簡(jiǎn)介：針灸廣州醫(yī)學(xué)院2004年4月8日針灸的作用人體針灸臟腑器官功能自我調(diào)節(jié)能力經(jīng)絡(luò)、腧穴自穩(wěn)態(tài)改善提高十四經(jīng)陽(yáng)經(jīng)陰經(jīng)手太陰經(jīng)手少陰經(jīng)手厥陰經(jīng)足厥陰經(jīng)足少陰經(jīng)足太陰經(jīng)手三陰經(jīng)足少陽(yáng)經(jīng)足太陽(yáng)經(jīng)手少陽(yáng)經(jīng)手陽(yáng)明經(jīng)手太陽(yáng)經(jīng)足三陰經(jīng)足三陽(yáng)經(jīng)手三陽(yáng)經(jīng)足陽(yáng)明經(jīng)十二經(jīng)脈奇經(jīng)八脈任脈督脈十四經(jīng)循行分布圖經(jīng)絡(luò)的循行分布（頭面部）手三陽(yáng)經(jīng)、足三陽(yáng)經(jīng)、任脈、督脈在頭面部的循行分布腧穴的概念◆腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的部位。◇腧穴的確定是經(jīng)絡(luò)形成理論的重要依據(jù)；經(jīng)絡(luò)又歸納總結(jié)了腧穴的共同主治作用，從而指導(dǎo)著腧穴在臨床上的應(yīng)用，同時(shí)成為腧穴分類的基礎(chǔ)?！蠼?jīng)絡(luò)的部分功能，需通過(guò)腧穴的反應(yīng)來(lái)體現(xiàn)；腧穴的治療作用，又需要通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)感應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。腧穴的分類1經(jīng)穴凡分布在十四經(jīng)脈循行路線上的穴位（361個(gè)單穴）。特點(diǎn)定名、定位、定經(jīng)2奇穴未歸屬于十四經(jīng)的腧穴，因有奇效，故名。特點(diǎn)定名、定位、不定經(jīng)3阿是穴即“以痛為輸”，又稱壓痛點(diǎn)。特點(diǎn)無(wú)定名、無(wú)定位、無(wú)定經(jīng)腧穴的主治作用1本經(jīng)腧穴均能治療本經(jīng)及所屬臟腑病癥；2表里經(jīng)腧穴能治療互為表里兩經(jīng)病癥；3局部經(jīng)穴均能主治局部和鄰近病痛；4四肢上的經(jīng)穴不但能治局部疾患，甚至具有全身性調(diào)節(jié)作用；5某些腧穴具有雙向的良性調(diào)節(jié)作用，還有些腧穴具有相對(duì)特異性作用?！敖?jīng)絡(luò)所通腧穴所在臟腑所屬主治所及?！彼目傃ǜ瓒歉谷锪?，腰背委中求，頭項(xiàng)尋列缺，面口合谷收。特定穴意義概念十四經(jīng)中、特殊作用、特定稱號(hào)包含五輸穴、原穴、絡(luò)穴、郄穴、俞穴、募穴、下合穴、八會(huì)穴、八脈交會(huì)穴、交會(huì)穴。特定穴五輸穴五輸穴十二經(jīng)脈分布在肘膝關(guān)節(jié)以下的井、滎、輸、經(jīng)、合穴。治療規(guī)律“經(jīng)絡(luò)所通，腧穴所在，臟腑所屬，主治所及”治療特點(diǎn)“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄”。五行主治“虛者補(bǔ)其母，實(shí)者泄其子”（五輸穴、五行、五臟配合）特定穴原穴、絡(luò)穴原穴臟腑原氣經(jīng)過(guò)和留止的部位。十二經(jīng)脈各有一個(gè)，故稱“十二原”。治療特點(diǎn)主治各自所屬臟腑病變。絡(luò)穴絡(luò)脈從經(jīng)脈分出的部位。十二經(jīng)脈絡(luò)穴均在肘膝以下，任督絡(luò)脈、脾之大絡(luò)在軀干。共十五絡(luò)穴。治療特點(diǎn)主治互為表里兩經(jīng)病癥。主客原絡(luò)配穴原穴和絡(luò)穴可單獨(dú)應(yīng)用，也可原絡(luò)相配。特定穴郄穴郄穴經(jīng)脈之氣深聚之處。十二經(jīng)脈及陰維、陽(yáng)維、陽(yáng)蹺、陰蹺各有一個(gè)，共十六郄穴。治療特點(diǎn)用于各種急性病。特定穴俞穴、募穴俞穴臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部的腧穴。又稱“背腧穴”。共十二背腧穴。募穴臟腑之氣聚集于胸腹部的腧穴。共十二募穴。治療特點(diǎn)治療相關(guān)臟腑及與臟腑相關(guān)的組織器官的病癥。俞募配穴臨床多俞募相配治療相應(yīng)臟腑病變也可單穴應(yīng)用治療與其臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)屬的組織器官所發(fā)生的病變。特定穴八會(huì)穴、下合穴八會(huì)穴人體氣、血、筋、脈、骨、髓、臟、腑之精氣匯聚之處。共八個(gè)。治療特點(diǎn)治療相關(guān)組織、臟腑病癥。下合穴六腑之氣下合于足三陽(yáng)經(jīng)的六個(gè)腧穴。又稱“六合穴”。治療特點(diǎn)治療所屬腑病。特定穴八脈交會(huì)穴、交會(huì)穴八脈交會(huì)穴十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈相通的八個(gè)腧穴。治療特點(diǎn)主治各自相通的奇經(jīng)病癥。也可上下配合發(fā)揮協(xié)同作用。交會(huì)穴兩經(jīng)或兩經(jīng)以上經(jīng)脈交叉、會(huì)合處的腧穴。有許多。治療特點(diǎn)治療所交經(jīng)脈的病癥。腧穴的定位方法1骨度分寸法（定點(diǎn)分寸法）2解剖標(biāo)志法（體表標(biāo)志法）3指量法手指同身寸法4簡(jiǎn)便取穴法骨度分寸示意圖以骨節(jié)為標(biāo)志，將人體各部分規(guī)定一定的尺寸進(jìn)行取穴的方法。手指同身寸示意圖以病人自身手指為度來(lái)取穴的方法面癱即面神經(jīng)麻痹。分中樞性面癱和周圍性面癱。針灸治療取穴原則陽(yáng)明經(jīng)穴為主遠(yuǎn)近相配穴為原則。處方1、風(fēng)池、翳風(fēng)、陽(yáng)白、攢竹、迎香、地倉(cāng)、頰車、合谷、太沖等。2、太陽(yáng)、印堂、四白、牽正、人中、承漿、足三里等。兩組交替取穴，可配合電針、水針。翳風(fēng)三焦經(jīng)SJ17位置耳垂后方，當(dāng)乳突與下頜角之間的凹陷中主治①耳鳴耳聾、耳痛②面癱、面痛③呃逆操作直刺051寸攢竹膀胱經(jīng)BL2位置眉頭凹陷中主治①前頭痛，眉棱骨痛②面癱，面跳③目疾多治眼瞼病操作沿眉弓向外側(cè)斜刺0308寸，或點(diǎn)刺出血迎香大腸經(jīng)LI20）位置鼻翼外緣中點(diǎn)旁開05寸當(dāng)鼻唇溝中主治①鼻塞不通②面癱③面痛、面癢操作向鼻根部斜刺051寸地倉(cāng)胃經(jīng)ST4）位置口角旁開04寸主治①面癱②口角流涎操作斜刺或沿皮刺05寸或向頰車或迎香透刺115寸合谷大腸經(jīng)LI4）位置手背第一、二掌骨之間，第二掌骨橈側(cè)緣中點(diǎn)主治①外感熱?、谖骞偌膊。岵☆悾壑車悦姘c④腹痛（慢性胃腸炎等）⑤閉經(jīng)、滯產(chǎn)、便秘操作直刺051寸，可透刺。孕婦禁針。太沖肝經(jīng)LR3位置足背，第1、2跖骨結(jié)合部前方凹陷處主治①頭痛、眩暈、口眼歪斜、腫痛、煩躁易怒②癲癇、高熱抽搐、驚風(fēng)、精神疾患③肝膽疾患④足麻、行走不便操作直刺05～1寸中風(fēng)中風(fēng)是以突然昏仆、不省人事、半身不遂或意識(shí)神志障礙、口角歪斜為主癥的一種急性疾病。中經(jīng)絡(luò)取穴原則取手足陽(yáng)明經(jīng)穴為主輔以太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)穴。處方上肢肩髃、曲池、外關(guān)、手三里、合谷等下肢環(huán)跳、伏兔、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪等。中臟腑閉癥取穴原則取督脈和十二井穴為主用瀉法或點(diǎn)刺出血。處方人中、十二井、太沖、豐隆、勞宮脫癥取穴原則取任脈經(jīng)穴灸之。處方關(guān)元、神厥隔鹽灸肩髃大腸經(jīng)LI15）位置三角肌上部當(dāng)肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間主治①肩臂疼痛②上肢癱瘓操作肩平舉直刺115寸或2寸（癱瘓）曲池大腸經(jīng)LI11）位置屈肘肘橫紋橈側(cè)端與肱骨外上髁連線中點(diǎn)主治①熱病肝陽(yáng)上亢型高血壓等②皮膚病蕁麻疹等③上肢不遂，關(guān)節(jié)疼痛（網(wǎng)球肘等）操作屈肘，直刺115寸。外關(guān)三焦經(jīng)SJ5位置腕背橫紋上2寸，尺橈骨之間主治①外感發(fā)熱頭痛少陽(yáng)偏頭痛②耳聾耳鳴面癱③上肢疼痛或肌肉麻木④脅肋痛操作直刺05～1寸環(huán)跳膽經(jīng)GB30位置側(cè)臥屈股，當(dāng)股骨大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)與骶管裂孔連線的外13與中13交點(diǎn)處主治①風(fēng)濕痹痛，腰胯痛②下肢痿痹，癱瘓操作直刺2～3寸風(fēng)市膽經(jīng)GB31位置大腿外側(cè)中線上，腘橫紋上7寸主治①下肢痿痹，癱瘓②風(fēng)疹瘙癢操作直刺1～15寸陽(yáng)陵泉膽經(jīng)GB34位置小腿外側(cè)，腓骨小頭前下方凹陷處。主治①下肢痿痹疼痛②脅肋脹痛口苦黃疸操作直刺15～2寸足三里胃經(jīng)ST36）位置外膝眼下三寸，脛骨前嵴外一橫指主治①消化系統(tǒng)疾?、谌硖撊酢⑾孪葑C（內(nèi)臟下垂癥等）③下肢痹痛、癱瘓、足麻④術(shù)后腹脹⑤延年益壽操作直刺12寸豐?。ㄎ附?jīng)ST40）位置足三里下5寸，脛骨前嵴外二橫指主治①下肢麻痹，痿軟不用②痰涎壅盛之咳喘、痰多③痰蒙清竅之眩暈、癲狂操作直刺115寸勞宮心包經(jīng)PC8位置掌心第二、三掌骨間偏第三掌骨，握拳中指尖下主治①發(fā)熱煩躁癲癇癔病②口腔糜爛口臭口瘡胃火牙痛③手汗手癬手指麻木操作直刺0305寸關(guān)元（任脈RN4）位置前正中線上，臍下3寸主治①遺精月經(jīng)不調(diào)不孕②遺尿尿頻尿閉③虛勞羸瘦中風(fēng)脫證操作直刺115寸多灸孕婦慎用頭痛指頭顱的額、頂、顳及枕部的疼痛。針灸治療取穴原則按部分經(jīng)取穴、局部取穴與循經(jīng)遠(yuǎn)取相配處方百會(huì)、風(fēng)池、太陽(yáng)、足三里、合谷巔頂部四神聰、通天、行間、阿是及厥陰經(jīng)前頭部上星、頭維、印堂、阿是及陽(yáng)明經(jīng)側(cè)頭部率谷、角孫、俠溪、阿是及少陽(yáng)經(jīng)后頭部后頂、天柱、昆侖、阿是及太陽(yáng)經(jīng)百會(huì)督脈DU20位置后發(fā)際直上7寸，兩耳尖直上連線中點(diǎn)主治①頭痛，眩暈，不寐眩暈之頭痛，鼻病之頭痛，高熱之頭痛，失眠之頭痛，中氣不足之頭痛②脫肛、陰挺③顱腦神經(jīng)疾患操作向前或相后平刺051寸，或艾灸風(fēng)池膽經(jīng)GB20位置斜方肌與胸鎖乳突肌上端之間凹陷中主治①發(fā)熱頭項(xiàng)痛眩暈②視物不清目赤腫痛③失眠、頭痛操作向?qū)?cè)眼內(nèi)眥方向或鼻尖方向斜刺061寸。勿直刺、過(guò)深防傷延髓及椎A(chǔ)。太陽(yáng)奇穴EXHN5）位置眉梢與目外眥之間向后約1寸處凹陷中主治①頭痛牙痛各種頭痛、三叉神經(jīng)痛②目疾麥粒腫、溢淚癥、急性結(jié)膜炎③面癱眼瞼閉合不全操作直刺或斜刺0305寸或點(diǎn)刺放血印堂奇穴EXHN3位置兩眉頭連線的中點(diǎn)主治①頭痛，眩暈②鼻?。ū侨?、流涕、鼻淵）操作平刺或向下斜刺0305寸哮喘哮者，喉中鳴響喘者，呼吸困難。常伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。針灸治療實(shí)證取穴原則手太陰肺經(jīng)穴用瀉法處方膻中、列缺、尺澤、肺俞。虛證取穴原則調(diào)補(bǔ)肺腎之氣用補(bǔ)法可灸。處方肺俞、膏肓、氣海、腎俞、足三里、太淵、太溪。尺澤肺經(jīng)LU5）位置微屈肘，肱二頭肌腱橈側(cè)緣主治①呼吸系統(tǒng)疾病②肘臂攣痛操作直刺051寸，或點(diǎn)刺出血肺俞膀胱經(jīng)BL13）位置背部第3胸椎棘突下旁開15寸主治①咳嗽、氣喘②骨蒸、潮熱、盜汗、吐血③感冒、鼻塞操作斜刺0508寸（向下或向脊柱側(cè)）大椎（督脈DU15）位置第7頸椎棘突下主治①中暑熱病虛、實(shí)熱證②咳嗽哮喘③癲癇癔病小兒驚風(fēng)④蕁麻疹操作向上斜刺051寸，勿過(guò)深太溪腎經(jīng)KL3位置足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝尖與跟腱之間的凹陷處主治①泌尿系統(tǒng)疾?、谏诚到y(tǒng)疾病③腎虛證頭暈耳鳴耳聾失眠牙痛咽痛咳喘操作直刺051寸胃痛以胃脘部反復(fù)發(fā)作性疼痛為主要表現(xiàn)。針灸治療實(shí)證取穴原則取足厥陰陽(yáng)明經(jīng)穴瀉法。處方中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、期門、陽(yáng)陵泉虛證取穴原則取背俞穴、任脈、陽(yáng)明經(jīng)穴補(bǔ)法。處方中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、脾俞、胃俞、章門。中脘任脈RN12）位置前正中線上，臍上4寸。主治①胃腸疾病②膽道寄生蟲病操作直刺115寸內(nèi)關(guān)心包經(jīng)PC6位置掌側(cè)腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間主治①心血管系統(tǒng)疾病②消化系統(tǒng)疾?、劬瘛⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病操作直刺051寸梁丘（胃經(jīng)ST34）位置髕骨外緣上2寸，髂前上棘與髕骨外上緣連線上主治①下肢疼痛、不遂②胃痛急性胃炎③乳癰操作直刺112寸天樞胃經(jīng)ST25位置臍中旁開2寸主治①腹痛、腹脹、腹瀉、腸鳴、便秘②痛經(jīng)、功血等操作直刺0612寸孕婦禁針灸腰痛由于多種原因而引起的腰背部疼痛。針灸治療取穴原則取足太陽(yáng)、督脈穴根據(jù)虛實(shí)施用補(bǔ)瀉。處方腎俞、委中、夾脊、阿是穴。配穴寒濕風(fēng)府、腰陽(yáng)關(guān)勞損隔俞、次髎腎虛命門、志室、太溪。腎俞膀胱經(jīng)BL23位置腰部第2腰椎棘突下旁開15寸主治腎虛腰痛；遺尿、尿頻、尿潴留、水腫；遺精、陽(yáng)萎、月經(jīng)過(guò)多；耳鳴、耳聾操作直刺051寸委中膀胱經(jīng)BL40）位置腘橫紋中點(diǎn)，當(dāng)股二頭肌腱與半腱肌肌腱中間主治①外感熱病，中暑，吐瀉②腰痛，下肢痿痹，腘筋攣急③皮膚病操作直刺051寸或點(diǎn)刺放血次髎膀胱經(jīng)BL32）位置第2骶后孔中主治①生殖系統(tǒng)疾病月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕、不育、陽(yáng)萎②痔瘡、疝氣③下肢痿痹、腰骶痛操作直刺115寸后溪小腸經(jīng)SI3）位置微握拳，在第5掌指關(guān)節(jié)后尺側(cè)端掌橫紋頭赤白肉際處主治①熱病、頭項(xiàng)痛②急性腰痛③癲癇、癔病④間日瘧、盜汗操作直刺051寸下關(guān)胃經(jīng)ST7）位置耳屏前約一橫指，當(dāng)顴弓與下頜切跡之間凹陷處主治①牙痛、面痛、面癱②耳鳴耳聾操作直刺0812寸，或向聽宮穴斜刺聽宮小腸經(jīng)SI19）位置耳屏與下頜關(guān)節(jié)之間，張口呈凹陷處主治①耳鳴、耳聾、聤耳②牙關(guān)不利、齒痛③面痛操作張口直刺051寸四縫奇穴EXUF10位置第25掌骨側(cè)，近端指關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)。主治①小兒疳積②百日咳③手指關(guān)節(jié)痛操作淺刺擠出黃白色透明粘液或出血神門心經(jīng)HT7）位置腕橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)主治①心悸、怔忡、心痛②神經(jīng)官能癥③胸脅痛、目黃操作直刺0305寸少海心經(jīng)HT3）位置屈肘，肘橫紋內(nèi)側(cè)端與肱骨內(nèi)上髁連線中點(diǎn)主治①胸脅痛②肘臂麻顫操作直刺051寸陰陵泉脾經(jīng)SP9位置脛骨內(nèi)側(cè)髁下緣凹陷中主治①水液代謝失常②生殖器炎癥③膝關(guān)節(jié)疼痛操作直刺12寸三陰交脾經(jīng)SP6）位置內(nèi)踝上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)面后緣主治①消化系統(tǒng)疾?、诿谀蛏诚到y(tǒng)疾病③神經(jīng)系統(tǒng)疾?、芟轮c瘓麻痹操作直刺115寸，孕婦禁針至陰膀胱經(jīng)BL67）位置足小趾末節(jié)外側(cè)，距趾甲角01寸主治①頭痛，鼻塞，項(xiàng)強(qiáng)②難產(chǎn)，胎位不正③目?jī)?nèi)眥痛，足心痛操作淺刺0102寸，或點(diǎn)刺放血謝謝各位

簡(jiǎn)介：CLINICALKEY的助益ELSEVIER醫(yī)學(xué)部趙飛帆HANQIDEVICECHAIRMANOFNPCYSCHICHAIRMANELSEVIER2008RIDHTONEDITINCHIEFOFTHELANCETPRESENTED“THELANCET”TOMRHANQIDE2008PRESIDENTZHANYANLINGOFCHINESEMEDICALDOCTASSOCIATIONYUNKUNHARSONOMDELSEVIERGREATERCHINA2013LIKEQIANGPRESENTEDRIDHTON“CHINAFRIENDSHIPAWARD”2015MRDENGXIAOPINGMETELSEVIEREDITANNAMOON1985PRESIDENTXIJINPINGMETREEDELSEVIERCEOERIKENGSTROM2009ELSEVIERCHINA愛(ài)思唯爾與中國(guó)231體量最大更新最快的數(shù)據(jù)庫(kù)儲(chǔ)備保證精確前沿2智能內(nèi)核給予醫(yī)生權(quán)威可靠的診療思路全球最大全醫(yī)學(xué)平臺(tái)CLINICALKEY4資源簡(jiǎn)表（12大類）挖掘最豐富的臨床醫(yī)學(xué)圖書館1145REFERENCEBOOKS參考書625MEDICALJOURNALS醫(yī)學(xué)期刊20000MEDICALSURGICALVIDEOS內(nèi)外科視頻300PROCEDURESCONSULTVIDEOS操作視頻OVER22MILLIONIMAGES影像圖片1400TOPICPAGES疾病主題850FIRSTCONSULTMONOGRAPHS循證專論2900DRUGMONOGRAPHS藥物專論5000PRACTICEGUIDELINES診療指南15000PATIENTEDUCATIONHOUTS患者教育OVER140000CLINICALTRIALSGOV臨床試驗(yàn)FULLYINDEXEDMEDLINE期刊文摘高質(zhì)量醫(yī)學(xué)期刊5?？祁I(lǐng)域排名第一17種專科領(lǐng)域排名前十100種THELANCETOPHTHALMOLOGYETC臨床醫(yī)學(xué)類期刊最著名的北美臨床系列包含全部?？莆迨喾N轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)前沿CLINICALTRIALS臨床試驗(yàn)NIH批準(zhǔn)的全球范圍內(nèi)14萬(wàn)余個(gè)在研項(xiàng)目了解科研最新前沿全球在研多中心臨床試驗(yàn)781145余種圖書，涵蓋所有醫(yī)學(xué)?？疲粩嘣黾?，不斷更新版本凱利風(fēng)濕病、坎貝爾泌尿?qū)W、米勒麻醉學(xué)、尼爾森兒科學(xué)、尤曼神經(jīng)外科圣經(jīng)級(jí)醫(yī)學(xué)圖書學(xué)醫(yī)從奈特開始9醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿基礎(chǔ)結(jié)合臨床精品醫(yī)學(xué)教材11200種，覆蓋?？泼鎻VROBBINS病理學(xué)GUYTON生理學(xué)ABBAS細(xì)胞與分子免疫學(xué)THOMPSON醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)RANGDALE藥理學(xué)最新權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)疾病主題850FIRSTCONSULT1400DISEASETOPICSGUIDELINE診療指南270歐美專業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)（超過(guò)5000篇最新）生動(dòng)真實(shí)的醫(yī)學(xué)教學(xué)兩萬(wàn)余個(gè)視頻，英語(yǔ)講解，英文字幕教學(xué)視頻3百余個(gè)，涵蓋醫(yī)學(xué)基本術(shù)式和操作兩百余萬(wàn)張圖片可直接下載為PPT14生動(dòng)的英語(yǔ)教學(xué)權(quán)威專家手術(shù)操作演示15其他權(quán)威資源DRUGMONOGRAPHS藥物專論GOLDSTARD（3000余種）PATIENTEDUCATION患者教育EXITCAREAAFPFERRI’STERPATIENTELSEVIERGOLDSTARD（15000余條）MEDLINE期刊文摘PUBMEDCME繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育CLEVELCLINICCENTERCCC克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心161全球體量最大的數(shù)據(jù)庫(kù)儲(chǔ)備保證精準(zhǔn)前沿2智能內(nèi)核給予醫(yī)生權(quán)威可靠的診療思路17愛(ài)思唯爾合并醫(yī)學(xué)分類法ELSEVIER’SMERGEDMEDICALTAXONOMY與HEALTHLINE合作，花費(fèi)十余年時(shí)間開發(fā)分類法基于UMLS一體化醫(yī)學(xué)語(yǔ)言系統(tǒng)包含醫(yī)學(xué)主題詞表MESH、醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法臨床術(shù)語(yǔ)SNOMEDCT、臨床藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)RXNM、國(guó)際疾病分類ICD9等初步智能化思考EMMET主要癥狀檢索得出診療思路以“腹痛”檢索，可得到診斷列表供參考非器質(zhì)性腹痛、腹痛臨床可能情況、急性闌尾炎、小腸梗阻、克隆氏病、慢性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等19疾病名稱檢索得到循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)以“乙型肝炎”檢索，可得到循證醫(yī)學(xué)教科書及最新指南等供參考圖片、書本章節(jié)、患者教育、藥物指南、最新進(jìn)展等整形外科中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院治療復(fù)雜疑難病例CASESCENARIOPHOTOSCLINICALKEY搜索問(wèn)題CLINICALKEY提供的答案最好的術(shù)式選擇CK為臨床術(shù)者提供了權(quán)威細(xì)節(jié)的直接指導(dǎo)25明確問(wèn)題獲得解答解剖及美學(xué)缺陷可用供體組織AVAILABLEDONTISSUES鼻唇溝或前額皮瓣覆蓋需要擴(kuò)展延伸皮瓣鼻內(nèi)襯砌瓣非全厚疤痕不需要耳軟骨支撐手術(shù)分期及步驟根據(jù)覆蓋及襯砌皮瓣的修復(fù)情況分為34期手術(shù)27CASEOUTCOMERESULTS診斷復(fù)雜疑難病例29全院大會(huì)診再次腰穿查腦脊液細(xì)胞分類、腹部增強(qiáng)MRI查找原發(fā)灶、腰骶段MRI及四肢電生理。隨訪患者出院后未行進(jìn)一步檢查治療，發(fā)病后5個(gè)月死亡。臨床診療實(shí)例30對(duì)于醫(yī)學(xué)邏輯思路的幫助PUBMED匹配搜索只有3條結(jié)果GOOGLE結(jié)果數(shù)量龐大無(wú)序，目前大陸31像臨床醫(yī)生一樣思考問(wèn)題按臨床邏輯關(guān)聯(lián)性強(qiáng)弱顯示結(jié)果依次為腦膜癌病、自身免疫病、腦炎、BAHCET綜合征、腦膜炎、系統(tǒng)性疾病等，為臨床提供清晰診斷思路檢索獲得2346條結(jié)果包括書籍、雜志、藥品專論、權(quán)威指南、患者教育等多層次多角度臨床專業(yè)知識(shí)，無(wú)冗余信息干擾資源種類多樣，包括各種直觀圖片、視頻資料，并可以直接制作PPT后導(dǎo)出權(quán)威全面的醫(yī)學(xué)支持軟件32殊途同歸多種檢索詞組合指向高度一致33專家團(tuán)助手隨時(shí)上網(wǎng)查詢34CK診斷疑難病例極其強(qiáng)大35隨時(shí)隨地使用適用各種終端允許遠(yuǎn)程訪問(wèn)方便CONVENIENT36覆蓋歐美知名醫(yī)科院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中國(guó)百佳醫(yī)院半數(shù)以上已購(gòu)買使用廣泛的合作關(guān)系感謝您的支持真誠(chéng)期待與您合作

簡(jiǎn)介：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院石蠟療法呼吸一病區(qū)章賢玉20171129主要內(nèi)容一、蠟療的簡(jiǎn)介二、蠟療的作用機(jī)理及功效三、蠟療的適應(yīng)癥與禁忌癥四、蠟療常用的治療方法五、操作程序六、蠟療的注意事項(xiàng)一、蠟療的簡(jiǎn)介蠟療是一種利用加熱的蠟敷在患部，或?qū)⒒疾拷胂炓褐袑崮軅髦翙C(jī)體而治療疾病的一種理療方法。歷史蠟療在我國(guó)有著悠久的歷史用于很多疾病的治療，本草綱目中曾有記載“用蠟二斤，于悉羅中熔，捏作一兜鍪，勢(shì)可合腦大小，搭頭致額，其病立止也。于破傷風(fēng)濕、暴風(fēng)身冷、腳上凍瘡均有奇效?！?。清代外科專家祁坤在外科大成一書中對(duì)蠟療的操作方法及適應(yīng)證等方面進(jìn)行了比較全面的載述。侯氏倡導(dǎo)的蠟療是將特制的抗風(fēng)濕止痛蠟療膏（成份石蠟、麻黃、紅花、透骨草等。功能主治溫經(jīng)通絡(luò)，活血止痛。用于風(fēng)濕引起的關(guān)節(jié)肌肉疼痛）加熱后放患處治療的一種方法。二、蠟療的作用機(jī)理及功效1、石蠟的物理特性石蠟是是石油的產(chǎn)物，是高分子碳?xì)浠衔铮蝗苡谒?，微溶于酒精，易溶于汽油、乙醚等有機(jī)溶液，熔點(diǎn)為70℃左右。醫(yī)用石蠟是在石蠟中加入礦物油，按61或71的比例配制而成，常溫下為白色半透明固體，無(wú)臭無(wú)味，熔點(diǎn)5060℃，石蠟具有熱容量大，導(dǎo)熱系數(shù)小的特性。因此，石蠟在溶解過(guò)程中吸收了大量的熱量，而釋放的過(guò)程非常緩慢。同時(shí)石蠟具有良好的延展性、可塑性和粘滯性。隨著熱能的放散，石蠟逐漸變硬，其體積可縮小1020這些特性奠定了石蠟在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用基礎(chǔ)。2、作用機(jī)理1、溫?zé)嶙饔?、機(jī)械壓迫作用3、化學(xué)作用4、其他作用1、溫?zé)嶙饔茫?）促進(jìn)血液循環(huán)蠟療的熱作用較深，可達(dá)皮下021CM治療后局部皮膚多呈桃紅色，局部皮溫可升高818℃，局部皮膚血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速（2）消除炎癥皮溫升高，血液循環(huán)加速，細(xì)胞膜通透性加強(qiáng)，有利于細(xì)胞內(nèi)淋巴液、血液等滲出物的吸收，減輕組織水腫（3）鎮(zhèn)痛2、機(jī)械壓迫作用（1）消除腫脹體積縮小10％20％，對(duì)皮膚及皮下組織可產(chǎn)生柔和的機(jī)械壓迫作用，既可防止組織內(nèi)淋巴液和血液滲出，又能促進(jìn)滲出物的吸收。（2）加深溫?zé)嶙饔茫?）松解粘連，軟化瘢痕機(jī)械壓迫作用可增加膠原纖維組織的可延伸性。3、化學(xué)作用石蠟中的化學(xué)成分能刺激上皮組織生長(zhǎng)，有利于皮膚表淺潰瘍和創(chuàng)面的愈合。4、其他作用由于蠟含有油性物質(zhì)，對(duì)皮膚有潤(rùn)滑作用，可使皮膚柔軟并富有彈性。3、功效（1）溫經(jīng)止痛，疏通經(jīng)絡(luò)（2）活血化瘀，消腫散結(jié)（3）祛風(fēng)除濕，行氣止痛（4）透表達(dá)里，調(diào)節(jié)臟腑（5）益氣溫陽(yáng)，升陽(yáng)舉陷（6）扶正祛邪，調(diào)和陰陽(yáng)三、蠟療的適應(yīng)癥與禁忌癥（1）各種損傷及勞損如肌肉、韌帶、肌腱的扭挫傷，肌肉勞損，以及長(zhǎng)期伏案工作引起的肩頸腰腿疲勞疼痛等。（2）關(guān)節(jié)病變?nèi)珀P(guān)節(jié)強(qiáng)直、攣縮、各種關(guān)節(jié)炎肩周炎，腱鞘炎等（3）外傷或手術(shù)后遺癥手術(shù)后粘連，瘢痕等，愈合不良的傷口或慢性潰瘍等（4）神經(jīng)炎、周圍面神經(jīng)麻痹、神經(jīng)痛、神經(jīng)性皮炎、皮膚硬化癥、濕疹、肌炎、骨髓炎等（5）脘腹脹痛、虛寒泄瀉、胃腸神經(jīng)官能癥、宮寒不孕等1、適應(yīng)癥2、禁忌癥1皮膚對(duì)蠟療過(guò)敏者2感染和開放傷口3嚴(yán)重皮膚病、傳染性皮膚病、周圍循環(huán)嚴(yán)重障礙、4高熱5惡性腫瘤、活動(dòng)性結(jié)核6出血性疾病、7心、腎功能衰竭8局部嚴(yán)重水腫、深部放射性治療91歲以下嬰兒。四、蠟療常用的治療方法1、蠟餅法2、浸蠟法3、刷蠟法4、蠟袋法1、蠟餅法將已熔化的石蠟倒入準(zhǔn)備好的盤中，其厚度應(yīng)為24CM，待冷卻成餅狀以后，用刀輕輕地把石蠟與盤邊分開，將柔軟的石蠟（4555℃）從盤中迅速取出放在油布上，包好蠟的周邊放于治療部位，再用棉墊毛毯包好。這種方法操作簡(jiǎn)單，迅速，蠟溫恒定，主要用于機(jī)體較為平坦的部位，如腰背部、大腿、胸腹等。又稱石蠟浴，將蠟溶解后冷卻至5560℃，先將患部涂上一層薄蠟，蠟?zāi)ひ笥谒柚委煵课坏姆秶?，然后將患部（上肢或者下肢）迅速再浸入蠟液中，并迅速抽出，稍冷卻后再浸入蠟液中，如此反復(fù)多次，形成厚度為48MM的蠟套，然后將患部浸入蠟液中。浸蠟法熱效應(yīng)最強(qiáng)，且保持時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)械作用較強(qiáng)；但只適應(yīng)于手、足等肢體部位。治療時(shí)應(yīng)注意，每次浸蠟的高度都應(yīng)低于首次水平，以防燙傷皮膚；進(jìn)行手部治療時(shí)應(yīng)將手指分開。浸蠟法3、刷蠟法用排筆樣毛刷醮少量5060℃的蠟液，迅速刷于患處，待蠟液冷卻凝成薄膜后再迅速刷蠟直至蠟?zāi)み_(dá)05CM，再將蠟餅放在基上。固定與保溫方法與蠟餅法相同，治療時(shí)間3060分鐘。此方法適用于腰、背、腿部，能合患部同時(shí)受到溫?zé)岷蜋C(jī)械壓迫作用。4、蠟袋法把石蠟裝入聚乙烯袋中（以袋子的13容量為佳），排出空氣后使用塑封機(jī)封口，這就制成了蠟袋，以備使用?；颊咴谥委熐皩溆玫南灤萌霟崴屑訜幔蛊錅囟冗_(dá)到5060℃，再將加熱的蠟袋貼敷于疼痛的關(guān)節(jié)，每次貼敷時(shí)間為2030分鐘。如果蠟袋的溫度下降較快或未達(dá)到理療的溫度，可以在治療的過(guò)程中更換新的蠟袋，以維持局部較高的治療溫度。每日治療12次，以1015次為一個(gè)療程。五、操作程序【目的】溫中散熱、消腫止痛、活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，改善運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)組織愈合之功效。【評(píng)估】1、當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)、既往史及藥物過(guò)敏史。2、患者體質(zhì)、蠟療部位及皮膚情況。3、對(duì)熱的耐受程度。4、心理狀態(tài)?！靖嬷?、蠟療時(shí)易出汗，治療前注意補(bǔ)充水分。2、治療過(guò)程中如有不適及時(shí)告知護(hù)理人員。3、治療結(jié)束后，注意保暖，不能立即離開病房或理療室，防止受涼受風(fēng)。【計(jì)劃】1、物品準(zhǔn)備蠟療儀、醫(yī)用蠟、方盤、治療碗、刷子、小鏟、塑料紙、毛巾、小水桶及清水、綁帶。2、患者準(zhǔn)備介紹蠟療的目的及方法，以取得配合3、環(huán)境準(zhǔn)備病室舒適、整潔，溫濕度適宜。4、根據(jù)不同部位，選擇患者舒適持久的體位。將蠟餅敷于暴露的患部，用大毛巾包好。開始治療時(shí)不要用手?jǐn)D壓蠟餅，以免內(nèi)部蠟液溢出發(fā)生燙傷。用毛毯等物保溫，治療時(shí)間3040分鐘。510天為一個(gè)療程。5、去掉蠟餅，協(xié)助患者擦汗，安置患者舒適體位，囑患者保溫，整理床單。6、整理用物，洗手、記錄并簽名。7、將蠟餅放置于恒溫儀，融化備用。六、蠟療的注意事項(xiàng)１、詢問(wèn)患者是否存在皮膚感覺(jué)障礙性疾病如糖尿病、植皮手術(shù)后等，如有皮膚感覺(jué)障礙應(yīng)作相應(yīng)處理給予特別注意，避免燙傷。２、治療前認(rèn)真測(cè)量石蠟的溫度，蠟療過(guò)程中要隨時(shí)調(diào)整治療強(qiáng)度，防止?fàn)C傷。３、治療中或治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)或皮膚過(guò)敏者，應(yīng)停止治療，治療室溫度要適當(dāng)，通風(fēng)良好，如患者頭暈，心悸惡心嘔吐大汗，局部疼痛嚴(yán)重，水腫應(yīng)停止治療。4、熔蠟應(yīng)采用間接加熱法，蠟溫不超過(guò)100℃加熱時(shí)防止水蒸氣進(jìn)入蠟鍋。5、蠟療膏一般可連續(xù)使用５－７次6、蠟療易出汗，治療前后注意補(bǔ)充水分，注意保暖，防止受涼結(jié)束語(yǔ)蠟療具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、成本低、好掌握、易推廣、療效顯著、絕對(duì)安全等特點(diǎn)，具有其他傳統(tǒng)療法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，可廣泛應(yīng)用。經(jīng)長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用，解決了一些靠功能鍛煉及其它治療無(wú)法解決的難題，受到了廣大患者的好評(píng)，是臨床患者康復(fù)治療的一種好方法。謝謝

簡(jiǎn)介：核醫(yī)學(xué)NUCLEARMEDICINE放射防護(hù)INTRODUCTION原子核科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展及其在各個(gè)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，使得人類接觸射線的機(jī)會(huì)日益增多。因此，放射防護(hù)的宗旨是為了保障放射性工作人員、公眾及其后代的健康和安全，提高放射防護(hù)的效益，促進(jìn)核技術(shù)的發(fā)展及放射工作的順利進(jìn)行。THEIGINOFIONIZINGRADIATIONNATURALBACKGROUND天然本底宇宙射線，環(huán)境中的天然放射性核素，人體內(nèi)的放射性核素。三種來(lái)源的本底輻射，在一般地區(qū)使人體受到年累積劑量當(dāng)量約為1MSVA1。ARTIFICIALRADIOACTIVITY①OCCUPATIONRADIATION②MEDICALRADIATION③ENVIRONMENTALRADIOACTIVEPOLLUTION。OTHERRADIATION在生活中人們也經(jīng)常受到來(lái)自其它方面的照射，如佩戴夜光表、看電視、乘飛機(jī)等，也會(huì)造成一定的劑量，但都不會(huì)對(duì)人體健康造成危害。生活中的放射性輻射劑量公眾所受輻射照射比例（1993年）高本底地區(qū)一些國(guó)家和地區(qū)地表輻射在1M高處空氣中的平均吸收劑量率NGYH1奧地利５０印度３６波蘭５８美國(guó)４５意大利７２東德９１瑞士７４日本４１西德５９中國(guó)臺(tái)灣６０印度喀拉拉邦和泰米爾納德邦西南沿海長(zhǎng)約２５０KM寬約05KM的地帶富含獨(dú)居石沉積物（232TH占該石重8105），居?。啡f(wàn)居民，是世界上含釷最高地區(qū)，空氣平均劑量率1300NGYH1。中國(guó)大陸高本底輻射區(qū)廣東的陽(yáng)江縣，地表含有獨(dú)居石礦物的沉積物土壤中UTHRA的含量較高，比正常地區(qū)高３倍（吸收劑量平均為034UGYH1）世界上95以上的人生活在“正常區(qū)”電離輻射生物效應(yīng)是指電離輻射將輻射能量傳遞給有機(jī)體所引起的任何改變的總稱研究電離輻射對(duì)人體的影響（發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、機(jī)理），這些影響包括機(jī)體受照射后產(chǎn)生的一系列生化、病理生理及形態(tài)變化進(jìn)而引起的一些生物效應(yīng)?；驹砩锎蠓肿拥碾婋x、激發(fā)射線能量的轉(zhuǎn)換物理學(xué)化學(xué)生物學(xué)生物分子細(xì)胞組織器官機(jī)體放射生物效應(yīng)的分類確定性效應(yīng)與隨機(jī)效應(yīng)嚴(yán)重程度與發(fā)生機(jī)率近期效應(yīng)與遠(yuǎn)期效應(yīng)軀體效應(yīng)與遺傳效應(yīng)低劑量輻射興奮效應(yīng)低劑量輻射有益論既然一些地區(qū)的天然本底輻射高出一般地區(qū)許多倍，與輻射有關(guān)的腫瘤疾病發(fā)病率是否增高其調(diào)查的結(jié)果是否定的。因而，近幾年產(chǎn)生了“小劑量輻射有益論”的觀點(diǎn)，認(rèn)為小劑量輻射可用刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)抵抗疾病的能力，使腫瘤發(fā)生率反而降低即低劑量輻射的興奮效益。但此種觀點(diǎn)尚有待進(jìn)一步論證。一定的低劑量對(duì)生物生命活動(dòng)的輻射興奮效應(yīng)HMESIS。曾報(bào)告的低輻射劑量興奮效應(yīng)增進(jìn)動(dòng)物的生長(zhǎng)與發(fā)育延長(zhǎng)壽命改善幼體存活率改善傷口愈合增強(qiáng)對(duì)感染的抵抗力降低致癌機(jī)率放射衛(wèi)生防護(hù)防護(hù)目的OBJECTIVEOFRADIOACTIVITYPROTECTION防止一切有害的非隨機(jī)效應(yīng)。是基于任何照射都將產(chǎn)生一定的危害，應(yīng)避免一切不必要的照射的觀點(diǎn)。將隨機(jī)效應(yīng)的發(fā)生機(jī)率降低到被認(rèn)為可以接受的水平。防護(hù)基本原則放射實(shí)踐正當(dāng)化放射防護(hù)最優(yōu)化個(gè)人劑量限制化防護(hù)基本原則的含義實(shí)踐正當(dāng)化JUSTIFICATION核醫(yī)學(xué)工作、核電站等帶來(lái)明顯的好處放射防護(hù)最優(yōu)化防護(hù)有科學(xué)依據(jù)個(gè)人劑量的限制不超過(guò)國(guó)家規(guī)定的劑量限值。按照以上原則就可以使放射工作的危險(xiǎn)度不高于其它行業(yè)。放射衛(wèi)生防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家以法規(guī)形式頒布的標(biāo)準(zhǔn)－國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）及國(guó)際原子能委員會(huì)IAEA發(fā)布有關(guān)放射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，為各國(guó)制定標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)。基本限值放射工作人員的劑量限值劑量限值是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期累積或一次照射后，對(duì)機(jī)體損害最小和遺傳效應(yīng)的機(jī)率最低的劑量，放射工作人員可以接受的上限，而不是安全與危險(xiǎn)的分界線。劑量限值要考慮到隨機(jī)效應(yīng)與非隨機(jī)效應(yīng)。公眾中個(gè)人的劑量限值全身5MSV（60號(hào)1MSV）任何單個(gè)組織或器官50MSV60號(hào)眼晶體15MSV，皮膚50MSV）長(zhǎng)期持續(xù)受到照射時(shí)一生中全身年劑量當(dāng)量應(yīng)1MSV（含待積劑量）。新出版物對(duì)公眾的劑量限值更加嚴(yán)格。放射衛(wèi)生防護(hù)措施合理使用放射源外照射防護(hù)三要素時(shí)間、距離、屏蔽內(nèi)照射防護(hù)要點(diǎn)外照射的防護(hù)措施時(shí)間、距離、屏蔽防護(hù)三要素。受照劑量與放射活度、受照時(shí)間成正比，與照射距離的平方成反比。時(shí)間防護(hù)縮短與放射源接觸時(shí)間距離防護(hù)盡可能增加與放射源距離。距離增加１倍，劑量下降至14。屏蔽防護(hù)根據(jù)不同射線選擇不同屏蔽物質(zhì)減低活度滿足工作前提下盡可能減少用量。PAPERCOPPERPERSPEXLEADCONCRETEPERATIONPOWEROFDIFFERENTRAYS內(nèi)照射防護(hù)和去污技術(shù)預(yù)防性措施開放性放射工作場(chǎng)所的選址與設(shè)計(jì)工作場(chǎng)所的合理布局三區(qū)制（清潔區(qū)、中間區(qū)、活性區(qū)），活性區(qū)又分為高、中、低活性區(qū)。安全操作技術(shù)準(zhǔn)備充分、操作熟練、注意防護(hù)、避免污染。去污技術(shù)原則去污及時(shí)、防止擴(kuò)散、合理選用去污技術(shù)和去污劑、去污時(shí)也要注意放射防護(hù)。RADIOACTIVEWASTETREATMENT廢水廢水貯存系統(tǒng)貯存衰變，低活度稀釋排放；廢物放置衰變；廢氣低活度可大氣稀釋。一、放射防護(hù)的基本原則是什么二、外照射有哪些防護(hù)措施復(fù)習(xí)思考要點(diǎn)

簡(jiǎn)介：1復(fù)習(xí)1、強(qiáng)心苷類藥物的毒性反應(yīng)有哪些2、最常見(jiàn)的毒性反應(yīng)是（）3、最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是（）4、出現(xiàn)快速性心律失常者如何用藥緩慢性心律失常用什么解救致死性中毒5、飲食上鉀、鈣（）6、心律失常藥物分類奎尼丁的不良反應(yīng)補(bǔ)鉀（輕者口服、必要時(shí)靜滴）、重者苯妥英鈉阿托品地高辛抗體胃腸道心臟反應(yīng)補(bǔ)鉀禁鈣2第五章第四節(jié)抗心絞痛藥3心絞痛心絞痛（ANGINAPECTIS是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ?jiàn)癥狀，由心肌急劇的，暫時(shí)性缺血缺氧所引起。4發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)發(fā)作時(shí)，病人胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。疼痛一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過(guò)1015MIN，休息或用藥后可緩解。5心絞痛的分類①穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛勞累，情緒激動(dòng)或其它增加心肌需氧量的因素誘發(fā)，硝酸甘油可緩解。②不穩(wěn)定型（自發(fā)性）心絞痛與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)展為心肌梗死，不易被硝酸甘油緩解。③變異型心絞痛勞累與自發(fā)性混合出現(xiàn)。增加供氧減少耗氧6常用抗心絞痛藥一、硝酸酯類二、Β受體阻斷劑三、鈣拮抗劑7一硝酸酯類本類藥包括硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯8硝酸甘油★口服硝酸甘油，首關(guān)效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度不足10，故不宜口服。舌下含服，13MIN起效，作用維持1030MIN。也可經(jīng)皮膚吸收而達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的防治效果。軟膏劑、貼膜劑9【作用】松弛血管平滑肌，血管擴(kuò)張1、降低心肌耗氧量（主要原因）2、增加心肌供氧量3、改善缺血區(qū)供血硝酸甘油★1011【適應(yīng)癥】1、穩(wěn)定型心絞痛能迅速緩解發(fā)作，也能在心絞痛出現(xiàn)前預(yù)防發(fā)作。舌下含服05MG次，立即生效，作用持續(xù)1030MIN。2、急性心肌梗死能減少心肌耗氧量，改善缺血區(qū)供血，縮小梗死范圍3、中度和難治性心功能不全12【不良反應(yīng)】1、血管擴(kuò)張反應(yīng)面頸部潮紅，搏動(dòng)性頭痛，眼內(nèi)壓增高等2、劑量過(guò)大時(shí)引起低血壓反射性加快心率，加強(qiáng)心肌收縮性，反使心絞痛發(fā)作加重。3、顱內(nèi)及眼內(nèi)血管同時(shí)擴(kuò)張顱內(nèi)壓增高、青光眼禁用4、耐受性連續(xù)用藥23周可出現(xiàn)耐受性，采用間歇用藥法，或與其它抗心絞痛藥交替使用。131、保存棕褐色密閉玻璃瓶，6個(gè)月2、靜滴時(shí)現(xiàn)用現(xiàn)配，分次少量，避光，注意速度3、發(fā)作時(shí)，舌下含服；無(wú)效時(shí)5分鐘后再給一次。仍然不能緩解者去醫(yī)院就診。4、給藥體位【重點(diǎn)提示】14藥物配伍禁忌1、與普萘洛爾合用，增強(qiáng)療效2、與鈣拮抗藥合用，低血壓危險(xiǎn)3、與其他降壓藥合用，注意BP15二、Β受體阻斷劑普萘洛爾PROPRANOLOL（心得安）是典型的Β受體阻斷劑，具有多種藥理作用和臨床應(yīng)用。16三、鈣拮抗劑常用的有硝苯地平（硝苯吡啶、心痛定）、維拉帕米、地爾硫卓硝苯地平對(duì)變異型心絞痛最有效，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛也有效，與Β受體阻斷劑合用有協(xié)同作用17聯(lián)合用藥硝酸酯類Β受體阻斷劑鈣拮抗劑可減少不良反應(yīng)，但需注意血壓變化18練習(xí)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作最有效的藥物是（）A阿司匹林B普萘洛爾C硝苯地平D硝酸甘油D完

簡(jiǎn)介：平山病HIRAYAMADISEASE青年上肢遠(yuǎn)端不對(duì)稱性肌萎縮濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科平山病又稱青少年上肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮由日本學(xué)者平山惠造HIRAYAMA等于1959年首先報(bào)道的一種良性自限性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病。本病起病隱匿好發(fā)于青春期15一25歲為發(fā)病高峰男性多見(jiàn)病后1一5年病情開始穩(wěn)定極少數(shù)患者肌萎縮緩慢進(jìn)展大多數(shù)以亞洲人多見(jiàn)此病為少見(jiàn)病。平山病與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、頸椎病等相似，但是在起病后數(shù)年內(nèi)一度緩慢進(jìn)展，多數(shù)患者在5年內(nèi)可自然終止，與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、頸椎病等明顯不同。平山病的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床依據(jù)北醫(yī)三院神經(jīng)內(nèi)科樊東升教授，北三神經(jīng)內(nèi)科門診臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、青春早期隱襲起病，男性多見(jiàn)；2、局限于上肢遠(yuǎn)端，手指及腕無(wú)力，伴手和前臂遠(yuǎn)端肌萎；3、寒冷麻痹和手指伸展時(shí)出現(xiàn)束顫；4、癥狀為單側(cè)或以一側(cè)明顯；5、所有患者均無(wú)感覺(jué)、錐體束、下肢或小腦異常，無(wú)顱神經(jīng)損害及括約肌功能障礙；6、病史中無(wú)脊髓灰質(zhì)炎、毒物暴露或周期麻痹病史。數(shù)年間呈進(jìn)行性，85年停止進(jìn)展平山病的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床依據(jù)平山病的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床依據(jù)平山病的診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查電生理常規(guī)肌電圖提示神經(jīng)源性損害萎縮肌均有纖顫電位或正銳波少數(shù)可見(jiàn)束顫電位多相電位增多47?輕微收縮時(shí)動(dòng)作電位時(shí)限延長(zhǎng)波幅增高呈巨大電位用力收縮時(shí)峰值電壓增高動(dòng)作電位數(shù)量減少募集分離。萎縮肌的對(duì)側(cè)同名肌也可表現(xiàn)為神經(jīng)源性異常。平山病的診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查影像學(xué)自然狀態(tài)下磁共振可見(jiàn)脊髓非對(duì)稱性前角萎縮和硬膜外靜脈叢擴(kuò)張曲頸狀態(tài)下磁共振檢查可見(jiàn)頸髓的硬脊膜后壁向前推移使下部頸髓受壓。平山病的診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查影像學(xué)平山病的診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查影像學(xué)平山病的診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查影像學(xué)頸部MRI在過(guò)屈位存在特殊的動(dòng)態(tài)變化，下段頸髓動(dòng)態(tài)前移、受壓變扁平過(guò)屈位MRI可協(xié)助早期診斷。北三樊東升教授2007MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)平山病的診斷肯定具備“臨床表現(xiàn)”及“輔助檢查”各項(xiàng)可能缺少“臨床表現(xiàn)”中除第6項(xiàng)以外的L項(xiàng)但具備“輔助檢查”各項(xiàng)?？梢扇鄙佟芭R床表現(xiàn)”中除第6項(xiàng)以外的兩項(xiàng)以上但具備“輔助檢查”各項(xiàng)并除外其他可能相關(guān)疾病平山病與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病鑒別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一組病因未明確的選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核皮質(zhì)錐體束的慢性進(jìn)行性變性疾病臨床上上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀體征并存表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌萎縮、肌跳與錐體束征不同的組合。平山病與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病鑒別肌萎縮側(cè)索硬化平山病于青少年起病多為男性不出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的癥狀及體征屬非進(jìn)行性加重疾病為良性自限性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變。肌萎縮側(cè)索硬化常于成年起病同時(shí)兼具上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的癥狀及體征為進(jìn)行性加重的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病患者多于發(fā)病后3一5年死亡。平山病與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病鑒別進(jìn)行性脊肌萎縮癥進(jìn)行性脊肌萎縮癥首發(fā)癥狀常為一手或雙手小肌肉萎縮、無(wú)力漸累及前臂上臂遠(yuǎn)端萎縮明顯肌無(wú)力鍵反射降低無(wú)感覺(jué)障礙及括約肌障礙與平山病臨床上相似但進(jìn)行性脊肌萎縮癥起病多在30歲以后病程呈進(jìn)展性至少有2個(gè)部位受損可波及延髓磁共振成像可顯示受累脊髓和腦干萎縮變小而無(wú)此病的磁共振成像表現(xiàn)。平山病發(fā)病機(jī)制動(dòng)力學(xué)因素頸部屈曲時(shí)88可見(jiàn)硬脊膜的位置和前后徑在C6椎體上緣水平測(cè)量出現(xiàn)動(dòng)力學(xué)的異常改變即在C6及其附近椎體水平可見(jiàn)硬脊膜向前方移動(dòng)硬脊膜腔的前后徑縮短而在頸部處于直位時(shí)沒(méi)有這些動(dòng)力學(xué)改變屈頸時(shí)低位頸段脊髓的動(dòng)力學(xué)變化均支持平山病為某種頸段脊髓病變HIRAYAMA等作者推測(cè)患者反復(fù)的屈頸運(yùn)動(dòng)或者長(zhǎng)期維持屈頸的姿勢(shì)均可導(dǎo)致已前置易位的硬脊膜從后方推壓低頸段脊髓從而造成血液循環(huán)障礙長(zhǎng)時(shí)間如此就引起了脆弱的脊髓前角發(fā)生缺血性壞死平山病發(fā)病機(jī)制生長(zhǎng)發(fā)育因素快速增長(zhǎng)的身高使得患者的脊髓與硬脊摸之間生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)不平衡、頸髓前根相對(duì)縮短所致。當(dāng)頸椎直立時(shí)患者的頸髓前根已不像正常人那樣處于松弛狀態(tài)而是處于已被牽拉的基礎(chǔ)狀態(tài)當(dāng)頸部從過(guò)伸位變成過(guò)屈位時(shí)，從T1到寰椎的頂部前壁長(zhǎng)度增加15CM，后壁增加5CM。正常情況下，松散的脊膜可代償過(guò)屈時(shí)增加的長(zhǎng)度而不前移。在平山病，因椎體和脊膜生長(zhǎng)的不平衡，過(guò)伸時(shí)脊膜管不再松懈，形成一個(gè)緊張的脊膜腔，不能代償過(guò)屈時(shí)后壁長(zhǎng)度的增加，從而造成后脊膜壁前移壓迫脊髓，引起前部脊髓的微循環(huán)異常。平山病的治療頸托防止前屈位的動(dòng)力學(xué)改變是對(duì)平山病患者佩帶頸托。佩帶頸托后可使患者能夠保持下領(lǐng)和胸壁的距離防止經(jīng)常行頸前屈位動(dòng)作經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)患者病情進(jìn)展時(shí)間顯著縮短肌力有所恢復(fù)且肌萎縮得以改善。這從另一方面來(lái)提示頸部的動(dòng)力學(xué)改變可能是導(dǎo)致平山病的誘發(fā)或加重的因素。平山病的治療臨床上患者頸椎均存在過(guò)度活動(dòng)，部分患者頸椎局部后凸畸形，故限制頸椎過(guò)度活動(dòng)，防止經(jīng)常行頸前屈位動(dòng)作，防止脊髓動(dòng)態(tài)性的刺激損傷，是治療平山病的基礎(chǔ)。對(duì)臨床癥狀進(jìn)展迅速、難以堅(jiān)持長(zhǎng)期佩戴頸托、醫(yī)從性差的患者，我們行非融合內(nèi)固定手術(shù)平山病的治療CONCLUSIONSHIRAYAMADISEASEISSORARETHATITISEASILYMISDIAGNOSEDDIAGNOSISISACHIEVEDVIACLINICALRESENTATIONNEUROPHYSIOLOGICALEXAMINATIONNEURADIOLOGICALMAGINGSTUDIESDYNAMICMRIMAGINGTHEANTERIDECOMPRESSIVEAPPROACHMAYBEBETTERFPATIENTSSHOWINGANTERIEFFACEMENTSEVERECERVICALKYPHOSISDURINGNECKFLEXIONINMRIMAGINGJNEUROSURGSPINEVOLUME12JUNE2010平山病的治療JNEUROSURGSPINEVOLUME12JUNE2010謝謝

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)復(fù)習(xí)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)中的基本概念醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)工作的內(nèi)容實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)收集資料整理資料分析資料資料的類型醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料一般可分為計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料兩大類。不同的統(tǒng)計(jì)資料應(yīng)采用不同的統(tǒng)計(jì)分析方法。總體和樣本總體是同質(zhì)的個(gè)體所構(gòu)成的全體。從總體中抽取部分個(gè)體的過(guò)程稱為抽樣所抽得的部分成為樣本從總體中抽取樣本要遵循科學(xué)原則一個(gè)樣本應(yīng)具有“代表性”符合總體規(guī)定“隨機(jī)性”每個(gè)個(gè)體被抽取有相同的概率“可靠性”實(shí)驗(yàn)結(jié)果要有可重復(fù)性二個(gè)樣本之間應(yīng)具有可比性誤差系統(tǒng)誤差隨機(jī)測(cè)量誤差抽樣誤差頻率與概率頻率是發(fā)生某現(xiàn)象的觀察單位數(shù)占可能發(fā)生該現(xiàn)象的觀察單位總數(shù)的比值。概率是描寫某一事件發(fā)生的可能性大小的一個(gè)量度。用Ａ表示某一事件，Ｐ表示該事件可能發(fā)生的概率，可記為ＰA計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述頻數(shù)表與直方圖平均水平算術(shù)均數(shù)適用于對(duì)稱分布，尤其是正態(tài)分布資料幾何均數(shù)適用于幾何級(jí)數(shù)分布的資料中位數(shù)適用于偏態(tài)、分布不明、分布末端無(wú)確定值資料變異程度標(biāo)準(zhǔn)差和方差四分位數(shù)間距等變異系數(shù)CV正態(tài)分布正態(tài)分布的密度函數(shù)正態(tài)分布的兩個(gè)參數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差正態(tài)分布曲線下的面積三種不同均值的正態(tài)分布三種不同標(biāo)準(zhǔn)差的正態(tài)分布抽樣誤差與假設(shè)檢驗(yàn)抽樣誤差不可避免樣本均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差稱為標(biāo)準(zhǔn)誤總體均數(shù)的估計(jì)參數(shù)估計(jì)是指由樣本指標(biāo)值（統(tǒng)計(jì)量）估計(jì)總體指標(biāo)值（參數(shù)），是統(tǒng)計(jì)推斷的一個(gè)重要內(nèi)容。常用的估計(jì)方法有兩種點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)。區(qū)間估計(jì)的概念可信區(qū)間亦稱置信區(qū)間，是指按預(yù)先給定的概率估計(jì)未知總體均數(shù)的可能范圍。事先給定的概率1Α稱為可信度可信區(qū)間有兩個(gè)要素1準(zhǔn)確度2精密度假設(shè)檢驗(yàn)的基本概念假設(shè)檢驗(yàn)是統(tǒng)計(jì)推斷的另一個(gè)重要內(nèi)容，亦稱顯著性檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)的基本思想假設(shè)檢驗(yàn)的步驟建立檢驗(yàn)假設(shè)并確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)選擇檢驗(yàn)方法、計(jì)算統(tǒng)計(jì)量確定概率值作出推斷結(jié)論假設(shè)檢驗(yàn)中的兩類錯(cuò)誤第一類錯(cuò)誤（拒絕實(shí)際上成立的假設(shè)）第二類錯(cuò)誤（不拒絕實(shí)際不成立的假設(shè)）犯兩類錯(cuò)誤的可能性大小若想同時(shí)降低犯兩類錯(cuò)誤的可能，增加樣本例數(shù)U檢驗(yàn)大樣本均數(shù)與某一已知總體均數(shù)比較的U檢驗(yàn)兩個(gè)樣本均數(shù)比較的U檢驗(yàn)T檢驗(yàn)小樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較的T檢驗(yàn)兩個(gè)小樣本均數(shù)比較的T檢驗(yàn)配對(duì)資料的T檢驗(yàn)方差齊性檢驗(yàn)T’檢驗(yàn)T檢驗(yàn)T檢驗(yàn)的適用條件總體服從正態(tài)分布，且不知總體標(biāo)準(zhǔn)誤，而用樣本標(biāo)準(zhǔn)誤代替標(biāo)準(zhǔn)誤進(jìn)行計(jì)算兩小樣本均數(shù)進(jìn)行比較時(shí)，方差齊，用T檢驗(yàn)；方差不齊，用T’檢驗(yàn)。T檢驗(yàn)例根據(jù)大量調(diào)查，已知健康成年男子的脈搏均數(shù)為72次分。某醫(yī)生在某山區(qū)隨機(jī)調(diào)查25名健康男子，求得脈搏均數(shù)為742次分，標(biāo)準(zhǔn)差為60次分。能否認(rèn)為該山區(qū)的成年男子的脈搏均數(shù)高于一般成年男子的脈搏均數(shù)1H00H1≠0或0或0Α00523查T界值表自由度為24171118332064對(duì)應(yīng)005P0104單側(cè)概率0025P005按005水準(zhǔn)拒絕H0差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可認(rèn)為該山區(qū)健康成年男子脈搏數(shù)高于一般成年男子脈搏數(shù)。此例也可以做區(qū)間估計(jì)，總體均數(shù)應(yīng)大于7422064605顯著性檢驗(yàn)有雙側(cè)檢驗(yàn)和單側(cè)檢驗(yàn)，一般認(rèn)為雙側(cè)檢驗(yàn)較穩(wěn)妥，故較常用運(yùn)用雙側(cè)檢驗(yàn)還是單側(cè)檢驗(yàn)與專業(yè)對(duì)事物的認(rèn)識(shí)有關(guān)，與檢驗(yàn)的目的有關(guān)。假設(shè)檢驗(yàn)與區(qū)間估計(jì)的關(guān)系可信區(qū)間不僅能回答差別有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且還能提示差別有無(wú)實(shí)際意義。可信區(qū)間只能在預(yù)先規(guī)定的概率即檢驗(yàn)水準(zhǔn)的前提下進(jìn)行計(jì)算，而假設(shè)檢驗(yàn)?zāi)軌颢@得一較為確切的概率值。故將二者結(jié)合起來(lái)，才是對(duì)假設(shè)檢驗(yàn)問(wèn)題的完整分析。原理相同，具體統(tǒng)計(jì)方法各異如上例，首先這是計(jì)量資料，然后確定這是正態(tài)分布，只有一個(gè)樣本，而且是小樣本（N50），不知道總體方差，這是就要用T檢驗(yàn)既可以做假設(shè)檢驗(yàn)，也可以做區(qū)間估計(jì)所用方法是相同的，核心用的是同一個(gè)統(tǒng)計(jì)量的計(jì)算公式從正態(tài)分布總體中隨機(jī)抽樣得到多個(gè)樣本均數(shù)，它們服從正態(tài)分布，經(jīng)U變換，服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布N01服從自由度ΝN1的T分布統(tǒng)計(jì)學(xué)家對(duì)兩樣本均數(shù)比較時(shí)，對(duì)是否需進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)有不同的看法，有的認(rèn)為不必都做方差齊性檢驗(yàn)。有人提出當(dāng)一個(gè)樣本的方差是另一個(gè)樣本方差3倍以上，可認(rèn)為兩總體方差不齊。有的認(rèn)為若樣本含量較大時(shí)（如N1和N2均大于100），可不必做方差齊性檢驗(yàn)。方差分析對(duì)于來(lái)自兩個(gè)正態(tài)總體的樣本均數(shù)的比較，可以用第五章介紹的T檢驗(yàn)和U檢驗(yàn)，但在實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)遇到多個(gè)來(lái)自正態(tài)總體的樣本均數(shù)的比較，這就需要用方差分析方差分析的應(yīng)用條件是各樣本相互獨(dú)立，且均來(lái)自總體方差具有齊性的正態(tài)分布方差分析的基本思想方差分析的基本思想是將全部觀察值的總變異按影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的諸因素分解為若干部分變異，構(gòu)造出反映各部分變異作用的統(tǒng)計(jì)量，之后構(gòu)造假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量F實(shí)現(xiàn)對(duì)總體均數(shù)的推斷。具體公式見(jiàn)書方差分析可進(jìn)行成組設(shè)計(jì)的多個(gè)樣本均數(shù)比較，也叫完全隨機(jī)設(shè)計(jì)，是單因素設(shè)計(jì)；也可進(jìn)行配伍組設(shè)計(jì)的多個(gè)樣本均數(shù)比較，也稱隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)，是配對(duì)設(shè)計(jì)的擴(kuò)充。成組設(shè)計(jì)可分析一個(gè)因素，即處理因素；配伍組設(shè)計(jì)可分析兩個(gè)因素，即處理因素和配伍因素一般來(lái)說(shuō)，成組設(shè)計(jì)方差分析的效率比配伍組設(shè)計(jì)低多個(gè)樣本均數(shù)的兩兩比較在多個(gè)樣本均數(shù)的比較中，如果經(jīng)方差分析得到P005，按Α＝005的水準(zhǔn)拒絕H0，接受H1，表明多個(gè)總體均數(shù)不全相同，但并不清楚多個(gè)總體均數(shù)中究竟哪些總體均數(shù)不相同，若要解決這個(gè)問(wèn)題，則需進(jìn)一步作兩兩比較。方法較多，常用具體方法、公式見(jiàn)書如只有兩個(gè)樣本，一般用T檢驗(yàn)，但用方差分析，與T檢驗(yàn)作用是完全一樣的。且樣本多于兩個(gè)，不可兩兩之間用T檢驗(yàn)代替方差分析，這樣會(huì)使犯第一類錯(cuò)誤的概率增大，即可能把本來(lái)無(wú)差別的總體均數(shù)誤認(rèn)為有差別相對(duì)數(shù)及其應(yīng)用率表示某種現(xiàn)象發(fā)生的頻率和強(qiáng)度構(gòu)成比表示事物內(nèi)部各個(gè)組成部分所占整體的比重相對(duì)數(shù)使用應(yīng)注意的問(wèn)題不要把構(gòu)成比與率相混淆使用相對(duì)數(shù)時(shí)，分母不宜過(guò)小要注意資料的可比性要注意使用率的標(biāo)準(zhǔn)化比較兩個(gè)樣本率或構(gòu)成比時(shí)，應(yīng)考慮存在抽樣誤差，對(duì)于樣本之間的差異應(yīng)作統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化法當(dāng)兩組資料進(jìn)行比較時(shí)，如果其內(nèi)部不同小組率有明顯差別而且個(gè)小組的內(nèi)部構(gòu)成也明顯不同，直接比較兩個(gè)總率是不合理的。標(biāo)準(zhǔn)化率計(jì)算的關(guān)鍵是選擇統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成的選擇方法有三種1。在比較的兩組資料中任選一組資料的內(nèi)部構(gòu)成作為標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成；2。兩組資料各部分之和組成的構(gòu)成作為標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成；3。選擇有代表性的、較穩(wěn)定的、數(shù)量較大的人群，例如世界的、全國(guó)的、全省的、本地區(qū)的或本單位歷年累計(jì)的數(shù)據(jù)，從中得到標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)推斷率（或構(gòu)成比）的抽樣誤差標(biāo)準(zhǔn)誤率的標(biāo)準(zhǔn)誤和可信區(qū)間總體率的可信區(qū)間（當(dāng)N足夠大，且P和1P均不太小，P的分布接近正態(tài)分布，可用正態(tài)分布處理區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)Χ2檢驗(yàn)基本公式為自由度為（行1）（列1）Χ2檢驗(yàn)的用途推斷兩個(gè)總體的率及多個(gè)總體的率或總體構(gòu)成比之間有無(wú)差別兩個(gè)屬性或兩個(gè)變量間有無(wú)關(guān)聯(lián)性頻數(shù)分布的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)兩個(gè)率比較時(shí)，如果其資料既符合U檢驗(yàn)的條件，又符合檢驗(yàn)的條件，可任選一種進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果是相同的。Χ2檢驗(yàn)注意事項(xiàng)分析四格表資料時(shí)，應(yīng)注意連續(xù)性校正問(wèn)題當(dāng)140時(shí)，用連續(xù)性校正T1或N40時(shí)，用FISHER精確概率法對(duì)于行乘列表理論數(shù)不能太小，T5的格子數(shù)不能超過(guò)全部格子的五分之一注意是否有有序變量存在，如有，需用別的方法檢驗(yàn)配對(duì)計(jì)數(shù)資料的檢驗(yàn)同一研究對(duì)象用不同方法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)或調(diào)查，然后觀察陽(yáng)性和陰性的個(gè)數(shù)如28份咽喉涂抹標(biāo)本把每份標(biāo)本分別接種在甲、乙兩種白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)基上，觀察在兩種培養(yǎng)基上生長(zhǎng)情況，結(jié)果如下，甲、乙兩種培養(yǎng)基中都呈陽(yáng)性的11份，都呈陰性的7份，甲培養(yǎng)基中陽(yáng)性而在乙培養(yǎng)基中陰性的3分，乙培養(yǎng)基中陽(yáng)性而在甲培養(yǎng)基中陰性的7分。這就是配對(duì)計(jì)數(shù)資料。在兩個(gè)培養(yǎng)基中性質(zhì)效果不同的合計(jì)數(shù)低于或等于40時(shí)，要進(jìn)行校正秩和檢驗(yàn)通常適用于下述資料１總體分布為偏態(tài)或分布形式未知的計(jì)量資料（尤其在Ｎ150MG”等，只有一個(gè)下限或上限，而沒(méi)有具體數(shù)值。４各組離散程度相差懸殊，即各總體方差不齊。配對(duì)資料的秩和檢驗(yàn)成組資料的秩和檢驗(yàn)多組資料的秩和檢驗(yàn)完全隨機(jī)化設(shè)計(jì)資料配伍組設(shè)計(jì)資料非參數(shù)檢驗(yàn)方法的優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)性強(qiáng)，但此時(shí)由于損失了部分信息，檢驗(yàn)效率降低了。即在資料服從正態(tài)分布的前提下，當(dāng)H0不真時(shí)，非參數(shù)檢驗(yàn)方法不如參數(shù)檢驗(yàn)方法能靈敏地拒絕H0，換句話說(shuō)犯第二類錯(cuò)誤的可能性大于參數(shù)檢驗(yàn)法。因此，對(duì)于適合參數(shù)檢驗(yàn)的資料，最好還是用參數(shù)檢驗(yàn)。線性相關(guān)與回歸線性相關(guān)要求該兩個(gè)變量都是正態(tài)分布資料。線性相關(guān)可用統(tǒng)計(jì)量相關(guān)系數(shù)來(lái)定量地描述。相關(guān)系數(shù)表明了二變量之間的伴隨關(guān)系線性回歸要求變量Y服從正態(tài)分布回歸方程式說(shuō)明了兩變量之間依存變化的數(shù)量關(guān)系注作直線相關(guān)與回歸問(wèn)題前先要做散點(diǎn)圖，有直線趨勢(shì)才可繼續(xù)作。作直線相關(guān)與回歸問(wèn)題后應(yīng)對(duì)相關(guān)系數(shù)或回歸系數(shù)做假設(shè)檢驗(yàn)。同一資料，相關(guān)系數(shù)和回歸系數(shù)的檢驗(yàn)結(jié)果是相同的，可用較為簡(jiǎn)便的相關(guān)系數(shù)的檢驗(yàn)代替對(duì)回歸系數(shù)進(jìn)行的檢驗(yàn)相關(guān)分析和回歸訪成績(jī)適用于樣本的原始數(shù)據(jù)范圍之內(nèi)，出了這個(gè)范圍，不能得出兩變量的相關(guān)關(guān)系和原來(lái)的回歸關(guān)系例題是非題研究人員測(cè)量了100例患者外周血的紅細(xì)胞數(shù)，所得資料為計(jì)數(shù)資料錯(cuò)。外周血的紅細(xì)胞數(shù)是對(duì)血液中紅細(xì)胞含量的測(cè)量值，測(cè)量單位是（109L），屬計(jì)量資料進(jìn)行兩均數(shù)差別的假設(shè)檢驗(yàn)時(shí)，當(dāng)P005時(shí)，則接受H0，認(rèn)為兩總體均數(shù)無(wú)差別。錯(cuò)。當(dāng)P005時(shí)，我們對(duì)兩均數(shù)總體無(wú)差別這一結(jié)論無(wú)任何概率保證，因此不能貿(mào)然下無(wú)差別的結(jié)論。正確的說(shuō)法是，按所取的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，拒絕H0（接受H1的統(tǒng)計(jì)證據(jù)不足。通常單側(cè)檢驗(yàn)比雙側(cè)檢驗(yàn)更為靈敏，更易檢驗(yàn)出差別，以此宜廣泛采用。錯(cuò)。單側(cè)檢驗(yàn)的使用應(yīng)以專業(yè)知識(shí)為依據(jù)，它充分利用了另一側(cè)的不可能性，故檢出率高，但應(yīng)慎用。四個(gè)樣本率作比較，可認(rèn)為各總體率均不相等錯(cuò)。應(yīng)為均不相等或不全相等選擇題對(duì)兩樣本作均數(shù)比較時(shí)，已知兩樣本例數(shù)均小于30，總體方差不齊，且呈偏態(tài)分布，宜用（）。AT檢驗(yàn)BU檢驗(yàn)C秩和檢驗(yàn)DF檢驗(yàn)C在方差分析中，對(duì)3個(gè)未知總體均數(shù)的關(guān)系不了解，005水平上3組均數(shù)的比較，（）。A可以兩兩作T檢驗(yàn)，犯第一類錯(cuò)誤的概率等于B可以兩兩作T檢驗(yàn)，只要計(jì)算正確不會(huì)出現(xiàn)的矛盾結(jié)論C不可兩兩作T檢驗(yàn)，因?yàn)檫@種做法犯第一類錯(cuò)誤的概率將超過(guò)D不可兩兩作T檢驗(yàn)，因?yàn)檫@種做法犯第二類錯(cuò)誤的概率將增大C以下檢驗(yàn)方法中，不屬于非參數(shù)檢驗(yàn)法的是（）。AT檢驗(yàn)B符號(hào)檢驗(yàn)CKRUSKALWALLIS檢驗(yàn)DWILCOXON檢驗(yàn)A完全隨即設(shè)計(jì)資料的方差分析中，必然有（）。ASS組內(nèi)SS組間BMS組間MS組內(nèi)CMS總MS組間MS組內(nèi)DSS總SS組間SS組內(nèi)D通?？刹捎媚欠N方法減小抽樣誤差（）。A減小樣本標(biāo)準(zhǔn)差B減小樣本含量C擴(kuò)大樣本含量D以上都不對(duì)C以下關(guān)于參數(shù)估計(jì)的說(shuō)法正確的是（）。ACV越小，表示用該樣本估計(jì)總體均數(shù)越可靠BCDS越小，表示用該樣本估計(jì)總體均數(shù)越可靠越小，表示用該樣本估計(jì)總體均數(shù)越準(zhǔn)確越大，表示用該樣本估計(jì)總體均數(shù)的可靠性越差C兩樣本均數(shù)差別T檢驗(yàn)中，I型錯(cuò)誤概率的意思是H0正確，檢驗(yàn)結(jié)果（）的概率A接受H0時(shí)犯錯(cuò)誤B拒絕H0時(shí)犯錯(cuò)誤C接受H0D拒絕H0D下列有關(guān)配對(duì)設(shè)計(jì)的差值的樣本均數(shù)與總體均數(shù)0比較的T檢驗(yàn)與成組設(shè)計(jì)的兩樣本均數(shù)比較的T檢驗(yàn)的描述中（）是錯(cuò)誤的。A對(duì)于配對(duì)設(shè)計(jì)的資料，如果用成組檢驗(yàn)，不但不合理，而且平均起來(lái)統(tǒng)計(jì)效率降低B成組設(shè)計(jì)的資料用配對(duì)檢驗(yàn)平均起來(lái)可提高檢驗(yàn)效率C成組設(shè)計(jì)的資料，無(wú)法用配對(duì)檢驗(yàn)D作配對(duì)或成組檢驗(yàn)，應(yīng)根據(jù)原始資料的統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)類型而定B判斷對(duì)錯(cuò)配對(duì)設(shè)計(jì)差值的符號(hào)秩和檢驗(yàn)和配對(duì)T檢驗(yàn)相比，I型錯(cuò)誤的概率比較大錯(cuò)。I型錯(cuò)誤是拒絕了正確的H0，而配對(duì)設(shè)計(jì)的符號(hào)值和檢驗(yàn)與配對(duì)T檢驗(yàn)相比，更不易拒絕H0。計(jì)算題測(cè)得某地90名正常成年女性紅細(xì)胞數(shù)（1012L）的均值418，標(biāo)準(zhǔn)差029。試求（1）該地95的正常成年女性紅細(xì)胞數(shù)所在的范圍；（2）該地正常成年女性紅細(xì)胞數(shù)總體均數(shù)的95可信區(qū)間。解（1）用正態(tài)分布法估計(jì)正常值范圍。因紅細(xì)胞過(guò)多或過(guò)少均為異常，故此參考值范圍應(yīng)是雙側(cè)范圍。即（361475（1012L）（2）由于N50，大樣本，故可認(rèn)為近似正態(tài)分布即（412424（1012L）請(qǐng)比較二者的不同甲乙兩法檢查已確診的乳腺癌患者120名。甲法檢出率為60，乙法為50，甲乙兩法一致的檢出率為35，問(wèn)兩種方法何者為優(yōu)；乙法甲法42183030合計(jì)6060合計(jì)72481201H0兩法無(wú)優(yōu)劣，即BCH1兩法可分出優(yōu)劣查表，得010P005按檢驗(yàn)水準(zhǔn)005，不拒絕H0尚不能認(rèn)為檢出率有差別。

簡(jiǎn)介：第二部醫(yī)師基本技能訓(xùn)練試卷第一節(jié)病歷書寫規(guī)范及體格檢查要點(diǎn)試卷一、選擇題【A型題】1病程記錄的書寫下列哪項(xiàng)不正確（D）A癥狀及體征的變化B檢查結(jié)果及分析C各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D每天均應(yīng)記錄1次E臨床操作及治療措施2病歷書寫不正確的是（E）A入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C接收（轉(zhuǎn)入）記錄由接受科室醫(yī)師書寫D轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄由轉(zhuǎn)出科的住院科室醫(yī)師書寫E手術(shù)記錄由參加手術(shù)者均可書寫3下列問(wèn)診內(nèi)容正確的是（D）A你心前區(qū)痛反射到左肩嗎B你右上腹痛反射到右肩痛嗎C解大便有里急后重嗎D你覺(jué)得最主要的是哪里不適E腰痛時(shí)反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎4中心性發(fā)紺常具有下列哪項(xiàng)特點(diǎn)（D）A常出現(xiàn)在肢體末梢B伴有皮膚溫度降低C見(jiàn)于右心衰時(shí)D見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病時(shí)E見(jiàn)于嚴(yán)重休克時(shí)5胸部語(yǔ)顫減退或消失，不出現(xiàn)于下列哪項(xiàng)情況（B）A肺氣腫B大葉性肺炎C阻塞性肺不張D大量胸腔積液E胸膜增厚6吸氣性呼吸困難時(shí)，下列哪項(xiàng)敘述不正確（B）A吸氣費(fèi)力B呼氣時(shí)伴有哮鳴音C常伴有干咳D高調(diào)吸氣性喉鳴E重者出現(xiàn)吸氣時(shí)“三凹征”7男，60歲，發(fā)熱、咳嗽月余，伴乏力消瘦，體格檢查叩得右下肺濁音，下列情況可除外（A）A肺空洞B肺癌C肺炎D胸腔積液E胸膜增厚8均稱體型正常人肝叩診相對(duì)濁音界，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（C）A右鎖骨中線第5肋間B右鎖骨中線上下徑為911CMC右腋中線第8肋間D右肩胛線第10肋骨水平E肝絕對(duì)濁音界比相對(duì)濁音界低1至2肋間9肺部比較叩診不正確的是（E）A叩診順序，由上至下，由前至后，左右對(duì)稱比較叩診、B叩診時(shí)應(yīng)注意音響變化C叩前胸與側(cè)壁時(shí)板指與肋間平行D叩肩胛間區(qū)板指與脊柱平行E叩肩胛下區(qū)時(shí)板指可任意放置10區(qū)別腹部腫塊來(lái)自腹腔或腹壁最簡(jiǎn)易的檢查方法是（C）A超聲檢查B胃腸鋇餐檢查C腹部體格檢查D腹部X線平片E放射性核素檢查11鑒別右心衰與肝硬化的主要特點(diǎn)是（D）A有無(wú)腹水B有無(wú)下肢水腫C肝臟是否腫大D頸靜脈是否充盈E有無(wú)脾臟腫大12腹部檢查下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤（B）A振水音見(jiàn)于幽門梗阻B肋下捫及肝臟提示肝大C脾臟正常時(shí)不能捫及D腸鳴音消失可見(jiàn)于腸麻痹E腹主動(dòng)脈搏動(dòng)正常人可觸到13檢查發(fā)現(xiàn)患者胸廓的前后徑等于橫徑，肋間隙增寬，應(yīng)考慮為（E）A扁平胸B雞胸C正常胸廓D漏斗胸E桶狀胸14一側(cè)瞳孔直接對(duì)光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在，病變?cè)冢–）A同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)B對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)C同側(cè)視神經(jīng)D對(duì)側(cè)視神經(jīng)E視交叉15病理反射的出現(xiàn)是由于（D）A脊髓反射弧的損害B神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高C腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害D錐體束受損E基底節(jié)受損16檢查乳房的方法哪項(xiàng)不正確（E）A檢查乳房?jī)?nèi)半側(cè)時(shí)，囑患者舉臂B檢查乳房外半側(cè)時(shí)，囑患者垂臂C應(yīng)用手指掌面循序輕輕觸按乳房D乳房下部腫塊，采平臥位舉臂觸診E抓捏乳房以利鑒別良、惡性腫塊17皮膚檢查描述哪項(xiàng)不正確（C）A皮膚黏膜出血，形成紅色或暗紅色斑，壓之不退色B皮膚黏膜出血，不高出皮膚，5MM為血腫E皮膚有小紅點(diǎn)，高出皮膚表面，壓之退色者為丘疹18測(cè)血壓時(shí)，袖帶過(guò)窄將使測(cè)得的血壓（A）A增高B降低C舒張壓降低，脈壓差增大D脈壓差變小E不受影響19左心衰時(shí)呼吸困難的特點(diǎn)，不包括（D）A活動(dòng)時(shí)加重B休息時(shí)減輕C仰臥時(shí)加重D常伴淤血性肝大E常采取端坐呼吸體位20肝細(xì)胞性黃疸應(yīng)除外以下哪種臨床表現(xiàn)（E）A血中結(jié)合膽紅素增加B嚴(yán)重者可有出血傾向C尿中結(jié)合膽紅素陽(yáng)性D尿中尿膽原增高E嚴(yán)重時(shí)大便呈陶土色【B型題】腹痛的性質(zhì)呈A上腹刀割樣痛伴肌緊張B上腹燒灼痛伴反酸C上腹鉆頂樣痛D中上腹持續(xù)劇痛，陣發(fā)性加劇21十二指腸球部潰瘍（B）22膽道蛔蟲病（C）23內(nèi)臟穿孔（A）腹部壓痛示AMCBUMEY點(diǎn)壓痛BMURPHY征陽(yáng)性C中上腹壓痛D臍周壓痛E下腹正中壓痛24急性膽囊炎（B）25急性闌尾炎（A）26急性胰腺炎（C）AA型病例BB型病例CC型病例DD型病例EE型病例按病例分型下列病例屬于27病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等功能衰竭病變之一者（D）28需緊急處理，但病種單純的病例（B）A過(guò)清音B鼓音C實(shí)音D水泡音E哮鳴音29急性肺水腫（D）30大葉性肺炎（C）【C型題】A主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全B高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)C兩者均有D兩者均無(wú)31頸動(dòng)脈搏動(dòng)（C）32頸靜脈搏動(dòng)（D）A心臟收縮期B心臟舒張期C兩者均有D兩者均無(wú)下列體征出現(xiàn)在33心包摩擦感（C）34室間隔缺損產(chǎn)生震顫（A）【X型題】35兒科特殊病史應(yīng)包括（ABCDE）A生產(chǎn)史B喂養(yǎng)史C生長(zhǎng)發(fā)育史D預(yù)防接種史E生活史36過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)內(nèi)容（ABDE）A傳染病史及接觸史B手術(shù)外傷史C家族遺傳病史D局灶病史E預(yù)防接種史及藥物過(guò)敏史37下列哪些項(xiàng)目屬于腦膜刺激征（AC）AKERNIG征BLASEGLUE征CBRUDZINSKI征DBABINSKI征EGDON征38呼吸三凹征是指吸氣時(shí)下列部位內(nèi)陷（ABE）A胸骨上窩B鎖骨上窩C肋間肌D腹上角E肋間隙39引起腹部壓痛的原因有（ABCDE）A腹部炎癥B腫瘤浸潤(rùn)C(jī)臟器淤血D腸寄生蟲病E檢查手法欠妥40奇脈常見(jiàn)于下列疾?。―E）A冠心病B心肌炎C心肌病D心包腔積液E縮窄性心包炎二、填空題L病歷記錄中應(yīng)另立專頁(yè)的有（入院記錄）、（出院記錄）、（轉(zhuǎn)入（接收）記錄）、（死亡記錄）、（教授查房及大會(huì)診記錄）2死亡記錄應(yīng)在（當(dāng)天立即）完成。3正常人心尖搏動(dòng)位于（左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)051CM）。4成人正常血壓范圍為（90139／60至89）MMHG。5正常人胸廓前后徑橫徑為（115）。6心臟觸診的內(nèi)容有（心尖搏動(dòng)）、（震顫）、（心包摩擦感）。7腋窩淋巴結(jié)引流（軀干上部）、（乳腺）及（胸壁）的淋巴液。1轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄應(yīng)由接收科室的經(jīng)管醫(yī)師書寫，不另頁(yè)。（）2手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)醫(yī)師指派的第一助手記錄，手術(shù)醫(yī)師審閱修改后簽字，需另頁(yè)。（）3新患者的入院記錄應(yīng)在入院后24小時(shí)完成。（）三、判斷題4心臟望診正常人心尖搏動(dòng)均可見(jiàn)于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)。（）5患者為減輕痛苦所采取的體位稱為強(qiáng)迫體位。（）6左鎖骨上窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性癌癥時(shí)，原發(fā)病灶一定來(lái)自胃腸道。（）7正常人常見(jiàn)的胸廓橫徑與前后徑之比是15L。（）8發(fā)現(xiàn)患者呼吸由淺、慢變深、快，然后由深、快變淺、慢，乃至?xí)和＃?至30秒后周而復(fù)始，稱為庫(kù)斯毛爾（KUSSMAUL）呼吸。（）9哮喘發(fā)作端坐呼吸屬于被動(dòng)體位。（）10心界叩診宜采用輕叩法。（）四、名詞解釋1主訴指患者就診的最主要癥狀（或體征）及其持續(xù)的時(shí)間。2蜘蛛痣為皮膚小動(dòng)脈末端呈分支樣擴(kuò)張，形似蜘蛛。檢查時(shí)用大頭針頭或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射性小血管即退色，松壓后又復(fù)現(xiàn)，常見(jiàn)于面頸部、胸部及上肢。3調(diào)節(jié)反射及輻輳反射囑患者注視1M以外的目標(biāo)，然后迅速將手指移近距眼球約20CM處，此時(shí)正常人瞳孔逐漸縮小，稱為調(diào)節(jié)反射；如同時(shí)雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱為輻輳反射。動(dòng)眼神經(jīng)功能損害時(shí)，調(diào)節(jié)及輻輳反射均消失。4腹膜刺激征包括腹肌緊張度增加、壓痛及反跳痛。5奇脈吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，稱為奇脈深吸氣時(shí)明顯。五、問(wèn)答題1試述病歷書寫的重要性。答病歷書寫的重要性如下①是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功；②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，為衡量醫(yī)療水平的重要資料；③是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料；④是患者的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料；⑤是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。2試述書寫“死亡記錄”的要求C答死亡記錄書寫要求另立專頁(yè)，內(nèi)容除一般同出院記錄外，尚應(yīng)包括搶救經(jīng)過(guò)，死亡時(shí)間，死亡的主要原因及最后診斷。死亡患者的門診病歷應(yīng)一并存人住院病歷中。3試述病例分型在醫(yī)療質(zhì)量控制中的意義。答將患者分為若干類型，便于臨床醫(yī)療質(zhì)量控制。其意義為①作為制訂診療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)；②作為判斷病例醫(yī)療質(zhì)量的“內(nèi)生變量”；③作為衡量病例組合的依據(jù)。4列表比較肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音的特點(diǎn)和正常分布。答A肺泡呼吸音特點(diǎn)①類似用口向內(nèi)吸氣時(shí)發(fā)出的“夫”音②吸氣期長(zhǎng)于呼氣期③吸氣期調(diào)高且強(qiáng)。分布除支氣管呼吸音及混合性呼吸音分布區(qū)，均為肺泡呼吸音。B支氣管呼吸音特點(diǎn)①類似舌頭抬高用口呼氣時(shí)發(fā)出的“哈”②吸氣期較呼氣期短。③吸氣期調(diào)低且弱。分布喉部、胸骨上端、背部第6至7頸椎及第1至2胸椎附近。C支氣管肺泡呼吸音特點(diǎn)具有上述兩種呼吸音的特點(diǎn)。分布胸骨角、肩胛問(wèn)區(qū)的第3至4胸椎水平、右鎖骨上、下窩。5試述門診醫(yī)囑的主要內(nèi)容。答門診醫(yī)囑的主要內(nèi)容如下。①一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、處方日期（年齡應(yīng)寫出具體歲齡或月齡，不能以“成年”代替）。②藥物處方藥物名稱、劑型、劑量、給藥總量、用法（單次劑量、每天給藥次數(shù)和方法）。急性病或危重患者，一般只給3至4天的藥量。毒性藥品或病情變化快的患者，可以只開L天藥量，囑咐患者隨診。慢性病如慢性肝炎、結(jié)核病等可給1個(gè)月以上的藥量。③檢查項(xiàng)目。④勞動(dòng)力鑒定。⑤醫(yī)師簽名。第二節(jié)臨床技能操作試卷一、選擇題【A型題】1胸腔穿刺抽液引起急性肺水腫是由于（B）A穿刺損傷肺組織B抽液過(guò)多、過(guò)快，胸膜腔內(nèi)壓突然下降C胸膜超敏反應(yīng)D穿刺損傷肺血管E空氣栓塞2有關(guān)胸腔穿刺的方法，下列哪項(xiàng)不正確（C）A穿刺抽液時(shí)，穿刺點(diǎn)取濁音明顯部位，一般取肩胛線79肋問(wèn)隙或腋中線67肋間B穿刺抽氣時(shí)，穿刺點(diǎn)取患側(cè)鎖骨中線第2肋間C穿刺時(shí)應(yīng)沿肋骨下緣進(jìn)針D抽液量每次不超過(guò)1000MLE抽氣量每次可大于1000ML3霧化吸人療法選用藥物時(shí)，下列哪種藥物特性不適宜（B）；A無(wú)強(qiáng)烈刺激征B水溶性差，相對(duì)較穩(wěn)定的藥物C無(wú)難聞氣味D耐熱穩(wěn)定E機(jī)體對(duì)該藥不過(guò)敏4下列哪項(xiàng)禁作骨髓穿刺（D）A顯著血小板減少B粒細(xì)胞缺乏癥C重度貧血D血友病E惡性組織細(xì)胞病5某休克患者，心率快，測(cè)中心靜脈壓為5CMH20（049KPA），應(yīng)采取（A）A迅速補(bǔ)充液體B控制小量輸液C心功能不全，立即給強(qiáng)心利尿藥D控制輸液量，加用強(qiáng)心藥E休克與血容量無(wú)關(guān)6氣管切開術(shù)后出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，最簡(jiǎn)單的處理方法是（B）A抽吸氣體B松解傷口縫線C更換氣管套管D讓其自行吸收E以上都不是7清創(chuàng)術(shù)下列操作哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（D）A傷口周圍油污應(yīng)用松節(jié)油擦去B傷口周圍皮膚用碘酒、酒精消毒C切除失去活力的組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織D深部傷口不宜再擴(kuò)大E用無(wú)菌生理鹽水或雙氧水沖洗傷口8氣胸作胸膜腔閉式引流放置引流管的部位是（A）A鎖骨中線第2肋間B鎖骨中線第3肋間C腋前線第4肋間D腋前線第5肋間E胸骨旁線第4肋間9成人胸外心臟按壓，下列哪項(xiàng)正確（A）A按壓部位在胸骨下段，劍突255CM處B按壓時(shí)以使胸廓下陷2CM為度C應(yīng)用沖擊式猛壓下壓時(shí)間與放松時(shí)間比為21D放松時(shí)手掌根離開胸骨E按壓頻率以30次／MIN為宜10有關(guān)骨折急救處理，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤（E）A首先應(yīng)止血及包扎傷B無(wú)夾板時(shí)，可用樹枝、木棍（板）、步槍等作臨時(shí)固定支架C可將傷員上肢縛于胸壁側(cè)面，下肢兩腿綁在一起固定D脊椎骨折患者最好俯臥位抬送E搬動(dòng)脊椎骨折患者時(shí)，應(yīng)采取一人抱肩，一人抬腿的方法【B型題】A3至5天1次B每天1次C隔12天1次D每天12次E23天1次11感染傷口換藥（B）12新鮮肉芽創(chuàng)面換藥（C）13術(shù)后無(wú)菌的傷口換藥（A）與下列關(guān)于切口的分類和愈合分級(jí)相符合的是A甲狀腺大部切除術(shù)后傷口愈合良好B胃次全切除術(shù)后傷口愈合良好C膽囊切除術(shù)后傷口有硬結(jié)，但未化膿D闌尾穿孔切除術(shù)后傷口化膿E橫結(jié)腸癌根治術(shù)后切口裂開14Ⅱ一甲（B）15Ⅲ－丙（D）16I－甲（A）A低濃度給氧B高濃度給氧C兩者均可D兩者均否17慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、嚴(yán)重呼吸衰竭宜采用（A）18急性呼吸窘迫綜合征宜采用（B）【X型題】19導(dǎo)尿操作，下列哪些正確（AC）A男性消毒從尿道口開始B女性消毒從大腿內(nèi)側(cè)開始，由外向內(nèi)順序進(jìn)行C導(dǎo)尿管插入深度為25CMD膀胱過(guò)度充盈，應(yīng)立即插入導(dǎo)尿管，快速放尿E導(dǎo)尿管管徑大小適當(dāng)，成年男性以F2426為宜20下列哪些情況不能洗胃（BDE）A幽門梗阻B腐蝕性胃炎C胃擴(kuò)張D嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張E賁門梗阻三、填空題1臨床上常需做皮內(nèi)試驗(yàn)的藥物有（青霉素）、（破傷風(fēng)）、（抗毒素）、（細(xì)胞色素C）（普魯卡因）、（碘制劑）等。2靜脈注射經(jīng)常選用的是（貴要靜脈）、（肘正中靜脈）、（手背及足背靜脈）等，新生兒和嬰幼兒常選用（頭皮靜脈）。3靜脈注射強(qiáng)刺激性藥物時(shí)，如果漏出血管外，應(yīng)立即用（025％普魯卡因）進(jìn)行局部封閉。如堿性藥物外漏，可適量加入（維生素C）同時(shí)封閉。4股靜脈穿刺點(diǎn)位于靠近（股動(dòng)脈）內(nèi)側(cè)（05）CM處。5靜脈切開一般輸液導(dǎo)管可保留（35）天，硅膠管可保留（10）天左右。6成人骨髓穿刺一般選（髂前上棘）為穿刺點(diǎn)，2歲以下嬰幼兒通常選（脛骨粗隆前下方）為穿刺點(diǎn)。7青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)的注藥劑量為（20U）或（50U）。8心內(nèi)注射應(yīng)用9號(hào)穿刺針在第（4）肋間胸骨左緣（12）CM處垂直刺入（45）CM，抽得回血后即可注入藥物。9測(cè)上肢動(dòng)、靜脈壓時(shí)，需將測(cè)定的部位置于右心房水平，患者仰臥位上肢應(yīng)置于（腋中線）水平，半臥位應(yīng)置于（第4肋軟骨）水平。10正常腦脊液壓力是（70180MMH2O（O69至176KPA））；超過(guò)（200MMH2O（196KPA））為顱內(nèi)壓增高。11壓頸試驗(yàn)（奎氏試驗(yàn)）的目的是（了解椎管內(nèi)有無(wú)阻塞）。12心包穿刺抽液，一般每次不宜超過(guò)（500ML），是由于一次抽液過(guò)多可引起（回心血量）增加，導(dǎo)致（急性肺水腫）。13恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，穿刺部位應(yīng)選擇在（恥骨聯(lián)合上2橫指中線處）。14成人胃管插入深度一般為（4555）CM。15鼻導(dǎo)管法吸入氧濃度（％）的計(jì)算公式是（吸人氧濃度（％）21十4氧流量（L／MIN））。16膿腫切開排膿的主要目的是（防止炎癥擴(kuò)散和促進(jìn)炎癥消退）。17臨床判斷心搏驟停的依據(jù)如下①（心音消失）；②（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)消失）；③（意識(shí)障礙）。18骨折急救的目的是（防治休克）、（防止再損傷及污染）、（創(chuàng)造運(yùn)送條件）。三、判斷題12歲以下嬰幼兒肌內(nèi)注射最好選用臀大肌注射。（）2上肢扎止血帶的位置應(yīng)在上臂中、下L／3區(qū)段。（）3骨折固定后即可止痛，有利于防止休克。（）4戴無(wú)菌手套的原則是未戴手套的手只允許接觸手套外面，已戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。（）5洗手用的氨水濃度為005％。（）6胃次全切除術(shù)的手術(shù)切口屬于清潔切口。（）7放松止血帶后可能引起組織再灌注損傷。（）8胸外心臟按壓的主要目的是造成胸膜腔內(nèi)壓的變化，促使血液循環(huán)。（）9疑心搏驟停的患者，檢查如發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)立即心內(nèi)注射腎上腺素及胸外心臟按壓。（）10皮下注射是將藥液注射于表皮和真皮之間。（）11鎖骨下靜脈輸液時(shí)，為防止空氣進(jìn)人血管，不能使輸液瓶滴空或使一段輸液管低于患者心臟水平。（）12腹腔穿刺抽出迅速凝固的血樣液體，說(shuō)明腹腔內(nèi)出血。（）13鼻飼流質(zhì)，每次不宜超過(guò)200ML，間隔時(shí)間為2小時(shí)。（）14氣管導(dǎo)管前端的套囊，一般注氣5ML左右，每6小時(shí)應(yīng)放氣1次，5至10分鐘后再注氣。（）15清創(chuàng)術(shù)適用于新鮮創(chuàng)傷的傷口。（）四、問(wèn)答題1試述青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)的注意事項(xiàng)。答青霉素過(guò)敏試驗(yàn)的注意事項(xiàng)如下①停藥超過(guò)1天以上或藥物批號(hào)有更換時(shí)必須重做過(guò)敏試驗(yàn)；②試劑要新鮮，不得超過(guò)46小時(shí)；③試驗(yàn)前備好急救藥盒，內(nèi)有注射器及0196腎上腺素；④防止遲發(fā)反應(yīng)，繼續(xù)觀察10至15分鐘，并在注射藥物前再觀察1次；⑤皮試結(jié)果陽(yáng)性者需作生理鹽水對(duì)照，確為陽(yáng)性者做好記錄，并告知患者。2簡(jiǎn)述臀大肌注射點(diǎn)的定位方法。答臀大肌注射點(diǎn)定位方法有兩種。①十字法從臀裂頂點(diǎn)向左或右側(cè)畫一水平線，然后從髂嵴最高點(diǎn)上作一垂直平分線，在外上方1／4處為注射部位；②聯(lián)線法取髂前上棘和尾骨聯(lián)線的外上1／3處為注射部位。注射時(shí)應(yīng)避免刺傷坐骨神經(jīng)。3試述導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。答導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)如下①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止感染。②操作須輕巧，避免損傷尿道或增加患者痛苦。③導(dǎo)尿管前端插人部分應(yīng)涂抹足夠潤(rùn)滑劑。④導(dǎo)尿管管徑大小適當(dāng)，不宜過(guò)粗。男性成人以F14至18號(hào)為宜。⑤膀胱過(guò)度充盈的患者，導(dǎo)尿時(shí)尿液放出速度不能過(guò)快，否則可能產(chǎn)生休克或膀胱出血。此時(shí)應(yīng)緩慢而分次地放出尿液，每次150至200ML，反復(fù)多次，逐漸將膀胱放空。4試述腹腔穿刺的適應(yīng)證和禁忌證。答腹腔穿刺的適應(yīng)證和禁忌證如下（1）適應(yīng)證①抽鞭做化驗(yàn)和病理學(xué)檢查，以協(xié)助診斷；②大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促者，適量放液以緩解癥狀；③行人工氣腹作為診斷和治療手段；④腹腔內(nèi)注射藥物；⑤進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積。膿、積血。（2）禁忌證①嚴(yán)重腸脹氣；②妊娠；③因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者；④躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。5試述胸腔穿刺的主要并發(fā)癥及處理要點(diǎn)。答胸膜腔穿刺的主要并發(fā)癥及處理要點(diǎn)如下（1）主要并發(fā)癥除胸膜反應(yīng)外，尚有血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩織炎、膿胸、空氣栓塞等。（2）處理要點(diǎn)①血胸，多由于刺破肋間動(dòng)、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。②氣胸，可由于膠管未夾緊，漏人空氣所致，不必處理。明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，可按氣胸處理。③穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。④胸壁蜂窩織炎及膿胸，均為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸應(yīng)行閉式引流。⑤空氣栓塞，少見(jiàn)，多見(jiàn)于人工氣胸治療時(shí)，病情危重，可引起死亡。診斷后應(yīng)及時(shí)給予高壓氧治療。

簡(jiǎn)介：臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用科學(xué)專業(yè)，致力于培養(yǎng)具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基本理論和醫(yī)療預(yù)防的基本技能；能在醫(yī)療衛(wèi)生單位、醫(yī)學(xué)科研等部門從事醫(yī)療及預(yù)防、醫(yī)學(xué)科研等方面工作的醫(yī)學(xué)高級(jí)專門人才。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生主要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)方面的基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，人類疾病的診斷、治療、預(yù)防方面的基本訓(xùn)練具有對(duì)人類疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做出分類鑒別的能力。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)目錄醫(yī)學(xué)體系醫(yī)學(xué)可分為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（即通常說(shuō)的西醫(yī)學(xué)）和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（包括中醫(yī)學(xué)、藏醫(yī)學(xué)、蒙醫(yī)學(xué)等等）多種醫(yī)學(xué)體系。不同地區(qū)和民族都有相應(yīng)的一些醫(yī)學(xué)體系，宗旨和目的不盡相同。印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)也被認(rèn)為很發(fā)達(dá)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究領(lǐng)域研究領(lǐng)域大方向包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等等臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)包括醫(yī)學(xué)生物數(shù)、醫(yī)學(xué)生物化學(xué)、醫(yī)學(xué)生物物理學(xué)、人體解剖學(xué)、醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)、人體生理學(xué)、人體組織學(xué)、人體胚胎學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、人體免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)病毒學(xué)、人體病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)、急救學(xué)、護(hù)病學(xué)相關(guān)知識(shí)培養(yǎng)掌握一定的人文社科知識(shí)和相關(guān)自然科學(xué)基礎(chǔ)、較扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)以及一定的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)、具有一定的臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力的臨床醫(yī)學(xué)專門人才。本專業(yè)學(xué)生主要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)方面的基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，受到人類疾病的診斷、治療、預(yù)防方面的基本訓(xùn)練具有對(duì)人類疾病的病因、發(fā)病機(jī)制作出分類鑒別的能力。培養(yǎng)目標(biāo)知識(shí)技能畢業(yè)生應(yīng)具備以下幾方面的知識(shí)和能力1、掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中臨床醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)；2、掌握常見(jiàn)病名發(fā)病診斷處理的臨床基本技能；3、具有對(duì)急、難、重癥的初步處理能力；4、熟悉國(guó)家衛(wèi)生工作方針、政策和法規(guī)；5、掌握醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、資料調(diào)查的基本方法，具有一定的科學(xué)研究和實(shí)際工作能力。知識(shí)技能就業(yè)前景隨著高等醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)條件得到較大改善，招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的數(shù)量和質(zhì)量大大提高。但是在全國(guó)總的畢業(yè)生就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻的情況下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)形勢(shì)不容樂(lè)觀。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)就業(yè)方向本專業(yè)的畢業(yè)生具有較全面的綜合素質(zhì)、較好的學(xué)習(xí)能力、較強(qiáng)的處理臨床實(shí)際問(wèn)題能力和初步的科研能力。畢業(yè)后可以在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事臨床各科的醫(yī)療、預(yù)防工作及醫(yī)學(xué)教學(xué)和研究工作。發(fā)展前景主要課程人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生物化學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、生理學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、人體形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)生物學(xué)實(shí)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)、病原生物學(xué)與免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)；循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)患溝通與技巧；馬克思主義基本原理、思想道德修養(yǎng)；英語(yǔ)、高等數(shù)學(xué)、醫(yī)用物理學(xué)、化學(xué)等。主干課程

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簡(jiǎn)介：教學(xué)查房南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院鄭維揚(yáng)教學(xué)查房臨床實(shí)習(xí)教學(xué)查房是臨床帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師和下級(jí)醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員，對(duì)特定病例進(jìn)行以向接受醫(yī)學(xué)教育者傳授知識(shí)和解決病人具體問(wèn)題為目的的查房。教學(xué)查房的目的教學(xué)查房是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生和低年資臨床醫(yī)生臨床能力的重要手段。通過(guò)問(wèn)診、查體等基本操作以及對(duì)臨床各種輔助資料做出分析，從而得出診斷、鑒別診斷和治療方案，圍繞病例展開討論并介紹學(xué)科的新進(jìn)展和研究方向。教學(xué)查房的目的1及時(shí)了解和掌握學(xué)生的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)效果、知識(shí)面及臨床技能的掌握情況，幫助學(xué)生及時(shí)解決存在的問(wèn)題。2進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)生不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作，規(guī)范其臨床操作。3傳授正確的臨床思維方法，培養(yǎng)和提高學(xué)生獨(dú)立觀察、分析、處理和操作等臨床工作的能力。教學(xué)查房的目的通過(guò)教學(xué)查房，既對(duì)學(xué)生進(jìn)行三基的培訓(xùn)，加強(qiáng)其臨床思維的培養(yǎng)，又對(duì)其進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的傳授，及時(shí)解決學(xué)生存在的問(wèn)題。教學(xué)查房的目的教學(xué)查房也是對(duì)臨床帶教老師綜合能力的考核。需要老師有較高的學(xué)術(shù)水平、扎實(shí)的臨床基本功、良好的表達(dá)能力、綜合分析能力和創(chuàng)新能力。廣東省高等醫(yī)學(xué)院校非直屬附屬醫(yī)院認(rèn)定評(píng)分細(xì)則①教學(xué)準(zhǔn)備②計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)③操作指導(dǎo)④臨床分析⑤歸納總結(jié)⑥為人師表教學(xué)查房基本要求㈠教學(xué)準(zhǔn)備充分病歷資料、物品等㈡計(jì)劃目標(biāo)明確圍繞大綱和三基，結(jié)合實(shí)際解決具體問(wèn)題㈢操作指導(dǎo)規(guī)范程序、方法、手法㈣臨床分析正確結(jié)合實(shí)際分析診療計(jì)劃㈤啟發(fā)教學(xué)有方引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力㈥歸納總結(jié)得法教學(xué)相長(zhǎng)、醫(yī)教相長(zhǎng)、褒貶結(jié)合㈦為人師表講究禮貌、關(guān)心、溫雅、整潔教學(xué)查房基本要求◆全院性教學(xué)查房教學(xué)觀摩◆全科教學(xué)查房◆醫(yī)療組教學(xué)查房◆實(shí)習(xí)組教學(xué)查房教學(xué)查房的類型20071211教育部專家（復(fù)旦大學(xué)王連生教授）在我院檢查教學(xué)查房準(zhǔn)備工作病例選擇資料準(zhǔn)備熟悉病情準(zhǔn)備摘要物品準(zhǔn)備通知大家病人準(zhǔn)備實(shí)施查房位置安排問(wèn)候病人匯報(bào)病情重點(diǎn)查體主持示范分析講解總結(jié)講評(píng)教學(xué)查房的基本程序一、教學(xué)查房的準(zhǔn)備工作1按教學(xué)大綱制定教學(xué)目標(biāo)選擇病例具有教學(xué)價(jià)值，即典型、常見(jiàn)、多發(fā)或疑難、罕見(jiàn)，以臨床“三基”為重點(diǎn)，提高其臨床思維能力。2提前23天通知應(yīng)參加教學(xué)查房的人員3收集相關(guān)專業(yè)知識(shí)資料師生4熟悉病情提前1天看病人5準(zhǔn)備病例摘要、病人的資料及提出問(wèn)題6通知病人并做好解釋工作7物品準(zhǔn)備查房常用物品（放置在方盤內(nèi)置于治療車上）查體常規(guī)用具體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、叩診錘、軟尺、直尺、棉簽等?？茩z查用具、消毒液、小毛巾等病歷夾各種病歷資料應(yīng)該齊全影像片X光片、CT片、其它影像資料等二、教學(xué)查房的人員組成主持人教授（主任醫(yī)師）副教授（副主任醫(yī)師）講師（主治醫(yī)師）參加人員本醫(yī)療組的各級(jí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士等三、各級(jí)人員進(jìn)入病房的順序各級(jí)人員進(jìn)入病房的順序病房←經(jīng)治醫(yī)師←主持老師←實(shí)習(xí)醫(yī)師←其他醫(yī)師↑實(shí)習(xí)醫(yī)師↑護(hù)士檢查人員實(shí)習(xí)生住院醫(yī)師實(shí)習(xí)生主治醫(yī)師主持人四、各級(jí)人員在教學(xué)查房時(shí)的位置其他人員學(xué)生查體時(shí)站到病人右側(cè)四、各級(jí)人員在教學(xué)查房時(shí)的位置主持老師帶教老師學(xué)生A學(xué)生B學(xué)生C學(xué)生查體時(shí)站到病人右側(cè)五、教學(xué)查房的時(shí)間安排（4060分鐘）實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病情5分鐘左右住院醫(yī)師補(bǔ)充2分鐘左右實(shí)習(xí)醫(yī)師查體6分鐘左右主持老師糾錯(cuò)、示范、補(bǔ)充問(wèn)診等5分鐘左右主持老師分析、講解、提問(wèn)20分鐘左右主持老師總結(jié)2分鐘左右六、實(shí)施教學(xué)查房1主持者向病人問(wèn)候。2實(shí)習(xí)醫(yī)師將病歷等資料交主持者3實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要（簡(jiǎn)明清晰）內(nèi)容①病人姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般情況；②主訴、簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征及重要的陰性體征；③重要的臨床輔助檢查結(jié)果；④診斷；⑤住院后的病情變化、治療效果及現(xiàn)狀；⑥要求查房解決的問(wèn)題。3經(jīng)管醫(yī)師補(bǔ)充，再次提出須解決的問(wèn)題4主持者請(qǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師重點(diǎn)查體并注意手法是否有錯(cuò)誤5主持者補(bǔ)充詢問(wèn)病史，糾正學(xué)生錯(cuò)誤手法，示范及補(bǔ)充查體6主持人講解、分析、提問(wèn)（可到辦公室進(jìn)行）●閱讀、分析有關(guān)的輔助檢查結(jié)果●檢查病案書寫情況及時(shí)糾正存在問(wèn)題●圍繞診斷、鑒別診斷、治療原則及有關(guān)的理論等提問(wèn)特別要突出“三基”；通過(guò)提問(wèn)、啟發(fā)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)病例進(jìn)行分析，提出診斷、鑒別診斷、治療和下一步的計(jì)劃。7主持人從教學(xué)和醫(yī)療的角度總結(jié)和講評(píng)①是否達(dá)到預(yù)期目的；②點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)醫(yī)師及其他醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)；③根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下次查房?jī)?nèi)容；④宣布本次教學(xué)查房結(jié)束。七、供參考內(nèi)容㈠教學(xué)查房?jī)?nèi)容安排★教學(xué)目標(biāo)是診斷癥狀發(fā)熱、胸痛、嘔血體征黃疸、脾腫大檢查結(jié)果蛋白尿★教學(xué)目標(biāo)是治療某種疾病的全面治療胃潰瘍的治療某種疾病的特殊治療高血壓的非藥物治療治療效果分析上消化道出血是否停止★康復(fù)指導(dǎo)對(duì)病人目前狀態(tài)的評(píng)估出院醫(yī)囑是否用藥，用藥方法是否應(yīng)用非藥物療法保健教育隨訪安排㈡注意教學(xué)方法⒈概念講述準(zhǔn)確清楚⒉重點(diǎn)突出，難點(diǎn)講透⒊培養(yǎng)學(xué)生正確臨床思維方法注重臨床分析，不單靠臨床檢查科學(xué)設(shè)置問(wèn)題，讓學(xué)生回答⒌注意病例選擇，爭(zhēng)取多看病種增強(qiáng)學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)增加學(xué)生的操作機(jī)會(huì)⒍雙語(yǔ)教學(xué)運(yùn)用得當(dāng)⒋結(jié)合臨床新進(jìn)展及科研成果培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性思維能力⒎注意基本功訓(xùn)練⑴病史采集主要體現(xiàn)在病歷匯報(bào)中。⑵體格檢查檢查重點(diǎn)查體手法。⑶各科特殊檢查法兒科、外科、婦科等的特殊檢查。⒏訓(xùn)練學(xué)生運(yùn)用理論解決實(shí)際問(wèn)題的能力要按照查房目的設(shè)計(jì)幾個(gè)問(wèn)題例病人排黑便入院，要明確診斷▲黑便就是消化道出血▲黑便是消化道哪一段出血的特點(diǎn)▲是上消化道哪個(gè)器官的出血▲是什么病變引起的出血⒐避免單純的講課，結(jié)合具體病例印證理論⑴病人的癥狀例如排黑便有空腹時(shí)上腹部疼痛的病史⑵病人的體征右上部局限性壓痛⑶輔助檢查胃鏡見(jiàn)十二指腸球部前壁有一5MM直徑的白苔，血紅蛋白及紅細(xì)胞偏低⒑教學(xué)查房形式有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣⑴有臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高、中級(jí)醫(yī)師主持⑵選擇適當(dāng)（有一定難度）的教學(xué)病例⑶要營(yíng)造有利于學(xué)習(xí)的氛圍（人員組成）⑷有同學(xué)練習(xí)的機(jī)會(huì)（匯報(bào)、查體、分析）⑸老師有檢查、指導(dǎo)、糾錯(cuò)、提問(wèn)、啟發(fā)、分析和總結(jié)等教學(xué)活動(dòng)⒒布置思考題、參考書，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力▲查房前布置▲查房總結(jié)時(shí)布置▲要有檢查2012年南方醫(yī)院“麒麟杯”教學(xué)查房競(jìng)賽決賽2012年南方醫(yī)院“麒麟杯”教學(xué)查房競(jìng)賽決賽2012年南方醫(yī)院“麒麟杯”教學(xué)查房競(jìng)賽決賽2012年南方醫(yī)院“麒麟杯”教學(xué)查房競(jìng)賽決賽2012年南方醫(yī)院“麒麟杯”教學(xué)查房競(jìng)賽決賽謝謝

簡(jiǎn)介：肺結(jié)核PULMONARYTUBERCULOSIS中山三院呼吸內(nèi)科黃靜概述結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，排菌病人是社會(huì)傳染源。病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。臨床上為慢性過(guò)程，常有午后低熱、疲乏、消瘦、咳嗽、咯血等。一、流行病學(xué)（一）全球疫情全球惡化（約20億）▲人口增加及移民▲多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的增多▲艾滋病的流行▲貧困▲對(duì)結(jié)核病的忽視及缺乏警惕（二）中國(guó)疫情高感染率55億世界第二位高患病率500萬(wàn)，其中菌陽(yáng)200萬(wàn)，涂陽(yáng)150萬(wàn)高耐藥率初始186，其中多重耐藥76獲得性465，其中多重耐藥171高死亡率13萬(wàn)年中青年患病多616低遞降率菌陽(yáng)36年涂陽(yáng)32年地區(qū)患病率差異大DOTS地區(qū)患病率低（DOTS）全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（DIRECTLYOBSERVEDTREATMENTSHTCOURSE）二、結(jié)核分枝桿菌放線菌目◆分枝桿菌科▲分枝桿菌屬人型牛型非洲型鼠型結(jié)核分支桿菌鏡下形態(tài)肺組織巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌生物學(xué)特性－培養(yǎng)特性生長(zhǎng)緩慢增代時(shí)間1420個(gè)小時(shí)，培養(yǎng)時(shí)間2－8周營(yíng)養(yǎng)要求高37℃，需氧，酸性環(huán)境5CO2有利其生長(zhǎng)液體培養(yǎng)基中生長(zhǎng)快生物學(xué)特性－抵抗力耐干燥塵埃上保持傳染性8－10天，在干燥的痰液中可存活6－8個(gè)月。耐酸堿3％鹽酸、6％硫酸、4％氫氧化鈉作用30分鐘不受影響耐一般消毒劑對(duì)113000的孔雀綠有抵抗力怕濕熱80℃5分鐘，95℃1分鐘或煮沸怕紫外線直接日光照射數(shù)小時(shí)即被殺滅怕酒精、石炭酸、來(lái)蘇兒怕抗癆藥生物學(xué)特性－抵抗力四怕生物學(xué)特性－菌體結(jié)構(gòu)類脂質(zhì)與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞形成、變態(tài)反應(yīng)相關(guān)蛋白質(zhì)結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)多糖與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)三、結(jié)核病在人群中的傳播1、傳染源2、傳播途徑3、易感人群4、影響傳染性的因素5、化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響四、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染繼發(fā)感染免疫與變態(tài)反應(yīng)免疫與變態(tài)反應(yīng)主要免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞（TH1TH2）體液免疫對(duì)控制結(jié)核菌作用不重要KOCH現(xiàn)象機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染和再感染所表現(xiàn)出的不同反應(yīng)（36周后）再次結(jié)核桿菌感染2至3天后局部紅腫潰爛，播至全身、死亡初次結(jié)核桿菌感染10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂KOCH現(xiàn)象機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展人體感染結(jié)核菌后是否發(fā)病由入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、人體的免疫力及變態(tài)反應(yīng)的高低所決定。初次感染和再感染結(jié)核菌所引起的結(jié)核病不同五、病理學(xué)▲結(jié)核病的基本病理變化滲出為主的病變→充血、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)增生為主的病變→類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞變質(zhì)為主的病變→凝固性壞死、干酪樣壞死三種病理變化并存結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣壞死結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸滲出性病灶→完全吸收消散、轉(zhuǎn)為增生性病變、干酪性壞死增生性病變→縮小吸收僅留纖維瘢痕干酪性壞死→鈣化、空洞、播散▲結(jié)核病灶的播散與惡化血行播散支氣管播散結(jié)核性胸膜炎消化道結(jié)核六、臨床表現(xiàn)癥狀可典型、可不典型、又可無(wú)癥狀（一）呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難（二）全身癥狀發(fā)熱，午后潮熱倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕育齡女性月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。體征可無(wú)陽(yáng)性體征肺實(shí)變體征廣泛病變或干酪性壞死胸腔積液體征胸膜肥厚體征干濕羅音支氣管結(jié)核代償性肺氣腫體征毀損肺結(jié)核性風(fēng)濕癥類風(fēng)濕樣表現(xiàn)無(wú)特征性七、肺結(jié)核診斷■診斷方法病史和癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查1影像學(xué)診斷X線和CT2痰結(jié)核分枝桿菌檢查3纖維支氣管鏡檢查4結(jié)核菌素試驗(yàn)影像學(xué)診斷重要性必要及必備手段。病灶特點(diǎn)硬結(jié)、斑點(diǎn)、粟粒結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)滲出、滲出增殖、干酪樣、空洞、纖維條索、胸腔積液、胸膜肥厚。病變部位肺野任何部位以上葉的尖后段及下葉的背段?；顒?dòng)性病灶斑點(diǎn)斑片、粟粒、浸潤(rùn)滲出、滲出增殖、干酪樣、空洞、胸腔積液非活動(dòng)性病灶硬結(jié)、鈣化、凈化空洞纖維條索、胸膜肥厚痰結(jié)核分枝桿菌檢查1、痰涂片檢查簡(jiǎn)單、快速、易行、可靠，陽(yáng)性為500010000個(gè)ML2、培養(yǎng)法準(zhǔn)確可靠，為結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，為藥物敏感性測(cè)定和菌種鑒定提供菌株▲痰標(biāo)本檢測(cè)直接涂片法標(biāo)本直接涂片行抗酸染色鏡檢濃縮集菌法標(biāo)本經(jīng)酸或堿處理15分鐘后離心沉淀，沉渣涂片行抗酸染色鏡檢培養(yǎng)法結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，26周。藥物敏感性測(cè)定其它檢測(cè)技術(shù)PCR技術(shù)基因探針技術(shù)色譜技術(shù)免疫學(xué)方法纖維支氣管鏡檢查診斷支氣管結(jié)核及淋巴支氣管瘺活檢行病理檢查及結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)采集分泌物或沖洗液行病原學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)概念是應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗(yàn)來(lái)測(cè)定機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌是否引起變態(tài)反應(yīng)的一種試驗(yàn)用途用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非結(jié)核病。舊結(jié)核菌素（OLDTUBERCULIN，OT）主要成分是通過(guò)將結(jié)核菌接種于甘油肉湯培養(yǎng)基中，培養(yǎng)4－8周加熱濃縮過(guò)濾而成。純蛋白衍化物（PURIFIEDPROTEINDERIVATIVE，PPD）OT純?nèi)却姿徇^(guò)濾而成。結(jié)核菌素試驗(yàn)皮試結(jié)果判斷以局部硬結(jié)直徑的毫米數(shù)表示硬結(jié)直徑20MM硬結(jié)合并水皰、壞死強(qiáng)陽(yáng)性臨床意義陽(yáng)性05～19CM感染過(guò)結(jié)核桿菌，但不一定是結(jié)核病。強(qiáng)陽(yáng)性＞20CM可能有活動(dòng)性結(jié)核病。陰性＜05CM未感染過(guò)結(jié)核感染初期老年人嚴(yán)重結(jié)核患者或正患有其他傳染病HIV感染或其它細(xì)胞免疫功能低下者營(yíng)養(yǎng)不良■肺結(jié)核診斷程序可疑癥狀患者的篩選→是否肺結(jié)核→有無(wú)活動(dòng)性→是否排菌肺結(jié)核的臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核1、含原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核2、多見(jiàn)于少年兒童，有結(jié)核病接觸史3、無(wú)癥狀或癥狀輕微4、結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性5、胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良，患傳染病和長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑嬰幼兒、青少年起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾大，皮膚淡紅色粟粒疹，頸項(xiàng)強(qiáng)直等結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性，胸片呈大小、密度和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)影，直徑2MM左右雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕胸片雙上、中肺野為主的大小不等，密度不同和分布不均的粟粒或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)、鈣化病灶共存亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生在成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)痰結(jié)核分枝桿菌常為陽(yáng)性X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段滲出、干酪樣壞死、增生，空洞樣等改變并存繼發(fā)型肺結(jié)核包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪性肺炎纖維空洞性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下X線檢查為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，滲出性病變易吸收，纖維干酪病變吸收慢，可長(zhǎng)期無(wú)改變浸潤(rùn)型肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核發(fā)熱、咳嗽、咳痰咯血、排菌常見(jiàn)多由干酪滲出病變?nèi)诮庑纬煽斩葱螒B(tài)不一，洞壁不明顯，多個(gè)空腔的蟲蝕樣空洞，伴有浸潤(rùn)病變的薄壁空洞凈化空洞有效治療空洞不閉合，痰菌陰性，空洞壁由纖維組織或上皮組織覆蓋空洞型肺結(jié)核結(jié)核球直徑在24CM之間，多小于3CM由干酪樣病變吸收，周圍纖維包裹或干酪樣空洞阻塞性愈合形成結(jié)核球內(nèi)可有鈣化灶或液化形成空洞80以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶結(jié)核球干酪性肺炎常發(fā)生在機(jī)體免疫力低下，又受到大量結(jié)核菌感染者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)發(fā)生胸片呈大葉性密度均勻磨玻璃樣陰影，可有蟲蝕樣空洞，能查出結(jié)核菌纖維空洞性肺結(jié)核病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損，痰菌陽(yáng)性常耐藥X線呈纖維厚壁空洞，廣泛纖維增生，肺門抬高，肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮常見(jiàn)胸膜粘連和代償性肺氣腫纖維空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核的記錄方式◆痰菌檢查記錄涂（＋）、涂（－）、培（＋）培（－）、無(wú)痰或未查◆治療狀況記錄初治、復(fù)治◆肺結(jié)核的記錄方式舉例原發(fā)性肺結(jié)核右中涂（－），初治繼發(fā)性肺結(jié)核雙上涂（＋），復(fù)治血行播散型肺結(jié)核雙肺涂（－），初治肺癌肺炎肺膿腫支氣管擴(kuò)張慢性阻塞性肺疾病縱隔及肺門疾病縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病其他傷寒、敗血癥、白血病、八、鑒別診斷原則1、早期迅速殺菌、促使病變吸收、減少傳染性。2、規(guī)律用藥規(guī)律、避免耐藥性的產(chǎn)生。3、全程提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率。4、適量藥物劑量不足易產(chǎn)生耐藥性、過(guò)大發(fā)生藥物毒副反應(yīng)5、聯(lián)合提高療效、通過(guò)交叉殺菌防止耐藥性產(chǎn)生九、肺結(jié)核的化學(xué)治療化療治療的階段治療方案強(qiáng)化階段鞏固階段常用抗結(jié)核藥物表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成075～10﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌15～20Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成075～10S，SM鏈霉素肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)MRNA合成045～06﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成03H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（G）縮寫藥名注﹡體重50KG用045，50KG用06；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次075G；﹡﹡前2月25MGKG；其后減至15MGKG抑菌二線抗結(jié)核藥物藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌的作用慢（結(jié)核菌生長(zhǎng)速度）快PZA＞RFP＞INHINH＞SM＞RFP＞EMBRFP＞INH■統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療治療方案◆初治涂陽(yáng)患者2HRZE4HR2H3R3Z3E34H3R3◆復(fù)治涂陽(yáng)患者2HRZSE4～6HRE2H3R3Z3S3E36H3R3E3◆初治涂陰患者2HRZ4HR2H3R3Z34H3R3◆耐藥肺結(jié)核根據(jù)既往用藥史及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，5藥3藥強(qiáng)調(diào)全程督導(dǎo)化療及頓服板式組合藥及復(fù)合固定劑量組合藥結(jié)核菌耐藥問(wèn)題初始耐藥（186）繼發(fā)耐藥（465）耐多藥結(jié)核菌（MDRTB超級(jí)耐多藥結(jié)核菌XDRTB耐多藥結(jié)核病的治療詳細(xì)了解患者用藥史，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。治療方案至少含四種可能的敏感藥物。藥物至少每周使用6天。治療時(shí)間長(zhǎng)，痰陰轉(zhuǎn)后18個(gè)月，廣泛病變應(yīng)延長(zhǎng)24個(gè)月。兩個(gè)階段強(qiáng)化期（注射劑使用），繼續(xù)期（注射劑停用）如6ZKMCMOFXETOCS12ZOFXETOCS其他治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用利用其抗炎、抗毒作用，僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者。必須在有效抗癆基礎(chǔ)上咯血處理鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位防止窒息手術(shù)治療指征結(jié)核球與肺癌難鑒別或疑為癌變多重耐藥的厚壁空洞單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張或肺不張結(jié)核性膿胸和或支氣管胸膜瘺反復(fù)大咯血保守治療無(wú)效其他治療十、結(jié)核病與相關(guān)疾病HIVAIDS肝炎糖尿病硅沉著病十一、結(jié)核病控制策略與措施一、全程督導(dǎo)化學(xué)治療DOTS醫(yī)務(wù)人員直接監(jiān)督治療過(guò)程，保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥解決目前低治愈率，高復(fù)發(fā)率，高耐藥率等嚴(yán)重后果的最佳途徑二、病例報(bào)告與轉(zhuǎn)診乙類傳染病，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整報(bào)告疫情三、病例登記與歸口管理掌握疫情，便于管理，督促規(guī)律用藥，指導(dǎo)預(yù)防各級(jí)綜合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核要轉(zhuǎn)診結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)四、卡介苗接種對(duì)預(yù)防成人肺結(jié)核效果很差，對(duì)預(yù)防血行播散引起的結(jié)核性腦膜炎和粟粒型結(jié)核有一定作用WHO組織強(qiáng)調(diào)新生兒進(jìn)行卡介苗接種五、預(yù)防性化學(xué)治療高危人群高危人群HIV感染者與涂陽(yáng)患者密切接觸者肺部硬結(jié)纖維病灶（無(wú)活動(dòng)性）糖尿病硅沉著病長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑者吸毒者營(yíng)養(yǎng)不良者35歲以下結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)直徑≥15MM謝謝

簡(jiǎn)介：人體解剖學(xué)HUMANANATOMY肌肉1肌學(xué)MYOLOGY2概述一、肌的形態(tài)和結(jié)構(gòu)肌腹肌腱腱劃闊肌腱膜輪匝肌二腹肌3二、肌的起止、配布和作用附著在固定骨上的為起點(diǎn)、也稱定點(diǎn)；附著在移動(dòng)骨上的為止點(diǎn)、也稱動(dòng)點(diǎn)。肌的配布方式與關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸有關(guān)。肌收縮帶動(dòng)骨產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。定點(diǎn)和動(dòng)點(diǎn)是相對(duì)的。4第二節(jié)頭肌一、面肌FACIALMUSCLES（一）顱頂肌枕額肌帽狀腱膜額腹枕腹（二）眼輪匝?。ㄈ┛谥車】谳喸鸭　㈩a?。ㄋ模┍羌∶睜铍炷ゎ~腹枕腹眼輪匝肌BICULARISOCULI口輪匝肌BICULARISIS頰肌5二、咀嚼肌包括咬肌、顳肌、翼外肌和翼內(nèi)肌，均配布于下頜關(guān)節(jié)周圍，參加咀嚼運(yùn)動(dòng)。翼內(nèi)肌MEDIALPTERYGOID翼外肌LATERALPTERYGOID顳肌TEMPALIS咬肌MASSETER6一、頸肌頸肌可依其所在位置分為頸淺肌群、頸前肌群（舌骨上、下肌群）和頸深肌群。（一）頸淺肌群胸鎖乳突肌STERNOCLEIDOMASTOID位置斜列于頸部?jī)蓚?cè)。作用一側(cè)肌收縮使頭向同側(cè)傾斜，臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；兩側(cè)收縮可使頭后仰。（二）舌骨上、下肌群胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌甲狀舌骨肌二腹肌下頜舌骨肌胸鎖乳突肌第二節(jié)軀干肌7（三）頸深肌群外側(cè)群前、中、后斜角肌斜角肌間隙是前中斜角肌于第1肋之間的空隙，有鎖骨下動(dòng)脈和臂叢通過(guò)。前斜角肌8二、背肌（一）斜方肌TRAPEZIUS位于項(xiàng)部和背上部的淺層。位置作用使肩胛骨向脊柱靠攏；上部肌束可上提肩胛骨；下部肌束使肩胛骨下降。如果肩胛骨固定，一側(cè)肌收縮使頸向同側(cè)屈、臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，兩側(cè)同時(shí)收縮可使頭后仰。（二）背闊肌LATISSIMUSDSI位置位于背的下半部及胸的后外側(cè)。作用使肱骨內(nèi)收、旋內(nèi)和后伸。當(dāng)上肢上舉被固定時(shí)，可引體向上。斜方肌背闊肌9（三）豎脊肌ERECTSPINAE作用使脊柱后伸和仰頭。豎脊肌位置縱列于軀干的背面，脊柱兩側(cè)的溝內(nèi)。10三、胸肌胸肌可分為胸上肢肌和胸固有肌。（一）胸上肢肌1、胸大肌PECTALISMAJ位置覆蓋胸廓前壁的大部，呈扇形。作用使肱骨內(nèi)收、旋內(nèi)和前屈。如上肢固定可上提軀干，也可上提肋以助吸氣。2、胸小肌PECTALISMIN3、前鋸肌SERRATUSANTERI胸大肌胸小肌前鋸肌11（二）胸固有肌1、肋間外肌位于各肋間隙的淺層，能提肋助吸氣。2、肋間內(nèi)肌位于肋間內(nèi)肌的深面，可降肋助呼氣。肋間外肌肋間內(nèi)肌肋間外膜肋間內(nèi)膜12四、膈DIAPHRAGM位于胸腹腔之間，成為胸腔的底和腹腔的頂。中心腱膈腳三個(gè)裂孔主動(dòng)脈裂孔第12胸椎高度，降主動(dòng)脈和胸導(dǎo)管通過(guò)。食管裂孔第10胸椎高度，食管和迷走神經(jīng)通過(guò)。腔靜脈孔第8胸椎水平，通過(guò)下腔靜脈。作用主要的呼吸肌。與腹肌同時(shí)收縮，增加腹壓，協(xié)助排便。主動(dòng)脈裂孔食管裂孔腔靜脈孔13五、腹?。ㄒ唬└雇庑奔BLIQUUSEXTERNUSABDOMINIS位于腹前外側(cè)部的淺層。腹外斜肌腱膜的下緣卷曲增厚連于髂前上嵴與恥骨結(jié)節(jié)之間。腹股溝韌帶腹外斜肌腹股溝韌帶14（二）腹內(nèi)斜肌OBLIQUUSINTERNUSABDOMINIS在腹外斜肌深面。腹內(nèi)斜?。ㄈ└箼M肌TRANSVERSUSABDOMINIS在腹內(nèi)斜肌深面。腹橫肌15（四）腹直肌RECTUSABDOMINIS腹肌的作用位于腹前壁正中線的兩旁。腹直肌1、共同保護(hù)腹腔臟器及維持腹內(nèi)壓，保持腹腔臟器位置的固定。2、增加腹壓以助排便、分娩、嘔吐和咳嗽等功能。3、降肋助呼氣。4、使脊柱前屈、側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)。（五）腰方肌位于腹后壁脊柱兩側(cè)。16三角肌肱二頭肌第四節(jié)上肢肌一、肩帶肌三角肌DILTOID位于肩部，呈三角形。作用使上臂外展。前部肌束可使上臂屈和旋內(nèi)，后部肌束可使上臂伸和旋外。二、臂?。ㄒ唬┣叭?、肱二頭肌BICEPSBRACHII屈肘關(guān)節(jié)；當(dāng)前臂處于旋前位時(shí)，能使其旋后，還能協(xié)助屈上臂。位置172、喙肱肌CACOBRACHIALIS協(xié)助上臂前屈和內(nèi)收。3、肱肌BRACHIALIS屈肘關(guān)節(jié)。（二）后群肱三頭肌TRICEPSBRACHII伸肘關(guān)節(jié)，長(zhǎng)頭尚可使上臂后伸和內(nèi)收。肱三頭肌TRICEPSBRACHII喙肱肌CACOBRACHIALIS肱肌BRACHIALIS18肱橈肌旋前圓肌橈側(cè)腕屈肌掌長(zhǎng)肌尺側(cè)腕屈肌拇長(zhǎng)屈肌指深屈肌三、前臂肌指淺屈肌（一）前群19（二）后群橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌橈側(cè)腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺側(cè)腕伸肌旋后肌拇長(zhǎng)展肌拇短伸肌拇長(zhǎng)伸肌示指伸肌20四、手肌可分為外側(cè)、中間和內(nèi)側(cè)三群（一）外側(cè)群拇收肌內(nèi)收拇指和屈拇指近節(jié)指骨。（二）中間群1、蚓狀肌屈25掌指關(guān)節(jié)，伸指間關(guān)節(jié)。2、骨間肌骨間掌側(cè)肌3塊，使第2、4、5指內(nèi)收并屈掌指關(guān)節(jié)，伸指間關(guān)節(jié)。骨間背側(cè)肌4塊，外展24指，屈掌指關(guān)節(jié)，伸指間關(guān)節(jié)。拇收肌蚓狀肌骨間掌側(cè)肌骨間背側(cè)肌21第五節(jié)下肢肌一、髖?。ㄅ鑾Ъ。ㄒ唬┣叭?、髂腰肌ILIOPSOAS腰大肌髂肌作用使大腿前屈和旋外。下肢固定時(shí)，可使軀干和骨盆前屈。起自椎體側(cè)面和橫突起自髂窩腰大肌髂肌區(qū)分22（二）后群1、臀大肌GLUTEUSMAXIMUS使大腿后伸和外旋。2、梨狀肌PIRIFMIS使伸直的大腿旋外。臀大肌GLUTEUSMAXIMUS梨狀肌PIRIFMIS梨狀肌PIRIFMIS23二、大腿?。ㄒ唬┣叭?、縫匠肌SARTIUS屈大腿，屈膝關(guān)節(jié)，使已屈的膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)。2、股四頭肌QUADRICEPSFEMIS伸膝，股直肌有屈大腿作用?？p匠肌股直肌股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌股中間肌24長(zhǎng)收肌恥骨肌股薄肌大收肌短收肌（二）內(nèi)側(cè)群使大腿內(nèi)收和外旋。25（三）后群1、股二頭肌在屈膝時(shí)，可使小腿旋外，伸大腿。2、半腱肌3、半膜肌屈膝，伸大腿，使小腿旋內(nèi)屈膝。股二頭肌半腱肌半膜肌26三、小腿?。ㄒ唬┣叭湖勀搁L(zhǎng)伸肌趾長(zhǎng)伸肌脛骨前肌（二）外側(cè)群腓骨長(zhǎng)?。韫嵌碳。?7（三）后群1、淺層小腿三頭肌。2、深層包括腘肌、趾長(zhǎng)屈肌、母長(zhǎng)屈肌、脛骨后肌。趾長(zhǎng)屈肌母長(zhǎng)屈肌比目魚肌腓腸肌28

簡(jiǎn)介：經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)江龍梅“醫(yī)無(wú)三世，不服其藥”三世醫(yī)學(xué)黃帝針灸素女脈訣神農(nóng)本草一、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的概念經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是祖國(guó)中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分。經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通內(nèi)外，貫串上下，將人體各部的組織器官聯(lián)系成一個(gè)有機(jī)的整體；氣血通過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行營(yíng)養(yǎng)全身，使人體各部的功能活動(dòng)得以保持協(xié)調(diào)和相對(duì)的平衡。二、經(jīng)絡(luò)的生理功能1、溝通表里上下，聯(lián)系臟腑器官；2、通行氣血，濡養(yǎng)臟腑組織；3、調(diào)節(jié)機(jī)能平衡；4、感應(yīng)傳導(dǎo)功能。三、經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)所組成1、十二經(jīng)脈2、奇經(jīng)八脈3、十五絡(luò)4、十二經(jīng)別5、十二經(jīng)筋6、十二皮部7、許多孫絡(luò)和浮絡(luò)（一）十二經(jīng)脈1、十二經(jīng)脈組成十二經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主體，又稱十二正經(jīng)。十二經(jīng)脈手三陰經(jīng)手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)手三陽(yáng)經(jīng)手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)足三陽(yáng)經(jīng)足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)足三陰經(jīng)足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)（二）十二經(jīng)脈的特點(diǎn)1、十二經(jīng)脈隸屬于十二臟腑（五臟六腑心包）2、陰經(jīng)（手三陰、足三陰）→臟發(fā)出3、陽(yáng)經(jīng)（手三陽(yáng)、足三陽(yáng)）→腑發(fā)出分布規(guī)律手三陰→行上肢內(nèi)側(cè)手三陽(yáng)→行上肢外側(cè)足三陰→行下肢內(nèi)側(cè)足三陽(yáng)→行下肢外側(cè)循行規(guī)律1、手之三陰，從胸走手，交手三陽(yáng)經(jīng)；2、手之三陽(yáng)，從手走頭，交足三陽(yáng)經(jīng)；3、足之三陽(yáng)，從頭走足，交足三陰經(jīng)；4、足之三陰，從足走腹，交手三陰經(jīng)；（四）十二經(jīng)脈交接次序及交接部位手太陰肺手食指端手陽(yáng)明大腸鼻孔旁足陽(yáng)明胃足大趾端足太陰脾（通向心經(jīng)）心中手少陰心手小指端手太陽(yáng)小腸目?jī)?nèi)眥足太陽(yáng)膀胱足小趾端足少陰腎（通向心包經(jīng)）胸中手厥陰心包手無(wú)名指端手少陽(yáng)三焦目外眥足少陽(yáng)膽足大趾足厥陰肝（通向肺經(jīng)）肺中四、手太陰肺經(jīng)1、循行從胸走手（1）體表從腋下出食指橈側(cè)末端。（2）體內(nèi)起于中焦出橫膈，屬肺，聯(lián)系喉嚨。四、手太陰肺經(jīng)2、主要病候（1）臟腑病候咳嗽氣喘，少氣不足以息，咳血，傷風(fēng)，胸部脹滿，咽喉腫痛等。（2）經(jīng)脈病癥缺盆部及手臂內(nèi)側(cè)緣痛，肩背部寒冷、疼痛等。五、手陽(yáng)明大腸經(jīng)1、循行從手走頭（1）體表起于食指末端挾鼻孔到鼻翼兩旁。（2）體內(nèi)從鎖骨上窩進(jìn)入體腔下通橫膈，絡(luò)肺，屬大腸。五、手陽(yáng)明大腸經(jīng)2、主要病候（1）經(jīng)脈病候牙痛、咽喉腫痛、鼻流清涕或出血，以及循行部位疼痛，熱腫或寒冷等。3、主治概要主治頭面、五官、咽喉疾病、熱病及經(jīng)脈循行部位的其他病癥。六、足陽(yáng)明胃經(jīng)1、循行從頭走足（1）體表起于鼻翼旁止于足大趾內(nèi)側(cè)端。（2）體內(nèi)從頸部支脈鎖骨上窩部進(jìn)入下通橫膈，絡(luò)脾，屬胃。六、足陽(yáng)明胃經(jīng)2、主要病候（1）臟腑病候胃痛、嘔吐、腸鳴、腹脹、腹水、水腫，消谷善饑；病人時(shí)作哈欠，頻頻呻吟，面黑，驚悸，癲狂，小便顏色發(fā)黃等。（2）經(jīng)脈病候鼻出血，熱病，咽喉腫痛，口眼喎斜，本經(jīng)循行部位厥冷、麻木、疼痛。3、主治概要本經(jīng)腧穴主治胃腸病，頭面、目、鼻、口齒痛，神志病及經(jīng)脈循行部位其他病癥。七、足太陰脾經(jīng)1、循行從足走腹（1）體表起于足大趾端止于腋下第六肋間隙。（2）體內(nèi)從腹部屬脾，絡(luò)胃到舌與心聯(lián)系。七、足太陰脾經(jīng)2、主要病候（1）臟腑病候腹痛腹脹，泄瀉，便秘，月經(jīng)不調(diào)，崩漏，經(jīng)閉，帶下，遺精，陽(yáng)痿，小便不通，黃疸。（2）經(jīng)脈病候下肢痿痹，體重肢腫，大腿、膝、內(nèi)踝等本經(jīng)循行部位腫痛。3、主治概要本經(jīng)腧穴主治脾胃病，婦科病，前陰病及經(jīng)脈循行部位的其他病癥。八、手少陰心經(jīng)1、循行從胸走手（1）體表起于上肢腋窩止于小指橈側(cè)端。（2）體內(nèi)屬心，絡(luò)小腸，并與肺、食管、眼、腦等有聯(lián)系。八、手少陰心經(jīng)2、主要病候（1）臟腑病候心痛、胸中痛，煩心、短氣，臥不安。（2）經(jīng)脈病候嗌干，目黃，脅痛，手臂內(nèi)后廉痛、厥，掌中熱。3、主治概要本經(jīng)腧穴主治有二一是心胸、神志病如心悸，心痛，胸悶，健忘，癲狂癇等病癥；二是循經(jīng)部位病，如口渴，臂厥，脅痛，掌中熱等。九、手太陽(yáng)小腸經(jīng)1、循行從手走頭（1）體表起于小指尺側(cè)止于耳前聽宮穴。（2）體內(nèi)屬小腸，絡(luò)心，并與胃、食管、目、耳有聯(lián)系。九、手太陽(yáng)小腸經(jīng)2、主要病候（1）臟腑病候少腹脹，引腰而痛，腰脊箜睪而痛。（2）經(jīng)脈病候咽痛，目黃，頰腫。頸、頷、肩、肘臂外后廉痛。3、主治概要主治頭面五官病、熱病、神志病及經(jīng)脈循行部位其他病癥。十、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)1、循行從頭走足（1）體表起于目?jī)?nèi)眥止于足小趾外側(cè)端。（2）體內(nèi)從腰部進(jìn)入體腔，絡(luò)腎屬膀胱，從巔頂入里聯(lián)系腦。十、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)2、主要病候（1）臟腑病候小便不通，遺尿。（2）經(jīng)脈病候頭痛，癲狂，瘧疾，目痛，迎風(fēng)流淚，鼻塞多涕，鼻出血，項(xiàng)、背、腰、臀部和下肢后側(cè)本經(jīng)循行部位疼痛。3、主治概要主治頭、項(xiàng)、目、背、下肢部病癥以及神志病，背部第一側(cè)線的背俞穴及第二側(cè)線相平的腧穴，主治與其相關(guān)的臟腑病癥和有關(guān)的組織器官病癥。十一、足少陰腎經(jīng)1、循行從足走腹（1）體表起于足小趾止于鎖骨下緣俞府穴。（2）體內(nèi)通向脊柱入內(nèi)流注于胸中。十一、足少陰腎經(jīng)2、主要病候（1）臟腑病候咳血，氣喘，水腫，便秘，泄瀉。（2）經(jīng)脈病候咽喉腫痛，腰痛，脊股內(nèi)后側(cè)痛，水腫，痿軟無(wú)力，足心熱。3、主治概要主治婦科病、前陰病，腎、肺、咽喉疾病，及本經(jīng)循行部位其他病癥。十二、手厥陰心包經(jīng)1、循行從胸走手（1）體表起于腋下三寸止于無(wú)名指指端。（2）體內(nèi)起于胸中從胸至腹聯(lián)系三焦。十二、手厥陰心包經(jīng)2、主要病候（1）臟腑病候胸脅支滿，心中澹澹大動(dòng)，喜笑不休。煩心，心痛。（2）經(jīng)脈病候手心熱，臂、肘攣急，腋腫，面赤，目黃。3、主治概要主治心血管病如心悸、胸痹、胸悶等；神經(jīng)、精神的病變?nèi)缡摺⒔⊥?、多?mèng)、癡呆等；消化系統(tǒng)疾病如胃脘痛、納呆、嘔吐、腹痛等；及經(jīng)脈所過(guò)其他部位的病變?nèi)缧孛{痛，上肢內(nèi)側(cè)中間痛。十三、手少陽(yáng)三焦經(jīng)1、循行從手走頭（1）體表起于無(wú)名指末端止于目外眥（2）體內(nèi)進(jìn)入缺盆后，分布于胸中，從胸至腹屬于三焦。十三、手少陽(yáng)三焦經(jīng)2、主要病候（1）經(jīng)脈病候耳聾、聽覺(jué)模糊不清，耳內(nèi)烘烘作響，咽干、喉痹，汗出，目外眥痛，頰腫，耳后、肩、肘、臂外側(cè)皆痛，小指、次指不用。3、主治概要主治頭面五官病變?nèi)缙^痛、耳聾、耳鳴、目赤腫痛、咽喉腫痛等；熱病；及經(jīng)脈所經(jīng)過(guò)其他部位病變?nèi)缟现鈧?cè)中間疼痛等；其他病變?nèi)缋装[、便秘、瘧疾等。十四、足少陽(yáng)膽經(jīng)1、循行從頭走足（1）體表起于目外眥止于足大趾端。（2）體內(nèi)從缺盆部進(jìn)入體內(nèi)，聯(lián)絡(luò)肝，屬膽。十四、足少陽(yáng)膽經(jīng)2、主要病候（1）臟腑病候口苦，心脅痛。（2）經(jīng)脈病候頭痛，頷痛，目外眥痛，缺盆中腫痛，腋下腫，馬刀、俠廮，汗出振寒，瘧，胸脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前，及諸節(jié)皆痛，小指、次指不用，足外反熱，陽(yáng)厥。十五、足厥陰肝經(jīng)1、循行從足走腹（1）體表起于足大趾端背毫毛部，與督脈合于巔頂。（2）體內(nèi)挾胃，屬肝絡(luò)膽，循喉嚨后，連目系，從肝分出，通過(guò)膈肌，向上流注于肺。十五、足厥陰肝經(jīng)2、主要病候（1）臟腑病候胸脅脹滿疼痛、肝膽病。（2）經(jīng)脈病候嘔吐、呃逆、傷食泄瀉、疝氣、小腹疼痛、眩暈、目疾，遺尿、癃閉、前陰病。3、主治概要主治肝膽病、婦科病、前陰病、眼病及經(jīng)脈循行經(jīng)過(guò)部位其他病癥。十六、任脈1、循行循行于胸腹正中線（1）體表起于會(huì)陰穴止于承漿穴（2）體內(nèi)聯(lián)系的臟腑器官主要有胞中、咽喉、唇中和目。2、主要病候男子內(nèi)結(jié)、七疝，女子帶下、瘕聚。癃、痔、遺尿、咽干。3、主治概要主治腹、胸、頸、頭面的局部病癥及相應(yīng)的內(nèi)臟器官病癥，部分腧穴有保健作用，少數(shù)腧穴可以治療神志病。十七、督脈1、循行循行于背部正中線（1）體表起于長(zhǎng)強(qiáng)穴止于承漿穴（2）體內(nèi)聯(lián)系的臟腑器官主要有胞宮、脊髓、心、腦、喉、鼻、目、唇。2、主要病候脊強(qiáng)而厥，少腹痛，沖疝，癃、痔、遺尿、咽干等。3、主治概要主治神志病、熱病、腰骶、背項(xiàng)、頭部病癥及相應(yīng)的內(nèi)臟疾病。十八、奇經(jīng)八脈1、含義“奇”有“異”的意思，是指與十二經(jīng)脈不同而“別道奇行”的八條經(jīng)脈，即任脈、督脈、沖脈、帶脈、陰維脈、陽(yáng)維脈、陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈等，統(tǒng)稱奇經(jīng)八脈。2、特點(diǎn)（1）奇經(jīng)八脈不隸屬于臟腑，又無(wú)表里配合關(guān)系。（2）奇經(jīng)八脈除任、督二脈有自己的獨(dú)立腧穴外，其他六條經(jīng)脈的腧穴都寄附于十二正經(jīng)與任、督脈之中。（3）奇經(jīng)八脈的循行錯(cuò)綜于十二經(jīng)脈之間，而且與正經(jīng)在人體多處相互交會(huì)，因而奇經(jīng)八脈有涵蓄十二經(jīng)氣血和調(diào)節(jié)十二經(jīng)盛衰的作用。當(dāng)十二經(jīng)脈及臟腑氣血旺盛時(shí)，奇經(jīng)八脈能加以蓄積，當(dāng)人體功能活動(dòng)需要時(shí)，奇經(jīng)八脈又能滲灌供應(yīng)。十九、十二經(jīng)別1、定義十二經(jīng)別是十二正經(jīng)離、入、出、合的別行部分，是正經(jīng)別行深入體腔的支脈。2、循行特點(diǎn)多數(shù)經(jīng)脈均有離、入、出、合的循行過(guò)程，即十二經(jīng)別從同名正經(jīng)分出的稱“離”，又稱“別”；而后入走胸腹腔與相關(guān)臟腑屬絡(luò)稱為“入”；再?gòu)南嚓P(guān)臟腑上行頭項(xiàng)出走體表稱“出”；最后陽(yáng)經(jīng)經(jīng)別皆歸入本經(jīng)，陰經(jīng)經(jīng)別合入互為表里的陽(yáng)經(jīng)稱為“合”。這樣，十二經(jīng)別依據(jù)陰陽(yáng)表里關(guān)系分為六組，內(nèi)經(jīng)中稱為“六合”。這種“六合”的形成，進(jìn)一步加強(qiáng)了表里經(jīng)脈之間在體腔深部的互相聯(lián)系。3、十二經(jīng)別的作用（1）加強(qiáng)了十二經(jīng)脈表里兩經(jīng)在體內(nèi)（臟腑）之間的聯(lián)系。（2）擴(kuò)大了經(jīng)穴主治的范圍。例如陰經(jīng)經(jīng)脈在頭項(xiàng)部合于與其相表里的陽(yáng)經(jīng)經(jīng)別，這樣就加強(qiáng)了陰經(jīng)經(jīng)脈同頭面部的聯(lián)系。二十、十五絡(luò)脈1、定義十二經(jīng)脈和任督二脈各有一條絡(luò)脈，加上脾之大絡(luò)，稱為十五絡(luò)脈。2、分布特點(diǎn)1分布在人體體表，屬經(jīng)脈在體表的聯(lián)屬部分；2）十二經(jīng)脈的別絡(luò)均從本經(jīng)四肢肘、膝關(guān)節(jié)以下的絡(luò)穴分出，走向其相表里的經(jīng)脈。任脈的別絡(luò)從鳩尾分出后散布于腹部，督脈的別絡(luò)從長(zhǎng)強(qiáng)分出后散布于頭、背，脾之大絡(luò)從大包分出后散布于胸脅。3、十五絡(luò)脈主要作用（1）加強(qiáng)了十二經(jīng)脈中陰陽(yáng)表里兩經(jīng)在體表的聯(lián)系。（2）溝通了腹、背和全身的經(jīng)脈聯(lián)系。任脈別絡(luò)溝通了腹部經(jīng)氣；督脈別絡(luò)溝通了背部經(jīng)氣；脾之大絡(luò)溝通了側(cè)胸部經(jīng)氣。二十一、十二經(jīng)筋1、定義十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系，是十二經(jīng)脈在肢體外周的連屬部分。2、作用（1）約束骨骼，利于關(guān)節(jié)的活動(dòng)。（2）充實(shí)了十二正經(jīng)在體表的部位。二十二、十二皮部1、定義十二皮部是十二經(jīng)脈功能活動(dòng)反映于體表的部位，也是經(jīng)絡(luò)之氣散布所在。2、作用（1）十二皮部是衛(wèi)氣充沛的領(lǐng)域（2）十二皮部為抗御外邪的屏障十九、經(jīng)絡(luò)的作用與經(jīng)絡(luò)理論的臨床應(yīng)用（一）經(jīng)絡(luò)的作用1、溝通內(nèi)外，網(wǎng)絡(luò)全身靈樞海論“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于支節(jié)。”2、運(yùn)行氣血，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)靈樞本臟“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”3、抗御外邪，反映癥候靈樞本藏“衛(wèi)氣和則分肉解利皮膚調(diào)柔腠理致密也?！?、傳導(dǎo)感應(yīng)，調(diào)整虛實(shí)靈樞官能“審于調(diào)氣，明于經(jīng)遂?！保ǘ┙?jīng)絡(luò)理論的臨床應(yīng)用1、經(jīng)絡(luò)診法由于經(jīng)絡(luò)對(duì)機(jī)體各部分之間存在著特定的聯(lián)系，所以當(dāng)人體臟腑的功能受到某些致病因素的侵襲而發(fā)生疾病時(shí)，便可在該經(jīng)脈循行的路線和所隸屬的有關(guān)部位上，表現(xiàn)出各種癥狀和體征。2、分經(jīng)辨證由于經(jīng)絡(luò)有一定的循行部位和臟腑絡(luò)屬，它可以反映所屬臟腑的病證，因而在臨床上，就可以根據(jù)疾病所出現(xiàn)的癥狀，結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行的部位及聯(lián)系的臟腑，作為辨證歸經(jīng)的依據(jù)。3、循經(jīng)取穴依據(jù)在于經(jīng)脈所過(guò)，主治所及。在正虛邪乘的情況下，經(jīng)絡(luò)又是病邪傳注的途徑。當(dāng)體表受到病邪侵襲時(shí)，可通過(guò)經(jīng)絡(luò)由表及里，由淺入深的傳變。謝謝

簡(jiǎn)介：氧療的再認(rèn)識(shí)安醫(yī)大一附院EICU高業(yè)蘭QUIZ鼻導(dǎo)管吸氧1LPM時(shí)FIO2214X125鼻導(dǎo)管吸氧10LPM時(shí)FIO2214X1061鼻導(dǎo)管吸氧20LPM時(shí)FIO2214X20101QUIZ請(qǐng)正確命名以下氧療裝置QUIZ在標(biāo)定的吸氧流量下以下氧療裝置的吸入氧濃度為多少內(nèi)容提要低氧血癥相關(guān)基本概念氧療的目的和方法不同氧療方法的臨床選擇內(nèi)容提要低氧血癥相關(guān)基本概念氧療的目的和方法不同氧療方法的臨床選擇呼吸衰竭定義各種原因引起的肺通氣和（或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。診斷海平面水平、一個(gè)大氣壓下，靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，動(dòng)脈血氧分壓（PA02）低于60MMHG或伴有二氧化碳分壓（PAC02）高于50MMHG。低氧血癥低氧血癥（HYPOXEMIA）PA02低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍100032年齡5MMHG低氧危機(jī)缺氧缺氧氧輸送不足或氧利用障礙所導(dǎo)致的細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)、代謝、功能異常的病理過(guò)程體內(nèi)存儲(chǔ)的氧量?jī)H1500ML成人需氧量約為250MLMIN一旦呼吸心跳停止，58MIN內(nèi)造成患者死亡任何原因的缺氧均必須迅速糾正缺氧的類型低張性缺氧動(dòng)脈血氧分壓下降循環(huán)性缺氧組織血流量減少血液性缺氧血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變組織性缺氧組織、細(xì)胞利用氧障礙低氧血癥與缺氧低氧血癥≠缺氧缺氧氧輸送、氧耗、氧利用氧輸送動(dòng)脈血氧含量（CA02）心排出量（CO）動(dòng)脈血氧含量（CA02）單位容積血液含氧量HB結(jié)合氧物理溶解氧CA02SA02134HB00031PA02導(dǎo)致缺氧的低氧血癥是不能接受的內(nèi)容提要低氧血癥相關(guān)基本概念氧療的目的和方法不同氧療方法的臨床選擇氧療的目的糾正低氧血癥，防止組織缺氧降低呼吸功降低心肌作功氧療的現(xiàn)狀住院患者最普遍應(yīng)用的治療50的住院患者沒(méi)有醫(yī)囑即接受氧療SMALLDDUHAAWIESKOPFBETALUSESMISUSESOFOXYGENINHOSPITALIZEDPATIENTSAMJMED199292591595氧療的現(xiàn)狀BATEMANNTLEACHRMABCOFOXYGENACUTEOXYGENTHERAPYBMJ1998317798801吸氧與動(dòng)脈氧合及氧輸送動(dòng)脈氧分壓氧輸送吸氧時(shí)PAO2升高組織氧輸送增加內(nèi)容提要低氧血癥相關(guān)基本概念氧療的目的和方法不同氧療方法的臨床選擇氧療方法的選擇常規(guī)氧療低流量系統(tǒng)鼻導(dǎo)管、面罩、儲(chǔ)氣囊面罩高流量系統(tǒng)VENTURI面罩機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣ECMO氧療的方法提高吸入氧濃度注意供氧裝置與患者的需求相匹配高濃度與低濃度的供氧系統(tǒng)高流量與低流量的供氧系統(tǒng)氧療低流量系統(tǒng)特點(diǎn)氣流不完全滿足患者吸氣需要，需額外吸入空氣VT300700MLRR25BPM呼吸節(jié)律規(guī)則而穩(wěn)定低流量系統(tǒng)鼻導(dǎo)管患者易于耐受，較為舒適實(shí)施方便常用計(jì)算公式FIO2214吸入氧流量FIO2計(jì)算公式推算依據(jù)假設(shè)吸入氧流量（6LMIN）100MLSIE12吸氣潮氣量組成口鼻咽解剖死腔50ML純氧O250ML鼻導(dǎo)管100ML純氧O2100MLS1S100ML500150350MLO2350ML2070MLFIO25010070ML500ML200ML500ML44氧流量由1LMIN增至6LMIN時(shí)，氧流量每增加1LMIN，F(xiàn)IO2大約變化4。VT減少FIO2升高吸入氧流量6LMIN100MLSIE12若潮氣量減少12吸入氧氣量解剖死腔鼻導(dǎo)管氧吸入空氣氧FIO250100（250150）20（5010020）ML250ML170ML250ML68VT增加FIO2降低吸入氧流量6LMIN100MLSIE12若潮氣量增加12吸入氧氣量解剖死腔鼻導(dǎo)管氧吸入空氣氧FIO250100（750150）20（50100120）ML750ML270ML750ML36RR越快FIO2越低吸入氧流量6LMIN100MLSIE12若呼吸頻率增至40次分吸入氧氣量解剖死腔鼻導(dǎo)管氧吸入空氣氧FIO25050（500100）20（505080）ML500ML180ML500ML36RR越慢FIO2越高吸入氧流量6LMIN100MLSIE12若呼吸頻率減至10次分吸入氧氣量解剖死腔鼻導(dǎo)管氧吸入空氣氧FIO250200（500250）20（5020050）ML500ML300ML500ML60鼻導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)使用方便耐受良好活動(dòng)自如方便吃飯及交談缺點(diǎn)FIO2不穩(wěn)定（受VT和RR的影響）不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位低流量系統(tǒng)普通面罩死腔增加，可提供中等的FIO2僅適用于嚴(yán)重的單純低氧血癥需要氧流量不低于56LMIN，防止CO2在面罩內(nèi)聚集氧流量大于8LMIN時(shí)，F(xiàn)IO2不會(huì)進(jìn)一步增加不宜用于呼吸頻速和嚴(yán)重低氧血癥的慢性阻塞性肺病者普通面罩優(yōu)點(diǎn)吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管060缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到較高FIO2保持密閉是提高FIO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長(zhǎng)期使用不準(zhǔn)確儲(chǔ)氧面罩普通面罩儲(chǔ)氧氣囊部分重復(fù)吸入儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間沒(méi)有單向活瓣非重復(fù)吸入儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間有單向活瓣，面罩上也有單向活瓣儲(chǔ)氧氣囊內(nèi)充滿氧氣提高FIO2儲(chǔ)氧面罩部分重復(fù)吸入面罩上有單向活瓣容許呼氣但吸氣時(shí)空氣不易進(jìn)入故可以提高FIO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大氧療高流量系統(tǒng)提供氣流能完全滿足患者吸氣的需要保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋FIO2維持恒定VENTURI面罩利用機(jī)械VENTURI原理增加面罩的氧氣流量限制進(jìn)入面罩的空氣流量不同種類的VENTURI面罩FIO224–284LPMFIO235–508LPMVENTURI面罩與普通面罩VENTURI面罩優(yōu)點(diǎn)提供恒定的FIO2適用于COPD患者呼吸模式不影響FIO2缺點(diǎn)不能提供高的FIO2需要高流量氣體吸氧濃度范圍僅2450高流量吸氧裝置適用范圍需要固定FIO2如肺氣腫需要高濃度FIO2如ARDS不同吸氧裝置的比較解決基本問(wèn)題了嗎ABSOLUTELYNOT增加FIO2不能糾正通氣不足增加FIO2能提高PAO2但不能完全糾正通氣不足所致CO2蓄積增加FIO2不能改善分流所致低氧增加FIO2不能明顯提高PAO2機(jī)械通氣目標(biāo)改善或維持動(dòng)脈氧合支持肺泡通氣維持或增加肺容積減少呼吸功機(jī)械通氣針對(duì)病因糾正低氧血癥增加FIO2增加肺泡通氣改善分流改善VQ失調(diào)ECMOECMO是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間心肺支持。血液經(jīng)過(guò)體外膜肺吸收O2，排除CO2QUIZ請(qǐng)正確命名以下氧療裝置QUIZ在標(biāo)定的吸氧流量下以下氧療裝置的吸入氧濃度為多少Q(mào)UIZ以下疾病時(shí)應(yīng)使用哪種吸氧裝置急性重癥哮喘病情穩(wěn)定的術(shù)后患者心源性休克COPD急性加重QUIZ以下疾病應(yīng)使用哪種吸氧裝置病情穩(wěn)定的術(shù)后患者心源性休克急性重癥哮喘心源性休克COPD急性加重總結(jié)氧療使用過(guò)度不應(yīng)將氧療作為常規(guī)PAO2和SAO2不應(yīng)作為氧療指標(biāo)注意各種吸氧裝置的區(qū)別