簡介：點(diǎn)擊查看更多神經(jīng)外科考試題 - 川北醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院、高等職 精彩內(nèi)容。

簡介：點(diǎn)擊查看更多浙江2010年4月自學(xué)考試醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)試題精彩內(nèi)容。

簡介：點(diǎn)擊查看更多浙江2012年7月自學(xué)考試臨床醫(yī)學(xué)概論試題精彩內(nèi)容。

簡介：第四章多器官功能障礙綜合征,急診醫(yī)學(xué),多器官功能障礙綜合征周榮斌,多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙,惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭,第一節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征,第四章多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征周榮斌,主要教學(xué)內(nèi)容,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,一、概念,全身炎癥反應(yīng)綜合征,嚴(yán)重膿毒癥,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,,病因,,,病因分類,多器官功能障礙綜合征周榮斌,感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系,多器官功能障礙綜合征周榮斌,二、病理生理機(jī)制,,SIRS發(fā)病機(jī)制,,免疫功能失調(diào),,炎癥細(xì)胞激活,炎癥介質(zhì)釋放,生理效應(yīng),多器官功能障礙綜合征周榮斌,炎癥介質(zhì)釋放,多器官功能障礙綜合征周榮斌,SIRS的發(fā)展階段,,,,,,,,,,,,,,,,,嚴(yán)重全身反應(yīng)期,全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期,局部反應(yīng)期,過度免疫抑制期,免疫功能紊亂期,SIRS,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生,,原始病因感染非感染,抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生,,,全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）,,,,,,,平衡SIRS、CARS,細(xì)胞調(diào)亡SIRS過度,免疫功能障礙CARS過度,MODSSIRS過度,休克SIRS過度,局部促炎介質(zhì),局部抗炎介質(zhì),SIRS臨床發(fā)病過程,多器官功能障礙綜合征周榮斌,三、臨床特點(diǎn)及診斷,,,,,,,1,T＞38℃或＜36℃,,,,,,,,,,2,Ｒ＞20次/分PACO2＜32MMHG,,,,,,,3,HR＞90次/分,,,,SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn),多器官功能障礙綜合征周榮斌,四、治療,,,,,,,,,1去除誘因,2病因治療,3拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理,,,,4對癥支持,5中醫(yī)中藥,,,第二節(jié)多器官功能障礙綜合征,第四章多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征周榮斌,多器官功能障礙綜合征不同的命名,多器官功能障礙綜合征周榮斌,多器官功能障礙綜合征不同的命名,多器官功能障礙綜合征周榮斌,主要教學(xué)內(nèi)容,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài),,衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官,,從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過24小時(shí)，多者為數(shù)日,概念,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn),多器官功能障礙綜合征周榮斌,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn),多器官功能障礙綜合征周榮斌,,單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn),多器官功能障礙綜合征周榮斌,器官衰竭發(fā)生率及次序,多器官功能障礙綜合征周榮斌,MODS需排除的情況,概念,多器官功能障礙綜合征周榮斌,病因,①嚴(yán)重感染,②休克,③心肺復(fù)蘇后,④嚴(yán)重創(chuàng)傷,⑤大手術(shù),多器官功能障礙綜合征周榮斌,⑥嚴(yán)重?zé)C、凍）傷,⑦擠壓綜合征,⑧重癥胰腺炎,⑨急性藥物或毒物中毒等,病因,多器官功能障礙綜合征周榮斌,誘發(fā)MODS主要高危因素,,,高危因素,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,發(fā)病機(jī)制,MODS機(jī)制學(xué)說,多器官功能障礙綜合征周榮斌,第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷,,,嚴(yán)重的SIRS,SIRS,,MODS,,,第二次打擊休克、感染、缺氧,康復(fù),,SIRS,,康復(fù),MODS,多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,組織器官低灌注,,組織缺氧,,,無氧代謝,血流再分布,,,酸中毒,再灌注損傷,,,細(xì)胞功能障礙,,炎癥反應(yīng)/全身性感染,,MODS,缺血再灌注導(dǎo)致的MODS,多器官功能障礙綜合征周榮斌,預(yù)后,MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預(yù)后差,多器官功能障礙綜合征周榮斌,多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系,多器官功能障礙綜合征周榮斌,二、臨床表現(xiàn),多器官功能障礙綜合征周榮斌,臨床特征,,,有一定的時(shí)間間隔,多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官,循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài),持續(xù)性高代謝狀態(tài),氧利用障礙,氧供需矛盾突出,臨床特征,多器官功能障礙綜合征周榮斌,分類分型,,MODS分類,多器官功能障礙綜合征周榮斌,MODS分型,單相速發(fā)型,雙相遲發(fā)型,反復(fù)型,多器官功能障礙綜合征周榮斌,MODS臨床分期及臨床表現(xiàn),多器官功能障礙綜合征周榮斌,三、診斷標(biāo)準(zhǔn),多器官功能障礙綜合征周榮斌,四、急診處理,,,,MODS治療,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,,,器官功能支持提高氧供,,,,,,氧療機(jī)械通氣,,,補(bǔ)充循環(huán)血容量,增加血紅蛋白濃度紅細(xì)胞比容,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,,,,YOURTEXTHERE,器官功能支持降低氧耗,控制驚厥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,呼吸支持,降溫,第三節(jié)膿毒癥,第四章多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征周榮斌,主要教學(xué)內(nèi)容,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40MMHG，伴有組織低灌注,又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭,是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭,膿毒性休克,膿毒癥,嚴(yán)重膿毒癥,一、概念,多器官功能障礙綜合征周榮斌,膿毒癥特點(diǎn),,,,,,,,全身炎癥反應(yīng),嚴(yán)重感染,最終導(dǎo)致MODS,病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關(guān),血培養(yǎng)有或無陽性結(jié)果,可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中,,,,,,,,,,,,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,二、病理生理機(jī)制,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,凝血功能障礙及微血栓形成,病理生理機(jī)制,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素,病理生理機(jī)制,多器官功能障礙綜合征周榮斌,內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化,多器官功能障礙綜合征周榮斌,凝血機(jī)制變化,多器官功能障礙綜合征周榮斌,三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,臨床癥狀及監(jiān)測指標(biāo),,,,組織灌注變化,血流動(dòng)力學(xué),,全身表現(xiàn),感染,代謝變化,器官功能障礙,多器官功能障礙綜合征周榮斌,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,一般指征,炎癥反應(yīng)指標(biāo),血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),組織灌注指標(biāo),器官功能障礙指標(biāo),膿毒癥,①發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意識(shí)狀態(tài)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥,①白細(xì)胞增多②C反應(yīng)蛋白＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差③降鈣素原＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70③心排出指數(shù)＞35L/（MINM2）,①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板減少⑤腹脹⑥高膽紅素血癥,①高乳酸血癥（乳酸＞3MMOL/L）②毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長＞2秒或皮膚出現(xiàn)花斑,多器官功能障礙綜合征周榮斌,四、治療,,,,膿,毒,癥,,,抗感染治療糖皮質(zhì)激素低潮氣量通氣,,對癥治療器官功能監(jiān)測和支持免疫調(diào)理治療,,,,,,,,液體復(fù)蘇,中醫(yī)中藥治療,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,1．補(bǔ)液①補(bǔ)液使CVP達(dá)到8～12MMHG②平均動(dòng)脈壓≥65MMHG③尿量≥05ML/KGH④中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SVO2或SCVO2）≥70,,,早期目標(biāo)治療①,,液體復(fù)蘇,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,,早期目標(biāo)治療②,,液體復(fù)蘇,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,1PH值72～752PAO25860MMHG或血氧飽和度90,1潮氣量6ML/KG2平臺(tái)壓﹤30CMH2O3PEEP5～18CMH2O4允許高碳酸血癥,,方法,目標(biāo),低潮氣量通氣,多器官功能障礙綜合征周榮斌,對通氣要求條件低，對呼氣末正壓的要求低,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無新的潛在嚴(yán)重疾患,如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔管,對吸氧濃度的要求可通過面罩給氧或鼻導(dǎo)管給氧來滿足,可喚醒,,,,呼吸機(jī)停用指征,,,,,呼吸機(jī)停用指征,謝謝,

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簡介：點(diǎn)擊查看更多全國2012年7月自學(xué)考試預(yù)防醫(yī)學(xué)試題精彩內(nèi)容。

簡介：點(diǎn)擊查看更多全國2008年10月自學(xué)考試醫(yī)學(xué)心理學(xué)試題精彩內(nèi)容。

簡介：第四部臨床醫(yī)技綜合試卷,第四章臨床醫(yī)技綜合試卷（四）（康復(fù)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)醫(yī)學(xué)、高壓氧醫(yī)學(xué)）,一、選擇題,1．康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門（D）A研究殘疾人和患者的行為學(xué)B研究殘疾人和患者的社會(huì)心理學(xué)C語言矯治學(xué)D有關(guān)促進(jìn)病、傷、殘者恢復(fù)身體、精神和社會(huì)生活功能為目標(biāo)的學(xué)科E促進(jìn)殘疾人恢復(fù)的特殊教育學(xué),,2．康復(fù)醫(yī)學(xué)是以下列哪方面為主導(dǎo)（A）A功能障礙B心理疏導(dǎo)C疾病D人體完整E輔助矯形器應(yīng)用,,3．臨床醫(yī)師在全面康復(fù)中應(yīng)做到（A）A是康復(fù)二級(jí)預(yù)防的組織者和執(zhí)行者B是康復(fù)醫(yī)療的執(zhí)行者C是康復(fù)三級(jí)預(yù)防的組織者D是負(fù)責(zé)住院患者的醫(yī)療康復(fù)者E是全面康復(fù)的執(zhí)行者,,4．康復(fù)的對象是（C）A截癱、偏癱患者B智力低下、語言障礙患者C各種功能障礙患者D心肺功能障礙患者E小兒麻痹癥、精神病患者,,5．康復(fù)評(píng)定的目的是（E）A客觀地找到病因B為客觀地判定療效C為殘損功能障礙定性D評(píng)定功能障礙程度E了解功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、程度、趨勢、預(yù)后和結(jié)局及評(píng)定療效和治療計(jì)劃的依據(jù),,6．康復(fù)評(píng)定內(nèi)容是（E）A評(píng)分量表、問卷調(diào)查功能表B運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)定C精神心理功能評(píng)定D聽覺、言語功能評(píng)定E器官水平或系統(tǒng)水平、個(gè)體水平和社會(huì)水平功能評(píng)定,,7．關(guān)于全身藥物浴，錯(cuò)誤的是（E）A鹽水浴常用于原發(fā)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、肌炎B松脂浴常用于原發(fā)性高血壓1級(jí)C蘇打浴常用于銀屑病、皮膚角質(zhì)層增厚D中藥浴常用于關(guān)節(jié)炎、皮膚病E西藥?。ò捕ǎ┏Ｓ糜谏窠?jīng)衰弱,,8．下列哪項(xiàng)不是寒冷療法的作用機(jī)制（D）A開始血管收縮，繼之血管擴(kuò)張B降低毛細(xì)血管壁通透性C降低新陳代謝（抑制炎癥）D始疼痛減輕，繼之加重疼痛（如寒冷、麻醉、止痛）E降低肌肉活動(dòng)性（抑制肌肉痙攣）,,9．下列哪項(xiàng)不是超短波療法的絕對禁忌證（B）A月經(jīng)期下腹部B使用足夠劑量抗腫瘤藥的癌癥患者C帶有人工心臟起搏器D機(jī)體極度衰弱者E高熱患者,,10．關(guān)于離子導(dǎo)人的優(yōu)缺點(diǎn)，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤（A）A透熱較深但不損傷皮膚B導(dǎo)人藥物劑量少，不能代替口服或注射藥C導(dǎo)人藥物在局部能保持較高的濃度D導(dǎo)人機(jī)體起主要藥理作用的是純藥物離子E用直流電導(dǎo)人機(jī)體的藥物，在體內(nèi)保留的時(shí)間較長,,11．引起醫(yī)源性營養(yǎng)不良是由于（B）A對患者缺乏營養(yǎng)宣傳B醫(yī)師處理不當(dāng)C進(jìn)食太少D住院時(shí)間短E診斷不及時(shí),,12．糖尿病控制飲食的主要目的不是（E）A糾正代謝紊亂B穩(wěn)定血糖C保護(hù)胰島功能D預(yù)防慢性并發(fā)癥E控制血脂升高,,13．低蛋白膳食適應(yīng)證不包括（E）A急性腎炎B急、慢性腎功能不全C肝昏迷D肝昏迷前期E慢性心力衰竭,,14．術(shù)前患者的營養(yǎng)補(bǔ)充最好的選擇是（E）A高蛋白膳食B粗細(xì)糧搭配食用C低鹽D低膽固醇膳食E高熱能、高維生素膳食,,15．蛋白質(zhì)的生理功能不包（D）A構(gòu)成和修復(fù)組織B供給熱能C調(diào)節(jié)代謝D阻止癌細(xì)胞分裂E維持膠體滲透壓,,16．高壓氧治療的含義是（C）A在常壓下呼吸純氧B在超過常壓的環(huán)境下吸30％以下濃度的氧氣C在超過1個(gè)大氣壓的環(huán)境下呼吸純氧或高濃度的氧氣D在超過1個(gè)絕對壓的環(huán)境下吸氧與二氧化碳的混合氣體E在高壓環(huán)境下吸空氣,,17．高壓氧治療一氧化碳中毒的主要機(jī)制是（A）A血液中物理溶解氧量增加B血液中結(jié)合氧量增加C血液中血紅蛋白增加D氧和血紅蛋白的親和力增加E機(jī)體的攝氧能力增強(qiáng),,18．高壓氧的絕對禁忌證之一是（A）A急性鼻竇炎B有顱骨缺損者C婦女月經(jīng)期與妊娠期D未經(jīng)處理的氣胸E活動(dòng)性肺結(jié)核,,19．在高壓氧艙內(nèi)輸液有發(fā)生氣栓癥的危險(xiǎn)，主要發(fā)生在（B）A加壓過程中B減壓過程中C高壓氧治療整個(gè)過程中均可發(fā)生D03MPA以上的高壓氧治療中E02MPA以下的高壓氧治療中,,20．常壓下連續(xù)吸純氧的安全時(shí)限為（C）A46小時(shí)B68小時(shí)C1224小時(shí)D2448小時(shí)E48小時(shí)以上,A三度房室傳導(dǎo)阻滯B擴(kuò)張型心肌病C急性尿閉D心力衰竭E活動(dòng)性結(jié)核21．一般短波電流療法的適應(yīng)證為（C）22．一般超短波電流療法的適應(yīng)證為（C）,A慢性創(chuàng)傷B銀屑病C局部金屬異物D骨軟化癥E急性濕疹23．紫外線治療的禁忌證為（E）24．蠟療最適宜于哪種病的治療（A）,A心力衰竭患者B腦栓塞患者C扁桃體炎患者D糖尿病患者E腸炎患者下列膳食適合哪種疾病25．低鹽膳食適合于（A）26．低渣膳食適合于（E）27．定量膳食適合于（D）,A從開始加壓至減壓完畢的時(shí)B從穩(wěn)壓結(jié)束至減壓完畢時(shí)間C從穩(wěn)壓開始至減壓開始的時(shí)間D從開始加壓至開始穩(wěn)壓的時(shí)間E從開始加壓至減壓的時(shí)間28．高壓氧治療加壓時(shí)間是指（D）29．高壓氧治療穩(wěn)壓時(shí)間是指（C）30．高壓氧治療減壓時(shí)間是指（B）,,A蛋白質(zhì)B碳水化物C兩者都是D兩者均否31．產(chǎn)熱營養(yǎng)素（C）32．糖尿病要控制攝人（B）,A標(biāo)準(zhǔn)大氣壓B04MPAC兩者均是D兩者均否33．水下30M深處的壓力相當(dāng)于（B）34．溫度為0℃，緯度為45°的每平方厘米的海平面上所承受的壓力為（A）35．患者高壓氧治療壓力為023MPA，操作臺(tái)上的表壓為（D）,,36．磁場的主要治療作用是（ABCDE）A消炎作用B消腫作用C鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用D止咳、平喘作用E磁處理后的水有排石作用,,37．物理因子中常用的反射療法區(qū)是（ABC）A鼻黏膜區(qū)B披肩區(qū)C腰骶區(qū)D心前區(qū)E頭頂區(qū),,38．結(jié)核病膳食應(yīng)選擇（ABE）A高熱能B．高蛋白質(zhì)C低鹽D低渣E豐富維生素,,39．損傷昏迷患者的膳食應(yīng)（ACE）A鼻胃管飼B胃造瘺口管飼C供給高熱能、高蛋白、質(zhì)流質(zhì)D半流質(zhì)管飼E含有豐富的維生素,,40．高壓氧對血液系統(tǒng)的影響主要包括（ABCD）A紅細(xì)胞減少B細(xì)胞沉降率加快C白細(xì)胞增加D凝血時(shí)間延長E血小板減少,二、填空題,1．低中頻脈沖電流和紫外線抗痙攣?zhàn)饔?，主要通過反射性交互抑制（神經(jīng)興奮性）降低。2．電診斷是應(yīng)用定量的電流刺激來觀察神經(jīng)和肌肉的（興奮性（功能狀態(tài)））診斷疾病的方法。3應(yīng)用振動(dòng)頻率在（20KHZ）以上，正常人耳聽不到的機(jī)械振動(dòng)波作用于人體治療疾病的方法稱為超聲波療法。,,4．直流電進(jìn)入人體的途徑主要是通過（汗腺孔）。5．高頻電療法的主要禁忌證有活動(dòng)性結(jié)核、高熱、出血傾向，心力衰竭，裝有心臟起搏器者、惡性腫瘤等。大劑量的超短波或（微波）對惡性腫瘤不屬禁忌。6．脂溶性維生素主要來源于（動(dòng)物性食物）和（食用油）。,,7．氮平衡是衡量機(jī)體（蛋白質(zhì)）代謝狀況的方法，燒傷患者為（負(fù)氮）平衡。8．高壓氧治療時(shí)由于操作方法不當(dāng)，加壓時(shí)可能使患者患（氣壓傷），穩(wěn)壓時(shí)可能使患者患（氧中毒），減壓時(shí)可能使患者患（減壓病或氣壓傷）。9．氧中毒的類型分為（肺型）、（腦型）和（眼型）氧,三、判斷題,1．運(yùn)動(dòng)治療的強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方中的定量化核心。（）2．功能性電刺激禁用于帶有心臟起搏器者。（）3．神經(jīng)肌肉電刺激療法，禁用于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元引起的癱疾。（）4．對膽囊炎、高脂血癥患者應(yīng)禁食脂肪食物。（）5．動(dòng)物蛋白質(zhì)中肉類產(chǎn)氨最多，蛋類次之，奶類最少。（）,6．透析療法的患者應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝人。（）7．豆類含優(yōu)質(zhì)植物蛋白，是心血管病患者和腎臟病患者的理想食品。（）8．高壓氧下心率增快，心排血量增加。（）9．隨著血氧張力的不斷提高，血中的氧和血紅蛋白量也不斷增加。（）10．孕婦發(fā)生中度以上一氧化碳中毒時(shí)，原則上應(yīng)作高壓氧治療。（）,四、名詞解釋,1．社區(qū)康復(fù)又稱基層康復(fù)，是依靠社區(qū)資源（人、財(cái)、物、技術(shù)）為本社區(qū)病、傷、殘者就地服務(wù)。強(qiáng)調(diào)發(fā)動(dòng)社區(qū)、家庭和殘疾者、殘障者參與，以醫(yī)療、教育、社會(huì)、職業(yè)康復(fù)為目標(biāo)。,,2．誘發(fā)電位（EP）廣義的KP是指一切刺激激起的電位，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受體內(nèi)外各種特異性刺激時(shí)所產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，可以了解各補(bǔ)感覺從外周感覺ES官至中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能。目前常用的有視覺誘發(fā)電位、腦于聽覺誘發(fā)電位、軀體感覺誘發(fā)電位及事件相關(guān)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查。,,3．必需脂肪酸有幾種不飽和脂肪酸是維持機(jī)體代謝不可缺少的，但在體內(nèi)不能合成，必須每天從膳食中攝取，這些不飽和脂肪酸稱為必需脂肪酸，它們是亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸。,,4．蛋白質(zhì)的互補(bǔ)作用是指幾種蛋白質(zhì)生物價(jià)較低的食物按一定比例混合后，由于食物蛋白質(zhì)中的必需氨基酸相互取長補(bǔ)短，使食物蛋白質(zhì)的利用率明顯高于混合前的任何單一食物的蛋白質(zhì)，這種由于多種食物混合使蛋白質(zhì)質(zhì)量改善的作用稱為蛋白質(zhì)的互補(bǔ)作用。,,5．安全過飽和系數(shù)氮?dú)庠隗w內(nèi)的過飽和狀態(tài)的維持不決定于壓力的高低，而取決于原先維持的壓力與迅速降低的壓力的比值，即高壓與低壓的比值，比值小于或等于2．25時(shí)，減壓是安全的，故將2．25稱為安全過飽和系數(shù)。,五、問答題,1．何謂康復(fù)答康復(fù)是綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，減少病傷殘者身、心、社會(huì)功能障礙，以發(fā)揮其身體、解剖的最高潛能，使病傷殘者能重返社會(huì)，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)各種措施包括醫(yī)學(xué)的、工程的、教育的、社會(huì)的、職業(yè)的一切手段，分別稱為醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、康復(fù)工程、社會(huì)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)而構(gòu)成的全面康復(fù)。,,2．簡述按摩作用的機(jī)制。答按摩的作用機(jī)制有①改善循環(huán)，促進(jìn)淤血、充血、組織液吸收，加速水腫消退；②對神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜或刺激作用；③有改善肌緊張和肌營養(yǎng)作用；④對全身新陳代謝有促進(jìn)作用，通過皮膚刺激還可使組胺樣物質(zhì)釋放，毛細(xì)血管擴(kuò)張。,,3．何謂優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)答優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)又稱完全蛋白質(zhì)，其蛋白質(zhì)中的必需氨基酸構(gòu)成比例與人體組織蛋白質(zhì)中的氨基酸構(gòu)成比較相似，易被人體所利用。動(dòng)物性食物中如蛋、乳、肉、魚中蛋白質(zhì)以及植物中豆類蛋白質(zhì)均為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。,,4．什么是必需氨基酸哪些氨基酸是必需氨基酸答必需氨基酸是指人體自身不能合成，或合成速率不能滿足需要而必須從食物中攝取的氨基酸。其共為8種，即亮氨酸、異氨酸、賴釓酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、纈氨酸。另外，組氨酸是嬰兒必需氨基酸。,,5．試述完全靜脈營養(yǎng)的適應(yīng)證。答完全靜脈營養(yǎng)的適應(yīng)證有①不能經(jīng)口進(jìn)食者；②不宜經(jīng)口進(jìn)食者；③口服不能滿足營養(yǎng)要求者；④特別情況如急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心功能衰竭等。,

簡介：點(diǎn)擊查看更多醫(yī)學(xué)心理學(xué)考試題答案1精彩內(nèi)容。

簡介：目的了解腹部檢查是全身體格檢查的一個(gè)重要部份要求掌握腹部檢查的內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義重點(diǎn)腹部臟器的檢查（內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義）難點(diǎn)腹部臟器的觸診,目的和要求,概述,1腹部的組成腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟2腹部的范圍橫隔至骨盆3腹腔內(nèi)的重要臟器消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌血液和血管系統(tǒng)4腹部檢查的順序視、聽、觸、叩,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對女病人應(yīng)蓋住乳頭囑病人解小便，排空膀胱,檢查準(zhǔn)備,腹部重要的解剖標(biāo)志肋弓下緣、胸骨劍突、腹上角、臍、腹中線、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨上緣、肋脊角,體表標(biāo)志,腹股溝韌帶,肋弓下緣,髂前上棘,劍突,中線,臍,腹直肌外緣,恥骨上緣,,,,,,,為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。,腹部分區(qū),四分法,九分法,左下腹,四區(qū)法,右上腹,右下腹,左上腹,通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。,九區(qū)法,右上腹部,右下腹部,右側(cè)腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側(cè)腹部,左上腹部,左下腹部,,,,,上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為通過左右髂前棘至腹中線連線的中點(diǎn),右上腹部肝膽囊幽門十二指腸胰頭右腎右腎上腺結(jié)腸肝曲右下腹部盲腸闌尾升結(jié)腸右輸尿管女性右側(cè)輸卵管男性右輸精管,左上腹部肝左葉脾胃胰體胰尾結(jié)腸脾曲左腎左腎上腺左下腹部乙狀結(jié)腸部分降結(jié)腸女左輸尿管,腹部檢查內(nèi)容,視診、觸診、叩診、聽診,光線充足、柔和、從前方入投射,一、視診,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼,檢查順序,一、視診體位,病人的體位,二、視診內(nèi)容,腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型和蠕動(dòng)波腹壁其他情況,低平消瘦者腹部下凹低平,平坦平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽滿小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣,腹部外形,,,,,,,,1、腹部膨隆明顯高于肋緣恥骨平面,1全腹膨隆呈球形或扁園形，見于,腹內(nèi)巨塊足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤,腹腔積液呈蛙腹外形隨體位而變,腹內(nèi)積氣呈球形不隨體位變化,腹部外形異常,,全腹膨隆繞臍一周腹圍測量,,（2）局部膨隆,,臟器腫大腹內(nèi)腫瘤炎性包塊胃腸脹氣腹壁腫物和疝,局部膨隆,體檢注意膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關(guān)系、博動(dòng)等,囑患者做仰臥起坐動(dòng)作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)。,,腹腔內(nèi)與腹壁上局部性腫塊的鑒別,全腹部凹陷,,局限為手術(shù)后腹壁瘢收縮所致,腹部凹陷,正常人男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強(qiáng)見于癔病、大量胸腔積液,腹式呼吸減弱見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹,呼吸運(yùn)動(dòng),檢查其血流方向有鑒別意義,正常人不顯露、瘦者略可見,腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻,腹壁靜脈,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,上腔阻向下流下腔阻向上流,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,胃腸蠕動(dòng)波,,胃腸梗阻時(shí)可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動(dòng)波,正常人不見胃腸輪廓及蠕動(dòng)波,,皮疹充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、及藥物過敏等。,其它情況,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處如腹股溝及腰帶部位有褐色素沉著可見于ADDISON病又稱原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮、結(jié)核等嚴(yán)重感染或腫瘤等引起的嚴(yán)重破壞,色素,左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致GREY－TURNER征、臍周或下腹藍(lán)褐色斑ＣULLEN征）見于急性出血壞死性胰腺炎。,腹紋白紋肥胖、妊娠,紫紋皮質(zhì)醇增多癥,嬰兒臍疝,疝由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成,成人腹股溝斜疝、股疝,臍部異常情況臍分泌物為漿液性、膿性有臭味炎癥水樣有尿味臍尿管未閉臍部潰爛結(jié)核臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出癌,腹部體毛男性陰毛分布呈正三角形尖端向上女性陰毛分布呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布皮質(zhì)醇增多癥,上腹部搏動(dòng),正常搏動(dòng)多由腹主動(dòng)脈傳來，瘦者可見,異常搏動(dòng)上腹明顯搏動(dòng)可見于右室肥大，主動(dòng)脈瘤，肝血管瘤,態(tài)度和藹，手掌溫暖,指甲剪短,動(dòng)作輕柔，由淺入深,體位患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平,觸診,方法右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸,順序從左下腹開始，逆時(shí)針方向，由下向上，先左后右，仔細(xì)觸診,注意觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張,（一）腹壁緊張度（二）壓痛與反跳痛（三）包塊（四）波動(dòng)感（五）重要臟器觸診,觸診內(nèi)容,步驟先行淺觸診下壓約1CM左右，然后行深觸診下壓約2CM，對大量腹水病人可采用浮沉觸診,,觸診,基本檢查法,淺部觸診法腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物深部觸診法（2CM）感受壓痛、反跳痛、腹內(nèi)腫物，分為滑動(dòng)觸診臟器或腫物雙手觸診法肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物深壓觸診法壓痛、反跳痛浮沉觸診法大量腹水時(shí),緊張度減低見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人,正常人緊張度適中觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷,緊張度增加揉面感結(jié)核性腹膜炎板狀腹胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎,腹壁緊張度,反跳痛如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛,正常腹部觸診不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變,壓痛點(diǎn)局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn),壓痛及反跳痛,壓痛及反跳痛,反跳痛REBOUNDTENDERNESS－是腹膜壁層已受炎癥累及的征象腹膜刺激征腹肌緊張、壓痛、反跳痛,⑴胃炎或潰瘍⑵十二指腸潰瘍⑶胰腺炎或腫瘤⑷膽囊病變⑸闌尾炎⑹小腸疾?、税螂谆蜃訉m病變⑻回盲部炎癥、結(jié)核⑼乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑽脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn),壓痛及反跳痛,中輸尿管點(diǎn),肋腰點(diǎn),1腹面,2背面,季肋點(diǎn),上輸尿管點(diǎn),肋脊點(diǎn),泌尿系疾病壓痛點(diǎn)示意圖,,,,,,,,,,,肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn)背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn),肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn)第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn),,腹部包塊多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成為了鑒別包塊的性質(zhì)觸診時(shí)應(yīng)注意了解包塊的位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系,腹部包塊,,炎性包塊質(zhì)中、壓痛、不移動(dòng)良性腫瘤質(zhì)中、光滑、無壓痛、移動(dòng)度大惡性腫瘤質(zhì)硬、表面不平、無壓痛、移動(dòng)度差,方法令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動(dòng)波，即可通過液體傳至對側(cè)被手感之震動(dòng)此法用于檢查大量腹水患者，需有30004000ML以上液量才能查出,液波震顫波動(dòng)感用手觸擊腹部可有液波震顫,液波震顫波動(dòng)感,液波震顫波動(dòng)感,液波震顫波動(dòng)感,重要臟器觸診,單手觸診右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右前上棘平面開始,逐漸向上移動(dòng)觸診,病人仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸,肝臟觸診（單手）,雙手法觸診用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部，右手的觸診方法同前,,觸及肝臟應(yīng)注意肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況,肝臟觸診（雙手）,單手觸診法,雙手觸診法,注意觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。當(dāng)觸及肝臟時(shí)應(yīng)測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,肝質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌中等硬度和質(zhì)硬正常柔軟，如觸吸起之口唇質(zhì)韌質(zhì)韌如觸鼻尖（肝炎、脂肪肝、肝淤血）質(zhì)硬觸如前額（肝硬化、肝癌）,肝臟的質(zhì)地,肝臟正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時(shí)可觸及肝臟肋下1000ML）,腹水叩診,肝區(qū)及其它部位的叩擊痛用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，肝膿腫有一定意義。膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查膽囊的大小，僅能檢查其有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。,其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同,叩擊痛,,肝臟叩擊痛,患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時(shí)肋脊角處無叩痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。,肋脊角叩診,肋脊角叩診,聽診方法將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動(dòng)，仔細(xì)聽診全腹各區(qū),聽診內(nèi)容腸鳴音、振水音、血管雜音,聽診,聽診,腸鳴音將聽診器放于臍部附近，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少５分鐘。,正常情況下腸鳴音約為４５次／分。,聽診,腸鳴音減少或消失續(xù)３５分鐘以上才能聽到一次或聽不到見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的腸麻痹,腸鳴音活躍腸鳴音10次／分但音調(diào)不高亢見于饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等,腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲提示機(jī)械性腸梗阻。,臨床意義,檢查方法讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部，同時(shí)用沖擊觸診法，振動(dòng)胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時(shí)即可聽到液氣相互撞擊的聲音,即振水音。,原理當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體存留，用手振動(dòng)上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產(chǎn)生振水音,振水音,振水音,臨床意義正常人在餐后或進(jìn)食大量液體之后可產(chǎn)生振水音，但如在清晨空腹或餐后６８小時(shí)以上仍能聽到振水音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。,動(dòng)脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)，見于腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄靜脈性雜音為連續(xù)性的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門靜脈高壓,血管雜音,左右上腹部收縮期吹風(fēng)樣血管雜音常提示腎動(dòng)脈狹窄,中腹部收縮期噴射性血管雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄,下腹部兩側(cè)收縮期吹風(fēng)樣血管雜音應(yīng)考慮髂動(dòng)脈狹窄,,動(dòng)脈性雜音,臨床意義,

簡介：1,新形勢下如何防范醫(yī)療糾紛,相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章,侵權(quán)責(zé)任法（2010年7月1日）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件（2002年9月1日）關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序的通知（2012年4月30日）醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2016年11月1日）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994年9月1日）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法（2017年4月1日）病歷書寫基本規(guī)范（2010年3月1日）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2014年1月1日）四川省住院病案首頁（2014年6月1日）醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（2012年8月1日）放射診療管理規(guī)定（2006年3月1日）艾滋病防治條例（2006年3月1日）成都市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法（2014年10月15日）,2,3,侵權(quán)責(zé)任法第七章醫(yī)療損害責(zé)任,侵權(quán)責(zé)任法,侵權(quán)責(zé)任法第七章醫(yī)療損害責(zé)任中，對醫(yī)療侵權(quán)的相關(guān)問題包括過錯(cuò)責(zé)任原則、過錯(cuò)推定問題醫(yī)患溝通，患方知情同意醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)、病歷書寫與修改問題醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷致害及輸血感染問題、法定免責(zé)事由禁止過度診療等。,5,侵權(quán)責(zé)任法第五十四條,患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任法第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（例頭外傷患者，病歷記錄“因停電沒做CT檢查”。以后患者因顱內(nèi)出血死亡。醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)急保障要求停電應(yīng)急預(yù)案或備有發(fā)電機(jī)）,過錯(cuò)推定責(zé)任原則是什么意思,侵權(quán)責(zé)任法第五十八條規(guī)定患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,侵權(quán)責(zé)任法對病歷管理要求,第五十八條有關(guān)病歷的條件過錯(cuò)推斷第六十一條有關(guān)病歷制作、病歷復(fù)印,第六十二條有關(guān)病歷保密、病歷隱私權(quán),過錯(cuò)推定責(zé)任原則是什么意思,病歷未完成時(shí)是否可以封存醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定明確規(guī)定病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。因此，不能再像此前一樣以病歷尚未完成為由不同意封存病歷。需要提請注意的是，在日常的診療活動(dòng)中，要按照規(guī)定的時(shí)限完成病歷的書寫、修改、簽名、收集檢查檢驗(yàn)報(bào)告和其他病歷資料。否則，如果由于未按規(guī)定完成病歷導(dǎo)致未能封存到有關(guān)資料，患方可能對其真實(shí)性、合法性等提出質(zhì)疑。,病歷法律書證,病歷是醫(yī)療行為的法定載體，是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是疾病診斷與治療的主要依據(jù)，是醫(yī)療糾紛與事故的法定證據(jù)。合法性符合法律法規(guī)規(guī)定形式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法。客觀性客觀記錄診療事實(shí)。相關(guān)性內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關(guān)一致。主觀性有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷。唯一性原始病歷只有一份。,病歷重要性,法定書證樹立證據(jù)意識(shí)打官司就是在打證據(jù)寫病歷就是在寫法律證據(jù)醫(yī)學(xué)鑒定、民事訴訟都需要病歷舉證醫(yī)保報(bào)銷需要病歷支撐。科研教學(xué)離不開病歷統(tǒng)計(jì)和示范。臨床工作中病歷必不可少。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對病歷管理的要求,※必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)?！t(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者是銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。,12,不屬超范圍執(zhí)業(yè)的規(guī)定,關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）169號(hào)文1縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可申請同一類別至多3個(gè)專業(yè)2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師，可跨類別（公共衛(wèi)生類與臨床類別）注冊3臨床轉(zhuǎn)科的不屬超范圍執(zhí)業(yè)（前提醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)院住院醫(yī)師和全科醫(yī)師規(guī)培文件等）4衛(wèi)生支農(nóng)、會(huì)診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、指令性任務(wù)、義診等不屬超范圍執(zhí)業(yè),中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)問題,（川中醫(yī)藥辦發(fā)〔2014〕14號(hào)文件，合理使用中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照規(guī)定注冊后，可在西醫(yī)綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院相關(guān)臨床科室執(zhí)業(yè)，并開展以運(yùn)用中醫(yī)診療技術(shù)和方法為主的相應(yīng)診療服務(wù)，也可使用勿需特殊準(zhǔn)入的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)和方法。各級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要鼓勵(lì)臨床類別醫(yī)師積極學(xué)習(xí)研究和運(yùn)用中醫(yī)理論與診療技術(shù)。臨床類別醫(yī)師通過省級(jí)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理局部門批準(zhǔn)舉辦的西學(xué)中班系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)（中醫(yī)藥基礎(chǔ)、臨床主要課程）知識(shí)并培訓(xùn)考核合格者允許運(yùn)用中醫(yī)藥診療技術(shù)和方法。,依法執(zhí)業(yè)管理,依法執(zhí)業(yè)易出現(xiàn)問題的科室心電圖室、腦電圖室執(zhí)業(yè)范圍注冊醫(yī)學(xué)影像專業(yè)ICU執(zhí)業(yè)范圍注冊重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)急診科執(zhí)業(yè)范圍注冊急救醫(yī)學(xué)專業(yè)（不分內(nèi)、外科）,依法執(zhí)業(yè)管理,醫(yī)技人員可以出具相關(guān)專業(yè)的數(shù)字、形態(tài)描述等客觀描述性檢查報(bào)告，不能出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性檢查報(bào)告。衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報(bào)告的批復(fù)（衛(wèi)政法發(fā)2004）163號(hào)）便民門診不受執(zhí)業(yè)范圍限制。但一般只開慢性藥和常規(guī)檢查。不開針劑、精麻藥等。,病歷書寫基本規(guī)范對病歷管理的要求,病歷書寫的資格準(zhǔn)入★首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫?！锶朐河涗洝⑷粘２〕逃涗?、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)入記錄、醫(yī)囑書寫，沒取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師可書寫，但必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名?！锸中g(shù)記錄必須由手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，手術(shù)者24小時(shí)內(nèi)審核后簽名。★醫(yī)療方面的醫(yī)患溝通告知書由本院執(zhí)業(yè)的主管醫(yī)師/上級(jí)醫(yī)師/手術(shù)醫(yī)師告知并簽字。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定對病歷要求,第十條門診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管第十三條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的檢查檢驗(yàn)告結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或錄入住院病歷。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例對病歷管理要求,共七條8、9、10、16、56、57、58第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄疑難病例討論記錄、神經(jīng)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第五十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分（一）未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；（二）沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的；（三）未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的。第五十七條第五十八條,病歷書寫常見問題,一、書寫不及時(shí)、不真實(shí)、不準(zhǔn)確二、不恰當(dāng)?shù)膹?fù)制、粘貼三、知情告知欠缺四、醫(yī)護(hù)病歷書寫脫節(jié)，醫(yī)護(hù)病歷書寫互相矛盾五、病歷不及時(shí)打印/簽名不及時(shí)完成六、檢查/化驗(yàn)報(bào)告單缺失或貼錯(cuò)或基本信息錯(cuò)誤（姓名、性別、年齡）七、病歷醫(yī)囑清單不吻合,20,常見病歷質(zhì)量缺陷,醫(yī)師,缺重要病程記錄,診斷不全,病歷質(zhì)量缺陷,患者,護(hù)理,病區(qū),醫(yī)護(hù)記錄不符,護(hù)理記錄缺,缺書面醫(yī)患溝通,不配合診療又拒絕簽字,住院病人相對多,本院醫(yī)師簽名不全,輔助檢查單缺,病歷書寫矛盾,醫(yī)務(wù)人員相對少,訴訟中常見病歷問題,一、病歷記錄存在重大瑕疵，舉證不能1、重要內(nèi)容沒有記錄例1急危重病員沒有生命體征（T、P、R和BP記錄）例2給予了治療沒有病程記錄或醫(yī)囑等于沒做2、缺病歷規(guī)定的項(xiàng)目，如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的“手術(shù)記錄”3、知情同意書缺少簽名或簽署不全4、超過了病歷書寫時(shí)限沒有書寫應(yīng)有的記錄例3視頻監(jiān)控時(shí)間與病歷書寫時(shí)間不符,訴訟中常見病歷問題,二、醫(yī)療資料保管不利，發(fā)生丟失、損毀醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著保管醫(yī)療資料的義務(wù)，一旦丟失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。三、違規(guī)修改病歷違規(guī)修改病歷的情況時(shí)有發(fā)生，包括涂抹、沒用雙劃線保留原記錄可辨，修改病歷內(nèi)容、增刪頁碼等。（電子病歷、類電子病歷、打印病歷、手寫病歷）,問題病歷的后果,▲病歷不規(guī)范和不完整，必然導(dǎo)致醫(yī)方要證實(shí)的法律事實(shí)與客觀事實(shí)存在差距?！嬖趩栴}的病歷在法庭上做為證據(jù)使用時(shí)，等同與把醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的問題暴露在法庭審理中，醫(yī)方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了醫(yī)方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題，令醫(yī)方處于尷尬境地?！鴨栴}病歷導(dǎo)致醫(yī)院舉證不能，法庭可能做出不公平且不利于醫(yī)方的判決。,增強(qiáng)病歷舉證責(zé)任意識(shí),在日常診療活動(dòng)中，不能重治療/手術(shù)，輕書寫病歷或者光說不記，光做不記。在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷各種記錄。特殊情況來不及補(bǔ)記“搶救記錄”，不要著急補(bǔ)記。而應(yīng)向醫(yī)務(wù)部及患方說明，在封存筆錄中寫明，在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。而不是久久不將病歷送到醫(yī)務(wù)部門，給人留下修改病歷的口實(shí)。給醫(yī)院解決糾紛增加難度。,規(guī)范病歷書寫,▲規(guī)范病歷簽名所有病程記錄和重要記錄的簽名必須手寫。絕不準(zhǔn)代簽名。簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！v修改方式要符合規(guī)范病歷書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)用雙劃線劃在錯(cuò)誤地方，保留原記錄可辨，并注明修改時(shí)間和修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,病歷書寫重點(diǎn)環(huán)節(jié),一、基本信息病案首頁（年齡、聯(lián)系電話、入院時(shí)間等）入院志（年齡、住址、入院時(shí)間、述病史人簽字等）病歷續(xù)頁（住院號(hào)等）出院證明（包括死亡證明）醫(yī)囑單（住院號(hào)等）化驗(yàn)單（年齡、性別等）檢查單（年齡、性別等）,,,,,,,,,述病史人簽字或蓋手印,病歷書寫重點(diǎn)環(huán)節(jié),1、醫(yī)護(hù)記錄一致。2、知情同意書與手術(shù)部位一致。3、手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后首次病程記錄失血量一致。4、醫(yī)囑、病歷記錄與清單一致。,共存質(zhì)控,1、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄共存。2、搶救醫(yī)囑與搶救記錄共存。3、會(huì)診醫(yī)囑、會(huì)診記錄與會(huì)診病程記錄共存。4、輸血醫(yī)囑、輸血前九項(xiàng)檢查、輸血前/后評(píng)估及輸血記錄與輸血知情同意書共存。5、病危醫(yī)囑、病危通知書與病程記錄共存。6、抗生素醫(yī)囑與抗生素使用病程記錄共存。7、危急值報(bào)告登記與病區(qū)危急值處理記錄共存。8、陽性檢查結(jié)果與處理記錄共存。9、相關(guān)評(píng)估結(jié)果與病程記錄共存。10、手術(shù)知情同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前主刀醫(yī)生看病人記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄共存。11、麻醉知情同意書、麻醉前/后隨訪記錄與麻醉記錄共存。12、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥知情同意書與相應(yīng)的病程記錄共存。,29,病歷書寫時(shí)限（病歷保管實(shí)行7天歸檔制）,首次病程志8小時(shí)內(nèi)入院志24小時(shí)內(nèi)（24小時(shí)內(nèi)入出院/死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院/死亡后24小時(shí)內(nèi)完成）主治醫(yī)師查房記錄48小時(shí)內(nèi)，危重患者即時(shí)查房和記錄副高醫(yī)師及以上職稱72小時(shí)內(nèi)，危重患者即時(shí)查房和記錄會(huì)診記錄（另立單頁）急會(huì)診10分鐘內(nèi)，普通會(huì)診48小時(shí)內(nèi)。會(huì)診完成即時(shí)記錄；經(jīng)治醫(yī)師書寫執(zhí)行會(huì)診意見記錄搶救記錄6小時(shí)內(nèi)術(shù)前主刀醫(yī)師看病人記錄術(shù)前手術(shù)記錄（另立單頁）24小時(shí)內(nèi)術(shù)后首次病程記錄手術(shù)完后即時(shí)出院記錄24小時(shí)內(nèi)死亡記錄24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院前；轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)階段小結(jié)患者住院一個(gè)月有創(chuàng)診療操作記錄操作完成后即時(shí)死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi),病歷書寫時(shí)限,手術(shù)科室術(shù)前小結(jié)術(shù)前完成（包括術(shù)前評(píng)估）。術(shù)前討論記錄術(shù)前（術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論）。麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉前，另立單頁。麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉后，另立單頁。術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)完成（包括術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估）。術(shù)后連續(xù)3日病程記錄。,31,核心制度,1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)查房制度3、會(huì)診制度4、分級(jí)護(hù)理制度5、值班和交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術(shù)前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對制度11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14、危急值報(bào)告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級(jí)管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度等,32,首診未寫病歷等致新生兒損害案例,張X，30周孕出現(xiàn)腰痛到A醫(yī)院就診。門診醫(yī)師建議孕婦到住院部做B超，住院部醫(yī)生根據(jù)B超結(jié)果認(rèn)為張X未臨產(chǎn)，沒進(jìn)行其他常規(guī)產(chǎn)科檢查，讓孕婦回家。孕婦回家后持續(xù)腰痛，于次日到另一家醫(yī)院急診剖宮產(chǎn)。男嬰被診斷胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息等。鑒定結(jié)論A醫(yī)院的醫(yī)療行為與新生兒窒息不存在因果關(guān)系；但A醫(yī)院對張X的接診過程中，未按照規(guī)范要求進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科檢查，未書寫病歷，存在過錯(cuò)；A醫(yī)院也未提供證據(jù)證明接診張X后明確要求她到上級(jí)醫(yī)院就診。法院判決由于A醫(yī)院的過錯(cuò)，導(dǎo)致張X無法判斷是否臨產(chǎn)，也未及時(shí)到上級(jí)醫(yī)院就診延誤了生產(chǎn)時(shí)間，從而導(dǎo)致張X因滯產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)，新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息等，A醫(yī)院對張X及其男嬰因其過錯(cuò)造成的損害后果承擔(dān)全部賠償責(zé)任。,33,三級(jí)醫(yī)師查房不落實(shí)案例,王某，男，25歲。6月8月多次到某醫(yī)院門診就診，診斷結(jié)核性胸膜炎。醫(yī)師開具抗結(jié)核治療藥物。同年8月10日，王某入該院治療，次日出院。出院診斷藥物性肝損害、結(jié)核性胸膜炎、、肺內(nèi)繼發(fā)感染、低蛋白血癥。8月12日王某入住另一家醫(yī)院。8月24日因肝損害死亡。鑒定結(jié)論1、結(jié)核性胸膜炎是門診還是住院治療應(yīng)根據(jù)患者具體病情而定，該患者存在大量胸腔積液并發(fā)癥，收住院更合適。2、患者門診治療后期出現(xiàn)肝功能損害應(yīng)停用抗結(jié)核藥物，使用保肝藥物?？墒杖朐褐委?。3、三級(jí)醫(yī)師查房制度雖要求應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，但對于病情較嚴(yán)重的患者，應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)時(shí)及時(shí)完成。4、醫(yī)方對該患者住院診療問題主要體現(xiàn)為護(hù)理級(jí)別較低、未下病危、未及時(shí)請會(huì)診、未行三級(jí)醫(yī)師查房。5、根據(jù)患者用藥過程、用藥后的相關(guān)輔助檢查、及疾病發(fā)展過程，該患者出現(xiàn)的肝功能損害與所用抗結(jié)核藥物有一定關(guān)系。,病歷書寫重點(diǎn)環(huán)節(jié),醫(yī)囑書寫要求醫(yī)囑不得涂改；需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。按照項(xiàng)目規(guī)范名稱書寫醫(yī)囑。容易忽略醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別飲食類型,1、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；2、病史敘述者欄簽名或蓋手印。3、內(nèi)容（1）患者一般情況；（2）主訴；（3）現(xiàn)病史；（4）既往史疾病史、手術(shù)/外傷史、輸血史、過敏史等；（5）個(gè)人史；（6）體格檢查；（7）?？魄闆r；（8）輔助檢查；（9）初步診斷；（10）本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。書寫時(shí)間（24小時(shí)制）要求重點(diǎn)突出,引伸出輔助檢查（反對大檢查，也反對無檢查，選擇有助于診斷和鑒別診斷的檢查）。4、主訴癥狀（或體征）時(shí)間。通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路。,入院記錄書寫要求,入院記錄書寫要求,24小時(shí)內(nèi)入院死亡（/出院）記錄，還須書寫首次病程記錄搶救記錄死亡病例討論記錄,首次病程記錄書寫要求,1、病例特點(diǎn)2、擬診討論（病情評(píng)估、診斷依據(jù)、鑒別診斷）注①有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”的字眼。②引伸出輔助檢查。3、診療計(jì)劃（提出具體的診療措施和安排）4、8小時(shí)內(nèi)完成記錄,病程記錄書寫要求,記錄以24小時(shí)制記錄病程記錄的時(shí)間X月X日時(shí)分病情變化時(shí)間、癥狀；查體臨床表現(xiàn)情況；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；侵入性操作即時(shí)記錄（如胸穿、腹穿、腰穿等）；上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見；所采取的診療措施及效果；醫(yī)囑更改及理由，重要的藥物更改（如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等）；記錄修正診斷/補(bǔ)充診斷內(nèi)容等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,1記錄病情變化時(shí)間和情況、搶救時(shí)間及措施、搶救效果。2上級(jí)醫(yī)師意見及患者家屬對搶救、治療的態(tài)度及意愿。3參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。危重患者搶救須有上級(jí)醫(yī)生參與，避免僅一位醫(yī)生搶救。4記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。5同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑中下達(dá)“大”“中”“小”搶救醫(yī)囑。6本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,搶救記錄書寫要求,醫(yī)護(hù)記錄一致,記錄死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過。應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括1標(biāo)題死亡記錄。記錄時(shí)間（年月日時(shí)分）。2入院日期、入院情況（主訴）、入院診斷3診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、主要檢查及指征，主要治療措施、主要用藥及指征、搶救措施）、4死亡時(shí)間具體到分鐘、死亡原因、死亡診斷等。5患者家屬對搶救、死亡的態(tài)度及意愿。6本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,死亡記錄書寫要求,對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。1標(biāo)題出院證明書。記錄時(shí)間（年月日時(shí)分）。2入院日期、出院日期。3入院情況（主訴）、入院診斷。4診療經(jīng)過（主要檢查及指征，主要治療措施、主要用藥及指征等）。5出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（隨訪時(shí)間短）。6本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。另寫出院記錄，患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。,出院證明書書寫要求,42,侵權(quán)責(zé)任法第六十一條,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,妥善保管醫(yī)學(xué)資料,●科室要提高病歷保管意識(shí)，不能隨意亂丟?！襁\(yùn)行病歷保管嚴(yán)禁非本科人員翻動(dòng)，應(yīng)在下班時(shí)間加鎖。●電腦中的病歷記錄書寫后要及時(shí)關(guān)機(jī)?！褶D(zhuǎn)診會(huì)診轉(zhuǎn)科病歷要由專人護(hù)送?！翊蛴〔v不是電子病歷，所以應(yīng)滿頁即打印手寫簽字。保證需要封存時(shí)的完整病歷。●患者X/CT/MRI等影像資料應(yīng)妥善保管。,加強(qiáng)病歷的環(huán)節(jié)管理,帶組的醫(yī)師、科室的科主任、護(hù)士長應(yīng)固定時(shí)間每日檢查病歷各項(xiàng)內(nèi)容是否及時(shí)規(guī)范書寫，把好病歷質(zhì)控第一關(guān)。質(zhì)量管理部門要加強(qiáng)督查，及時(shí)反饋，把好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。,45,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理,1醫(yī)務(wù)部門接待、全院協(xié)助2質(zhì)控辦、護(hù)理部指導(dǎo)下科室完善病歷（6小時(shí)內(nèi)）3患方要求的復(fù)印客觀病歷（醫(yī)院留全套）封存病歷復(fù)印件醫(yī)院保管封存病歷4院內(nèi)評(píng)估5患者死亡的，提出尸解。6預(yù)約35日內(nèi)回復(fù)患方,病案保存重點(diǎn)環(huán)節(jié),一、病房保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)工程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案”?！白≡翰v由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管”?！盎颊咦≡浩陂g，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管”。,病案保存重點(diǎn)環(huán)節(jié),二、轉(zhuǎn)運(yùn)交接（病歷管理最薄弱環(huán)節(jié)）1、手術(shù)病房手術(shù)室麻醉復(fù)蘇室ICU病房2、轉(zhuǎn)科3、住院患者到門診會(huì)診（口腔）。,病案保存重點(diǎn)環(huán)節(jié),三、病案室管理1、醫(yī)院病案室在患者出院后由專人負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保管住院病歷，負(fù)責(zé)全院病案的收集，保存，調(diào)閱，復(fù)制，整理和保管工作。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則42726C“患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90”。2、病案質(zhì)控工作病歷登記（雙簽字）質(zhì)控評(píng)分表,49,病歷復(fù)印和查閱,一般情況由病案室直接受理復(fù)制病歷資料的申請。凡申請查閱病歷和特殊情況如醫(yī)療隱患）要求復(fù)制病歷的，由醫(yī)務(wù)部審核后決定是否受理復(fù)制或者查閱申請。院外病歷（司法、鑒定、醫(yī)保等）的保管因司法訴訟、鑒定、醫(yī)保審核等需要調(diào)取病歷，醫(yī)方做好登記（注明原件或復(fù)印件）。,病歷復(fù)印和查閱,醫(yī)院可受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制、封存病歷資料的申請1．患者本人或者其委托代理人；2．死亡患者法定繼承人或其代理人。醫(yī)院受理復(fù)印，復(fù)制或者封存病歷資料申請后，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定相關(guān)精神，可在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后分別予以提供。每次病歷復(fù)印均應(yīng)有工作人員在病案復(fù)印登記本中及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。同時(shí)，應(yīng)將申請復(fù)印的相關(guān)資料記錄單粘貼在被復(fù)印病歷中的最后一頁備查。,,51,病歷復(fù)印/封存,主觀病歷病程記錄、各種討論記錄。新增會(huì)診記錄（單頁）、病歷首頁附加頁其它院感登記表、臨床路徑表單客觀病歷門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料其它病情或手術(shù)評(píng)估表、手術(shù)安全核查表、重大手術(shù)審批表、麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視記錄、病歷首頁等,52,病案資料排列順序,1、病案首頁2、入院記錄3、病程記錄4、手術(shù)資料術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)清點(diǎn)記錄（背面粘貼手術(shù)用一次性高值耗材不干膠條碼單）、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)審批單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、植入人體醫(yī)用材料登記表、術(shù)后病程記錄5、出院證明書、出院記錄（或死亡醫(yī)學(xué)證明、死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)出入院記錄）、死亡病例討論記錄6、輸血資料輸血治療同意書、輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單等7、放、化療記錄單、血糖觀察表等8、其他特殊檢查、特殊治療知情同意書、醫(yī)患溝通表、病危通知書、授權(quán)委托書、離院責(zé)任書、各種審批單等9、會(huì)診資料院內(nèi)、外會(huì)診記錄、院外會(huì)診邀請函存根、院外會(huì)診專家派遣單等10、病理資料、各種輔助檢查報(bào)告（包括各種化驗(yàn)報(bào)告、心電圖、腦電圖、介入檢查報(bào)告、超聲影像、放射影像檢查資料）11、體溫單12、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單13、病重（病危）患者護(hù)理記錄14、其他院外病人資料、復(fù)印病歷留存資料、公檢法或保險(xiǎn)公司查閱病歷留存資料等備注凡是一式兩聯(lián)，不能滿足A4紙張大小的各種資料（如病危通知書、院外會(huì)診邀請函存根等），按時(shí)間順序粘貼在一張空白A4紙上，按其分類進(jìn)行歸檔。,53,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理病歷書寫,1、以患者入院時(shí)體溫單上第一時(shí)間為統(tǒng)一的“入院時(shí)間”。2、首次病程、搶救、手術(shù)、術(shù)后病程記錄、出院/死亡記錄及死亡討論記錄均屬“一票否決”的記錄。死亡討論記錄須在死后一周內(nèi)進(jìn)行并記錄，病歷被封存的也必須進(jìn)行并記錄?；颊咴卺t(yī)院自殺死亡的也必須書寫死亡討論記錄。3、當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致時(shí)，重點(diǎn)檢查醫(yī)患溝通內(nèi)容。4、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、時(shí)限書寫，并由相應(yīng)本院執(zhí)業(yè)人員簽名。其它人員（新調(diào)入、規(guī)培、進(jìn)修有證醫(yī)師）由醫(yī)務(wù)部門按相關(guān)規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更在醫(yī)院的手續(xù)后，發(fā)給科室通知方能獨(dú)立書寫病歷。,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理超聲產(chǎn)前診斷,54,,超聲產(chǎn)前診斷應(yīng)診斷的嚴(yán)重畸形無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等。,醫(yī)患溝通,醫(yī)患溝通告知患方選擇權(quán),侵權(quán)責(zé)任法第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,患者合法權(quán)益醫(yī)師的告知義務(wù)1）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者的診斷結(jié)果進(jìn)行全面詳細(xì)的告知。2）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對預(yù)定實(shí)施的醫(yī)療行為以及內(nèi)容、預(yù)想的成果、危險(xiǎn)性進(jìn)行全面告知，并且對不實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療行為帶來的后果加以告知。3）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的原因進(jìn)行告知。4）醫(yī)師不能為患者提供約定醫(yī)療服務(wù)的原因進(jìn)行告知。5）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知病情和診斷計(jì)劃、方案。6）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理由進(jìn)行告知。7）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知治療方法的利益、臨床轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等，診療措施和藥物的毒、副作用。8）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者在診療過程中應(yīng)當(dāng)履行的配合方式和方法。9）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知手術(shù)過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況，以及可以采取的預(yù)防、避免和補(bǔ)救的措施，術(shù)后的并發(fā)癥及后遺證及預(yù)防、避免和補(bǔ)救的方法。10）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知出院后應(yīng)注意的事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間、需復(fù)診時(shí)攜帶的資料。11）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知藥品的保存方法和服用方法。12）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院規(guī)章制度中與患者利益有關(guān)的內(nèi)容。13）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療方法的理論依據(jù)、成熟程度、風(fēng)險(xiǎn)幾率和其他臨床實(shí)驗(yàn)

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