必須進(jìn)行阻力分析。（）8乳牙齲病治療的目的是終止病變的發(fā)展，保持乳牙的正常替換。（）9牙周炎X線片見(jiàn)齒槽骨多呈垂直吸收，牙周創(chuàng)傷X線片見(jiàn)齒槽骨多呈水平吸收。（）10。植牙術(shù)包括牙再植術(shù)、牙移植術(shù)和牙種植術(shù)。（）四、名詞解釋1、修復(fù)性牙本質(zhì)牙本質(zhì)因磨損、酸蝕、齲病等因素而暴露時(shí)，則造成牙本質(zhì)細(xì)胞不同程度的受到損傷，在受損相對(duì)應(yīng)的髓腔壁上形成新的牙本質(zhì)以保護(hù)牙髓，稱修復(fù)性牙本質(zhì)。2、活髓切斷術(shù)對(duì)不具備蓋髓術(shù)條件的未感染或感染輕微能部分恢復(fù)健康的牙髓，切除其有局限病變的冠髓，保存其正常根髓的方法稱為活髓切斷術(shù)。3、固定義齒的固位體是在基牙上制作的嵌體或冠，與橋體相連，使橋體借固位體與基牙連接在一起，橋體所受牙合力通過(guò)固位體傳給基牙。4、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直因關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織器質(zhì)性病變?cè)斐砷_(kāi)口困難或完全不能開(kāi)口者稱為顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。5、智齒冠周炎指第三磨牙萌出過(guò)程中，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥，常見(jiàn)于1825歲青年，故稱為“智齒冠周炎”五、問(wèn)答題1簡(jiǎn)述髓腔解剖特點(diǎn)對(duì)牙髓炎的意義。答髓腔解剖特點(diǎn)對(duì)牙髓炎的意義如下①髓腔位于牙齒內(nèi)層，周圍被礦化高的牙本質(zhì)包圍，通過(guò)窄小的根尖孔與根尖組織相連；②牙髓發(fā)炎時(shí)血管擴(kuò)張，滲出液聚集，通過(guò)窄小的根尖孔引流不暢，供血不良，造成牙髓營(yíng)養(yǎng)障礙，導(dǎo)致全牙髓壞死；③炎癥封閉在無(wú)彈性的硬質(zhì)腔中，致髓腔壓力增高壓迫神經(jīng)，可產(chǎn)生劇烈疼痛，一旦穿隨，使?jié)B出液引流，髓腔壓力下降，疼痛驟然緩解，這是治療急性牙髓炎時(shí)牙髓減壓的解剖依據(jù)。2簡(jiǎn)述全冠的種類。答全冠的種類有①金屬全冠，鑄造全冠和錘造全冠；②非金屬全冠，塑料全冠和烤瓷全冠；③金屬與非金屬聯(lián)合全冠。3試述齲病治療可能發(fā)生的意外情況。答齲病治療可能發(fā)生的意外情況有①意外穿破牙髓，引起牙髓炎，牙髓壞死；②填充后發(fā)生繼發(fā)齲，填充物脫落或折裂；③牙齒折斷；④損傷牙周組織，引起疼痛；⑤無(wú)咬合關(guān)系或食物嵌塞。4試述拔除左下頜第一磨牙需要阻滯麻醉的3條神經(jīng)。答需要阻滯麻醉的3條神經(jīng)是①左下牙槽神經(jīng)；②左頰神經(jīng)；③左舌神經(jīng)。5簡(jiǎn)述全口義齒的固位原理。答全口義齒的固位原理如下。①吸附力作用包括附著力和內(nèi)聚力。全口義齒的基托組織面與黏膜緊密貼合，其間有一層薄層唾液，基托組織面與唾液、唾液與黏膜之間產(chǎn)生附著力，唾液本身分子之間產(chǎn)生內(nèi)聚力，而使全口義齒獲得固位。②大氣壓力的作用全口義齒基托與支持組織緊密貼合，基托邊緣與周圍組織始終保持緊密的接觸，形成良好的邊緣封閉，使空氣不能進(jìn)入基托與黏膜之間，形成了負(fù)壓。在大氣壓力下，基托與黏膜密貼而使義齒固位。

簡(jiǎn)介：DMARDSDISEASEMODIFYINGANTIRHEUMATICDRUGS改變病情藥作用于結(jié)締組織病的某個(gè)或某些免疫病理環(huán)節(jié)，可能對(duì)改變（減慢或減弱）疾病的進(jìn)程有一定有益的影響DMARDS的臨床分類傳統(tǒng)DMARDS甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）羥氯喹（HCQ）、來(lái)氟米特（LEF）硫唑嘌呤（AZA）、D青霉胺（DPA）環(huán)孢素（CSA）、霉氛酸酯（MMF）生物制劑DMARDSTNFΑ拮抗劑ETANERCEPT和INFLIXIMAB植物DMARDS80年代的雷公藤多甙片90年代的白芍總苷膠囊當(dāng)前推崇的RA治療方法早期使用聯(lián)合用藥聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)作用機(jī)理不斷的深化，新的靶位藥的不斷發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤、來(lái)氟米特抑制核苷酸合成，干擾了DNA及RNA合成，從而抑制T細(xì)胞增生與活化硫唑嘌呤抑制嘌呤核苷酸合成，干擾了DNA合成，從而抑制T細(xì)胞和單核細(xì)胞的分裂柳氮磺吡啶可干擾機(jī)體多種炎癥反應(yīng)羥氯喹可能的作用①與DNA結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，抑制DNA復(fù)制②穩(wěn)定溶酶體膜及抑制溶酶體膜的釋放③干擾抗原抗體間的反應(yīng)慢作用藥起效時(shí)間少則一、二個(gè)月，多則需半年原因開(kāi)始治療的早晚，用藥的劑量和時(shí)間，病人的不同亞型（遺傳型別、預(yù)后指標(biāo)、嚴(yán)重程度的不同），個(gè)體的耐受性（含藥物的副作用）藥物起效時(shí)間常用劑量甲氨蝶呤1－2月7515MGQW柳氮磺吡啶1－2月1000MGBIDTID來(lái)氟米特1－2月10MG20MGQD羥氯喹2－4月200MGBID硫唑嘌呤2－3月50150MGQD青霉胺3－6月250750MGQD中華風(fēng)濕病學(xué)雜志20037250－254治療RA的DMARDS類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）DMARDS的用藥原則療程1－3個(gè)月初效，3個(gè)月顯效，鞏固半年，維持1年減量從聯(lián)合方案中的一種減起，兩次減量間隔宜在1－2個(gè)月維持病情控制后減至一種以可控制病情的最小劑量維持如MTX75MGWCTX100MGQODHCQ01BIDLEF10MGQD甲氨蝶呤（MTX）藥代動(dòng)力學(xué)口服易吸收，吸收具有劑量依賴性，靜脈或肌注時(shí)，完全吸收食物對(duì)吸收無(wú)影響肝臟代謝，80％從腎臟排出，另外少部分通過(guò)膽汁排出作用機(jī)制阻止四氫葉酸的形成，阻斷RNA及DNA的合成抑制體液免疫及細(xì)胞免疫臨床應(yīng)用用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等口服法一周劑量頓服靜脈注射病情較重或不能口服者通常劑量為每周75～20MG，療程1年不良反應(yīng)肝臟損害肝酶升高口腔炎及胃腸道反應(yīng)約15％骨髓抑制表現(xiàn)為單系統(tǒng)或多系統(tǒng)抑制以及紅系巨幼變等其他脫發(fā)、皮炎、藥物性間質(zhì)性肺炎等長(zhǎng)期應(yīng)用誘發(fā)腫瘤的可能性較低禁用或慎用肝病、腎功能受損及潰瘍患者慎用聯(lián)合應(yīng)用其他的抑制葉酸的藥如復(fù)方新諾明可造成嚴(yán)重的葉酸缺乏謹(jǐn)慎聯(lián)合使用NSAIDMTX的治療優(yōu)勢(shì)起效快療效好副作用小無(wú)遠(yuǎn)期致癌作用柳氮磺胺吡啶（SASP）藥代動(dòng)力學(xué)在結(jié)腸中經(jīng)細(xì)菌作用分解為磺胺吡啶和5氨基水楊酸，后者50％由大便中排出，33％在肝內(nèi)經(jīng)乙?；⒘u基化和葡萄糖醛化為各種代謝物，然后由尿排出可能的作用機(jī)制抗風(fēng)濕通過(guò)磺胺吡啶抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)抗炎通過(guò)其水楊酸成分，清除氧自由基，抑制前列腺素、白三烯的合成臨床應(yīng)用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病用法一般服用48周后起效，從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)使用方法第1周250MG3次D第2周500MG3次D第3周750MG3次D每日用20至30，療程2年4個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯療效，應(yīng)改變治療方案不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、頭痛、溶血性貧血等磺胺藥過(guò)敏者禁用來(lái)氟米特（LEF）作用機(jī)理抑制二氫乳清酸脫氫酶，抑制嘧啶合成抑制酪酸激酶的活性抑制抗體產(chǎn)生和細(xì)胞粘附臨床使用適應(yīng)癥RA、SLE、SPA等用法負(fù)荷劑量50MGD3天以后20MGD，頓服，維持612月不良反應(yīng)輕微，使用安全一過(guò)性肝功能損害胃腸道反應(yīng)骨髓抑制高血壓、脫發(fā)青霉胺（DPA）藥代動(dòng)力學(xué)口服后吸收迅速，但食物中的金屬和其他氧化基團(tuán)與其功能基巰基的結(jié)合并氧化，故吸收受到影響，宜餐后15小時(shí)后服用系統(tǒng)性硬化癥及胃腸疾患也影響吸收大部分在肝臟內(nèi)代謝，從尿或糞便中排出作用機(jī)制可能與其巰基還原作用有關(guān)青霉胺同有二硫鍵的化合物發(fā)生反應(yīng)IGM型類風(fēng)濕因子是由二硫鍵相連的五聚體蛋白；某些淋巴因子如白介素1Β與Α2巨球蛋白通過(guò)二硫鍵相結(jié)合，而青霉胺可使其解離在銅離子存在條件下，青霉胺結(jié)合銅后，抑制前膠原的交聯(lián)和膠原的合成，減緩纖維化過(guò)程中的膠原沉積臨床應(yīng)用用于治療硬皮病及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并活動(dòng)性血管炎者以及有肺間質(zhì)纖維化者36個(gè)月起效，但停藥后藥效可維持較長(zhǎng)時(shí)間“始量小、增量慢”的原則開(kāi)始劑量為每日250MG，分二次口服，于6～8周或更長(zhǎng)時(shí)間，漸增至每日750MG，見(jiàn)效后可逐漸減至維持量250MGD維持青霉胺與青霉素結(jié)構(gòu)不同，青霉素過(guò)敏者完全可使用青霉胺不良反應(yīng)較為嚴(yán)重①胃腸道反應(yīng)、味覺(jué)障礙，常在用藥后3周發(fā)生，與劑量相關(guān)②皮膚粘膜皮疹、粘膜潰瘍，減量可改善癥狀。一旦出現(xiàn)罕見(jiàn)的類天皰瘡樣皮疹則應(yīng)立即停藥③肝腎臟損害④骨髓抑制白細(xì)胞和血小板減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致再生障礙性貧血羥氯喹（HCQ）藥代動(dòng)力學(xué)口服吸收迅速且完全，3～6個(gè)月血中達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度，廣泛分布于全身，尤其是脾、腎、肺、心、肝等組織中，故其血漿半衰期較長(zhǎng)，為35～12天，腎衰時(shí)半衰期更長(zhǎng)，無(wú)需為此調(diào)整劑量對(duì)含有黑色素的皮膚和眼組織有很高的親和力本藥主要在肝臟代謝，原藥及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎排泄可能的作用機(jī)制抑制抗原抗體的反應(yīng)和免疫復(fù)合物的形成可能抑制淋巴組織和成纖維細(xì)胞增殖穩(wěn)定溶酶體膜，尚可抑制吞噬細(xì)胞的趨化和吞噬功能，從而使局部炎癥受到一定的抑制濾光作用臨床應(yīng)用對(duì)干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡的關(guān)節(jié)、肌肉與皮膚損害有一定療效用法羥氯喹200－400MGD起效慢，起效時(shí)間2一4個(gè)月。有效后可減量維持?jǐn)?shù)年至少連服6個(gè)月無(wú)效后才能宣布無(wú)效不良反應(yīng)在DMARDS中是最弱的，最易耐受的，故通常應(yīng)用在聯(lián)合治療中①胃腸道反應(yīng)常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等，肝功能受損偶見(jiàn)②皮膚和毛發(fā)受損可引起皮疹，皮膚灰色低色素或藍(lán)黑色高色素等改變見(jiàn)于長(zhǎng)期大劑量用藥者③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、頭暈、失眠和神經(jīng)緊張④眼部病變復(fù)視；虹視現(xiàn)象；最嚴(yán)重的眼部毒性是視網(wǎng)膜炎，導(dǎo)致視力減退甚至失明若劑量﹤65MGKGD，只需1年看一次眼科治療優(yōu)勢(shì)SLE患者皮損、光過(guò)敏、關(guān)節(jié)痛的首選藥降脂、抗血栓的作用可用于妊娠期、哺乳期、新生兒的治療不需監(jiān)測(cè)肝功、腎功及造血系統(tǒng)環(huán)磷酰胺（CTX）藥代動(dòng)力學(xué)口服易吸收，1～3小時(shí)血漿藥物達(dá)峰濃度在肝臟內(nèi)代謝后分布于全身各組織，其中以肝臟中濃度最高本品的代謝物和少量原型物由尿排出，半衰期為4～65小時(shí)作用機(jī)制主要的免疫抑制機(jī)制為①使T及B淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)目減少②明顯抑制淋巴細(xì)胞對(duì)特異性抗原刺激后的母細(xì)胞轉(zhuǎn)化③降低免疫球蛋白水平抑制對(duì)新抗原的抗體反應(yīng)臨床應(yīng)用用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，尤其有腎、腦受累者。也用于不同系統(tǒng)性壞死性血管炎病、皮肌炎及多發(fā)性肌炎、硬皮病的治療沖擊用藥1劑量5001000MG／M2體表面積，或16MG－20MGKG每月6－9次至病情緩解以后改每3個(gè)月一次，維持一年2環(huán)磷酰胺04每2周38次以后每1個(gè)月一次，維持一年不良反應(yīng)骨髓抑制與劑量相關(guān)，停藥后可以恢復(fù)胃腸道反應(yīng)化學(xué)性膀胱炎嚴(yán)重者可出現(xiàn)肉眼血尿其他脫發(fā)，性器官抑制（精子減少，月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)）遠(yuǎn)期致癌尤以膀胱癌、皮膚癌、白血病、非霍奇金淋巴瘤突出我國(guó)用CTX后遠(yuǎn)期發(fā)生癌者并不多硫唑嘌呤（AZP）藥代動(dòng)力學(xué)口服后50％被吸收，1小時(shí)血濃度達(dá)高峰，半減期約3小時(shí)主要經(jīng)腎臟排泄，免疫抑制作用緩慢而持久作用機(jī)制嘌呤類似物，抑制腺嘌呤和鳥嘌呤的合成，進(jìn)而抑制DNA合成抑制B細(xì)胞的功能，減少免疫復(fù)合物的沉積臨床應(yīng)用用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性壞死性血管炎、韋格納肉芽腫、多發(fā)性肌炎、皮肌炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等一般用量口服每日2～25MGKG，對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，糖皮質(zhì)激素控制病情后加用硫唑嘌呤每日50～100MG口服加強(qiáng)療效。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效不如青霉胺不良反應(yīng)副作用血液系統(tǒng)反應(yīng)如貧血，白細(xì)胞減少、血小板減少等胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐偶見(jiàn)中毒性肝炎、胰腺炎對(duì)生殖系統(tǒng)的抑制小白芍總苷膠囊（帕夫林TGP）藥理作用抗炎免疫調(diào)節(jié)藥對(duì)細(xì)胞和體液免疫增高或降低動(dòng)物模型具有明顯的雙向調(diào)節(jié)作用臨床應(yīng)用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥、脊柱關(guān)節(jié)病等用法一次06克2粒，一日2～3次療程3個(gè)月，可用2－3療程最適合人群疑似類風(fēng)關(guān)患者年輕女性患者老年患者，尤其是免疫力低下的患者合并肝功能異常的患者兒童患者UCTD患者不良反應(yīng)偶見(jiàn)軟便以及輕度腹痛、納差等。不需處理，可自行緩解不產(chǎn)生骨髓抑制、無(wú)生殖毒性，并對(duì)肝臟有保護(hù)作用藥物用藥前評(píng)估用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)的內(nèi)容臨床實(shí)驗(yàn)室羥氯喹不需要（除非40歲視力改變每612月進(jìn)不需要以上或有眼病史）行眼底和視野檢查柳氮磺吡啶血常規(guī)肝功能骨髓抑制，視覺(jué)過(guò)敏前3個(gè)月，每24周測(cè)皮疹血常規(guī)、肝功能；之后，每3個(gè)月測(cè)一次甲氨喋呤血常規(guī)肝腎功能骨髓抑制，干咳每4周測(cè)血常規(guī)、肝近期胸片檢查惡心嘔吐肝損功能、肌酐，連續(xù)6個(gè)病毒性肝炎者慎用月，之后每12月一次來(lái)氟米特血常規(guī)肌酐肝功能腹瀉，脫發(fā)，骨髓抑每4周測(cè)血常規(guī)、肝功病毒性肝炎者慎用制能連續(xù)6個(gè)月，之后每12月復(fù)查一次D青霉胺血常規(guī)肌酐尿蛋白骨髓抑制皮疹水腫每2周測(cè)尿蛋白血常規(guī)至劑量穩(wěn)定，之后每1－3個(gè)月一次硫唑嘌呤血常規(guī)，肝功能骨髓抑制，肝損用藥之初每12周測(cè)血常規(guī)肝功能，之后每13個(gè)月測(cè)一次藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

簡(jiǎn)介：授課內(nèi)容緒論系統(tǒng)解剖學(xué)概論范圍內(nèi)科學(xué)，外科學(xué)，婦科學(xué)，兒科學(xué)，五官科學(xué)，骨傷科學(xué)等。內(nèi)科學(xué)呼吸，循環(huán)，消化，泌尿，血液，內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝，營(yíng)養(yǎng)，風(fēng)濕等常見(jiàn)疾病及理化因素所致疾病。近年老年病學(xué)，臨床免疫學(xué)，臨床流行病學(xué)，腫瘤學(xué)，遺傳學(xué)等學(xué)科穿插其中。實(shí)物中心論，尋找病因。理化檢查為主要手段，分析疾病的治病因素。治療針對(duì)病因，利用有針對(duì)性的藥物。以人為本?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展概況分子生物學(xué)，細(xì)胞生物學(xué)，分子遺傳學(xué)，免疫學(xué)，計(jì)算機(jī)技術(shù)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的結(jié)合與發(fā)展，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展也很迅速。遺傳學(xué)，免疫學(xué)的快速進(jìn)步，使很多疾病的病因與發(fā)病機(jī)制得到進(jìn)一步明確。臨床檢測(cè)治療系統(tǒng)解剖學(xué)系統(tǒng)解剖學(xué)是按人體器官功能系統(tǒng)闡述人體正常器官形態(tài)結(jié)構(gòu)及其發(fā)生發(fā)展的科學(xué)。是醫(yī)學(xué)科學(xué)中一門重要的基礎(chǔ)課，是人體解剖學(xué)的重要分科之一。分類巨視解剖學(xué)，微視解剖學(xué)，系統(tǒng)解剖學(xué)，局部解剖學(xué)，外科解剖學(xué)，表面解剖學(xué)，X線解剖學(xué)，斷面解剖學(xué)運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)。人體的組成細(xì)胞組織器官系統(tǒng)人體九大系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)消化和呼吸泌尿生殖脈管系感覺(jué)神經(jīng)內(nèi)分泌九大系統(tǒng)要牢記解剖學(xué)姿勢(shì)標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)象立正身體直立兩眼平掌心足尖都向前上肢下垂下肢并1軸包括矢狀軸、冠狀軸、垂直軸。2面包括矢狀面、冠狀面、水平面。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)組成、功能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨連骨支持運(yùn)動(dòng)加保護(hù)肌肉動(dòng)力骨杠桿關(guān)節(jié)樞紐連鄰骨各部骨數(shù)目各骨數(shù)目分開(kāi)記記住位置就容易腦面顱骨二十三軀干總共五十一四肢一百二十六全身骨頭基本齊還有六塊體積小藏在中耳鼓室里軀干骨包括椎骨、胸骨和肋，共51塊。借骨連結(jié)構(gòu)成脊柱和胸廓。成人椎骨26塊，包括頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、骶骨1塊（由5塊骶椎融合而成）、尾骨1塊（由4塊尾椎融合而成）。2）胸椎特點(diǎn)①胸椎體上和橫突上有與肋相連結(jié)的肋凹。②棘突向后下斜伸呈疊瓦狀。3腰椎特點(diǎn)①椎體大。②棘突呈板狀水平后伸。各部椎骨特點(diǎn)椎骨外形不規(guī)范抓住要點(diǎn)能分辨頸椎體小棘分叉橫突有孔最明顯胸椎連肋有肋凹棘突疊瓦下斜尖腰椎承重體最大棘突后伸寬又扁椎骨間的連結(jié)主要有椎間盤、韌帶和關(guān)節(jié)等椎間盤椎體之間纖維環(huán)膠狀髓核在中間后外薄弱易脫出壓迫神經(jīng)致痛癱四個(gè)生理彎曲即頸曲、胸曲、腰曲、骶曲。脊柱的整體觀上細(xì)下粗尾部尖承受壓力密相關(guān)后觀棘突一條線頸短胸斜腰平扁側(cè)觀生理四個(gè)彎線條大方又美觀胸骶彎曲凸向后頸腰二曲凸向前肋的連結(jié)一肋連于胸骨柄二肋對(duì)角標(biāo)志明三至七肋與體連八至十肋成肋弓十一十二稱浮肋前端游離肌肉中胸廓形態(tài)、運(yùn)動(dòng)胸廓形似小鳥籠上窄下寬扁錐形上口狹小前下斜下口封膈分腹胸容納保護(hù)心肝肺呼氣下降吸氣升顱骨共23塊（不包括3對(duì)聽(tīng)小骨），分為腦顱和面顱。顱底內(nèi)面觀前窩中央是篩板篩孔通鼻嗅絲穿中窩之中垂體窩前高后高似蝶鞍兩側(cè)圓孔卵圓孔棘孔位于最后邊前部通眶眶上裂圓形短管視覺(jué)連后窩中央是大孔前外舌下神經(jīng)管巖部后面內(nèi)耳門頸靜脈孔二溝延上肢骨每側(cè)32塊，包括肩胛骨1、鎖骨1、肱骨1、橈骨1、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。肩關(guān)節(jié)構(gòu)成特點(diǎn)肩關(guān)節(jié)，很靈活關(guān)節(jié)囊松下薄弱肱骨頭大盂淺小運(yùn)動(dòng)不當(dāng)向下脫下肢骨每側(cè)31塊，包括髖骨1、股骨1、髕骨1、脛骨1、腓骨1、跗骨7、跖骨5、趾骨14。骨骼肌運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的肌屬骨骼肌，每塊肌都可看作一個(gè)器官消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)由消化管和消化腺兩部分成，口、咽、食管、胃、小腸（又分十二指腸、空腸、回腸）、大腸?？漳c和回腸1空腸腹腔左上部，空回腸前25，管徑較大，管壁較厚，血供豐富。2回腸腹腔右下部，空回腸后35，管徑略小，管壁較薄，血供稍差。呼吸系統(tǒng)呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管。臨床上將鼻、咽、喉稱為上呼吸道，氣管、主支氣管稱為下呼吸道。泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道構(gòu)成第一狹窄位于起始處。第二狹窄越過(guò)髂血管處。第三狹窄穿膀胱壁處。輸尿管的狹窄輸尿管，細(xì)又長(zhǎng)上起腎盂下連膀三處狹窄卡結(jié)石起始越髂穿膀胱腹膜是襯覆于腹、盆壁內(nèi)面和腹、盆腔臟器表面的一層相互移行的漿膜。根據(jù)分布不同可分為壁腹膜和臟腹膜。腹膜和腹膜腔特點(diǎn)腹膜分臟壁二層夾一隙女性通體外男性是密閉網(wǎng)膜形態(tài)特點(diǎn)小網(wǎng)膜，似餐巾小彎向上圍肝門大網(wǎng)膜，象圍裙大彎向下橫連襟體循環(huán)途徑左心室→主動(dòng)脈→各級(jí)動(dòng)脈分支→全身毛細(xì)血管→靜脈→各級(jí)靜脈屬支→上、下腔靜脈→右心房。肺循環(huán)途徑右心室→肺動(dòng)脈→肺動(dòng)脈各級(jí)分支→肺泡周圍毛細(xì)血管網(wǎng)→肺靜脈屬支→肺靜脈→左心房。心的位置心臟位于中縱隔前面大部被肺遮胸骨左緣四肋間急救藥物可注射心的外形右上心底左下尖前胸后膈兩個(gè)面左右下，三個(gè)緣表面三溝分界線心的體表投影心臟體表有投影四點(diǎn)四弧可圍成左右上點(diǎn)二肋間胸骨旁距略不同右下第六胸肋處左下心尖見(jiàn)搏動(dòng)主動(dòng)脈起始行程分段主動(dòng)脈，似拐杖彎弓穿膈入腹腔四腰椎下分髂總?cè)倘紊倒戏种ь^臂干左頸左鎖頭頸上降部又分胸和腹分支供應(yīng)壁和臟淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官、淋巴組織構(gòu)成。毛細(xì)淋巴管特點(diǎn)是1管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成。2通透性大于毛細(xì)血管。故臨床癌細(xì)胞多見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。淋巴器官包括淋巴結(jié)、脾和胸腺。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)分神經(jīng)系統(tǒng)雖難記區(qū)分開(kāi)來(lái)就容易中樞神經(jīng)腦脊髓腦脊神經(jīng)記心里腦神經(jīng)，十二對(duì)脊神經(jīng)，三十一軀體內(nèi)臟有分布感覺(jué)運(yùn)動(dòng)不分離軀體運(yùn)動(dòng)核動(dòng)眼滑車展三叉舌下面疑副運(yùn)動(dòng)全一側(cè)內(nèi)囊受損，可致對(duì)側(cè)肢體深淺感覺(jué)喪失、骨骼肌癱瘓等癥狀。內(nèi)囊背側(cè)丘腦豆尾間投射纖維從中穿大小符號(hào)分三部前肢后肢由膝連皮質(zhì)脊髓丘輻射內(nèi)囊后肢上下穿出血缺血傷內(nèi)囊感覺(jué)喪失對(duì)側(cè)癱保護(hù)腦和脊髓，維持顱內(nèi)壓，參與腦和脊髓的代謝。12對(duì)腦神經(jīng)名稱一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展七面八庭九舌咽十迷副神舌下全內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺腎上腺垂體謝謝

簡(jiǎn)介：第十一章其它療法廣醫(yī)一院一、耳針療法二、推拿療法三、拔罐療法教學(xué)要求1、掌握耳針、推拿、拔罐療法的概念、適應(yīng)癥和禁忌癥。2、熟悉常用耳穴的定位和主治；八種常用推拿手法的基本操作。3、了解耳針、推拿、拔罐療法的臨床應(yīng)用。第一節(jié)耳針療法（AURICULARACUPUNCTURETHERAPY用針刺或其它方法刺激耳穴以治療疾病的一種方法。耳廓上的腧穴，耳廓上的特定刺激點(diǎn)常用耳穴圖耳穴分布規(guī)律圖耳與人體臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系耳者，宗脈之所聚。腎開(kāi)竅于耳。耳與五臟均有生理上的聯(lián)系，觀察耳廓形態(tài)和色澤變化可反應(yīng)臟腑的病理變化。耳穴的定位和主治耳垂頭面部頭面五官疾病對(duì)耳輪體，對(duì)耳輪上、下腳軀干和下肢耳舟上肢耳甲腔肺、心、氣管、三焦、內(nèi)分泌心肺疾病、內(nèi)分泌失調(diào)疾病耳甲艇消化和泌尿系統(tǒng)臟器消化和泌尿系統(tǒng)疾病三角窩盆腔臟器、生殖系統(tǒng)耳針療法適應(yīng)癥1、疼痛性病證2、慢性炎癥性病證3、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂性病證4、過(guò)敏與變態(tài)反應(yīng)性病證禁忌癥比較安全，無(wú)絕對(duì)禁忌癥。習(xí)慣性流產(chǎn)史的孕婦；外耳皮膚疾患（如潰瘍、濕疹、凍瘡等）等；年老體弱的高血壓和動(dòng)脈硬化病人慎用。坐骨神經(jīng)痛扭挫傷落枕急性扁桃體炎盆腔炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎面神經(jīng)炎眩暈癥心律不齊高血壓多汗癥腸功能紊亂月經(jīng)不調(diào)遺尿神經(jīng)衰弱過(guò)敏性鼻炎甲狀腺功能亢進(jìn)戒煙減肥耳郭濕疹習(xí)慣性流產(chǎn)的孕婦耳針選項(xiàng)穴處方原則1、根據(jù)病變部位選穴2、根據(jù)中醫(yī)理論辨證選穴3、根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論選穴4、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選穴耳針的操作方法望耳皮膚潰瘍、炎癥、破損不能使用尋找反應(yīng)點(diǎn)找痛點(diǎn)、特定反應(yīng)點(diǎn)消毒皮膚消毒針刺或貼耳手法補(bǔ)、瀉出針換藥籽注意事項(xiàng)1、預(yù)防暈針。2、嚴(yán)密消毒，防止感染。4、左右耳輪流選穴，每穴以510次為宜。5、對(duì)肢體活動(dòng)障礙及扭傷病人，留針期間適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)可提高療效。耳穴常用配方第二節(jié)推拿療法TUINATHERAPY又稱“按摩”；是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，通過(guò)各種手法作用于人體經(jīng)絡(luò)和腧穴的一種物理治療方法；“以人療人”；屬中醫(yī)外治法范疇。推拿的作用原理增強(qiáng)抗病能力促進(jìn)氣血運(yùn)行調(diào)整臟腑功能舒筋滑利關(guān)節(jié)調(diào)理疏通經(jīng)絡(luò)二、推拿的基本治法（一）溫法勞、損（二）補(bǔ)法虛（三）和法和氣血、和脾胃、疏肝理氣（四）散法結(jié)（五）通法痛、不通（六）瀉法下焦實(shí)證（七）汗法外感（八）清法熱證推拿的適應(yīng)癥1、內(nèi)科病證2、外科病證3、婦科病證4、兒科病證5、骨傷科病證6、五官科病證推拿的禁忌癥1、燙傷與潰瘍性皮炎；2、外傷出血、骨折及截癱早期、內(nèi)臟損傷等3、出血性疾??；4、一些感染性疾病；5、一些急性傳染??；6、腫瘤及膿毒血癥。扭傷關(guān)節(jié)脫位腰肌勞損偏頭痛坐骨神經(jīng)痛面神經(jīng)麻痹風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑囊腫痛關(guān)節(jié)強(qiáng)直高齡體弱習(xí)慣性便秘胃下垂痛經(jīng)急性骨髓炎結(jié)核性關(guān)節(jié)炎傳染性皮膚病腫瘤婦女經(jīng)期懷孕五個(gè)月以上的孕婦急性化膿性腹膜炎手法基本要求持久有力均勻柔和深透推拿手法的補(bǔ)瀉意義補(bǔ)法刺激較弱、較淺，作用時(shí)間較長(zhǎng)，具有興奮作用的手法。瀉法刺激較強(qiáng)、較深，作用時(shí)間較短，具有抑制作用的手法。推拿基礎(chǔ)手法推法用手指或手掌著力于患者的某一部位，進(jìn)行單方向的直線推動(dòng)。適用于頭面、四肢、胸腹背部。具有疏風(fēng)散寒、活血化瘀、理氣止痛、舒筋通絡(luò)的功能。拿法以大拇指與其他四指中的任意一指或幾指相對(duì)，提拿起身體的某一部位或穴位，一拿一放地交替進(jìn)行。適用于頸項(xiàng)、肩背和四肢。其功能為開(kāi)竅醒神、祛風(fēng)散寒、舒筋通絡(luò)等。按法用指腹或手掌著力于身體的某一部位或穴位，向下壓之，并在該處保持一定的壓力停留片刻，隨之稍加揉動(dòng)。本法常與揉法配合使用。指按法適用于全身各處的穴位；掌按法適用于背腰和四肢。具有通經(jīng)活絡(luò)、緩解痙攣、調(diào)理關(guān)節(jié)的功能。揉法以手指、魚際、掌根及手掌，在病人的某一部位或穴位做輕揉和緩的旋轉(zhuǎn)揉動(dòng)。適用于頭面、胸腹背、四肢。具有疏通經(jīng)絡(luò)、消腫散結(jié)、化瘀止痛、調(diào)中和胃的功效。擦法以掌根大魚際或小魚際著力，在病人較長(zhǎng)的一段體表上作快速的來(lái)回摩擦。多配以推拿介質(zhì)，如紅花油、蔥姜水等。該法具有振奮陽(yáng)氣，溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、化瘀散結(jié)、祛風(fēng)散寒、理筋止疼、健脾和胃的功效。搓法以兩手掌夾住病人的肢體，相對(duì)用力作快速的搓揉，在搓動(dòng)的過(guò)程中，作上下的往返移動(dòng)。該法具有調(diào)和氣血、舒筋通絡(luò)的作用。多用于四肢，常作為推拿的結(jié)束手法。打法以手五指微曲，形成空心虛掌，稍用力在病人的患處作拍打動(dòng)作。常用于頸肩、腰背、四肢。具有疏理氣機(jī)、活血通絡(luò)的功能。滾法用手背部的近小指?jìng)?cè)部分壓按在一定的體表部位上，以腕部作前、后、左、右連續(xù)不斷滾動(dòng)的手法。適用于肩背、腰臀、四肢等肌肉豐富部位。具有舒筋活血、滑利關(guān)節(jié)、緩解痙攣、增強(qiáng)肌肉、韌帶活動(dòng)能力、消除肌肉疲勞等作用。捏脊法雙手拇、食、中指捏起皮膚，同時(shí)用力提拿皮膚，雙手交替捻動(dòng)向前。多用于小兒功用補(bǔ)益脾胃強(qiáng)壯機(jī)體第三節(jié)拔罐療法CUPPINGTHERAPY古稱“角法”指將罐具內(nèi)形成負(fù)壓而吸附于患處或穴位上，產(chǎn)生局部充血和淤血，以治療疾病的一種方法。拔罐的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)實(shí)用適應(yīng)癥廣安全操作簡(jiǎn)單罐具種類獸角玻璃罐適應(yīng)癥拔罐部位肌肉豐厚、平坦處肩背痛、腰腿痛、胃痛、咳嗽、癰疽初起等。禁忌癥出血性疾病；水腫性疾??；大血管；肌肉瘦削；骨骼高低不平；毛發(fā)過(guò)多處；心臟搏動(dòng)處；乳頭；皮膚破損處。孕婦腰腹部下面那些情況可用拔罐法氣管炎哮喘胃腸炎膽囊炎腰腿痛孕婦皮膚過(guò)敏骨關(guān)節(jié)軟組織損傷消化不良月經(jīng)不調(diào)拔罐前準(zhǔn)備器具和用品消毒拔罐方法點(diǎn)火伸入罐內(nèi)迅速拿出吸緊皮膚起罐方法1、扶罐2、按壓皮膚臨床病例頸椎病1、捏2、擦3、拿4、打