簡介：第六章職業(yè)環(huán)境與健康,衛(wèi)生學(xué)教研室趙慧娟,資料,我國是一個(gè)職業(yè)病危害嚴(yán)重的國家，職業(yè)病危害量大面廣，影響嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國約有50多萬個(gè)企業(yè)存在著不同程度的職業(yè)病危害，涉及有毒有害品企業(yè)超過1600萬家，在758億就業(yè)人口中，接觸職業(yè)病危害因素的人數(shù)超過2億人。根據(jù)該數(shù)字，每8個(gè)中國人中就有1個(gè)人受到職業(yè)病危害。,如果不加以干預(yù)，預(yù)計(jì)到2015年無論是接觸職業(yè)病危害人數(shù)，還是累計(jì)職業(yè)病例、死亡人數(shù)及每年新發(fā)病例等，我國均居世界首位。據(jù)估算，我國每年因職業(yè)病危害造成的直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)180多億元。職業(yè)病危害已成為我國一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。,我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)傷害發(fā)生率不容樂觀，戴青梅等的研究顯示，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傷害發(fā)病率平均為440，明顯高于國外報(bào)道。而近些年發(fā)生于醫(yī)院工作場所的暴力事件使得醫(yī)務(wù)人員的身心健康受到嚴(yán)重沖擊。國內(nèi)外近幾年的調(diào)查研究顯示，醫(yī)務(wù)人員在工作場所遭受暴力的發(fā)生率高達(dá)50％88。此外，在一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，由于缺乏危機(jī)觀念，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)，消毒隔離規(guī)范未得到切實(shí)落實(shí)，缺乏必要的防護(hù)設(shè)備，使得大量的醫(yī)務(wù)人員成為院內(nèi)感染的受害者。2005年WHO的調(diào)查結(jié)果顯示，全世界醫(yī)務(wù)人員經(jīng)皮膚接觸感染HCV16萬名，HBV66萬名，HIV1000名，感染率分別為39、7和44。還有一些諸如人禽流感、猴痘等傳染病也極有可能成為21世紀(jì)醫(yī)務(wù)人員新的職業(yè)傷害。因此，職業(yè)傷害嚴(yán)重威脅著醫(yī)務(wù)人員的健康，是一個(gè)重要的全球性公共衛(wèi)生問題。,職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)OCCUPATIONALHEALTHANDOCCUPATIONALMEDICINE,主要任務(wù)是識(shí)別、評(píng)價(jià)、預(yù)測和控制不良勞動(dòng)條件對(duì)職業(yè)人群健康的影響。職業(yè)醫(yī)學(xué)以個(gè)體為主要對(duì)象，旨在對(duì)受到職業(yè)危害因素?fù)p害或潛在健康危險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行早期檢測、診斷、治療和康復(fù)處理，提高職業(yè)生命質(zhì)量。職業(yè)衛(wèi)生以人群和作業(yè)環(huán)境為對(duì)象，旨在創(chuàng)造安全、衛(wèi)生和高效的作業(yè)環(huán)境，保護(hù)勞動(dòng)者的健康，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。,職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)的目標(biāo),促進(jìn)和保護(hù)職業(yè)人群在軀體、精神和社會(huì)事業(yè)的完美狀態(tài)。保護(hù)工人在就業(yè)期間免遭健康危險(xiǎn)因素所產(chǎn)生的各種危害使職業(yè)人群置身于一個(gè)與其生理和心理特征相適應(yīng)的職業(yè)環(huán)境之中達(dá)到工作適應(yīng)于人的生理、心理要求，從而讓每個(gè)人都順應(yīng)于工作。,案例,某紡織廠建成投產(chǎn)5年，近來不斷有職工向地方政府反映該廠的勞動(dòng)條件較差，工人的因病缺勤率較高，希望有關(guān)部門給予關(guān)注。該市衛(wèi)生監(jiān)督部門接到舉報(bào)后，會(huì)同疾病預(yù)防控制中心人員進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查表明該企業(yè)屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，建廠前并未報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生部門進(jìn)行職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)，建成投產(chǎn)后也未進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)，也從未進(jìn)行過上崗前和在崗期間健康檢查；,該廠的生產(chǎn)車間主要包括清花、梳棉、并條、粗紡、細(xì)紗、織布等，除清花車間有一套抽風(fēng)除塵設(shè)備外，其余車間均無技術(shù)性防護(hù)措施；個(gè)人防護(hù)用品中只有不定期發(fā)放的普通紗布口罩，通過健康檢查和詢問近年病史，并對(duì)資料進(jìn)行分析，了解到該廠工人存在聽力損害、棉塵病、慢性支氣管炎、下肢靜脈曲張、下背痛、夏季中暑等職業(yè)性損害。,QUESTIONS,該廠存在哪些職業(yè)性有害因素他們分屬哪一類2對(duì)工人造成的職業(yè)性損害中哪些屬于法定職業(yè)病哪些屬于工作有關(guān)疾病3如果工人懷疑自己患了職業(yè)病該怎么辦4如何有針對(duì)性的采取技術(shù)性防護(hù)措施和個(gè)人防護(hù)措施,第1節(jié)職業(yè)有害因素與職業(yè)性損害P111,一、職業(yè)性有害因素,OCCUPATIONALHAZARDS凡是在職業(yè)活動(dòng)過程中存在的可能危害勞動(dòng)者身心健康的因素。或稱生產(chǎn)性有害因素。,生產(chǎn)過程,勞動(dòng)過程,生產(chǎn)環(huán)境,有害因素,,,,（一）生產(chǎn)過程中的有害因素,生產(chǎn)過程是按成品工藝要求利用生產(chǎn)設(shè)備對(duì)原材料進(jìn)行處理的連續(xù)作業(yè)過程。,1、化學(xué)因素,生產(chǎn)性毒物金屬、類金屬及其化合物有機(jī)溶劑刺激性和窒息性氣體苯的氨基和硝基化合物高分子化合物生產(chǎn)過程中的毒物農(nóng)藥,生產(chǎn)性粉塵,2、物理因素,異常氣象條件高氣溫、高氣濕、高氣流、強(qiáng)熱輻射異常氣壓高、低氣壓噪聲振動(dòng)非電離輻射電離輻射,3、生物因素,致病微生物寄生蟲生物活性物質(zhì),（二）勞動(dòng)過程的有害因素,勞動(dòng)過程是指勞動(dòng)者為完成某項(xiàng)生產(chǎn)任務(wù)的各種操作的總和。1、勞動(dòng)組織和作息制度不合理,2、工作強(qiáng)度過大或生產(chǎn)定額不當(dāng),3、勞動(dòng)過程中的精神（心理）過度緊張,4、個(gè)別器官或系統(tǒng)過度緊張,5、長時(shí)間處于某種不良體位或使用設(shè)計(jì)不合理的工具設(shè)備等。,（三）生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素,生產(chǎn)環(huán)境是指勞動(dòng)者操作、觀察、管理生產(chǎn)活動(dòng)所處的外環(huán)境，涉及作業(yè)場所建筑布局、衛(wèi)生防護(hù)、安全條件和設(shè)施有關(guān)的因素。廠房建筑或布局不合理自然環(huán)境因素,二、職業(yè)性損害（一）職業(yè)性有害因素的致病模式,1、作用條件,接觸機(jī)會(huì)接觸方式呼吸道、皮膚或消化道。接觸時(shí)間接觸職業(yè)性有害因素的濃度（強(qiáng)度）接觸時(shí)間接觸濃度接觸水平（EXPOSURELEVEL）,接觸頻度，或用平均每天接觸次數(shù)和接觸時(shí)間表示。,短時(shí)間一次連續(xù)接觸時(shí)間和長期累計(jì)接觸時(shí)間。,2、接觸者個(gè)體特征,遺傳因素性別和年齡因素營養(yǎng)因素患病狀況文化水平和生活方式,（二）職業(yè)性有害因素對(duì)健康的影響,職業(yè)?。∣CCUPATIONALDISEASE）工作有關(guān)疾?。╓ORKRELATEDDISEASE）職業(yè)性外傷（OCCUPATIONALINJURY）,1、職業(yè)病,OCCUPATIONALDISEASE職業(yè)性有害因素作用于人體的強(qiáng)度和時(shí)間超過一定限度時(shí)，機(jī)體已不能代償其所造成的一系列功能性和（或）器質(zhì)性病理改變，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，并在一定程度上影響勞動(dòng)能力，這類疾病通稱為職業(yè)病。,（1）職業(yè)病的范圍法定職業(yè)病的范圍,2001年10月中華人民共和國職業(yè)病防治法2002年3月職業(yè)病目錄10大類115種（表61）塵肺（13）、職業(yè)性放射性疾病（11）、職業(yè)中毒（56）、物理因素所致職業(yè)?。?）、生物因素所致職業(yè)病（3）、職業(yè)性皮膚病（8）、職業(yè)性眼?。?）、職業(yè)性耳鼻喉口腔?。?）、職業(yè)性腫瘤（8）、其他職業(yè)?。?）,（2）職業(yè)病的特點(diǎn),病因明確。所接觸的病因大多是可以檢測的，具有明確的劑量反應(yīng)關(guān)系。在接觸同一因素的人群中有一定的發(fā)病率。大多數(shù)職業(yè)病如能早期診斷、處理，預(yù)后良好。但有些職業(yè)病目前尚無特效療法，只能對(duì)癥治療。除職業(yè)性傳染病外，治療患者個(gè)體對(duì)于控制人群發(fā)病率毫無意義。,（3）職業(yè)病的診斷,依法職業(yè)病防治法診斷機(jī)構(gòu)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。人員3名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。結(jié)果職業(yè)病診斷證明書。診斷依據(jù)病人的職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史前提現(xiàn)場危害調(diào)查和評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果,（4）職業(yè)病處理（Ⅰ）,第五十條職業(yè)病病人依法享受國家規(guī)定的職業(yè)病待遇。用人單位應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定，安排職業(yè)病病人進(jìn)行治療、康復(fù)和定期檢查。用人單位對(duì)不適宜繼續(xù)從事原工作的職業(yè)病病人，應(yīng)當(dāng)調(diào)離原崗位，并妥善安置。用人單位對(duì)從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動(dòng)者，應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)崗位津貼。第五十一條職業(yè)病病人的診療、康復(fù)費(fèi)用，傷殘以及喪失勞動(dòng)能力的職業(yè)病病人的社會(huì)保障，按照國家有關(guān)工傷社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。,職業(yè)病處理（Ⅱ）,第五十二條職業(yè)病病人除依法享有工傷社會(huì)保險(xiǎn)外，依照有關(guān)民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向用人單位提出賠償要求。第五十三條勞動(dòng)者被診斷患有職業(yè)病，但用人單位沒有依法參加工傷社會(huì)保險(xiǎn)的，其醫(yī)療和生活保障由最后的用人單位承擔(dān)；最后的用人單位有證據(jù)證明該職業(yè)病是先前用人單位的職業(yè)病危害造成的，由先前的用人單位承擔(dān)。第五十四條職業(yè)病病人變動(dòng)工作單位，其依法享有的待遇不變。用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，應(yīng)當(dāng)對(duì)從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動(dòng)者進(jìn)行健康檢查，并按照國家有關(guān)規(guī)定妥善安置職業(yè)病病人。,（5）職業(yè)病的報(bào)告,用人單位,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),衛(wèi)生行政部門,,,,勞動(dòng)保障行政部門,上級(jí)衛(wèi)生行政部門,,辦公場所大量使用空調(diào)產(chǎn)生的“空調(diào)病”；電腦長時(shí)間使用產(chǎn)生的使人感覺視力疲勞的“電腦病”；辦公室人員長時(shí)間工作誘發(fā)的腰肌勞損癥這類在職業(yè)活動(dòng)中引發(fā)的影響勞動(dòng)者健康的疾病是職業(yè)病嗎,2、工作有關(guān)疾病,WORKRELATEDDISEASE又稱職業(yè)性多發(fā)病，指職業(yè)因素并非是所患疾病唯一直接的病因，而只是降低了機(jī)體的一般抵抗力，表現(xiàn)為特定職業(yè)人群中該病的患病率升高、潛伏的疾病發(fā)作或（和）現(xiàn)患疾病的病情加重等，這些疾病統(tǒng)稱為工作有關(guān)疾病。,（1）工作有關(guān)疾病的特點(diǎn),工作有關(guān)疾病多為多病因的常見疾病，職業(yè)性有害因素是該病發(fā)病的諸多因素之一，但不是唯一直接的因素。職業(yè)性有害因素促使?jié)撛诩膊”┞痘蛘卟∏榧又?。通過控制職業(yè)性有害因素和改善作業(yè)環(huán)境，可減少工作有關(guān)疾病的發(fā)生，但不可能杜絕。工作有關(guān)疾病不屬我國現(xiàn)行的法定職業(yè)病范圍，但它對(duì)職業(yè)人群健康的影響也不容忽視。,（2）常見的與工作有關(guān)疾病,肺部疾病慢性支氣管炎、肺氣腫等。骨骼及軟組織損傷如腰背疼痛、肩頸疼痛等。心血管疾病如接觸二氧化硫、一氧化碳等化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率和病死率增高。生殖功能紊亂如接觸鉛、汞及二硫化碳可導(dǎo)致早產(chǎn)及流產(chǎn)發(fā)生率增高。消化道疾患，如高溫作業(yè)可導(dǎo)致消化不良及潰瘍病的發(fā)生率增高。,有些作用輕微的職業(yè)性有害因素，雖然有時(shí)不至于引起病理損害，但可引起機(jī)體產(chǎn)生一些代償性或適應(yīng)性變化，如胼胝、皮膚色素增加等，這些改變尚在生理范圍之內(nèi)，故可視為機(jī)體的一種代償性或適應(yīng)性變化，常稱之為職業(yè)特征（OCCUPATIONALSTIGMA）。,3、工傷,OCCUPATIONALINJURY又稱工傷，是勞動(dòng)者在勞動(dòng)過程中，由于外部因素直接作用，而引起機(jī)體組織的突發(fā)性意外損傷。,,導(dǎo)致工傷的原因,生產(chǎn)設(shè)備本身存在缺陷防護(hù)設(shè)備缺乏或不全勞動(dòng)組織不合理或生產(chǎn)管理不善個(gè)人因素操作環(huán)境因素企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)不重視安全生產(chǎn)勞動(dòng)者缺乏必須的安全生產(chǎn)知識(shí),三、職業(yè)性有害因素的預(yù)防與控制,（一）全球的策略WHO“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”戰(zhàn)略（二）基本原則“三級(jí)預(yù)防”原則“安全第一、預(yù)防為主”原則（三）防制措施1法律措施2組織措施3技術(shù)措施4衛(wèi)生保健措施,（一）全球的策略人人享有職業(yè)衛(wèi)生,WHO和ILO對(duì)職業(yè)衛(wèi)生與安全工作提出了5項(xiàng)原則1、健康保護(hù)與預(yù)防原則2、工作適應(yīng)原則3、健康促進(jìn)原則4、治療與康復(fù)原則5、初級(jí)衛(wèi)生保健原則,,人人享有職業(yè)衛(wèi)生,（二）基本原則,三級(jí)預(yù)防的原則第一級(jí)預(yù)防病因預(yù)防第二級(jí)預(yù)防發(fā)病預(yù)防第三級(jí)預(yù)防康復(fù)處理安全第一、預(yù)防為主的原則企業(yè)負(fù)責(zé)、政府監(jiān)察、行業(yè)管理、群眾監(jiān)督,（三）防制措施,1、法律措施職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)中華人民共和國職業(yè)病防治法中華人民共和國安全生產(chǎn)法職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督,預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督屬于預(yù)測和控制職業(yè)危害的前瞻性監(jiān)督。指涉及所有生產(chǎn)設(shè)施的新建、改建、擴(kuò)建，以及技術(shù)改造和技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目，要求職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)驗(yàn)收、同時(shí)投產(chǎn)，并應(yīng)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督包括對(duì)工作場所職業(yè)性有害因素和作業(yè)者接觸水平的監(jiān)測、監(jiān)督，對(duì)健康監(jiān)護(hù)制度、安全操作規(guī)程、個(gè)人防護(hù)用品使用，以及安全衛(wèi)生設(shè)備維護(hù)、檢修等情況的常規(guī)監(jiān)督。,2、組織措施,領(lǐng)導(dǎo)重視“企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益與職工安全衛(wèi)生同步發(fā)展”“人人享有職業(yè)安全與衛(wèi)生”加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)職工的健康教育建立健全合理的職業(yè)衛(wèi)生制度,3、技術(shù)措施,改革工藝過程，消除或減少職業(yè)性有害因素對(duì)從業(yè)人員的危害。生產(chǎn)過程盡可能機(jī)械化、自動(dòng)化、密閉化，減少工人直接接觸毒物、粉塵及各種有害因素的機(jī)會(huì)加強(qiáng)工作場所的通風(fēng)排毒除塵，限制職業(yè)有害因素的擴(kuò)散。廠房建設(shè)和生產(chǎn)過程的合理設(shè)置。改進(jìn)生產(chǎn)技術(shù)。,4、衛(wèi)生保健措施,（1）開展職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)1）職業(yè)病危害的預(yù)評(píng)價(jià)2）工作場所職業(yè)病危害因素的檢測與評(píng)價(jià)3）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)（OCCUPATIONALHEALTHSURVEILLANCE）以預(yù)防為目的，對(duì)接觸職業(yè)性有害因素人員的健康狀況進(jìn)行系統(tǒng)的檢查和分析，從而發(fā)現(xiàn)早期健康損害的重要措施。包括職業(yè)健康檢查和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理等內(nèi)容。,職業(yè)健康監(jiān)護(hù)（Ⅰ）,職業(yè)健康檢查A、上崗前健康檢查發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌癥，留取健康基礎(chǔ)資料B、在崗期間健康檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)損害的早期征象，并為工作場所的防護(hù)措施效果評(píng)價(jià)提供資料。C、離崗時(shí)健康檢查了解工人健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)損害，提供連續(xù)觀察資料。D、應(yīng)急健康檢查了解生產(chǎn)事故后工人是否受到職業(yè)性有害因素的損害。,職業(yè)健康監(jiān)護(hù)（Ⅱ）,健康監(jiān)護(hù)檔案的建立和管理職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案內(nèi)容勞動(dòng)者職業(yè)史、既往史和職業(yè)病危害接觸史相應(yīng)作業(yè)場所職業(yè)病危害因素的監(jiān)測結(jié)果職業(yè)健康檢查結(jié)果和處理情況職業(yè)診療等勞動(dòng)者健康資料,（2）合理使用個(gè)體防護(hù)用品個(gè)體防護(hù)用品有防毒防塵面具、防護(hù)服裝及防護(hù)油膏等。,（3）合理供應(yīng)保健食品和飲料,第2節(jié)生產(chǎn)性毒物和職業(yè)中毒P119,概念,生產(chǎn)性毒物在生產(chǎn)過程中存在可能對(duì)人體產(chǎn)生有害影響的化學(xué)物質(zhì)為生產(chǎn)性毒物，或稱職業(yè)性毒物。職業(yè)中毒勞動(dòng)者在從事生產(chǎn)勞動(dòng)過程中，由于接觸生產(chǎn)性毒物而發(fā)生的中毒。,生產(chǎn)性毒物的來源、形態(tài)、吸收途徑,來源生產(chǎn)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)形態(tài)氣體常溫常壓下呈氣態(tài)存在的物質(zhì)。蒸氣固體升華、液體蒸發(fā)或揮發(fā)。霧懸浮在空氣中的液體微粒。煙懸浮在空氣中的直徑01ΜM的固體微粒。粉塵長時(shí)間懸浮于空氣中的直徑在0110ΜM的固體微粒。吸收途徑主要是經(jīng)呼吸道吸收，其次是皮膚，消化道吸收意義不大。,,氣溶膠,生產(chǎn)性毒物的毒性及分級(jí),毒性是化學(xué)物具有的造成生物體損害效應(yīng)的能力。毒性大小常以引起某種毒效應(yīng)所需要的劑量表示，毒性參數(shù)有LD50和LC50，劑量越小，毒性越大。根據(jù)LD50對(duì)化學(xué)物的急性毒性分級(jí)劇毒、高毒、中等毒、低毒。,職業(yè)中毒的分類,發(fā)病潛伏期急性中毒亞急性中毒慢性中毒毒作用表現(xiàn)局部作用全身中毒表現(xiàn),一、鉛中毒,案例某船廠焊割車間于2001年3月8日承接800噸舊貨船夾層解體任務(wù)，組織10名工人進(jìn)行切割解體施工，為了能保持部分材料的使用價(jià)值，施工人員需下到若干個(gè)僅80厘米高、55厘米寬和300厘米長的夾層艙進(jìn)行切割作業(yè)，工人無任何防護(hù)措施。當(dāng)工程進(jìn)展到第8天時(shí)，有人開始出現(xiàn)胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，隨后幾天，出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)陸續(xù)增加，特別是腹痛難忍，到多家醫(yī)院就診，對(duì)癥治療無效，遂于4月19日23日期間到職業(yè)病防治所就診。,QUESTIONS,1、如果患者所患疾病與職業(yè)有關(guān)，可能的病因是什么2、對(duì)患者的診斷應(yīng)具備哪些資料3、可以進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷4、確診為某種職業(yè)病后應(yīng)如何治療5、該種職業(yè)病如何預(yù)防,灰藍(lán)色重金屬，熔點(diǎn)3274℃，沸點(diǎn)1525℃，加熱到400℃以上時(shí)即有大量鉛蒸氣逸出，在空氣中氧化冷凝成氧化亞鉛煙塵。,（一）理化特性,鉛的化合物顏色多樣一氧化鉛（黃色粉末或橘黃色結(jié)晶）；四氧化三鉛（鮮紅色）；二氧化鉛（棕色）；堿式碳（硫）酸鉛（白色）；硫化鉛（黑褐色）硫酸鉛（白色）；鉻酸鉛（黃色）；砷酸鉛（粉紅色）；硝（硅酸）酸鉛（白色）溶解性金屬鉛不溶于水，可溶于硝酸和熱濃硫酸。鉛的化合物在水中的溶解度不同，如醋酸鉛、氯化鉛、鉛白易溶于水。,工業(yè)鉛礦開采及冶煉；蓄電池生產(chǎn)和含鉛染料的生產(chǎn)；制造含鉛耐腐蝕化工設(shè)備、管道、構(gòu)件；放射性防護(hù)材料制造；印刷業(yè)中熔鉛、鑄字、澆版等工作；含鉛焊錫、電子顯像管及電子陶瓷的制作；制造子彈。生活含鉛器皿、濫用含鉛偏方治病、誤食含鉛食品（皮蛋）、環(huán)境污染。,（二）接觸機(jī)會(huì),吸收,鉛,呼吸道,,PBO入血,肺泡彌散作用吞噬細(xì)胞的吞噬作用,3050,消化道,肝,,膽汁,腸,糞便,（710）,皮膚,,,,,,,（三）毒理,分布,代謝,排泄,主要途徑腎臟2080?G/天次要途徑糞便、膽汁、乳汁、汗液、月經(jīng),中毒機(jī)制,對(duì)全身各系統(tǒng)和器官均有毒性作用，但中毒機(jī)制尚未完全闡明。鉛在體內(nèi)可與含硫、氮、氧基團(tuán)的物質(zhì)結(jié)合，尤其是與巰基的親和力比較大。,（1）血液系統(tǒng)卟啉代謝障礙，影響血紅素合成。其它小細(xì)胞低色素性貧血，骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞代償性增生，血液點(diǎn)彩、網(wǎng)織、堿粒紅細(xì)胞增多,鉛對(duì)血紅素合成酶影響的示意圖,溶血急性中毒時(shí)溶血明顯。機(jī)制可能是A、鉛抑制紅細(xì)胞膜上的酶活性，紅細(xì)胞內(nèi)鉀離子外逸，紅細(xì)胞崩解。B、鉛與紅細(xì)胞膜上的磷酸鹽形成難溶的磷酸鉛，使紅細(xì)胞脆性增加，易破碎。,（2）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要影響大腦皮層興奮和抑制的平衡及直接損傷周圍神經(jīng)。中樞ALA與GABA產(chǎn)生競爭性抑制作用，從而引起神經(jīng)行為學(xué)改變。血紅素合成減少導(dǎo)致腦中的細(xì)胞色素C濃度降低，影響氧化磷酸化過程，干擾神經(jīng)細(xì)胞代謝。周圍周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘病變，損害機(jī)制尚不十分清楚。,（3）血管痙攣鉛抑制平滑肌堿性磷酸酶和ATP酶活性，使（全身末梢小動(dòng)脈）平滑肌痙攣。,1、急性中毒多由消化道攝入引起臨床表現(xiàn)面色蒼白、口內(nèi)金屬味、惡心、嘔吐、腹脹、腹絞痛、中毒性肝病、中毒性腦病,1）神經(jīng)系統(tǒng),周圍神經(jīng)病,鉛中毒性腦病,,,2、慢性中毒生產(chǎn)中多見,神經(jīng)衰弱綜合征,頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、全身無力、睡眠障礙、食欲不振等。,感覺型肢端麻木，手套、襪套樣感覺障礙。運(yùn)動(dòng)型伸肌無力、握力下降、重者“腕下垂”。,表情淡漠、精神異常、運(yùn)動(dòng)失調(diào)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、驚厥、嘔吐，成癲癇樣發(fā)作。,鉛垂腕,鉛腦病,2）消化系統(tǒng)常見癥狀口內(nèi)金屬味、食欲不振、惡心、腹脹、腹隱痛、腹瀉與便秘交替。鉛線口腔齒齦邊緣可出現(xiàn)藍(lán)灰色著色帶，此為硫化鉛顆粒沉積。鉛絞痛（LEADCOLIC）慢性中毒急性發(fā)作的典型癥狀。突然發(fā)作的臍周持續(xù)性絞痛。發(fā)作時(shí)患者體位屈曲，面色蒼白，出冷汗，常有嘔吐，檢查時(shí)腹軟、喜按，無固定的壓痛點(diǎn)，腸鳴音減弱。,3）血液和造血系統(tǒng)正（?。┘?xì)胞低色素性貧血，鐵劑治療無效。外周血中點(diǎn)彩、網(wǎng)織、堿粒紅細(xì)胞增多4）其它癥狀腎臟慢性間質(zhì)性腎炎、FANCONI綜合征，重者尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型女性月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)、早產(chǎn)男性精子活動(dòng)度減低和畸形率升高。嬰兒母源性鉛中毒,診斷依據(jù)①職業(yè)史②臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查③職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查診斷分級(jí)觀察對(duì)象輕度中毒中度中毒重度中毒,職業(yè)性慢性鉛中毒診斷分級(jí)及處理原則,1、驅(qū)鉛治療①依地酸二鈉鈣（CANA2EDTA）②二巰基丁二酸鈉③二巰基丁二酸（DMSA）2、對(duì)癥治療鉛絞痛是可靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品來緩解疼痛。3、一般治療適當(dāng)休息，合理營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素B和C等。,水果蔬菜中的維生素C和一些營養(yǎng)素，也可以阻止鉛吸收或者降低鉛毒性。吃富含維生素豐富的食品，如棗、黑棗和海帶等海產(chǎn)品，一些葉類蔬菜、胡蘿卜等蔬菜也都可以輔助把鉛排出。牛奶、豆?jié){中所含的蛋白質(zhì)就可與鉛結(jié)合形成不溶物，所含的鈣可阻止鉛的吸收。,胡蘿卜牛奶胡蘿卜50克，煮熟后取出壓爛，調(diào)入牛奶200毫升中服食。金菇蝦皮餃金針菇100克（煮熟去湯），蝦皮50克（溫水略洗），瘦豬肉200克。將上述三物共剁成泥，加調(diào)味品制成餡，包成餃子（或餛飩）煮食，可分?jǐn)?shù)次食用。蒜泥海帶粥大米50克，海帶15克，切碎，大蒜兩瓣搗爛。大米、海帶加適量水先煮，待成粥后再加入蒜泥和調(diào)味品，稍煮片刻即成，可分?jǐn)?shù)次食用。金梅飲金錢草10克，烏梅10克，甘草10克，煎湯去渣，約300毫升分3次飲服。甘草綠豆湯甘草10克，綠豆50克，煮湯，使綠豆酥爛，不加糖，喝湯吃綠豆。,五道食物讓你排鉛,1、降低鉛濃度（1）加強(qiáng)改革工藝（2）加強(qiáng)通風(fēng)（3）控制熔鉛溫度，減少鉛蒸氣逸出。（4）以無毒或低毒物代替鉛車間空氣中鉛的最高容許濃度為鉛煙003毫克/立方米，鉛塵005毫克/立方米,（七）預(yù)防,2、加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)和衛(wèi)生操作制度鉛作業(yè)工人應(yīng)該穿工作服，帶濾過式防塵、防煙口罩。嚴(yán)禁在車間內(nèi)吸煙、進(jìn)食；飯前洗手，下班后淋浴。堅(jiān)持車間內(nèi)濕式清掃制度，定期監(jiān)測車間空氣中鉛濃度和設(shè)備檢修。定期對(duì)工人進(jìn)行體檢，有鉛吸收的工人應(yīng)早期進(jìn)行驅(qū)鉛治療。妊娠及哺乳期女工應(yīng)暫時(shí)調(diào)離鉛作業(yè)。,禁忌癥神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病明顯的肝、腎疾病明顯貧血心血管器質(zhì)性疾病,二、汞中毒,案例,2009年，某寺廟修繕，制造鎦金瓦，31名作業(yè)工人中10人出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、乏力和不同程度眼、舌、手三顫癥，部分人員牙齦腫脹疼痛、流涎，經(jīng)當(dāng)?shù)貙I(yè)機(jī)構(gòu)診斷為急性汞中毒。調(diào)查發(fā)現(xiàn)用人單位采用傳統(tǒng)工藝，沒有隔離汞污染工序，勞動(dòng)者處在高濃度汞環(huán)境中作業(yè)，未佩戴任何呼吸防護(hù)用品。,承德的小布達(dá)拉宮,汞（MERCURY），俗稱水銀，銀白色液態(tài)金屬。比重1359，熔點(diǎn)387℃，沸點(diǎn)357℃，蒸氣比重為69。在常溫下即能蒸發(fā)，汞蒸氣易沉積在空氣的下方。在自然界中以硫化汞的形式存在。不溶于水和有機(jī)溶劑，易溶于硝酸，能溶于脂肪。可與金銀等貴金屬形成汞齊。汞的表面張力大，濺落地面后即形成很多小汞珠，且可被泥土、地面縫隙、衣物等吸附，增加蒸發(fā)表面積并且持續(xù)污染空氣。,（一）理化性質(zhì),工業(yè)汞礦開采及冶煉。含汞儀器、儀表和電氣器材的制造或維修?；瘜W(xué)工業(yè)中用汞做陰極電解食鹽生產(chǎn)燒堿和氯氣。冶金工業(yè)用汞齊法提煉金銀?？谇会t(yī)學(xué)中用銀汞合金填充齲齒。軍工生產(chǎn)中，雷汞為發(fā)爆劑。生活含汞偏方熏蒸吸入汞或用其涂抹皮膚。,（二）接觸機(jī)會(huì),（三）毒理,吸收,分布,,排泄,主要途徑尿（70）次要途徑唾液、汗腺、乳汁、糞便、月經(jīng)半衰期60天,,1、急性中毒短期吸入高濃度汞蒸氣（≥1MG/M）口服汞鹽重者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病若濃度稍低，潛伏期可長達(dá)14周者為亞急性中毒。,3,,（1）全身癥狀頭痛、頭暈、乏力、全身酸痛、寒戰(zhàn)、中等程度發(fā)熱（3839℃）等表現(xiàn)。（2）呼吸系統(tǒng)主要有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)；嚴(yán)重者可聞及兩肺出現(xiàn)不同程度的干、濕性羅音，X線胸片顯示廣泛性不規(guī)則或點(diǎn)片狀陰影，提示化學(xué)性支氣管肺炎或肺水腫。（3）消化系統(tǒng)口腔炎表現(xiàn)。開始表現(xiàn)為流涎（帶腥臭味）、唾液腺腫大，繼而出現(xiàn)牙齦紅腫、潰瘍、化膿、牙齒松動(dòng)甚至脫落。同時(shí)可有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；少數(shù)病例可有肝功能異常、肝腫大。,（4）泌尿系統(tǒng)經(jīng)過24天的潛伏期后出現(xiàn)急性腎小管壞死，早期表現(xiàn)為尿成分異常，嚴(yán)重者可進(jìn)展為急性腎功能衰竭。（5）皮膚表現(xiàn)多在中毒13天后出現(xiàn)，常為散在出血性紅色斑丘疹，以四肢和頭面部為多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎。（6）口服汞鹽中毒，常表現(xiàn)為急性腐蝕性胃腸炎、急性汞毒性腎炎和急性口腔炎，甚至腎衰竭。,2、慢性中毒多見（1）腦衰弱綜合征（易興奮癥）早期類神經(jīng)癥，如頭暈、乏力、失眠、多夢、健忘、食欲減退等，可伴有多汗、心悸、皮膚劃痕試驗(yàn)陽性、性欲減退等自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。發(fā)展中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制功能紊亂引起的情緒障礙和性格改變，如易興奮、激動(dòng)、煩躁、焦慮、害羞、膽怯、孤僻、記憶力減退和情緒波動(dòng)。,（2）汞毒性震顫細(xì)微震顫（手指、舌、眼）→粗大的意向性震顫，可伴有頭部震顫和運(yùn)動(dòng)失調(diào)。后期可出現(xiàn)幻覺和癡呆。（3）口腔牙齦炎黏膜糜爛、牙齦腫脹、牙齒松動(dòng)，有時(shí)可見汞線。（4）腎臟及其他損害腎臟近曲小管功能障礙，可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞尿，少數(shù)患者可出現(xiàn)腎小球免疫性損傷。女性可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。,,河南12農(nóng)民被騙黑作坊打工煉汞醫(yī)生稱全都汞中毒2010319,2009年11月，北京市民張某在西單一餐館吃飯，飲用易拉罐裝雪碧后被確診為汞中毒。2010年1月17日下午，通州警方接到北京市通州區(qū)第二中學(xué)一名初二學(xué)生家長報(bào)警，稱自己的孩子在飲用易拉罐裝雪碧飲料后發(fā)生汞中毒。據(jù)了解，雪碧是他的家長從住處附近的超市購買的。,診斷依據(jù)①職業(yè)史②臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查③職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查1、觀察對(duì)象尿汞超過正常，無明顯中毒癥狀。2、慢性中毒分輕、中、重三級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及處理原則見下表。,職業(yè)性慢性汞中毒診斷分級(jí)及處理原則,3、急性中毒（1）輕度中毒短期內(nèi)接觸大量汞蒸氣，尿汞增高?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱，頭暈，震顫等全身癥狀。并具備下列表現(xiàn)之一者口腔牙齦炎及胃腸炎；急性支氣管炎（2）中度中毒在輕度中毒基礎(chǔ)上，具備以下表現(xiàn)之一者間質(zhì)性肺炎；腎病綜合征（3）重度中毒具備下列表現(xiàn)之一者急性腎功能衰竭；癲癇樣發(fā)作；精神障礙。,關(guān)于尿汞含量,急性汞中毒接觸幾天后可增高，但排除峰值在接觸1個(gè)月后出現(xiàn)慢性汞中毒波動(dòng)較大，影響因素多，多與體內(nèi)負(fù)荷不吻合，應(yīng)多次測定比較或通過驅(qū)汞試驗(yàn)幫助判斷。尿汞正常參考值001MG/L（005ΜMOL/L）,脫離現(xiàn)場，驅(qū)汞及對(duì)癥治療驅(qū)汞治療①肌注二巰基丙磺酸鈉②靜注二巰基丁二酸鈉口服汞鹽者不應(yīng)洗胃，應(yīng)盡快灌服蛋清、牛奶或豆?jié){，使汞與蛋白質(zhì)結(jié)合，保護(hù)胃壁。,改革工藝及生產(chǎn)設(shè)備

簡介：泌尿系統(tǒng)梗阻疾病病人的護(hù)理,URINARYOBSTRUCTION,,,,中國醫(yī)科大學(xué)鄭瑾,基本病理改變梗阻以上的尿路擴(kuò)張。,病理,病理,腎盂壓升高，高于腎小球?yàn)V過率尿液形成停止腎內(nèi)安全閥開放腎小球?yàn)V過恢復(fù)、尿液進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)急性短時(shí)間梗阻持續(xù)長時(shí)間梗阻腎積水HYDRONEPHROSIS、腎衰繼發(fā)感染菌血癥,,,良性前列腺增生癥,BENIGNPROSTATEHYPERPLASIA,老齡有功能的睪丸,病因,危險(xiǎn)因素與年齡密切相關(guān)吸煙、遺傳、飲食、肥胖、飲酒、性生活、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、高血壓及糖尿病等。,病因,病理,移行帶圍繞尿道精阜部位的腺體。占5，是前列腺增生的起始部位。前列腺癌多起源于外周帶。,病理,TZ,PZ,BPH引起排尿梗阻的原因平滑肌圍繞膀胱頸含有豐富的Α腎上腺素能受體的平滑肌在膀胱逼尿肌收縮時(shí)不松弛。膀胱出口梗阻BOO腺瘤前列腺腺瘤增大，堵塞尿道。“外科包膜”,病理,病理,BPH引起排尿梗阻的原因逼尿肌小梁小房,病理,BPH引起排尿梗阻的原因逼尿肌憩室,BPH的主要癥狀之一是排尿困難由梗阻程度和膀胱功能共同決定的。BOOBOO基礎(chǔ)上繼發(fā)膀胱功能異常不穩(wěn)定膀胱USB、逼尿肌收縮受損、低順應(yīng)性膀胱上尿路擴(kuò)張，腎功能受損,病理,,MCNEAL把BPH的發(fā)生分為三個(gè)階段基質(zhì)的結(jié)節(jié)形成前列腺移行區(qū)的普遍增生（70歲以上）結(jié)節(jié)性增生（80歲以上）,病理,BPH三個(gè)基本病象BPE良性前列腺增大下尿路癥狀LUTS梗阻OBSTRUCTION,病理,不穩(wěn)定逼尿肌收縮急迫性尿失禁殘余尿充盈性尿失禁,ROUS1985年提出前列腺大小分度I為正常的2倍，2025GII為正常的23倍，2550GIII為正常的34倍，5075GIV為正常的4倍以上，75G,病理,50歲之后出現(xiàn)癥狀尿頻進(jìn)行性排尿困難排尿遲緩、斷續(xù)、尿后滴瀝、排尿費(fèi)力、射程縮短、尿線細(xì)而無力，終呈滴瀝狀。,臨床表現(xiàn),尿潴留氣候變化、飲酒、勞累等誘因可使前列腺充血、水腫，引起急性尿潴留ACUTEURINARYRETENTIONAUR。其他癥狀合并感染可有膀胱刺激癥狀。血尿，晚期可出現(xiàn)腎功不全。腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔等。,臨床表現(xiàn),SYMPTOMSOBSTRUCTIVESYMPTOMSTHEURINARYSTREAMBECOMESSMALLER,HESITANCY,DRIBBLING,INTERMITTENTFLOW,AFEELINGOFINCOMPLETEBLADDEREMPTYINGURINARYRETENTIONIRRITATIVESYMPTOMSFREQUENCYOFURINATION,NOCTURIA,URGENCY,臨床表現(xiàn),COMPLICATIONSURINARYTRACTINFECTIONCALCULIHEMATURIADIVERICULABLADDERDYSFUNCTIONHYDROURETERSHYDRONEPHROSISPYELONEPHRITISRENALFAILURE,臨床表現(xiàn),BPH的自然病程前列腺增生隨年齡的增加而加重，但部分癥狀可無改變，甚至緩解?？偟陌l(fā)展趨勢是由輕微逐漸加重，隨年齡的增加加重速度越快。AUR的危險(xiǎn)性隨年齡增加而顯著增加。,臨床表現(xiàn),病史和體檢DIGITALRECTALEXAMINATIONDRE,診斷,其他尿流率檢查,診斷,UROFLOWMETRY,其他BUS,診斷,其他PSA血清前列腺特異抗原04NG/ML,診斷,AXIALCTSECTIONWITHOUTINTRAVENOUSCONTRASTDEMONSTRATESMARKEDENLARGEMENTOFTHEPROSTATEARROWDUETOBENIGNPROSTATICHYPERPLASIA,診斷,膀胱頸攣縮前列腺癌膀胱癌神經(jīng)源性膀胱功能障礙尿道狹窄,鑒別診斷,診斷,等待觀察藥物治療手術(shù)治療其他,治療,藥物治療,第一類是Α受體阻滯劑，代表藥物有桑塔、哈樂HARNAL等，國產(chǎn)的有竹林胺，酚芐明等。其作用可使尿道平滑肌松馳而改善排尿癥狀。第二類是5?。€原酶抑制劑，它降低了體內(nèi)雄激素雙氫睪酮從而抑制了前列腺增生，合前列腺體積縮小，改善排尿梗阻癥狀，代表藥物為保列治PROSCAR。,藥物治療,第三類藥物是植物類制劑，如舍尼通PROSTAT、前列康、柏泌松等，經(jīng)過長期應(yīng)用證實(shí)有些效果。第四類是成纖維細(xì)胞生長因子抑制劑，代表藥物為通尿靈。,外科治療,外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥尿潴留（至少有一次拔除尿管后仍不能排尿）由前列腺增大所致的腎功能肉眼血尿由BOO所致的腎功能衰竭因BOO所致的膀胱結(jié)石因BOO所致的反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染膀胱大憩室,外科治療,治療目的改善癥狀減輕梗阻防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生,外科治療,非開放性外科治療以經(jīng)尿道前列腺電切（TURPTRANSURETHRALRESECTIONOFTHEPROSTATE）為主，是成熟的治療方法。其它的經(jīng)尿道外科治療方法如激光，微波消融，氣化電切，前列腺尿道支架等。,開放性手術(shù)經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）用于前列腺小于30G的病例。恥骨上前列腺摘除手術(shù)恥骨后前列腺摘除手術(shù)經(jīng)會(huì)陰前列腺摘除手術(shù),外科治療,TURP術(shù)前護(hù)理,心、肝、腎功能檢查詢問排尿情況膀胱沖洗探尿道24號(hào)心理護(hù)理,膀胱鏡,生命體征留置尿管選用帶有30ML止血?dú)饽业?2F或24F雙腔或三腔FOLEY尿管。氣囊作用①壓迫前列腺窩，起止血作用，②保留尿管使之不易脫出。三腔尿管便于持續(xù)沖洗，目的在于少量出血可被沖洗出去，并且便于連續(xù)觀察，以了解出血的情況，及時(shí)采取必要的措施。,TURP術(shù)后護(hù)理,持續(xù)牽引尿管患者取平臥位，用寬膠布將F氏氣囊尿管牽拉固定在病人一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，其肢體應(yīng)保持伸直外展15O，以使氣囊壓迫于膀胱頸部，阻隔前列腺窩創(chuàng)面滲出的血液反流入膀胱。,TURP術(shù)后護(hù)理,持續(xù)牽引尿管每2小時(shí)檢查一次，止血滿意可放松牽引，將氣囊內(nèi)水放出一部分，患者即較舒適，對(duì)尿道的損害也減小，放松后如止血不滿意可再牽引直至解除牽引為止。防止病人坐起或肢體活動(dòng)時(shí)，壓迫氣囊造成氣囊破裂或移位，而失去填塞前列腺囊之作用，導(dǎo)致出血。,TURP術(shù)后護(hù)理,,,,,,,,,,,,,,,,,記尿量并發(fā)癥飲食排氣后進(jìn)食水，指導(dǎo)病人多飲水，每日2000ML以上，以起到內(nèi)沖洗的作用。防止便秘，進(jìn)易消化含纖維豐富的食物，保持大便通暢，對(duì)便秘病人用開塞路通便，忌灌腸。因便秘、用力排便和灌腸可引起前列腺窩繼發(fā)出血。,TURP術(shù)后護(hù)理,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)前觀察及護(hù)理老年病人的護(hù)理⑴評(píng)估各系統(tǒng)的功能及狀態(tài)，并及時(shí)調(diào)整。多數(shù)病人伴有心血管系統(tǒng)及其他全身疾病。2評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)3了解生活習(xí)慣,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)前觀察及護(hù)理排尿困難的觀察及護(hù)理觀察尿頻及排尿困難的程度，安排離廁所近的病室，同時(shí)使病人了解氣候變化，飲酒、勞累等可引起急性尿潴留，出現(xiàn)尿潴留時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，給予導(dǎo)尿。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)前觀察及護(hù)理血尿的觀察及護(hù)理前列腺局部充血及膀胱結(jié)石引起的血尿一般比較輕，前列腺表面血管破裂引起的血尿一般比較重，?；煊写罅垦獕K，有時(shí)引起尿潴留，甚至出現(xiàn)生命體征的變化。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)前觀察及護(hù)理留置尿管及恥骨上膀胱造瘺管的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前指導(dǎo)術(shù)后經(jīng)過及注意事項(xiàng)。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理一般護(hù)理同外科護(hù)理常規(guī)膀胱持續(xù)沖洗病人回病房后立即用無菌生理鹽水，通過膀胱造瘺管行膀胱持續(xù)沖洗，以減少出血，防止凝血塊阻塞尿管。沖洗液的溫度以25～30℃為宜，膀胱沖洗時(shí)間一般為3～5天。排出液轉(zhuǎn)為淡紅色或淡粉色時(shí)，可改為間斷沖洗或停止沖洗。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理,注意⑴準(zhǔn)確記錄灌注液量和排出液量，嚴(yán)防液體潴留在膀胱內(nèi)。⑵排出液量－灌注液量＝尿量。⑶根據(jù)血尿的程度調(diào)整灌注的速度。⑷排液停止，說明尿管有梗阻，立即停止灌注。防止灌注液潴留在膀胱內(nèi)，使膀胱內(nèi)壓增高。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理血尿HEMOURINE原因前列腺窩創(chuàng)緣止血不確實(shí)；前列腺窩與膀胱隔離不全致腺窩出血流入膀胱內(nèi)形成血塊，使尿管引流受阻，膀胱膨脹及痙攣，靜脈回流受阻加重出血；氣囊尿管安放位置不當(dāng)，氣囊滑脫或破裂引起出血。膀胱痙攣,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理血尿HEMOURINE固定氣囊尿管的下肢外展15度，并保持伸直、制動(dòng)，使氣囊壓迫于尿道內(nèi)口；注意觀察氣囊有無破裂；膀胱持續(xù)沖洗保持通暢，并根據(jù)血尿的程度調(diào)整灌注的速度；密切觀察血尿的顏色及有無生命體征的變化；遵醫(yī)囑給予輸血、補(bǔ)液、止血藥等。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理膀胱痙攣術(shù)后患者尿意頻發(fā)，尿道及恥骨上區(qū)疼痛難忍，伴盆底及下肢肌陣攣，膀胱痙攣發(fā)作時(shí)可致沖洗管一過性受阻，有時(shí)因膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致膀胱內(nèi)液體反流至沖洗管或從尿管周圍流出。反復(fù)膀胱痙攣及其繼發(fā)產(chǎn)生沖洗管引流不暢可加重出血，并可引起血壓升高。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理膀胱痙攣原因術(shù)前存在膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，即不穩(wěn)定膀胱；尿管位置不當(dāng)及其氣囊充盈過大，刺激膀胱三角區(qū)；出血與膀胱痙攣兩者互為因果。膀胱沖洗液刺激,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理膀胱痙攣措施有效止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥或解痙攣藥物、PCA止痛術(shù)中妥善安置尿管位置調(diào)整氣囊尿管的位置及牽拉的強(qiáng)度調(diào)整氣囊內(nèi)的液體量有血塊堵塞行高壓反復(fù)沖洗,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理尿路感染URINARYINFECTION應(yīng)用抗生素嚴(yán)格無菌操作；保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰護(hù)理2次；排氣后指導(dǎo)病人每日飲水2000ML以上；嚴(yán)防逆流或使用抗反流式引流袋；注意觀察體溫的變化及有無睪丸及附睪腫脹、疼痛的臨床表現(xiàn)。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理恢復(fù)期猝死預(yù)防便秘避免突然離床活動(dòng)肢體被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉是預(yù)防猝死的關(guān)鍵措施。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理尿漏URINARYLEAKAGE拔除膀胱造瘺管后，局部可有少許滲尿，無需特殊處置可自愈。切口感染或下尿路梗阻所致的尿漏，需再次留置尿管，在治療切口感染及解除下尿路梗阻的同時(shí)，造瘺口局部用凡士林紗布填塞，敷料滲出及時(shí)更換，保持留置尿管通暢。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理尿失禁URINARYINCONTINENCE一般為一過性尿失禁，原因是氣囊牽引后使尿道括約肌麻痹、水腫所致，在做好心理護(hù)理的同時(shí)，指導(dǎo)病人進(jìn)行盆底肌群功能鍛煉即縮肛練習(xí)，一般可恢復(fù)。,出院指導(dǎo)飲食原則以清淡、易消化食物為主，囑病人多吃蔬菜水果含纖維豐富的食物，少食辛辣刺激性食物，戒煙、酒，保持大便通暢。便秘、咳嗽或其他增加腹壓的因素都可誘發(fā)再出血。,出院指導(dǎo)多飲水勤排尿以沖洗尿路，告誡病人切忌長時(shí)間憋尿，防止膀胱過度充盈影響逼尿肌功能，再度造成尿潴留。適當(dāng)限制性生活。囑病人每天睡前反復(fù)作提肛運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)盆底肌肉張力，以盡快恢復(fù)尿道括約肌的功能。,出院指導(dǎo)術(shù)后兩周左右前列腺窩創(chuàng)面的痂皮脫落，此期間可有輕微的血尿。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)勿做劇烈活動(dòng)，囑病人盡可能少騎自行車，避免長期坐硬椅子，或久坐潮濕的地方，適度進(jìn)行體育活動(dòng)，以利增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改善前列腺局部的血液循環(huán)。最初排尿通暢，一個(gè)月后又逐漸出現(xiàn)排尿困難是典型的尿道狹窄的表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行膀胱鏡檢查明確診斷。,THEOLDERYOUARE,THEGREATERYOURRISKIFYOU’REINYOUR50S,YOUHAVE3TIMESTHERISKOFMENINTHEIR40SIFYOU’REINYOUR70S,YOUHAVE8TIMESTHERISKOFMENINTHEIR40SYOUSHOULDHAVEAYEARLYDRESINCEHYPERPLASIAORCANCERCANOCCURINTHEREMAININGPROSTATICTISSUE,TURP術(shù)后并發(fā)癥出血泌尿系感染TUR綜合癥是術(shù)中灌洗液大量吸收入血使血容量急劇增加所致的稀釋性低鈉血癥和水中毒，病人可在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，煩躁不安、惡心、嘔吐、抽搐、痙攣、昏睡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫和心衰竭等。此時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑減慢輸液速度，給脫水劑、利尿劑，并對(duì)癥治療，對(duì)癥護(hù)理。晚期并發(fā)癥尿道狹窄、尿失禁、復(fù)發(fā)、性功能障礙等,,

簡介：醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué),,,華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院,評(píng)審辦陳超,,緒論,1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的定義。什么是統(tǒng)計(jì)學(xué)，統(tǒng)計(jì)學(xué)能夠做什么2醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)工作的基本步驟。研究設(shè)計(jì)、搜集資料、整理資料、分析資料3醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的若干概念。同質(zhì)與變異、總體與樣本、抽樣與誤差、概率4臨床常用的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,了解,熟悉,掌握,介紹,1、統(tǒng)計(jì)學(xué)STATISTICS是以社會(huì)現(xiàn)象總體數(shù)量為對(duì)象的方法論學(xué)科，是研究如何有效地收集、整理與分析受隨機(jī)影響的數(shù)據(jù)，面對(duì)不確定數(shù)據(jù)作出科學(xué)的推斷，從而發(fā)現(xiàn)偶然現(xiàn)象背后規(guī)律性的科學(xué)。2、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)HEALTHSTATISTICS是運(yùn)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的原理和方法并結(jié)合醫(yī)學(xué)實(shí)踐來研究資料的搜集、整理、分析與推斷的一門方法學(xué)科。,第一節(jié)統(tǒng)計(jì)學(xué)的定義及應(yīng)用,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的用途指導(dǎo)人們?nèi)绾螌?duì)科研問題進(jìn)行嚴(yán)密的設(shè)計(jì)、獲取可靠的數(shù)據(jù)、正確的歸納、分析與推理判斷，幫助揭示疾病或現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，為預(yù)防疾病、促進(jìn)健康提供客觀依據(jù)。在衛(wèi)生決策制定、基金申請(qǐng)、藥物開發(fā)、科研論文撰寫與審稿等方面，都需要應(yīng)用到統(tǒng)計(jì)學(xué)的知識(shí)。,,（一）研究設(shè)計(jì)EXPERIMENTDESIGN（二）收集資料COLLECTINGDATA（三）整理資料SORTINGDATA（四）分析資料ANALYZINGDATA,第二節(jié)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)工作的基本步驟,6,（一）研究設(shè)計(jì),定義是在保證科學(xué)性、可重復(fù)性和高效性的前提下，為驗(yàn)證研究假說而制定周密的醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃。是對(duì)資料收集、整理和分析全過程的總設(shè)想和安排。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是整個(gè)工作中最重要的環(huán)節(jié)。,過程按研究設(shè)計(jì)的要求，及時(shí)取得準(zhǔn)確、完整的原始數(shù)據(jù)。,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料的來源主要有三個(gè)方面1）統(tǒng)計(jì)報(bào)表如傳染病報(bào)表、職業(yè)病報(bào)表、醫(yī)院工作年報(bào)表等，報(bào)表應(yīng)做到完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。2）工作記錄如醫(yī)院的病案首頁，各種化驗(yàn)單，檢測單，出生、死亡登記卡。3）專項(xiàng)調(diào)查表實(shí)驗(yàn)研究，調(diào)查研究等。,（二）收集資料,1、資料的邏輯檢查2、一致性檢查3、原始數(shù)據(jù)的加工,,原始資料,,分析資料,,（三）整理資料過程按研究設(shè)計(jì)的要求，使原始數(shù)據(jù)系統(tǒng)化、條理化，便于進(jìn)一步計(jì)算統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。,表1數(shù)據(jù)的EXCEL輸入格式原始記錄,表2數(shù)據(jù)的EXCEL輸入格式數(shù)據(jù)整理,過程按研究設(shè)計(jì)的要求，計(jì)算有關(guān)指標(biāo)，闡明事物的內(nèi)在關(guān)系和規(guī)律。,（四）分析資料,一、同質(zhì)與變異二、總體與樣本三、抽樣四、誤差五、概率六、參數(shù)與統(tǒng)計(jì)量,第三節(jié)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本概念,同質(zhì)HOMOGENEITY是針對(duì)被研究指標(biāo)來講，其影響因素相同。簡單地理解同質(zhì)就是指對(duì)研究指標(biāo)影響較大的，可以控制的主要因素應(yīng)盡可能相同。如研究方法相同，觀察時(shí)間相等，以及民族、地區(qū)、年齡、性別等客觀條件一致。同質(zhì)基礎(chǔ)上的個(gè)體差異稱為變異VARIATION。,一、同質(zhì)HOMOGENEITY與變異（VARIANCE,同質(zhì)與變異的例子,例調(diào)查2014年唐山市7歲男童身高和體重同質(zhì)因素2014年、唐山市、7歲男童變異因素身高和體重各不相同,二、總體（POPULATION）和樣本（SAMPLE）,總體根據(jù)研究目的確定的同質(zhì)個(gè)體所構(gòu)成的全體。,例如研究唐山市區(qū)居民的健康狀況，則所有唐山市區(qū)居民就構(gòu)成一個(gè)總體。,樣本從總體中隨機(jī)抽取具有代表性的部分個(gè)體。,三、抽樣（SAMPLING,抽樣（SAMPLING）從總體中抽取部分個(gè)體的過程。抽樣時(shí)必須遵循隨機(jī)化原則，即總體中每個(gè)個(gè)體都有相同的機(jī)會(huì)被抽取為樣本。,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)中常用的抽樣方法單純隨機(jī)抽樣先對(duì)總體中全部觀察單位編號(hào)，然后用抽簽、隨機(jī)數(shù)字表或計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字等方法從中抽取一部分觀察單位組成樣本。系統(tǒng)抽樣如要在1000名新生中抽取200人，其抽樣間隔為1000/2005，若隨機(jī)抽取的第一號(hào)為2，則抽取的個(gè)體號(hào)依次為2、7、12、17、22、27分層抽樣一項(xiàng)研究欲調(diào)查某農(nóng)村婦女下生殖道感染情況，可按鄉(xiāng)鎮(zhèn)分層（好、中、差三層），在各層中再進(jìn)行隨機(jī)抽樣。整群抽樣,四、誤差（ERROR）,誤差,系統(tǒng)誤差,隨機(jī)誤差,隨機(jī)測量誤差,抽樣誤差,,,泛指觀測值與真實(shí)值，以及樣本指標(biāo)與總體指標(biāo)之間的差值。,系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差之間的關(guān)系,五、概率（PROBABILITY）★,描述某一事件發(fā)生的可能性大小的一個(gè)量度。概率的范圍在0與1之間。當(dāng)某事件不可能發(fā)生時(shí)，概率為0；必然發(fā)生時(shí)概率為1。小概率事件在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，習(xí)慣將P＜005或P＜001稱為小概率事件，表示該事件在一次抽樣（試驗(yàn)中）發(fā)生的可能性很小，幾乎為零。常以P＜005作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P＜001作為差異有高度統(tǒng)計(jì)意義的界限。,參數(shù)總體的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，如總體均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，采用希臘字母分別記為Μ、Σ。固定的常數(shù),統(tǒng)計(jì)量樣本的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，如樣本均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，采用拉丁字母分別記為。參數(shù)附近波動(dòng)的隨機(jī)變量。,總體參數(shù)是固定的常數(shù)，統(tǒng)計(jì)量是在總體參數(shù)附近波動(dòng)的隨機(jī)變量。,六、參數(shù)與統(tǒng)計(jì)量PARAMETERANDSTATISTIC,第四節(jié)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的資料類型,對(duì)每個(gè)觀察對(duì)象的觀察指標(biāo)用定量方法測定其數(shù)值大小所得的資料，一般有度量衡單位。身高值M165，170158住院天數(shù)（天）15，18，10脈搏數(shù)（次/分）72，66，80,（一）計(jì)量資料（定量資料、測量資料）,二項(xiàng)分類資料性別男、女；療效有效、無效各種檢驗(yàn)結(jié)果陰性、陽性；多項(xiàng)分類資料血型A、B、AB、O；婚姻狀況未婚、已婚、離婚、喪偶。,（二）計(jì)數(shù)資料（定性資料）,有些資料具有計(jì)數(shù)資料的特性，同時(shí)兼有半定量的性質(zhì)。尿蛋白；問卷調(diào)查常對(duì)某事情的滿意程度極不滿意有點(diǎn)滿意中度滿意很滿意極滿意。,（三）等級(jí)分組資料,,QUANTITATIVEDATA計(jì)量資料,,QUALITATIVEDATA計(jì)數(shù)資料,一組2040歲成人的血壓值82769410511513018171921136,以12KPA為界限分為正常與異常兩組，分別統(tǒng)計(jì)兩組的例數(shù),＜8低血壓8～正常血壓12～輕度高血壓15～中度高血壓17～重度高血壓,,計(jì)量資料,,計(jì)數(shù)資料,,等級(jí)資料,要注意只能由高級(jí)向低級(jí)轉(zhuǎn)化。,比較差別?2、T、F、Q、LOGRANK、秩和檢驗(yàn)等聯(lián)系相關(guān)、回歸分析分類回歸分析、判別分析推測回歸分析篩選影響因素回歸分析綜合變量信息主成分分析尋找潛在支配因素因子分析,假設(shè)檢驗(yàn)方法,,常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,統(tǒng)計(jì)分析常用軟件SPSS可視化便于操作，鼠標(biāo)操作，易入門SASSTATISTICALANALYSISSYSTEM，需編程基礎(chǔ)STATAR方法新、提供源程序、免費(fèi),假設(shè)檢驗(yàn)基本思想,小概率反證法思想。小概率思想是指小概率事件（PT?1PEARSON?2檢驗(yàn)YATES校正公式N40或T1FISHER確切概率法2配對(duì)設(shè)計(jì)MCNEMAR?2檢驗(yàn),獨(dú)立設(shè)計(jì)四格表的Χ2檢驗(yàn)例將23名精神抑郁癥患者隨機(jī)分到兩組，分別用兩種藥物治療，結(jié)果見下表，問兩種藥物的治療效果是否不同。,表兩種藥物治療精神抑郁癥的效果,配對(duì)設(shè)計(jì)四格表的Χ2檢驗(yàn)例某醫(yī)生現(xiàn)有90份胃腸消化病患者的標(biāo)本，把每份標(biāo)本分成兩份，分別用細(xì)菌培養(yǎng)法和快速脲酶試驗(yàn)診斷患者幽門螺桿菌的感染情況，結(jié)果如表95所示，問兩種方法的檢測結(jié)果有無差別,四、相關(guān)與回歸,直線相關(guān)分析醫(yī)學(xué)研究中存在著許多相互聯(lián)系的現(xiàn)象。如年齡與血壓、藥物劑量與效果等，可以利用相關(guān)與回歸來分析。多變量資料的回歸分析包括多重線性回歸（用于分析一個(gè)應(yīng)變量Y與多個(gè)自變量X的線性關(guān)系）LOGISTIC回歸（Y為二分類或多分類變量，以分析影響Y的危險(xiǎn)因素為主要目的）,,例為了研究有關(guān)糖尿病患者體內(nèi)脂聯(lián)素（Y）水平的影響因素，某醫(yī)師測定了30名患者的體重指數(shù)BMI（KG/M2）、病程DY（年）、瘦素LEP（NG/ML）、空腹血糖FPG（MMOL/L）及脂聯(lián)素ADI（NG/ML）水平，數(shù)據(jù)如表所示。,多重線性回歸,,1培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度2抓住三基，即基本概念，基本原理，基本方法3重視統(tǒng)計(jì)應(yīng)用，把實(shí)際問題轉(zhuǎn)化為統(tǒng)計(jì)問題4熟練掌握統(tǒng)計(jì)軟件的使用,如何學(xué)好醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué),48,謝謝大家,

簡介：診斷學(xué),DIAGNOSTICS,第五章胸部,概述歷史胸部疾病的診斷方法問診，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，特殊儀器檢查體格檢查是基本功,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,胸部的骨骼標(biāo)志胸骨上切跡；胸骨柄；胸骨角（分叉；心房上緣；上下縱隔；第5胸椎）腹上角；劍突；肋骨；肋間隙；肩胛骨（肩胛下角）；脊柱棘突；肋脊角。,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,胸部體表垂直線標(biāo)志前正中線，鎖骨中線，胸骨線，胸骨旁線，腋前線，腋中線，腋后線，后正中線，肩胛下角線。,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩，胸骨上窩，鎖骨上窩，鎖骨下窩，肩胛上區(qū)，肩胛下區(qū)，肩胛間區(qū),第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,肺和胸膜的界線左右支氣管的特點(diǎn)右側(cè)粗，短，陡直，三支左側(cè)細(xì)，長，傾斜度大，兩支,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,肺和胸膜的界線2肺葉和肺段右肺上葉尖段，后段，前段。中葉外段，內(nèi)段。下葉背段，內(nèi)基底段，前基底段，外基底段，后基底段。,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,肺和胸膜的界線2肺葉和肺段左肺上葉尖后段，前段，上舌段，下舌段下葉背段，前內(nèi)基段，外基底段，后基底段。,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,肺和胸膜的界線３肺的界線肺尖，肺上界，肺外側(cè)界，肺內(nèi)側(cè)界，肺下界，葉間肺界。,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,肺和胸膜的界線４胸膜臟層胸膜斜裂，水平裂壁層胸膜,第二節(jié)胸壁胸廓乳房,胸壁靜脈皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙,第二節(jié)胸壁胸廓乳房,胸廓正常的胸廓形態(tài)胸廓的病理變化扁平胸，桶狀胸，佝僂病胸，胸廓一側(cè)變形，胸廓局部隆起，脊柱畸形,第三節(jié)肺和胸膜,望診（一）呼吸運(yùn)動(dòng)（1）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)通過中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)（高碳酸血癥，低氧血癥，代謝性酸中毒，肺牽張反射，意識(shí)）2吸呼運(yùn)動(dòng)的類型腹式；胸式。疾病可改變呼吸類型。,望診,（一）呼吸運(yùn)動(dòng)（3）呼吸困難吸氣性，呼氣性；呼吸困難的體位因病因而不同端坐呼吸充血性心衰，二尖瓣狹窄，重癥哮喘，肺氣腫，慢支轉(zhuǎn)臥呼吸充血性心衰，神經(jīng)性疾病平臥呼吸肺葉切除后，神經(jīng)性疾病，肝硬化，低血容量,望診,（一）呼吸運(yùn)動(dòng)（3）呼吸困難引起呼吸困難的常見疾病，特點(diǎn)和伴隨癥狀,呼吸困難的常見疾病，特點(diǎn)和伴隨癥狀,哮喘發(fā)作性，兩次發(fā)作間無癥狀，伴隨喘息，胸悶，咳嗽，咳痰,肺炎逐漸起病，勞力性，伴隨咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛,呼吸困難的常見疾病特點(diǎn)和伴隨癥狀,肺水腫突發(fā)呼吸困難，伴隨呼吸加快，咳嗽，斷坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難,肺纖維化進(jìn)行性呼吸困難，伴隨呼吸加快，干咳,呼吸困難的常見疾病特點(diǎn)和伴隨癥狀,氣胸突然發(fā)作，中重度呼吸困難，伴隨突然胸痛,肺氣腫逐漸起病，重度呼吸困難，疾病進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)咳嗽,呼吸困難的常見疾病特點(diǎn)和伴隨癥狀,慢性支氣管炎疾病進(jìn)展和感染時(shí)發(fā)生，伴隨慢性咳嗽，咳痰,肥胖勞力性,望診,（二）呼吸頻率１２－２０次／分，呼吸脈搏１４１．呼吸過速２．呼吸過緩３．呼吸深度的變化,望診,（二）呼吸頻率３．呼吸深度的變化呼吸淺快見于呼吸肌麻痹，腹水以及肺部疾病呼吸深快見于劇烈運(yùn)動(dòng)；情緒激動(dòng)過度緊張，可以造成呼吸性鹼中毒；KUSSMAUL呼吸（見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒）,望診,（三）呼吸節(jié)律１．潮式呼吸２．間停呼吸又稱比奧呼吸，更為嚴(yán)重，預(yù)后不良發(fā)生１和２的機(jī)制呼吸中樞興奮性降低，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,望診,（三）呼吸節(jié)律３．抑制性呼吸４．嘆氣樣呼吸,異常呼吸類型的病因和特點(diǎn),１．呼吸停止呼吸消失見于心臟停搏２．比奧呼吸規(guī)律呼吸后出現(xiàn)長周期呼吸停止又開始呼吸，見于顱內(nèi)壓增高，藥物引起呼吸抑制，大腦損害（延髓水平）,３．潮式呼吸不規(guī)律呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以至呼吸暫停相交替出現(xiàn)，見于藥物引起呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損害（腦皮質(zhì)水平）４．KUSSMAUL呼吸呼吸深快，見于代謝性酸中毒,觸診,（一）氣管位置（二）淋巴結(jié)檢查（鎖骨上和腋窩）（三）胸廓擴(kuò)張度（四）語音震顫（觸覺震顫）１．發(fā)生機(jī)理２．檢查方法,觸診,（四）語音震顫（觸覺震顫）３．影響語顫強(qiáng)弱的因素發(fā)音強(qiáng)弱和音調(diào)高低，支氣管通暢與否，肺組織的情況，胸膜腔的情況，胸壁的厚薄，支氣管到胸壁的距離遠(yuǎn)近,觸診,（四）觸覺語顫（觸覺震顫）４．病理狀態(tài)下語顫的變化語顫減弱或消失的因素肺氣腫；肺不張；大量胸水或氣胸；胸膜增厚粘連；胸壁皮下氣腫語顫增強(qiáng)的因素炎癥或?qū)嵶?；表淺的肺巨大空洞,觸診,（五）胸膜摩擦感１．發(fā)生機(jī)理２．特點(diǎn)吸，呼兩相均可觸及，吸氣末更明顯，如皮革相互摩擦，前胸下側(cè)壁最易觸及,叩診,（一）叩診方法１．間接叩診法最普遍２．直接叩診法叩診注意事項(xiàng),叩診,（二）影響叩診音的因素1胸壁增厚2胸壁骨骼大加強(qiáng)共鳴3胸腔積液4肺內(nèi)含氣量，肺泡的張力彈性,叩診,（三）叩診音的分類清音，過清音，鼓音，濁音，實(shí)音（四）正常叩診音1正常胸部叩診音清音但有差異。,叩診,（四）正常叩診音2肺界的叩診（1）肺上界（2）肺前界（3）肺下界3肺下界的移動(dòng)范圍叩診方法；正常68CM；移動(dòng)度減弱意義4側(cè)臥位的胸部叩診音,叩診,（五）胸部異常叩診音濁音，實(shí)音，鼓音，過清音濁音或?qū)嵰簦?）肺組織含氣量減少的病變（2）肺內(nèi)形成無氣組織（3）胸膜腔的病變（4）胸壁疾病,叩診,（五）胸部異常叩診音濁音，實(shí)音，鼓音，過清音2過清音肺張力減弱而含氣量增多如肺氣腫3鼓音空洞，支氣管高度擴(kuò)張，氣胸4空翁音巨大空洞，張力性氣胸,叩診,（五）胸部異常叩診音濁音，實(shí)音，鼓音，過清音５濁鼓音中等量胸腔積液的叩診音變化,聽診,聽診的方法（一）正常呼吸音１．氣管呼吸音２．支氣管呼吸音３．支氣管肺泡呼吸音４．肺泡呼吸音,聽診,（二）異常呼吸音1異常肺泡呼吸音（１）減弱或消失呼吸音傳導(dǎo)障礙，進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣量減少，肺組織彈性減弱，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，吸氣受限，呼吸中樞功能障礙，空氣流通障礙,聽診,（二）異常呼吸音1異常肺泡呼吸音（１）減弱或消失原因胸廓活動(dòng)受限；呼吸肌疾??；支氣管阻塞；壓迫性肺不張；腹部疾病,聽診,（二）異常呼吸音１．異常肺泡呼吸音（２）肺泡呼吸音增強(qiáng)雙側(cè)耗氧增加；缺氧；血液酸度增加一側(cè)一側(cè)肺胸病變引起健側(cè)代償,聽診,（二）異常呼吸音１．異常肺泡呼吸音3呼氣延長下呼吸道部分阻塞痙攣狹窄肺組織彈性減弱,聽診,（二）異常呼吸音１．異常肺泡呼吸音4斷續(xù)性呼吸音5粗糙性呼吸音,聽診,（二）異常呼吸音2異常支氣管呼吸音或稱管樣呼吸音（１）肺組織實(shí)變大葉性肺炎（２）肺內(nèi)大空腔肺膿腫和空洞性肺結(jié)核（３）壓迫性肺不張胸腔積液,聽診,（二）異常呼吸音3異常支氣管肺泡呼吸音支氣管肺炎，肺結(jié)核，大葉性肺炎初期或胸腔積液上方,聽診,羅音RALE附加音，有干濕羅音1濕羅音MOISTRALE1產(chǎn)生機(jī)理氣流通過有稀薄分泌物的支氣管，氣流通過有液體的空洞2種類??；中；大水泡音和捻發(fā)音,聽診,1濕羅音3特征出現(xiàn)于吸氣時(shí)，吸氣末更明顯；中小水泡音同時(shí)存在；部位較恒定；咳嗽以后減輕或消失4臨床意義廣泛；肺底；局限濕羅音的不同意義,聽診,2干羅音RHONCHI1產(chǎn)生機(jī)理空氣通過狹窄的支氣管腔，氣流發(fā)生湍流形成2種類高調(diào)和低調(diào)干羅音3特征吸氣和呼氣都能聽到，呼氣時(shí)更清楚；部位和強(qiáng)度易變,聽診,2干羅音4臨床意義干羅音遍布全肺野彌漫性支氣管炎，支氣管哮喘，心源性哮喘局部固定的干羅音局部炎癥，腫瘤，疤痕引起支氣管腔狹窄,聽診,語音共振產(chǎn)生機(jī)理和檢查方法及臨床意義與觸覺語顫相同胸膜摩擦音特點(diǎn)；發(fā)生部位；臨床意義,第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的癥狀和體征,,大葉性肺炎,LOBARPNEUMONIA,大葉性肺炎,大葉性分布，病原肺炎鏈球菌病理充血期；（紅色肝變期，灰色肝變期）實(shí)變期；消散期癥狀好發(fā)于青壯年，誘因?yàn)槠谑軟?，起病急，寒?zhàn)高熱胸痛，咳嗽咳鐵銹色痰，呼吸加快,大葉性肺炎,體征望診急性病容，氣急，紫紺，口唇皰疹，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診語音震顫增強(qiáng)叩診濁音或?qū)嵰袈犜\聽到支氣管呼吸音，語音共振增強(qiáng)，胸膜摩擦音，濕性羅音,慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫,CHRONICBRONCHITISANDCHRONICOBSTRUCTIVEEMPHYSEMA,慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫,癥狀咳，痰，喘體征早期不明顯，后期肺氣腫體征望診桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診觸覺語顫減弱叩診過清音聽診肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，語音共振減弱，干濕性羅音,支氣管哮喘,BRONCHIALASTHMA,支氣管哮喘,癥狀幼年或青年發(fā)病，大多有誘因，先有過敏性鼻炎癥狀，胸悶，呼氣性呼吸困難體征望診呼氣性呼吸困難，端坐，大汗，紫紺，胸廓飽滿觸診觸覺語顫減弱叩診過清音聽診布滿哮鳴音，呼氣延長,胸腔積液,PLEURALEFFUSION,胸腔積液,癥狀少量胸水氣急不明顯，有干咳胸痛，胸水量增多，胸痛減輕但呼吸困難加重，端坐呼吸，紫紺體征望診胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診氣管移向健側(cè)，語顫減弱叩診濁音或?qū)嵰袈犜\呼吸音減弱，語音共振減弱，積液上方聽到支氣管呼吸音，干性胸膜炎階段，聽到胸膜摩擦音,氣胸,PNEUMOTHORAX,氣胸,癥狀突然胸痛，進(jìn)行性呼吸困難，少量氣胸，癥狀不明顯，張力性氣胸，有生命危險(xiǎn)體征望診胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診氣管移向健側(cè)，語顫減弱叩診鼓音聽診呼吸音消失,肺功能檢查,,概述,呼吸的生理功能氣體交換肺的呼吸功能有通氣和換氣兩個(gè)環(huán)節(jié)肺功能檢查的內(nèi)容肺容積，通氣和換氣，血流，呼吸動(dòng)力等,概述,肺功能測定是以呼吸生理為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)計(jì)量測試技術(shù)，是現(xiàn)代肺科（內(nèi)科、外科）不可缺少的檢測項(xiàng)目。,概述,可用于呼吸系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷、指導(dǎo)治療、評(píng)定治療效果和估計(jì)病人的預(yù)后。非典型哮喘、咳嗽變異型哮喘的確診及與COPD的鑒別,肺功能檢測的內(nèi)容,肺通氣靜息通氣量（VE），用力肺活量（FVC），最大通氣量（MVV）肺容量肺活量（VC）、FRC、RV、TLC、殘氣/肺總量（RV/TLC）肺換氣肺一氧化碳彌散量（DLCO）、V/Q等呼吸動(dòng)力功能測定氣道阻力（RAW），呼吸肌力、CL等,肺容積,肺容積測定主要檢測肺的各功能構(gòu)成組份，其大小直接影響肺的通氣與換氣，過大或過小均可影響肺泡內(nèi)O2和CO2分壓，降低換氣效率。,肺容積LUNGVOLUME,概念安靜狀態(tài)下測定一次呼吸的容積變化組成1潮氣量TIDALVOLUMEVT2補(bǔ)呼氣量EXPIRATORYRESERVEVOLUME,ERV3補(bǔ)吸氣量IRV4深吸氣量INSPIRATORYCAPACITYIC5肺活量VITALCAPACITYVC,肺容積LUNGVOLUME,組成6功能殘氣量FUNCTIONRESIDUALCAPACITYFRC7殘氣量RESIDUALVOLUMERV8肺總量TOTALLUNGCAPACITYTLC,肺容積及其組成,,肺活量,潮氣量補(bǔ)吸氣量補(bǔ)呼氣量VC實(shí)/VC預(yù)80VC實(shí)/VC預(yù)?80為異常60－79％輕度降低40－59％中度降低40％肺氣腫,肺總量,肺活量殘氣減少的意義肺纖維化，肺炎，肺腫瘤，肺不張，胸水，氣胸增加的意義肺氣腫,通氣功能,通氣功能是常規(guī)肺功能檢測的基本內(nèi)容。由于呼吸肌的驅(qū)動(dòng)作用，使胸廓擴(kuò)張和收縮，從而改變肺容量的大小而產(chǎn)生通氣。通氣的作用是使新鮮空氣進(jìn)入肺泡，排出經(jīng)過氣體交換的肺泡氣。,常用的肺通氣功能測定項(xiàng)目,靜息通氣量（VE），最大通氣量（MVV或MBC）、用力肺活量時(shí)間曲線（FVCT曲線）最大呼氣中段流量,每分鐘靜息通氣量VE,潮氣量頻率升/分10L通氣過度，可以引起呼吸性鹼中毒；80實(shí)測值/預(yù)計(jì)值95,70PRED，手術(shù)是安全的；69－50％，可以考慮；49－30％，盡量避免；80％PRED正常60－80％PRED輕度損害40－60％PRED中度損害15且絕對(duì)值200ML,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn),改善率15％且絕對(duì)值200ML為陽性，陽性意義氣道阻塞可逆，支持哮喘診斷15％－24％輕度可逆25％－40％中度可逆40％高度可逆前提FEV1增加大于200ML,數(shù)據(jù)分析法,第一步FVC的解讀1FVC正常排除明顯的限制性通氣功能障礙。2FVC降低阻塞性或限制性均有可能,,第二步FEV1的解讀FEV1正常除早期的阻塞性或限制性疾病外，其它均可排除。FEV1降低阻塞性或限制性均可能，需對(duì)FEV1/FVC進(jìn)行分析。如能檢測TLC，則TLC增高阻塞性；TLC降低限制性。,,第三步FEV1/FVC的解讀FEV1/FVC15％，且絕對(duì)值200ML氣道阻塞有可逆性,,第六步DLCO的解讀DLCO降低限制性肺疾病的特征性改變。部分慢支、哮喘、心衰也可出現(xiàn)。孤立的DLCO降低提示肺血管疾病的可能性大。DLCO增高部分哮喘、過度肥胖、紅細(xì)胞增多癥。,病例1,,男，71歲，體重88KG，身高175CM,,病例2,,男，30歲，體重68KG，身高186CM,,外科手術(shù)前肺功能檢查,,術(shù)前肺功能檢測指征,患者肺功能不全吸煙最近發(fā)生過呼吸道感染老年肥胖胸廓畸形神經(jīng)肌肉性疾病,手術(shù)胸部或上腹部手術(shù)肺切除麻醉時(shí)間延長,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià),,謝謝,

簡介：XX大學(xué)2015－2016學(xué)年第一學(xué)期期末考試試卷A試卷代碼授課課時(shí)課程名稱適用對(duì)象本科試卷命題人試卷審核人一、一、單項(xiàng)選擇題（從下列各題四個(gè)備選答案中選出一個(gè)正確答案，并將其代號(hào)寫在答題紙相應(yīng)位置處。答案錯(cuò)選或未選者，該題不得分。每小題1分，共10分。）1著名的資產(chǎn)組合理論首先是由經(jīng)濟(jì)學(xué)家（）提出的A馬克維茨B格雷厄姆C威廉姆斯D托賓2證券組合管理的具體內(nèi)容包括（）。A計(jì)劃、選擇、執(zhí)行、監(jiān)督B計(jì)劃、分析、選擇、監(jiān)督、評(píng)價(jià)C計(jì)劃、分析、選擇時(shí)機(jī)、修正、評(píng)價(jià)D計(jì)劃、選擇時(shí)機(jī)、選擇證券、監(jiān)督3商業(yè)銀行資產(chǎn)的流動(dòng)性是指（）。A商業(yè)銀行持有的資產(chǎn)可以隨時(shí)得到償付或者在不貶值的情況下出售B商業(yè)銀行能夠以較低成本隨時(shí)獲得所需要的資金C商業(yè)銀行流動(dòng)資產(chǎn)數(shù)量的多少D商業(yè)銀行流動(dòng)資產(chǎn)減去流動(dòng)負(fù)債的值的大小4構(gòu)建證券組合的原因是（）。A降低系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)B降低非系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)C增加系統(tǒng)性收益D增加非系統(tǒng)性收益5商業(yè)銀行的核心競爭力是（）。A吸存放貸B支付中介C貨幣創(chuàng)造D風(fēng)險(xiǎn)管理6風(fēng)險(xiǎn)分散化的理論基礎(chǔ)是（）。A投資組合理論B期權(quán)定價(jià)理論C利率平價(jià)理論D無風(fēng)險(xiǎn)套利理論1國際直接投資2市場內(nèi)部化3并購四、簡答題（每小題5分，共20分）1請(qǐng)簡單介紹鄧寧三優(yōu)勢理論中區(qū)位優(yōu)勢的內(nèi)容。2簡述國際投資存在的風(fēng)險(xiǎn)。3簡述關(guān)于證券分析的基本分析法的主要內(nèi)容4簡述優(yōu)先股股東與普通股股東權(quán)利的區(qū)別五、材料分析題（每題15分，共15分）中國人民銀行2005年批準(zhǔn)了亞洲開發(fā)銀行和國際金融公司首次在國內(nèi)資本市場發(fā)行人民幣熊貓債券，這是中國債券市場向著國際最佳做法邁進(jìn)的重要一步，標(biāo)志著中國債券市場為國外市場參與者的進(jìn)入做好了準(zhǔn)備。在人民幣國際化的歷史上，2012年4月18日值得單書一頁。這一天，匯豐銀行在倫敦發(fā)行人民幣債券，這是首只在中國主權(quán)領(lǐng)土之外發(fā)行的人民幣計(jì)價(jià)債券。同日，中國銀行、巴克萊銀行、德意志銀行、匯豐銀行和渣打銀行五家機(jī)構(gòu)在倫敦金融城啟動(dòng)新計(jì)劃，欲將倫敦打造成為人民幣離岸業(yè)務(wù)的“西方樞紐”。這只三年期的債券指導(dǎo)收益率從325最終確立在3，發(fā)行量從原定的1億元提高到2億元。占成交量60的投資者來自歐洲，超過了亞洲投資者。認(rèn)購債券的不僅有基金等機(jī)構(gòu)投資者、銀行，也有來自英國、荷蘭、德國和盧森堡的散戶投資者。此次發(fā)行是倫敦邁向人民幣國際交易中心的重要一步，也預(yù)示著這一市場具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α?014年9月12日，英國成為首個(gè)發(fā)行人民幣計(jì)價(jià)主權(quán)債務(wù)的西方國家。這次共發(fā)行3個(gè)人民幣債券品種3年期固息債6億元，利率為335；5年期固息債5億元，利率為36；10年期固息債9億元，利率為435。目前，境內(nèi)金融機(jī)構(gòu)和境內(nèi)企業(yè)可在境外發(fā)行人民幣債券，截至2014年8月，境內(nèi)機(jī)構(gòu)不包括財(cái)政部，在香港累計(jì)發(fā)債1187億元人民幣，一些機(jī)構(gòu)還在中國臺(tái)灣、倫敦和新加坡發(fā)行人民幣債券。請(qǐng)問按照發(fā)行國、發(fā)行地、發(fā)行面值貨幣間的關(guān)系，國際債券的發(fā)行類型主要包括哪幾種境內(nèi)機(jī)構(gòu)在國外發(fā)行的人民幣債券屬于哪一種國外人民幣債券的發(fā)行對(duì)人民幣國際化具有怎樣的意義六、論述題（第一題20分，第二題10分，共30分）1請(qǐng)結(jié)合中國經(jīng)濟(jì)實(shí)際，分析外商直接投資對(duì)我國經(jīng)濟(jì)的影響。2運(yùn)用所學(xué)證券投資基本面分析方法，分析中國證券市場的未來發(fā)展，并提出你所認(rèn)為的一個(gè)可重點(diǎn)關(guān)注和投資的行業(yè)。

簡介：病情觀察與危重病人的搶救配合及護(hù)理病情觀察與危重病人的搶救配合及護(hù)理二一、一、A1型題型題每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案。1通氣量過度時(shí)，病人的臨床表現(xiàn)是A抽搐B皮膚潮紅C淺靜脈充盈消失D動(dòng)脈搏動(dòng)消失E血壓測不到正確答案A2下列哪種藥物中毒不宜選用高錳酸鉀洗胃A安眠藥B敵百蟲C磷化鋅D敵敵畏E1605、1059樂果正確答案E3中毒物質(zhì)不明時(shí)，應(yīng)選用的洗胃液是A植物油B溫開水C2～4碳酸氫鈉D3鹽水E115000高錳酸鉀正確答案B4不屬于血管擴(kuò)張藥的是A酚妥拉明B硝酸甘油C氨茶堿D多巴胺E硝普鈉正確答案D5使用人工呼吸器時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)A呼吸頻率16～20次分，潮氣量300～500MLB呼吸頻率10～16次分，潮氣量400～600MLC呼吸頻率16～20次分，潮氣量500～600MLD呼吸頻率12～20次分，潮氣量600～800MLE呼吸頻率8～12次分，潮氣量600～800ML正確答案D6屬于與安全有關(guān)的護(hù)理診斷名稱是A焦慮B尿潴留C有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)D氣體交換受損E完全性尿失禁正確答案C7每次吸痰時(shí)間不宜超過15秒的最主要原因是A避免痰液阻塞導(dǎo)管B1鹽水C5醋酸D2～4碳酸氫鈉E05～1硫酸銅2電動(dòng)吸引洗胃壓力應(yīng)保持在A70MMHGB80MMHGC90MMHGD100MMHGE110MMHG3洗胃過程中若有血性液體流出，應(yīng)采取的護(hù)理措施是A立即停止操作并通知醫(yī)生B減低洗胃吸引壓力C更換洗胃液，重新灌洗D灌入止血?jiǎng)?，以止血E灌入蛋清水，保護(hù)胃黏膜正確答案1E；2D；3A（4～6題共用題干）患者王某，男，65歲，因肺心病收住院治療，護(hù)士巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人口唇紫紺，并伴有明顯三凹征，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示PAO246KPA，SAO250。4根據(jù)病人癥狀及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷其缺氧程度為A極輕度B輕度C中度D重度E過重度5給予病人用氧指征，一般應(yīng)以動(dòng)脈血氧分壓低于A106KPAB96KPAC86KPAD76KPAE66KPA6護(hù)士為病人提供的用氧方式是A低流量、高濃度持續(xù)給氧B低流量、高濃度間斷給氧C低流量、低濃度持續(xù)給氧D低流量、低濃度間斷給氧E高流量、高濃度間斷給氧正確答案4D；5E；6C（7～9題共用題干）女性患者，46歲，服磷化鋅中毒，處于昏迷狀態(tài)，需立即洗胃。7適宜的洗胃液是A115000～120000高錳酸鉀B1鹽水C2～4碳酸氫鈉D5醋酸

簡介：2019湖北醫(yī)師定期考核人文醫(yī)學(xué)1總分?jǐn)?shù)100分總時(shí)間60分鐘考卷類別人文醫(yī)學(xué)考卷專業(yè)人文醫(yī)學(xué)考卷編號(hào)1下列屬于乙類傳染病，但是采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施的是1分A艾滋病B人感染高致病性禽流感C流行性出血熱D登革熱E血吸蟲病B【正確答案是】B2關(guān)于生物心理學(xué)，下列說法不正確的是1分A探討的是心理活動(dòng)的生理基礎(chǔ)和腦機(jī)制B從基因、大腦、神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)尋找行為的原因C探討動(dòng)物的心理活動(dòng)規(guī)律D是當(dāng)代心理學(xué)的重要研究取向E損毀法是其重要的研究方法【正確答案是】C3心理咨詢與心理治療的區(qū)別不包括1分A工作的任務(wù)不同B對(duì)象和情境不同C性質(zhì)和過程不同D身份與工作方式不同E解決問題的性質(zhì)和內(nèi)容不同【正確答案是】A7醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行特殊治療時(shí)1分A可以由經(jīng)治醫(yī)生決定施行B可以由本科在科主任主持下討論決定施行C由醫(yī)院決定施行D可以征求患者意見E必須征得患者同意【正確答案是】E8以（心理年齡實(shí)際年齡）100的方式描述智力，這種量化單位被稱為1分A一般能力B特殊能力C比率智商D離差智商E操作智商【正確答案是】C9下列哪一項(xiàng)說法是錯(cuò)誤的1分A行善原則與人體試驗(yàn)是相矛盾的B行善原則是指為了病人的利益應(yīng)施加的好處C行善原則要求醫(yī)務(wù)人員不傷害病人，而且要促進(jìn)他們的健康和幸福D行善原則比不傷害原則更加廣泛E行善原則與人體試驗(yàn)是不矛盾的【正確答案是】A

簡介：霾都“肺欲清”,打響人體肺部保衛(wèi)戰(zhàn),中醫(yī)獨(dú)特的魅力,中醫(yī)善于由表及里觀察問題，產(chǎn)生了獨(dú)特的理論體系。經(jīng)絡(luò)學(xué)說，氣血學(xué)說，臟象學(xué)說，運(yùn)氣學(xué)說，五行學(xué)說，陰陽學(xué)說，每個(gè)學(xué)說都處處透露了中華民族的智慧，它滲透在我們生活的每一處，如果你去接觸，你會(huì)發(fā)現(xiàn)治病也是一種藝術(shù)。,中醫(yī)現(xiàn)狀,發(fā)展受到嚴(yán)重危機(jī)，在西方醫(yī)學(xué)進(jìn)入中國后，很多人叫囂廢除中醫(yī)。中醫(yī)傳承模式出現(xiàn)危機(jī)，醫(yī)學(xué)院校教育出來的中醫(yī)思維模式受到西醫(yī)影響，好中醫(yī)越來越少。中醫(yī)在醫(yī)院不被重視，很大一部分原因是不能為醫(yī)院做出金錢貢獻(xiàn)。,中醫(yī)的靈魂陰陽五行,1陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。2中醫(yī)五行木、火、土、金、水、實(shí)質(zhì)乃自然界五種氣的運(yùn)動(dòng)方式，并非實(shí)物。3中醫(yī)與西方醫(yī)學(xué)的思維方式存在很大差異，不能用西醫(yī)思考方式來衡量中醫(yī)。,中醫(yī)陰陽五行和辨證論治,木火土金水肝心脾肺腎春夏和秋冬蒼紅黃白黑筋血肉皮骨怒喜思悲恐酸苦甘辛咸,,扁鵲望桓侯而還走?；负罟适谷藛栔?，扁鵲曰“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無奈何也。今在骨髓，臣是以無請(qǐng)也。”,外界接觸的三大“防線”之一,吸煙指數(shù)（支數(shù)吸煙年數(shù)200）憋氣實(shí)驗(yàn),怎樣養(yǎng)肺,白色食物（肺熱）主動(dòng)喝水?dāng)U胸運(yùn)動(dòng)戴口罩經(jīng)常笑戒煙敲打肺經(jīng),取穴方法列缺前臂橈側(cè)緣，橈骨莖突上方，腕橫紋上15寸處。取穴時(shí)兩手掌心向下，虎口交叉左手在上時(shí)，左手食指指尖處為右手列缺穴右手在上時(shí)，右手食指指尖處為左手列缺穴。尺澤肘橫紋中，肱二頭肌腱橈側(cè)凹陷處。取穴時(shí)掌心向上，手臂上抬，手臂內(nèi)側(cè)中央處有粗腱，腱的外側(cè)處即為尺澤穴。雙側(cè)尺澤穴取穴方法相同。肺俞背部第3胸椎棘突下，旁開15寸。取穴時(shí)低頭，頸后突出的椎骨是第七頸椎棘突，其下第三突起處即為第三胸椎，肺俞穴雙側(cè)在第三椎骨旁邊開一指處。,艾灸,艾灸中醫(yī)針灸療法中的灸法。點(diǎn)燃用艾葉制成的艾炷、艾條為主，熏烤人體的穴位以達(dá)到保健治病的一種自然療法。通常認(rèn)為針和灸是同一種療法，其實(shí)并不是這樣。雖然它們都是建立在人體經(jīng)絡(luò)穴位的認(rèn)識(shí)之上，但針療產(chǎn)生的只是物理作用，而艾灸是藥物和物理的復(fù)合作用。而且兩者治療的范圍也不一樣，所謂“針?biāo)粸椋闹恕?，指的就是其中的區(qū)別。說艾灸的一種神奇的療法，因?yàn)樗拇_有很多不同凡響之處。首先，艾灸的療效就十分神奇。艾灸療法的適應(yīng)范圍十分廣泛，在中國古代是主要治療疾病的手段。用中醫(yī)的話說，它有溫陽補(bǔ)氣、祛寒止痛、補(bǔ)虛固脫、溫經(jīng)通絡(luò)、消瘀散結(jié)、補(bǔ)中益氣的作用?？梢詮V泛用于內(nèi)科、外科、婦科、兒科、五官科疾病，尤其對(duì)乳腺炎、前列腺炎、肩周炎、盆腔炎、頸椎病、糖尿病等有特效。其次，艾灸具有奇特養(yǎng)生保健的作用。用灸法預(yù)防疾病，延年益壽，在我國已有數(shù)千年的歷史。黃帝內(nèi)經(jīng)“大風(fēng)汗出，灸意喜穴”，說的就是一種保健灸法。日本人須藤作等做過的灸法抗癌研究，還表明艾灸可以使皮膚組織中潛在的抗癌作用得到活化，起到治癌抗癌的作用。,艾灸禁忌,1凡暴露在外的部位，如顏面，不要直接灸，以防形成瘢痕，影響美觀。2皮薄、肌少、筋肉結(jié)聚處，妊娠期婦女的腰骶部、下腹部，男女的乳頭、陰部、睪丸等不要施灸。另外，關(guān)節(jié)部位不要直接灸。此外，大血管處、心臟部位不要灸，眼球?qū)兕伱娌浚膊灰?極度疲勞，過饑、過飽、酒醉、大汗淋漓、情緒不穩(wěn)，或婦女經(jīng)期忌灸。4某些傳染病、高熱、昏迷、抽風(fēng)期間，或身體極度衰竭，形瘦骨立等忌灸。5無自制能力的人如精神病患者等忌灸。,1要專心致志，耐心堅(jiān)持施灸時(shí)要注意思想集中，不要在施灸時(shí)分散注意力，以免艾條移動(dòng)，不在穴位上，徒傷皮肉，浪費(fèi)時(shí)間。對(duì)于養(yǎng)生保健灸，則要長期堅(jiān)持，偶爾灸是不能收到預(yù)期效果的。2要注意體位、穴位的準(zhǔn)確性體位一方面要適合艾灸的需要，同時(shí)要注意體位舒適、自然，要根據(jù)處方找準(zhǔn)部位、穴位，以保證艾灸的效果。3防火現(xiàn)代人的衣著不少是化纖、羽絨等質(zhì)地的，很容易燃著，因此，施灸時(shí)一定要注意防止落火，尤其是用艾炷灸時(shí)更要小心，以防艾炷翻滾脫落。用艾條灸后，可將艾條點(diǎn)燃的一頭塞人直徑比艾條略大的瓶內(nèi)，以利于熄滅。4要注意保暖和防暑因施灸時(shí)要暴露部分體表部位，在冬季要保暖，在夏天高溫時(shí)要防中暑，同時(shí)還要注意室內(nèi)溫度的調(diào)節(jié)和開換氣扇，及時(shí)換取新鮮空氣。,注意事項(xiàng),5要防止感染化膿灸或因施灸不當(dāng)，局部燙傷可能起瘡，產(chǎn)生灸瘡，一定不要把瘡搞破，如果已經(jīng)破潰感染，要及時(shí)使用消炎藥。6要掌握施灸的程序如果灸的穴位多且分散，應(yīng)按先背部后胸腹，先頭身后四肢的順序進(jìn)行。7注意施灸的時(shí)間有些病證必須注意施灸時(shí)間，如失眠癥要在臨睡前施灸。不要飯前空腹時(shí)和在飯后立即施灸。8要循序漸進(jìn)，初次使用灸法要注意掌握好刺激量，先少量、小劑量，如用小艾炷，或灸的時(shí)間短一些，壯數(shù)少一些。以后再加大劑量。不要一開始就大劑量進(jìn)行。9防止暈灸暈灸雖不多見，但是一旦暈灸則會(huì)出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、面色蒼白、心慌、汗出等，甚至發(fā)生暈倒。出現(xiàn)暈灸后，要立即停灸，并躺下靜臥，再加灸足三里，溫和灸10分鐘左右。10注意施灸溫度的調(diào)節(jié)對(duì)于皮膚感覺遲鈍者或小兒，用示指和中指置于施灸部位兩側(cè)，以感知施灸部位的溫度，做到既不致燙傷皮膚，又能收到好的效果。,

簡介：2015年銀行卡從業(yè)人員專業(yè)認(rèn)證模擬題匯總【必過寶典】銀行卡概論復(fù)習(xí)要點(diǎn)一、銀行卡起源1、銀行卡的起源第一張信用卡的出現(xiàn)1950年，出現(xiàn)了世界上第一張塑料制成的信用卡大萊卡。1952年，金融機(jī)構(gòu)發(fā)行信用卡則是美國加利福尼亞州的富蘭克林國民銀行起了開端。借記卡的出現(xiàn)20世紀(jì)80年代，ATM網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展催生了電子存折現(xiàn)金提款卡，這是最早的借記卡。儲(chǔ)值卡的興起20世紀(jì)70年代早期，美國的交通領(lǐng)域以及大學(xué)校園開始出現(xiàn)僅限于特定范圍內(nèi)使用的單用途儲(chǔ)值卡。2、銀行卡產(chǎn)品種類簡介按使用功能劃分為借記卡、信用卡、儲(chǔ)值卡以及其他混合功能產(chǎn)品；按信息存儲(chǔ)介質(zhì)劃分為磁條卡、芯片卡和虛擬卡；按資信等級(jí)劃分為普卡、金卡、白金卡、鉆石卡和無限卡；按賬戶結(jié)算幣種劃分為單幣種銀行卡、多幣種銀行卡；按合作單位性質(zhì)劃分為聯(lián)名卡、認(rèn)同卡；按發(fā)行對(duì)象劃分為個(gè)人卡、單位卡。3、銀行卡在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的作用降低全社會(huì)支付成本，提高支付效率；促進(jìn)商業(yè)銀行個(gè)人金融業(yè)務(wù)發(fā)展；拉動(dòng)居民消費(fèi)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長；提高交易透明度，完善稅源管理，強(qiáng)化社會(huì)信用文化；推動(dòng)制造業(yè)等相關(guān)行業(yè)發(fā)展。二、銀行卡現(xiàn)狀1、國際銀行卡產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀1國際銀行卡產(chǎn)業(yè)發(fā)展歷程起步階段19501970年此時(shí)美國信用卡市場正處于品牌競爭日益激烈的階段。發(fā)展階段19702002年產(chǎn)品快速發(fā)展、風(fēng)險(xiǎn)管理能力增強(qiáng)、多功能支付及政府政策促進(jìn)，此階段銀行卡組織盈利模式基本成型。變革階段2002年至今經(jīng)濟(jì)全球化、信息技術(shù)發(fā)展及對(duì)持卡人權(quán)益保護(hù)的關(guān)注所帶來的產(chǎn)業(yè)變革。2國際銀行卡產(chǎn)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀傳統(tǒng)市場新興市場國家和地區(qū)增速繼續(xù)領(lǐng)先，VISA、萬事達(dá)在傳統(tǒng)卡市場上仍然占據(jù)優(yōu)勢地位；新興市場規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，支付智能化、無卡化和錢包化趨勢明顯。3國際銀行卡產(chǎn)業(yè)發(fā)展特點(diǎn)產(chǎn)業(yè)參與主體進(jìn)一步多元化；支付機(jī)構(gòu)國際化勢頭旺盛；傳統(tǒng)卡產(chǎn)品升級(jí)創(chuàng)新；產(chǎn)品服務(wù)體系持續(xù)得到完善；創(chuàng)新業(yè)務(wù)模式仍處于探索階段；支付安全隱患受到更多重視；投資并購趨勢不改。4、第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)隨著銀行卡專業(yè)化服務(wù)市場的發(fā)展，各類專業(yè)化服務(wù)公司層出不窮并不斷發(fā)展壯大。在交易處理專業(yè)化服務(wù)領(lǐng)域，目前全球最大的交易處理商是第一資訊集團(tuán)簡稱FDC。TSYS也是一個(gè)重要的電子支付處理商。在我國，銀聯(lián)數(shù)據(jù)是國內(nèi)最大的發(fā)卡外包處理服務(wù)商。5、銀行卡產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)卡機(jī)構(gòu)、收單機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)接清算機(jī)構(gòu)以及第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)共同構(gòu)成了銀行卡產(chǎn)業(yè)鏈。銀行卡產(chǎn)業(yè)鏈中的各類機(jī)構(gòu)是銀行卡市場中各類服務(wù)的提供者，其中，發(fā)卡機(jī)構(gòu)直接為持卡人提供服務(wù)；收單機(jī)構(gòu)直接為商戶提供服務(wù)；銀行卡轉(zhuǎn)接清算機(jī)構(gòu)直接為發(fā)卡機(jī)構(gòu)和收單機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，其他第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)則圍繞上述機(jī)構(gòu)提供各類專門服務(wù)或外包服務(wù)。五、銀行卡定價(jià)1、銀行卡產(chǎn)業(yè)特征銀行卡產(chǎn)業(yè)的雙邊市場特征及外部性特征，使其發(fā)展成為一個(gè)非常獨(dú)特的產(chǎn)業(yè)，并形成了不同于一般傳統(tǒng)行業(yè)的特點(diǎn)特有的銀行卡產(chǎn)業(yè)組織形式及獨(dú)特的銀行卡定價(jià)機(jī)制。銀行卡組織制定的交換費(fèi)成為銀行卡定價(jià)體系的基礎(chǔ)和核心，對(duì)于提高產(chǎn)業(yè)運(yùn)作效率、降低交易成本具有積極作用。2、國內(nèi)銀行卡產(chǎn)業(yè)定價(jià)機(jī)制隨著銀行卡跨行交易不斷增加，中國人民銀行作為政府主管部門開始制定基于銀行卡網(wǎng)絡(luò)的跨行交易價(jià)格，國內(nèi)銀行卡產(chǎn)業(yè)開始以政府定價(jià)為主導(dǎo)?？缧薪灰资召M(fèi)及刷卡手續(xù)費(fèi)歷經(jīng)多次調(diào)整，正逐步完善。六、銀行卡監(jiān)管1、中國銀行卡產(chǎn)業(yè)的監(jiān)管歷史時(shí)間產(chǎn)業(yè)發(fā)展階段監(jiān)管發(fā)展階段1992年1999年“金卡工程”，建立城市銀行卡跨行信息交換中心建立基本制度階段監(jiān)管以支付工具銀行卡為核心監(jiān)管對(duì)象以商業(yè)銀行為主1999年2006年“314”計(jì)劃聯(lián)網(wǎng)通用基礎(chǔ)建設(shè)中國銀聯(lián)成立推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)通用階段著重聯(lián)網(wǎng)建設(shè)和建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)首次明確利潤分配機(jī)制制定受理市場及基本業(yè)務(wù)規(guī)范2006年2010年全國范圍聯(lián)網(wǎng)通用形成銀行卡受理環(huán)境改善開始國際化進(jìn)程規(guī)范市場階段防范銀行卡欺詐和信用風(fēng)險(xiǎn)2010年2012年非金融機(jī)構(gòu)參與產(chǎn)業(yè)支付渠道多樣化市場將走向開放監(jiān)管體系逐步完善階段監(jiān)管對(duì)象細(xì)分，監(jiān)管框架構(gòu)建形成貫穿發(fā)卡、轉(zhuǎn)接、收單監(jiān)管體系2、中國銀行卡產(chǎn)業(yè)監(jiān)管特點(diǎn)從監(jiān)管重點(diǎn)來看，隨著銀行卡市場發(fā)展變化，監(jiān)管重點(diǎn)與時(shí)俱進(jìn)，不斷發(fā)生變化；從監(jiān)管制度完備性上看，監(jiān)管制度逐步完善，監(jiān)管框架逐漸清晰；從法律法規(guī)位階上看，銀行卡產(chǎn)業(yè)監(jiān)管的法律條文位階有所提高。

簡介：全科醫(yī)學(xué)概論,主講梁萬年,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)COMMUNITYHEALTHSERVICECHS）,全科醫(yī)學(xué)概論,是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)COMMUNITYHEALTHSERVICECHS）,全科醫(yī)學(xué)概論,老年人、慢性病人、殘疾人等為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。,CHS是以社區(qū)為基礎(chǔ),以社區(qū)人群的衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向,綜合、經(jīng)濟(jì)、方便、可及的基層衛(wèi)生服務(wù)。,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)COMMUNITYHEALTHSERVICECHS）,全科醫(yī)學(xué)概論,,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)概念,構(gòu)成社區(qū)的五要素,人群地域服務(wù)設(shè)施特定文化背景、生活方式和認(rèn)同意識(shí)一定的生活制度和管理結(jié)構(gòu),生活社區(qū)街道城市/鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村功能社區(qū)機(jī)關(guān)企事業(yè)團(tuán)體,疾病預(yù)防常見病與多發(fā)病的診治醫(yī)療與傷殘康復(fù)健康教育計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)特殊人群保健婦女、兒童、老年人、殘疾人等,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)概念,,一體化,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心觀念轉(zhuǎn)變,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)概念,疾病,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)概念,CHS目標(biāo)全民健康,CHS手段健康促進(jìn)/疾病防治,CHS特定工具全科醫(yī)學(xué)（個(gè)體/群體）,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展目標(biāo),,到2010年,全國地級(jí)以上城市和有條件的縣級(jí)市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,使居民在社區(qū)可以享受到疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病和多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)東中部地區(qū)地級(jí)以上城市和西部地區(qū)省會(huì)城市及有條件的地級(jí)城市要加快發(fā)展,力爭在二三年內(nèi)取得明顯進(jìn)展,全科醫(yī)學(xué)概論,,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定位,衛(wèi)生工作的重要組成部分實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底2X,全科醫(yī)學(xué)概論,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則,,堅(jiān)持公益性質(zhì),注重公平效率和可及堅(jiān)持政府主導(dǎo),鼓勵(lì)社會(huì)參與堅(jiān)持實(shí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,立足調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源堅(jiān)持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重,中西醫(yī)并重,防治結(jié)合堅(jiān)持地方為主,因地制宜,探索創(chuàng)新,積極推進(jìn),全科醫(yī)學(xué)概論,,發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義,三醫(yī)改革的撬點(diǎn)新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的切入點(diǎn)緩解看病難看病貴的重要舉措和諧社會(huì)建設(shè)的基礎(chǔ),全科醫(yī)學(xué)概論,處理好幾個(gè)關(guān)系,,與大醫(yī)院的關(guān)系與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系市場和政府的關(guān)系公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的關(guān)系全科醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)化與差異化的關(guān)系服務(wù)與科學(xué)研究和教育的關(guān)系,全科醫(yī)學(xué)概論,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的核心骨干作用,全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)師,全科醫(yī)學(xué)概論,面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)人文社會(huì)科學(xué)于一體的新型醫(yī)學(xué)專科,全科/家庭醫(yī)學(xué)產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代是一門新型臨床二級(jí)學(xué)科,全科醫(yī)學(xué)概論,,,,,,,全科醫(yī)學(xué),?？漆t(yī)學(xué),范圍寬廣內(nèi)容豐富具有地域/民族特點(diǎn),全科醫(yī)學(xué)概論,強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合，將個(gè)體保健和群體社區(qū)保健融為一體,全科/家庭醫(yī)學(xué)的主旨,全科醫(yī)學(xué)概論,,,,一級(jí)預(yù)防無病防病?,易感受期癥候前期臨床早期臨床中后期瀕死期,二級(jí)預(yù)防早查早治?,三級(jí)預(yù)防既病防殘?,全科醫(yī)生使命1承擔(dān)三級(jí)預(yù)防（圍繞疾病周期健康疾病康復(fù)）,全科醫(yī)學(xué)概論,現(xiàn)代醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變救死扶傷,全科醫(yī)生使命2發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)”（圍繞生命周期生命準(zhǔn)備、生命保護(hù)、生命質(zhì)量）,全科醫(yī)學(xué)概論,,,,,,副作用低效率低覆蓋低滿意度,HIGHTECHNOLOGY（現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的成果）高技術(shù)高投入大醫(yī)院,,HIGHTOUCH,（歷史上醫(yī)生服務(wù)的體現(xiàn)）,,,改革,,全科醫(yī)生使命3重塑醫(yī)生形象推進(jìn)衛(wèi)生改革,服務(wù)模式與內(nèi)容以人為本以健康為中心,體制家庭社區(qū)醫(yī)院“一條龍”服務(wù)服務(wù)預(yù)防醫(yī)療康復(fù)各類專業(yè)合作信息生命/疾病全程各家共享財(cái)務(wù)管理第三方基層醫(yī)生把關(guān),全科醫(yī)學(xué)概論,,,,,,,,,,,,,,,生物,心理,社會(huì),健康疾病康復(fù),生死,,,,全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式,,,,全科醫(yī)學(xué)概論,,,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別,?？漆t(yī)療與全科醫(yī)療在哲學(xué)上的區(qū)別?？漆t(yī)療全科醫(yī)療模式“科學(xué)”模式“照顧”模式價(jià)值科學(xué)性科學(xué)性藝術(shù)性公益性證據(jù)科研結(jié)果科研結(jié)果顧客體驗(yàn)方法還原分析整體綜合還原基礎(chǔ)上,全科醫(yī)學(xué)概論,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別,,,FAMILYDOCTORTOCUREAFEWTOTREATSOMETIMETOCOMFORTALWAYS,治愈很少的人時(shí)常治療病人永遠(yuǎn)照顧他人，增進(jìn)健康,全科醫(yī)學(xué)概論,特性全科醫(yī)療專科醫(yī)療服務(wù)人口較少而穩(wěn)定12500大而流動(dòng)性強(qiáng)15萬－50萬照顧范圍寬生物心理社會(huì)窄系統(tǒng)/器官/細(xì)胞疾患類型常見問題疑難或罕見問題未分化者多見多為已分化技術(shù)基本技術(shù),不昂貴高新技術(shù),昂貴方法綜合分科責(zé)任持續(xù)性,生前?死后間斷性服務(wù)內(nèi)容防治?？到桃惑w化醫(yī)療為主態(tài)度健康為中心全面管理疾病為中心救死扶傷人為中心,醫(yī)生為中心,病人主動(dòng)參與病人被動(dòng)服從,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療在具體特性上的區(qū)別,,,,,使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育更適合民眾的需要家庭醫(yī)生的貢獻(xiàn)WHO/WONCA聯(lián)合工作報(bào)告,1995,為了滿足民眾的需要，衛(wèi)生保健系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)界、醫(yī)學(xué)院校和其他醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)必須進(jìn)行根本性的變革。在衛(wèi)生保健系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟(jì)有效以及公正的服務(wù)過程中，家庭醫(yī)生應(yīng)該起到中心的作用。,全科醫(yī)學(xué)概論,使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育更適合民眾的需要家庭醫(yī)生的貢獻(xiàn)WHO/WONCA聯(lián)合工作報(bào)告,1995,為了承擔(dān)這一重任，家庭醫(yī)生必須對(duì)病人照顧能高度勝任；同時(shí)必須能將個(gè)人和社區(qū)的衛(wèi)生保健融為一體。因此，世界衛(wèi)生組織與世界家庭醫(yī)生組織朝著這一方向的合作具有歷史意義。,全科醫(yī)學(xué)概論,個(gè)體群體,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),彌合裂痕,誰更重要,全科醫(yī)學(xué)概論,－首診（負(fù)責(zé)制）醫(yī)療“守門人”1）醫(yī)療保?。ń】当Ｕ希?）醫(yī)療保險(xiǎn)（費(fèi)用控制）,國外社區(qū)醫(yī)療保健需求調(diào)查?醫(yī)療保健系統(tǒng)功能分化,,,,,,1000,250,750,95,GATEKEEPER,全科醫(yī)療是基層醫(yī)療保健,全科醫(yī)學(xué)概論,,,,健康人群其他疑難高危人群基層醫(yī)療二級(jí)醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療常見問題病人問題,,,,基層醫(yī)療保健,二級(jí)醫(yī)療,三級(jí)醫(yī)療,,,,結(jié)束診治后,,,,,8090,雙向轉(zhuǎn)診,優(yōu)點(diǎn)各司其職方便周到轉(zhuǎn)診適宜成本效益,,優(yōu)點(diǎn)各司其職互補(bǔ)互利方便周到轉(zhuǎn)診適宜成本效益,衛(wèi)生資源分布/利用的理想模式（正三角形）,,,,基層醫(yī)療保健,二級(jí)醫(yī)療,三級(jí)醫(yī)療,,,基層醫(yī)療保健,二級(jí)醫(yī)療,三級(jí)醫(yī)療,,我國衛(wèi)生資源分布/利用的現(xiàn)狀（倒三角形）,改,革,,,,,,,,,服務(wù)對(duì)象所有的人服務(wù)內(nèi)容防治?？到桃惑w化,全科醫(yī)療的一系列特性,服務(wù)層面生物－心理－社會(huì)服務(wù)單位個(gè)人－家庭－社區(qū),,1綜合性服務(wù)COMPREHENSIVECARE全方位－立體性,全科醫(yī)學(xué)概論,,,2連續(xù)性服務(wù)CONTINUITYOFCARE,從生到死－生命周期健康疾病康復(fù)－疾病周期（三級(jí)預(yù)防）持續(xù)責(zé)任－任何時(shí)間地點(diǎn),生命的孕育誕生生長發(fā)育,全科醫(yī)學(xué)概論,連續(xù)性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)途徑,A合同，固定醫(yī)患關(guān)系B預(yù)約，保證下次見面C長期隨訪，不失控D急診或夜間電話值班E建立完整的健康檔案病歷,全科醫(yī)學(xué)概論,,,,,,,,,,,包括家系圖,慢性問題目錄SOAP式病程記錄會(huì)轉(zhuǎn)診記錄周期性健康檢查預(yù)防記錄等,全科醫(yī)學(xué)概論,“健康代理人”,,,3協(xié)調(diào)性服務(wù)COORDINATEDCARE,全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐,家庭資源社區(qū)資源各種醫(yī)療資源,全科醫(yī)學(xué)概論,,,4可及性服務(wù)（ACCESSIBLECARE）,地理上接近使用上方便關(guān)系上親切結(jié)果上有效價(jià)格上便宜（可接受）,以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院服務(wù)，從而牢牢地抓住了90％以上的群眾，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地,全科醫(yī)學(xué)概論,4以人為本的服務(wù),PERSONALIZEDCAREPATIENTCENTREDCAREWHOLEPERSONCARE,人格化個(gè)體化服務(wù)以病人為中心,全科醫(yī)學(xué)概論,,生態(tài)環(huán)境,國家、社會(huì),社區(qū)、文化,家庭,個(gè)人,系統(tǒng),器官,組織,細(xì)胞,分子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病人情境CONTEXT,,模糊、個(gè)體化、情緒化）綜合性系統(tǒng)性思維,,疾病定位,（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化,分析性還原性思維,,向下,向上,,人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué),,生物醫(yī)學(xué),從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究,,,病人,DISEASE（疾病生物學(xué)定位）ILLNESS（病患有不適癥狀）SICKNESS（患病社會(huì)承認(rèn)）,就醫(yī)目的、期望、情感,醫(yī)生,（服務(wù)者）,（消費(fèi)者）,顯微鏡細(xì)胞DISEASE肉眼人ILLNESS望遠(yuǎn)鏡情境SICKNESS,,,,,,,,科學(xué)藝術(shù),滿意,勝任,,,,,全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)新模式的體現(xiàn),?確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題?對(duì)慢性活動(dòng)性問題進(jìn)行處理?根據(jù)需要提供預(yù)防性照顧?改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為,全科醫(yī)療門診內(nèi)容,,1項(xiàng),,4項(xiàng),以人為本，對(duì)健康進(jìn)行全方位連續(xù)性管理,顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別,全科醫(yī)學(xué)概論,對(duì)慢性病的醫(yī)療保健和自我管理方式,病人情境,,,,,全科醫(yī)學(xué)概論,照顧方式,醫(yī)療服務(wù),咨詢干預(yù)交流、信息人際關(guān)系方式病人參與決策,自我管理體育鍛煉飲食控制/營養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術(shù)尋求信息、資源解決問題技術(shù)認(rèn)知技術(shù)癥狀監(jiān)測,,,醫(yī)療干預(yù)藥物手術(shù)療法,全科醫(yī)學(xué)概論,,,,,結(jié)果評(píng)價(jià),臨床狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度,功能/安寧狀態(tài)生理功能角色功能社會(huì)功能認(rèn)知功能情感安寧疼痛睡眠問題疲勞/精力充沛健康意識(shí),服務(wù)利用/成本門診醫(yī)院病房護(hù)理院/家庭服務(wù),病人滿意度,,死亡率,,,,,COOPWONCA功能狀態(tài)量表,家庭結(jié)構(gòu)/功能??家庭成員健康,5以家庭為單位,,家庭生活周期中的健康問題管理,家庭干預(yù),全科醫(yī)學(xué)概論,社區(qū)的概念人群地域,6以社區(qū)為基礎(chǔ)的的服務(wù),,,（共同點(diǎn)）,社區(qū)診斷資料方法,個(gè)體群體結(jié)合的照顧思維方式；組織形式社區(qū)協(xié)會(huì)、病人小組、志愿者等,全科醫(yī)學(xué)概論,糖尿病病人烹調(diào)大賽,7貫徹生物－心理－社會(huì)模式,,,,三維健康測量工具”的研究,COOPWONCA量表見后各種家庭功能評(píng)價(jià)表心理健康評(píng)價(jià)表危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)表（尚在發(fā)展中）,全科醫(yī)學(xué)概論,,,體能在過去2周內(nèi)，你的體能最多可做到下列何種運(yùn)動(dòng)2’或以上,感受在過去2周內(nèi)，你有無情緒困擾，如焦慮、急躁、抑郁、情緒低落,非常劇烈（如快跑）劇烈（如慢跑）中度（如快走）輕度（如中速走）非常輕度（慢走/不能走）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,完全沒有輕微中度相當(dāng)嚴(yán)重極其嚴(yán)重,,,,,,,,,全無限制輕微限制中度限制較大限制極大限制,日常活動(dòng)在過去2周內(nèi)，你的身體或情緒狀況有無導(dǎo)致日常室內(nèi)外活動(dòng)/工作出現(xiàn)困難,社交活動(dòng)在過去2周中，你的身體或情緒狀況有無局限你與親人、朋友、鄰居或團(tuán)體間交往,全無困難輕微困難有些困難很困難不能做,健康變化和2周前比較，你的健康狀況有何變化,整體健康在過去2周內(nèi)，你的整體健康狀況是,好得多好一點(diǎn)大致一樣稍差差得多,好極了很好不錯(cuò)一般差,8以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù),,,全科醫(yī)師以臨床預(yù)防為主,一級(jí)預(yù)防健康教育和咨詢二級(jí)預(yù)防周期性健康檢查個(gè)案發(fā)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防評(píng)價(jià)與改善生活質(zhì)量,全科醫(yī)學(xué)概論,,,9采用團(tuán)隊(duì)合作形式,門診工作團(tuán)隊(duì)社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)（出診）醫(yī)療社會(huì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療康復(fù)團(tuán)隊(duì),社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身,全科醫(yī)學(xué)概論,,,9采用團(tuán)隊(duì)合作形式,不同層次機(jī)構(gòu)間,國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括,雙向轉(zhuǎn)診；CME,全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)家庭護(hù)士、公衛(wèi)護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者,全科醫(yī)學(xué)概論,,,,,,,糖尿病的團(tuán)隊(duì)管理模式小組成員共同工作,內(nèi)分泌?？菩难軐？颇I內(nèi)/神經(jīng)科眼科/外科足科,糖尿病護(hù)士營養(yǎng)師社工等,基層醫(yī)療醫(yī)生（家庭醫(yī)師）,病人家庭成員,糖尿病管理目標(biāo)減輕癥狀預(yù)防治療合并癥自我照顧,,,,,

簡介：第五臨床學(xué)院外科學(xué)教研室,體液和酸堿平衡失調(diào),1,了解體液在機(jī)體的分布了解水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的概念掌握各型水、鈉、鉀代謝紊亂的臨床表現(xiàn)和防治掌握代酸代堿的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療自學(xué)鈣、鎂、磷代謝異常、呼酸呼堿、血?dú)夥治?學(xué)習(xí)目標(biāo),2,,NOWATERNOLIFE,生命是一條河水是生命之源女兒是水作的骨肉,3,第一節(jié)概述,容量占體重的60％（女性50％）分布40％細(xì)胞內(nèi)液（女性35％）20％細(xì)胞外液（體內(nèi)環(huán)境）15％組織間液5％血漿,體液,體重嬰兒80；1歲65；過胖↓1020；瘦↑10,4,,體液電解質(zhì)濃度,概述,細(xì)胞外液（以血漿為代表）NA離子135145MMOL/LK離子3555MMOL/LCL離子98108MMOL/LCA離子225275MMOL/LMG離子070110MMOL/LP離子096162MMOL/L碳酸氫根2127MMOL/LBUN327MMOL/L其他膽固醇（TL）4570G/L蛋白質(zhì)（TR）6080G/L葡萄糖（GS）3956MMOL/L,5,概述,細(xì)胞內(nèi)、外液中主要電解質(zhì)含量,6,體液平衡的重要性,概述,1、外科臨床水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人多，及時(shí)識(shí)別和積極糾正是治療的基本任務(wù)2、病人內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定是外科手術(shù)成功的基本保證3、掌握水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的診斷和處理是外科醫(yī)師的基本要求,7,體液的滲透壓,概述,由半透膜分開的兩種不同濃度的溶液，濃度低的溶劑（水）進(jìn)入到濃度高的溶液中，這種現(xiàn)象稱為滲透。滲透壓是指溶液能阻止?jié)B透現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)生而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的壓力滲透壓為290310MMOL/L滲透壓的大小是與溶液中溶質(zhì)的顆粒的多少有關(guān)，而與顆粒的大小、電解質(zhì)、非電解質(zhì)的價(jià)數(shù)無關(guān)，只要溶質(zhì)的顆粒數(shù)相等,8,體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),概述,體液及滲透壓的平衡神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓下丘腦垂體后葉抗利尿激素（ADH）血容量維持和恢復(fù)腎素醛固酮（ADS）兩系統(tǒng)作用于腎，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)吸收及排泄，從而達(dá)到維持體液平衡,9,調(diào)節(jié)過程,概述,機(jī)體缺水滲透壓增加口渴飲水抗利尿激素增加少尿缺水血容量減少腎灌注壓降低腎小球?yàn)V過濾降低腎素醛固酮保鈉水交感神經(jīng)興奮排氫鉀,,10,下丘腦垂體后葉抗利尿繳素腎素醛固酮,,細(xì)胞外液容量↓血容量↓，血壓↓,血管收縮肽Ⅱ↑,,腎血流↓腎小球過濾↓,,NA重吸收↑,,腎排NA↓細(xì)胞外液容量↑,,血壓↑,,,醛固酮↑,,交感神經(jīng)興奮↑,,,,心排出量↑外周阻力↑,,,,,,概述,主要器官是腎,11,概述,水的攝入量與排出量,12,酸堿平衡的維持,概述,1體液中的緩沖系統(tǒng)HCO3/H2CO3NAHPO4/NAH2PO4HB/HHB2肺的調(diào)節(jié)是體內(nèi)排出二氧化碳的唯一出路，每日人體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳約15000MMOL，均可通過肺排出體外PH下降時(shí)，肺排出二氧化碳增多；當(dāng)PH上升時(shí)，肺排出二氧化碳減少,3腎的調(diào)節(jié)腎是排出體內(nèi)酸堿的唯一器官，人體內(nèi)每日產(chǎn)生酸堿約50100MMOL均要由腎排出腎同時(shí)還能有保堿作用和排酸作用,13,概述,酸堿平衡的維持（動(dòng)脈740±005）血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3/H2CO3最為主要HCO324MMOL/L20H2CO312MMOL/L1肺呼出CO2，使血中PACO2↓H2CO3↓腎NAH交換，排出HHCO3重吸收NH3HNH4排出尿酸化，排H排出固定酸，保留堿，維持HCO3濃度，血PH不變,,,,HCO3/H2CO324/1220/1CO2H2OH2CO3HHCO3,14,概述,15,第二節(jié)體液代謝的失調(diào),容量失調(diào)等滲性體液↓或↑，主要致細(xì)胞外液容量變化濃度失調(diào)細(xì)胞外液中水↑或↓，致滲透微粒（NA占99）濃度（滲透壓）改變成分失調(diào)其它離子改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓無明顯影響，造成成分失調(diào)。如K↑或↓，CA2↑或↓等,16,等滲性缺水外科最易發(fā)生；水、鈉等比例丟失；細(xì)胞外液滲透壓正常病因消化液急性丟失腸外瘺、大量嘔吐體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染、腸梗阻、燒傷臨床表現(xiàn),水和鈉的代謝紊亂,脫水表現(xiàn)舌、皮膚干燥、少尿、不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5休克表現(xiàn)喪失體重的6～7,大家要專心啊,17,診斷,治療,等滲性缺水,病史癥狀實(shí)驗(yàn)室血液濃縮尿比重增高,原發(fā)病治療補(bǔ)充等滲液按喪失體重百分比補(bǔ)給用平衡鹽乳酸鈉復(fù)方氯化鈉碳酸氫鈉等滲鹽水（含NA154MMOL/L,含CL103MMOL/L,18,低滲性缺水,病因鈉丟失過多或補(bǔ)充過少者,水和鈉的代謝紊亂,失鈉多于缺水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài),消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過多,調(diào)節(jié)機(jī)制,抗利尿激素分泌減少尿量增加組織間液入血血容量增加血容量減少腎素醛固酮吸收鈉、氯、水尿量少，尿氯化鈉降低血容量減少垂體抗利尿素增加尿少血容量明顯下降休克,19,臨床表現(xiàn),低滲性缺水,,,,20,低滲性缺水,缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥的鑒別,21,診斷,治療原則,低滲性缺水,血清鈉檢測＜135MMOL/L尿液檢測尿比重＜1010尿鈉、尿氯紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等,,,原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充高滲鹽水隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整,22,低滲性缺水補(bǔ)鈉公式,基本知識(shí),低滲性缺水,公式1日補(bǔ)充量＝1/2丟失量＋日生理需要量公式2需補(bǔ)鈉量（MMOL＝［142MMOL/L－血鈉測得值MMOL/L］體重（KG06（女性05）,17MMOLNALG鈉鹽日需量水2000ML氯化鈉45G氯化鉀3～6G尿量≥40ML/H高滲鹽水滴速＜100～150ML/H晶膠比3～21,23,基本知識(shí),常用靜脈輸液滲透壓及電解質(zhì)含量,,24,高滲性缺水原因,失水多于失鈉細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài),水?dāng)z入不足水丟失過多,水和鈉的代謝紊亂,機(jī)體的調(diào)節(jié)過程,下丘腦口渴中樞興奮口渴飲水細(xì)胞外高滲抗利尿激素少尿血容量減少腎素醛固酮鈉水重吸收細(xì)胞外高滲細(xì)胞內(nèi)水外移,25,臨床表現(xiàn),高滲性缺水,26,診斷,治療原則,高滲性缺水,尿比重、尿鈉血清鈉濃度＞150MMOL/L,,積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液補(bǔ)液量根據(jù)體重百分比，每喪失1補(bǔ)400500ML；按血清鈉濃度計(jì)算補(bǔ)水量ML血清鈉測得值–血清鈉正常值體重4（分兩天補(bǔ)給）（注意適當(dāng)補(bǔ)鈉及補(bǔ)鉀）隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、比容等,,27,水中毒,臨床表現(xiàn),水和鈉的代謝紊亂,抗利尿激素分泌過多機(jī)體攝入水過多或過多的靜脈輸液,腎功能不全，排尿能力下降,急性水中毒腦細(xì)胞腫脹，顱壓升高，精神癥狀腦疝出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位體征,慢性水中毒被原發(fā)病覆蓋軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡,唾液、眼淚增多,28,診斷治療,水中毒,HB、HCT、ALB均降低血漿滲透壓降低，紅細(xì)胞平均容積增加,立即停止水分?jǐn)z入（防重于治）程度輕，水分排出癥狀即可緩解程度重，可用利尿劑,29,小結(jié),水和鈉的代謝紊亂,,,,,,,,,,,30,水和鈉的代謝紊亂,31,水和鈉的代謝紊亂,32,水和鈉的代謝紊亂,男性，35歲，腸梗阻已18天，近日惡心嘔吐加重，視力模糊，雙下肢抽搐，有直立性暈倒，食欲下降，口不渴，檢查神志不清，脈博100次／分，血壓10/67KPA75/50MMHG，皮膚彈性差，眼窩下陷，頸靜脈塌陷，血鈉117MMOL/L，血鉀43MMOL/L。該病人屬于哪種類型的脫水如何補(bǔ)液盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么,QUESTION,33,體內(nèi)鉀的異常,體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量僅是總量的2％，但它具有重要性。正常血清鉀濃度為3555MMOL/L鉀的生理功能1、參與、維持細(xì)胞正常代謝；2、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡；3、維持神經(jīng)肌肉的興奮性；4、維持心肌正常功能,34,低鉀血癥,體內(nèi)鉀的異常,診斷血清鉀濃度低于35MMOL/L病因攝入不足、排出過多、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,鉀攝入減少消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長時(shí)間禁食的患者，不能進(jìn)食、靜脈補(bǔ)充不足，兒童營養(yǎng)不良鉀排出過多經(jīng)胃腸道失鉀小兒失鉀最重要的原因，嘔吐、腸瘺經(jīng)腎失鉀利尿藥的長期連續(xù)使用或用量過多某些腎臟疾病如遠(yuǎn)側(cè)腎小管性酸中毒急性腎小管壞死的多尿期,35,低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)－肌肉興奮性降低表情淡漠、腱反射減弱或消失、乏力、腹脹，甚至麻痹性腸梗阻心功能障礙心電圖T波低平甚至倒置，ST段下降，Q－T間期延長及U波，重者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常甚至心跳驟停等低鉀性堿中毒治療,體內(nèi)鉀的異常,防治原發(fā)疾病補(bǔ)鉀最好口服，每天以40～120MMOL為宜。輸入液的鉀濃度不得超過40MMOL/L，每小時(shí)滴入的量一般不應(yīng)超過20MMOL。靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀時(shí)要定時(shí)測定血鉀濃度，作心電圖描記以進(jìn)行監(jiān)護(hù),36,體內(nèi)鉀的異常,高鉀血癥,診斷血清鉀濃度超過55MMOL/L病因攝入過多、排出過少、細(xì)胞內(nèi)鉀的移出,鉀攝入過多腎功能正常時(shí)，因鉀攝入過多而引起高鉀血癥是罕見的腎排鉀減少引起高鉀血癥的主要原因最常見于嚴(yán)重的腎小球?yàn)V過率減少任何原因引起的少尿也常伴有高鉀細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多如酸中毒、缺氧，高鉀性周期性麻痹細(xì)胞和組織的損傷和破壞（血管內(nèi)溶血嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征）,37,體內(nèi)鉀的異常,高鉀血癥,臨床表現(xiàn)無特異性，可有神志模糊、感覺異常和肢體無力；嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙表現(xiàn)；常有心動(dòng)過緩或心律不齊，可致心搏驟停；心電圖早期改變?yōu)門波高尖，P波幅下降，隨后出現(xiàn)QRS增寬治療停用含鉀的藥物及溶液降低血鉀濃度碳酸氫鈉、胰島素、交換樹脂、透析對(duì)抗心律失常葡萄糖酸鈣,38,體內(nèi)鈣的異常,機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99％）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨髂中。細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的01％血清鈣濃度為225275MMOL/L，50％為蛋白質(zhì)結(jié)合鈣，5％為與有機(jī)酸結(jié)合的鈣，其余的45％為離子化鈣離子鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用PH降低時(shí)離子鈣增加，PH上升時(shí)離子鈣減少,39,體內(nèi)鈣的異常,低鈣血癥HYPOCALCEMIA低于2MMOL/L臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng),見于甲狀旁腺受損害、急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功衰、胰瘺或小腸瘺、某些腫瘤如甲狀腺髓樣癌、肺癌、前列腺癌等可分泌降鈣素,易激動(dòng)手足指尖麻木或針刺感、繼而手足抽搐或疼痛腱反射亢進(jìn)耳前叩擊試驗(yàn)CHVOSTEK征束臂試驗(yàn)TROUSSEAU征陽性。,40,體內(nèi)鈣的異常,治療糾正原發(fā)病，補(bǔ)鈣、及時(shí)控制癥狀,補(bǔ)充鈣劑10葡萄糖酸鈣20ML＋25葡萄糖20ML緩慢靜注必要時(shí)可重復(fù)，23次/日慢性鈣劑VITD3終止抽搐地西泮10MGIVORIM糾正堿中毒,41,體內(nèi)鈣的異常,高鈣血癥高于275MMOL/L病因主要發(fā)生在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、骨轉(zhuǎn)移性癌等臨床表現(xiàn)軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、四肢痛等過高危及生命治療手術(shù)對(duì)癥補(bǔ)液、乙二胺四乙酸等,42,鎂的異常低鎂血癥HYPOMAGNESEMIA,鎂的異常,鎂總量1000MMOL（235G）細(xì)胞外液1正常血鎂濃度為070110MMOL/L,血鎂低于070MMOL/L見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、長期消化液丟失、長期禁食或大部小腸切除術(shù)后未補(bǔ)鎂,43,臨床表現(xiàn)引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀診斷,低鎂血癥,手足抽搐、眼球震顫，易激動(dòng)，CHOVSTEK征陽性心電圖QT間期延長,排除法如病人抽搐，經(jīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣后不緩解可考慮鎂負(fù)荷試驗(yàn)硫酸鎂025MMOL/KG輸注后90迅速自尿排出,44,治療鎂中毒葡萄糖酸鈣IV,低鎂血癥,硫酸鎂溶液IVDROP25硫酸鎂溶液1ML鎂1MMOL一般025MMOL/KGD嚴(yán)重1MMOL/KGDTPN67MMOL/D糾正后持續(xù)13W510MMOL/D,45,低血磷＜096MMOL/L096162原因甲旁亢、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥尽⒋罅枯斕呛鸵葝u素、磷攝入不足、補(bǔ)充不當(dāng)表現(xiàn)不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低頭暈，厭食，肌無力重者抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至呼吸及無力而死亡治療注意補(bǔ)磷，甲旁亢手術(shù),體內(nèi)磷的異常,46,高磷血癥＞162MMOL/L原因急性腎衰，甲旁低等酸中毒或淋巴瘤等化療時(shí)細(xì)胞內(nèi)磷外逸表現(xiàn)臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)治療治原發(fā)病補(bǔ)鈣腎衰者透析,體內(nèi)磷的異常,47,適宜酸堿度是機(jī)體組織、細(xì)胞進(jìn)行正常生命活動(dòng)的重要保證緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)，使體液的酸堿度可始終維持平衡正常范圍為PH735745酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，形成酸堿失調(diào)代償機(jī)制減輕酸堿紊亂，盡量使體液的PH恢復(fù)至正常范圍,第三節(jié)酸堿平衡失調(diào),48,酸堿平衡失調(diào),H2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血?dú)夥治隹芍苯訙y出PCO2，正常值為3545MMHG，而CO2溶解系數(shù)為003PCO2003H2CO3PH61LOGHCO3/PCO2003從公式上可見，PH、HCO3和PCO2是反映機(jī)體酸堿平衡失調(diào)三大基本要素，而決定PH的只有HCO3和PCO2的改變,49,酸堿平衡失調(diào),臨床上將HCO3增多或減少造成PH改變，稱為代謝性酸堿平衡失調(diào)。將PCO2增多或減少造成PH改變，稱為呼吸性酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒↓HCO3↑↑PCO2003↓呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒以上4種基本酸堿平衡失調(diào)，稱為原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)。如果同時(shí)存在2種以上原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào),50,代謝性酸中毒代謝性酸中毒是體內(nèi)酸堆積或堿喪失過多，使血中碳酸氫鹽HCO3－減少，剩余堿BE負(fù)值增大、PH下降為特征的酸堿平衡失凋病因排酸障礙腎功能不全、嚴(yán)重脫水患者，腎臟排泄H＋和回吸收HCO3－減少產(chǎn)酸增多組織缺血缺氧，如心跳呼吸驟停、休克失堿過多高位腸瘺，腸吸引，膽瘺等，腸道HCO3－大量丟失,酸堿平衡失調(diào),51,臨床表現(xiàn)最突出的癥狀是呼吸加深加快，呼氣帶爛蘋果味酮味面色潮紅，心率加快，血壓偏低嚴(yán)重患者有疲乏，軟弱，嗜睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查PH、HC03－、BE、C02CP均下降治療輕癥患者僅需輸液和病因處理即可；重癥患者則可補(bǔ)堿治療臨床常用5％碳酸氫鈉溶液糾正代謝性酸中毒，具體補(bǔ)堿量以C02CP的下降值估算。補(bǔ)堿治療中需注意，應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑,代謝性酸中毒,52,代謝性堿中毒病因,酸堿平衡失調(diào),失酸過多幽門梗阻嘔吐，胃腸減壓導(dǎo)致胃酸和鉀離子的丟失攝堿過多如長期服用堿性藥物或靜脈輸堿過量等低鉀血癥低鉀時(shí)腎排H＋增加，還促進(jìn)H＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,53,臨床表現(xiàn)可有呼吸變淺變慢，口周和四肢麻木、抽搐等，一般不明顯實(shí)驗(yàn)室檢查見PH、HC03－、BE和C02CP均升高治療治療原發(fā)病補(bǔ)液輕者適量輸入生理鹽水和氯化鉀；重癥患者可補(bǔ)給01MOL／L稀鹽酸溶液治療。原則上不要求完全糾正糾正低鉀,代謝性堿中毒,54,酸堿平衡失調(diào),55,酸堿平衡失調(diào),56,酸堿平衡失調(diào),57,呼吸性酸中毒肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的CO2，以致血液PACO2增高病因全身麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑過量，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，氣胸，急性肺水腫慢性阻塞性肺部疾病機(jī)體對(duì)呼吸性酸中毒的代償能力有限,酸堿平衡失調(diào),58,酸堿平衡失調(diào),診斷病史、癥狀血?dú)夥治鯬H下降PACO2、HCO3升高治療原發(fā)病的治療；改善通氣功能慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很難治愈,59,呼吸性堿中毒,酸堿平衡失調(diào),病因肺泡通氣過度（癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷肝衰、呼吸機(jī)輔助通氣過度等臨床表性呼吸急促、眩暈、口周麻木和針刺感、肌震顫治療積極治療原發(fā)病危重病人發(fā)生呼吸性堿中毒常提示預(yù)后不良或?qū)l(fā)生ARDS,60,酸堿平衡失調(diào),61,酸堿平衡失調(diào),62,第四節(jié)臨床處理基本原則,抓準(zhǔn)臨床表現(xiàn)即刻實(shí)驗(yàn)室檢查迅速準(zhǔn)確的診斷去除病因，正確補(bǔ)液,63,,臨床表現(xiàn),了解病因注意癥狀體征,水和食物的攝入情況飲食受限或不能進(jìn)食體液丟失情況嘔吐、腹瀉、腸瘺、胰瘺、胃腸減壓、燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎口渴、尿少程度、有無頭暈、食欲減退、惡心嘔吐、疲乏、四肢軟弱無力等入院前補(bǔ)液的質(zhì)和量,生命征T、P、R、BP,體重與神志呼出氣體有無酮味代酸皮膚彈性、色澤、溫度、唇舌粘膜濕潤及色澤，四肢及皮下靜脈充盈情況肌肉張力、腱反射、腹脹、腸鳴音變化,64,輔助檢查,,血常規(guī)血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；紅細(xì)胞壓積尿常規(guī)、尿色、尿比重、尿PH、尿鈉血液生化K、NA、CL、CA、SB、PH值、BE、BUN等血?dú)夥治鯬H值、PO2、PCO2PH、HCO3、PCO2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素,65,血常規(guī),血生化,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)男40551012/L女35501012/L血紅蛋白男120160G/L女110150G/L紅細(xì)胞壓積男048女042,血鉀3555MMOL/L血鈉135150MMOL/L血鈣225275MMOL/LBUN1768MMOL/L,尿常規(guī),PH5580比重10151025,氯離子98106MMOL/L,66,血?dú)庵笜?biāo)（溶解在血漿中產(chǎn)生的壓力）（1）PO2（血氧分壓）75100MMHG（10133KPA）2CAO2（血氧含量）A190200ML/LV120140ML/L3SAO2血氧飽和度（血紅蛋白與氧結(jié)合達(dá)到飽和程度的百分?jǐn)?shù)）A9398％V7075％,酸堿指標(biāo)（1）PH735745（2）PCO2（二氧化碳分壓）3545MMHG（3）SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根）2227MMOL/LAB（實(shí)際碳酸氫根）2227MMOL/L（4）BB（緩沖堿）4555MMOL/L（5）BE（剩余堿）33MMOL/L（6）TCO2（二氧化碳總量）2328MMOL/LCO2CP（二氧化碳結(jié)合力）2228MMOL/L,血?dú)夥治?67,診斷臨床表現(xiàn)＋化驗(yàn)檢查,分型分度,是否確有體液平衡失調(diào)的存在血容量是否足夠缺水的性質(zhì)和程度是否酸堿平衡失調(diào)是否缺鉀是否缺鈣或缺鎂,68,,體液平衡失調(diào)的治療原則,（1）解除病因（2）補(bǔ)充血容量，一般可用電解質(zhì)溶液，如平衡鹽溶液等。當(dāng)出現(xiàn)休克時(shí)，還必須輸入膠體如血漿，提高膠體滲透壓（3）補(bǔ)充電解質(zhì)，根據(jù)患者體液平衡失調(diào)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，確定補(bǔ)充液體的質(zhì)和量（4）糾正酸堿平衡失調(diào),69,,補(bǔ)液的原則,1、先快后慢當(dāng)天實(shí)際總補(bǔ)液量的1/2應(yīng)先第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)完，其余1/2量在隨后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入2、積極恢復(fù)血容量，首先考慮平衡液，09NACL溶液和膠體液3、輸液順序先晶后膠（231）、先鹽后糖、鹽糖交替3、及時(shí)補(bǔ)堿4、見尿補(bǔ)鉀,70,,液體平衡失調(diào)的預(yù)防,1、補(bǔ)充每日的需要當(dāng)患者不能進(jìn)食，需補(bǔ)充每日生理需要量。一般可靜脈滴注。5、10GS1500ML＋5GNS500ML＋10KCL3040ML,2、補(bǔ)充額外丟失（1）發(fā)熱病人，體溫每升高1℃補(bǔ)充低滲液35ML/KG（2）出汗補(bǔ)低滲液，中度出汗5001000ML，大量出汗補(bǔ)10001500ML（3）氣管切開病人每日補(bǔ)葡萄糖1000ML左右（4）注意胃腸減壓、嘔吐、腹瀉的量，一般用等滲液補(bǔ)充,71,,補(bǔ)液量的三個(gè)方面補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意,（1）當(dāng)日生理需要量的補(bǔ)充（2）額外喪失量的補(bǔ)充（3）已喪失量的補(bǔ)充當(dāng)日補(bǔ)充的液體量生理需要量＋額外喪失量＋1/2已喪失量,綜合評(píng)價(jià)病人情況是否有重要的疾病如，心功能不全，心衰，肺水腫，腎衰根據(jù)病人的身體情況來決定補(bǔ)液量嚴(yán)格把握補(bǔ)鉀的原則邊治療邊觀察，完善相關(guān)必要檢查，定期復(fù)查相關(guān)檢查，隨時(shí)做出治療的調(diào)整,72,,總結(jié)本章重點(diǎn)討論了臨床常見體液平衡失調(diào)的基本知識(shí)。臨床常見類型有脫水高滲、低滲和等滲性脫水、低鉀血癥和代謝性酸中毒。診斷這些體液失調(diào)，需要病史資料原發(fā)病史、臨床體征結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。治療中要注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整治療方案，不要矯枉過正，要充分考慮到機(jī)體自身的調(diào)節(jié)功能,73,,目標(biāo)檢測,單項(xiàng)選擇題1．正常成人每日水的生理需要量為A3000～4000毫升B1000～1500毫升C1500～2000毫升D2000～2500毫升E500～1000毫升2．高滲性與低滲性脫水早期的主要區(qū)別是A有無口渴B血壓改變C尿量變化D意識(shí)障礙E皮膚彈性3．低血鉀時(shí)何時(shí)補(bǔ)鉀合理A尿量＞20ML/小時(shí)B尿量＞40ML/小時(shí)C尿量＞30ML/小時(shí)D尿量＞35ML/小時(shí)E尿量＞50ML/小時(shí),74,,4．低血鉀時(shí)不出現(xiàn)A軟弱無力B腹脹C表情淡漠D心動(dòng)過緩E心動(dòng)過速5．神志淡漠、肌肉無力、腹脹、心律不齊的主要原因是A高滲性脫水B低滲性脫水C低鉀血癥D代謝性酸中毒E代謝性堿中毒,6．代謝性酸中毒最突出的臨床表現(xiàn)是A疲乏、頭昏B面潮紅C心率快、血壓下降D呼吸深而快E呼氣有爛蘋果味7．糾正代謝性酸中毒首選A．01MMOL/L鹽酸B．5碳酸氫鈉C5葡萄糖生理鹽水D平衡鹽液E10葡萄糖液,75,,8、正常男性的體液總量約占體重的A60B40C20D109、正常人體液總量的變化隨年齡增長而A增加B減少C增加,到成年后保持恒定D減少,到成年后再逐漸增加E不受影響10、細(xì)胞外液中的主要陽離子是細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽離子是ACA2BKCNADMG2EH,76,,復(fù)習(xí)思考題,1人體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定主要由什么所決定的2體液的主要成份是什么3酸堿平衡調(diào)節(jié)主要依靠哪幾種途徑4何謂高滲、等滲、低滲性脫水其治療原則分別是什么5何謂高鉀、低鉀血癥其治療原則分別是什么6、代謝性酸中毒的治療原則是什么,77,

簡介：醫(yī)患溝通,,醫(yī)患溝通的重要性,醫(yī)患溝通正是疾病治療與人文關(guān)懷結(jié)合的最基本的形式，醫(yī)患溝通不僅是臨床醫(yī)學(xué)的必然內(nèi)容，更是人文關(guān)懷的基礎(chǔ)途徑。,醫(yī)患溝通的重要性,醫(yī)療技術(shù)發(fā)展至今天，已經(jīng)有了很大的進(jìn)步，但是患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)的滿意度并沒有由此而提高。近年醫(yī)患關(guān)系的緊張狀態(tài)，引起醫(yī)療衛(wèi)生管理部門及社會(huì)學(xué)家的關(guān)注。調(diào)查結(jié)果顯示，80的醫(yī)療糾紛與服務(wù)態(tài)度有關(guān)，其中，70與溝通不良所引發(fā)。,醫(yī)患溝通的重要性,國外有一項(xiàng)調(diào)查，人們?cè)谶x擇醫(yī)生時(shí)關(guān)注哪些方面，結(jié)果排在最前面的是1、醫(yī)生是否能夠很好地與患者進(jìn)行交流，并傾聽患者的談話；2、能夠?qū)?fù)雜的醫(yī)療和技術(shù)程序以通俗易懂的形式解釋出來；3、愿意傾聽患者的談話，并用更多的時(shí)間向患者提問。,醫(yī)患溝通的重要性,可見，醫(yī)務(wù)人員除了有良好的醫(yī)德、精湛的醫(yī)療技術(shù)外，掌握好醫(yī)患溝通的技巧亦很重要。近年，由于大量的高精醫(yī)療檢查出現(xiàn)，醫(yī)生工作中對(duì)高科技檢查越來越依賴，對(duì)接診過程通過與患者交流獲取真實(shí)的病史資料的技巧，不那么重視，導(dǎo)致與患者接觸越來越少，感情上的疏遠(yuǎn)，這恰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不相適應(yīng)。,醫(yī)患溝通的重要性,全科醫(yī)生的工作條件社區(qū)/家庭環(huán)境與患者密切接觸缺乏先進(jìn)儀器設(shè)備缺乏上級(jí)醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)全科醫(yī)生的臨床水平如何衡量/提高看其臨床診治工作中的實(shí)際能力看其與患者之間的溝通能力,醫(yī)患關(guān)系的變化,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)患之間的地位發(fā)生了很大的變化1、病人從以前的“求醫(yī)”到現(xiàn)在的“就醫(yī)”；2、醫(yī)與患之間處于一種服務(wù)與被服務(wù)完全平等的法律關(guān)系。3、新的法律要求的是“舉證倒置”，從為人民服務(wù)到犯罪。新形勢下，醫(yī)務(wù)人員要減少診療過程中的醫(yī)療糾紛，注重醫(yī)患之間的溝通顯得十分重要。這個(gè)世界上惟一不能征服的山峰是人心；惟一不能穿越的河流是人性。臨床上沒有相同的溝通案例，只有相通的處理方法。,“以人為中心”的醫(yī)患交流,全科醫(yī)療中的醫(yī)患關(guān)系建立在全科醫(yī)生既要有良好的專業(yè)知識(shí)、較強(qiáng)的專業(yè)技巧，又要有嫻熟的人際關(guān)系溝通技巧的基礎(chǔ)上，實(shí)施“以人為中心”的健康照顧。,醫(yī)患溝通的三個(gè)層次,醫(yī)患溝通的三個(gè)層次,（1）基本信任式溝通第一層次的溝通為基本信任，患者通過各種方式表達(dá)自己被疾病折磨的痛苦，希望得到醫(yī)者的理解，能得到好的醫(yī)療；而醫(yī)者在給患者診療的過程中也同樣希望得到患者及家屬的理解和配合，以達(dá)到好的療效。,醫(yī)患溝通的三個(gè)層次,（2）醫(yī)患價(jià)值觀溝通第二層次溝通為醫(yī)患價(jià)值觀的溝通。雙方會(huì)在理解的基礎(chǔ)上進(jìn)一步溝通，交流各自的價(jià)值觀，尋求共識(shí)以達(dá)到理想的診療效果。,,醫(yī)患溝通的三個(gè)層次,（3）互相依賴式溝通醫(yī)患之間最高層次的溝通是相互依賴，從醫(yī)患間的基本信任，到共同的價(jià)值觀，雙方通過溝通關(guān)系更為密切，患者依賴醫(yī)師獲得健康，社區(qū)醫(yī)療中心依賴患者得到發(fā)展。,,醫(yī)患溝通的三個(gè)層次,4語言交流技巧理解對(duì)象，語言個(gè)體化1取得對(duì)方的信任。2造成良好的開端，迅速切入正題。3講好第一句話。,,醫(yī)患溝通的三個(gè)層次,4言交流技巧③病人的疾病因果觀和健康信念模式。醫(yī)生可能會(huì)問“你認(rèn)為問題是怎么回事”“你覺得問題嚴(yán)重嗎”④病人對(duì)醫(yī)生的期望和病人的需要。醫(yī)生可能會(huì)問“你希望醫(yī)生為你做些什么”“你最希望解決的問題是什么”,,第三節(jié)以人為中心的接診技巧,4言交流技巧用通俗易懂的個(gè)體化語言1避免對(duì)一般群眾使用專業(yè)術(shù)語。2注意語言通俗性。及時(shí)表揚(yáng)和鼓勵(lì)及時(shí)正確的鼓勵(lì)可以增加病人表達(dá)自己的意愿的信心和勇氣。,醫(yī)患溝通的三個(gè)層次,4言交流技巧必要的重復(fù)對(duì)提供信息的強(qiáng)調(diào)，引起重視。適時(shí)打斷與引導(dǎo)1不輕異打斷病人的思路2如病人話太多不著邊，可直接發(fā)問，巧妙打斷，引入核心。,醫(yī)患溝通的三個(gè)層次,4言交流技巧避免不同觀點(diǎn)直接暴露與交鋒雙方觀點(diǎn)不一致，應(yīng)迅速覺察、求同存異。避免對(duì)方不高興。支持和消除顧慮使用支持的語言，設(shè)法消除其顧慮，幫助過渡情緒波動(dòng)期。支持的語言應(yīng)該有實(shí)事依據(jù)。,,醫(yī)患溝通的三個(gè)層次,4言交流技巧副語言；身體語言；個(gè)人空間；禮儀表現(xiàn)等。,,醫(yī)患溝通的三個(gè)層次,（5）去除防礙醫(yī)患交流的各種因素①對(duì)交流的重要性認(rèn)識(shí)不足；②缺乏基本的知識(shí)與技巧訓(xùn)練；③性角色障礙；④醫(yī)生太忙；⑤醫(yī)生抵御痛苦的心理屏障；⑥醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)與自信；⑦醫(yī)患雙方的差異醫(yī)生應(yīng)取開放/寬容/耐心/引導(dǎo)的態(tài)度；⑧診室環(huán)境不良。,醫(yī)患溝通的三個(gè)層次,（6）互動(dòng)式健康照顧應(yīng)注意1傾聽2開放式3坐姿與形體4注意感情的交流,醫(yī)患相處的訣竅,有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰；最好，去理解,人際溝通的原則,態(tài)度親切誠懇表達(dá)簡潔明確描述客觀全面渠道便捷通暢,醫(yī)患溝通的技巧,（1）傾聽，是發(fā)展醫(yī)患間良好關(guān)系最重要的一步，也是最重要最基本的一項(xiàng)技巧。（2）接受，是指無條件地接受客戶，要努力營造一種自在和安全的氣氛，讓其享有充分的發(fā)言權(quán)。（3）肯定，是指肯定客戶感受的真實(shí)性，切不可妄加否定，不要與之爭論。分析解釋是下一步的工作,（4）澄清，就是弄清楚事情的實(shí)際經(jīng)過，以及事件整個(gè)過程中病人的情感體驗(yàn)和情緒反應(yīng)。應(yīng)該把事實(shí)本身跟描述者的主觀評(píng)價(jià)盡可能剝離開來。（5）提問，語氣應(yīng)平和友好，避免連珠炮式的“審問”方式。（6）重構(gòu)，把客戶說的話用不同的措辭和句子加以復(fù)述，但不改變其說話的意圖和目的，為進(jìn)一步的交談開辟途徑。,醫(yī)患溝通的技巧,（7）代述，這一技巧往往可以大大促進(jìn)溝通。這要求工作人員有足夠的敏感（所謂善解人意），準(zhǔn)確揣摩出弦外之音。（8）鼓勵(lì)，用多種不同的方法讓客戶自由表達(dá)真實(shí)的感受。（9）對(duì)焦，是一個(gè)互相交流、商討的過程。工作人員應(yīng)該選擇客戶心里某個(gè)問題作為“焦點(diǎn)“，并圍繞客戶感興趣的主題深入討論，直至問題獲得解答。,醫(yī)患溝通的技巧,應(yīng)診會(huì)談的技巧,營造寬松氣氛保持注意集中引導(dǎo)會(huì)談方向及時(shí)澄清問題,處理溝通障礙的方法,承認(rèn)差異，換位思考提高技能，增強(qiáng)互信認(rèn)真傾聽，及時(shí)反饋改變方式，注重效果,特殊病人的溝通,嬰幼兒病人的溝通青少年病人的溝通老年病人的溝通預(yù)后不良患者的溝通問題病人的溝通臨終病人的溝通,特殊病人的溝通,需要特別溝通的病人兒童青少年老年預(yù)后不良患者問題病人（過敏多疑者/多重抱怨者/充滿憤怒的病人/依賴性強(qiáng)的病人/自大的病人。）,全科醫(yī)療的問診方式提問小結(jié)方式（BATHE是STUART和LIEBERMAN于1986年推出的一種新的全科醫(yī)療問診方式，即BATHE及SOAPTOBATHE的問診和記錄格式。通過這種簡明、系統(tǒng)的問診方式，可以迅速達(dá)到病人心理、社會(huì)問題的核心。,BATHE詢問方法案例糖尿病患者，近來疾病控制不滿意,謝謝,

簡介：醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)的復(fù)習(xí)醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)的復(fù)習(xí)一、選擇題、填空題1、踝關(guān)節(jié)側(cè)位中心線經(jīng)內(nèi)踝上（1）CM垂直射入暗盒中心2、頭顱側(cè)位中心線經(jīng)以下哪個(gè)部位垂直射入暗盒中心外耳外耳孔上孔上25CM3、副鼻竇瓦氏位攝影體位要求聽眥線與暗盒成多少度角37度4、乳突梅氏位中心線向足側(cè)傾斜（45度）度角，經(jīng)被檢側(cè)乳突射入暗盒中心5、膈上肋骨正位曝光時(shí)呼吸方式為（深呼氣屏氣深呼氣屏氣）6、肺后前位曝光時(shí)呼吸方式為（深吸氣后屏氣深吸氣后屏氣）7、腹部攝影攝影球管與探測器之間的距離（1米）8、最常用于子宮輸卵管造影檢查對(duì)比劑是（硫酸硫酸鋇）9、常用于灌腸檢查的對(duì)比劑是（醫(yī)用硫酸鋇醫(yī)用硫酸鋇）10、用于腦血管造影的最佳對(duì)比劑（碘苯六醇碘苯六醇）11、膝關(guān)節(jié)髁間凹后前位片，髁間凹呈（切線位投影切線位投影）12、膈下肋骨攝影，采用的呼吸方式為（深吸深呼后屏深吸深呼后屏氣）13、心臟右前斜位攝影，曝光前須先（口服硫酸鋇口服硫酸鋇）14、顱骨凹陷骨折，應(yīng)選擇哪一攝影位置（切線切線位）31、用于顯示手舟骨最佳攝影體位腕關(guān)節(jié)尺偏位腕關(guān)節(jié)尺偏位32、髖關(guān)節(jié)正位中心線經(jīng)髂前上棘與恥骨聯(lián)合上緣連線的中垂線向外25CM處垂直射入暗盒中心33、頭顱正位（后前位）中心線經(jīng)以下哪個(gè)部位垂直射入暗盒枕外隆突枕外隆突34、湯氏位中心線向足側(cè)傾斜多少度角，由前額部經(jīng)兩外耳孔連線中點(diǎn)相應(yīng)高度射入（30度）35、副鼻竇柯氏位中心線向足側(cè)傾斜多少度角，經(jīng)鼻根射入（23度）度）36、乳突許氏位中心線向足側(cè)傾斜多少度角，經(jīng)被檢側(cè)乳突射入暗盒中心（25度）37、乳突梅氏位攝影體位要求頭轉(zhuǎn)向被檢側(cè)，且頭正中矢狀面與床面成多少度角（45度）38、腰椎正位中心線經(jīng)以下哪個(gè)部位垂直射入暗盒中心（臍孔臍孔上3CM）39、膈上肋骨正位中心線經(jīng)以下哪個(gè)部位水平射入（兩肩胛兩肩胛下角連線中點(diǎn)下角連線中點(diǎn)）40、膈下肋骨正位曝光時(shí)呼吸方式為（深吸氣呼出后屏氣深吸氣呼出后屏氣）41、腹部前后位曝光時(shí)呼吸方式為（深吸氣呼出后屏氣深吸氣呼出后屏氣42、足的正位、斜位中心線應(yīng)對(duì)準(zhǔn)第三遮骨基底部第三遮骨基底部43、胸部疾病首先采用那種檢查方法攝影攝影44、最常用于消化道造影檢查造影劑是硫酸鋇硫酸鋇

簡介：藥理學(xué)部分5Z5EY9F選擇1副作用與（藥物選擇性）有關(guān)2安全范圍使是指ED95LD5之間的距離9CXU3過敏性休克首選（腎上腺素）PB|OJ1U4Α1受體激動(dòng)劑是（去氧腎上腺素）5Α1受體阻斷劑是（哌唑嗪）6多選苯妥英鈉治療癲癇時(shí)臨床用于（三叉神經(jīng)痛）、（舌咽神經(jīng)痛）、（坐骨神經(jīng)痛）和（心律失常）7Y5T8J0W17IW7（氯丙嗪）若輔以物理降溫不僅能使發(fā)熱者體溫降低，還能降低正常人的體溫OMOG3Q2ODH8W38阿片受體的鎮(zhèn)痛機(jī)制9膽絞痛應(yīng)杜冷丁和阿托品合用治療TTRIAS0D填空9IBSK1地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥9QQIW7E8Z2鈣通道阻滯藥的臨床用途有三個(gè)（心臟疾?。ㄍ庵苎芗膊。X血管疾?。?（變異型）心絞痛不能應(yīng)用普耐洛爾4奧美拉唑是（氫離子抑制藥）5長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)3TE7XYUSI6治療梅毒首選（青霉素）7青霉素抗菌機(jī)制是（細(xì)胞壁缺損）8一線抗結(jié)核藥是（異煙肼）9抗結(jié)核用藥方法是（早期用藥）（聯(lián)合用藥）（規(guī)范用藥）（全程監(jiān)督）N2L5_H0I由12塊胸椎12對(duì)肋1塊胸骨和它們之間的連接共同構(gòu)成2M“O8GYGWAQ上窄下寬前后扁平Y(jié)BR8L2咽峽3肺門4大腦動(dòng)脈環(huán)WILLIS環(huán)，由兩側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、兩側(cè)大腦后動(dòng)脈借前后交通動(dòng)脈連通而共同組成，位于腦底下方，蝶鞍上方，環(huán)繞視交叉、灰結(jié)節(jié)及乳頭體周圍4D9L“LVT8G2Z問答UEWHA1腹膜內(nèi)位、外位、間位器官2內(nèi)囊位置、分部，有何通過、損傷后有何表現(xiàn)4?Q7K“NV83JM2PJR9W病理學(xué)選擇1哪些是活體組織檢查（ABC）A鉗取B局部切除C摘除D抽取體腔積液K5ZLNK“S2滲出性炎癥分四種，多選題V“M92E3腫瘤在（組織）和（形態(tài)）上均有異型性5G6A9NJI4常見的癌前病變1SSHA“|NT5（吸煙）是慢性支氣管炎發(fā)生的重要因素52_U5C6B4HAEU6小葉性肺炎是以細(xì)支氣管為中心的（化膿性炎癥）MJ3XG7硅肺病的并發(fā)癥是（肺結(jié)核）和（肺源性心臟病）8胃癌的好發(fā)部位（胃竇）X6K7O2N8F“A“ZZ9早期肝癌可用（血清甲胎蛋白）檢測O97YIMQ填空KEY8OY0V8S9N1肝均勻增大，薄膜緊張，色淺黃，切面油膩感說明（肝脂肪沉積）

簡介：醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷試題（問答題）醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷試題（問答題）１、簡述醫(yī)用Ｘ線特性Ｘ線是一種電磁波，具有穿透性；熒光效應(yīng)；攝影效應(yīng)和生物效應(yīng)。其穿透性與物質(zhì)密度，厚度和Ｘ線波長有關(guān)，熒光效應(yīng)是透視檢查的基礎(chǔ)；攝影效應(yīng)是Ｘ線攝影的基礎(chǔ)；電離效應(yīng)涉及人體生物學(xué)方面的改變，是放射防護(hù)學(xué)和放射治療的基礎(chǔ)。２、簡述Ｘ線成像的基本原理一方面基于Ｘ線的穿透性，熒光效應(yīng)和攝影效應(yīng)，另一方面是基于人體組織有密度和厚度的差別。當(dāng)Ｘ線透過人體各種不同組織結(jié)構(gòu)時(shí)，它被吸收的程度不同所以達(dá)到熒光屏或Ｘ線片上的Ｘ線量有差異。這樣可在熒光屏或Ｘ線片上形成黑白對(duì)比不同的影象骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)１、試敘述急、慢性化膿性骨髓炎的Ｘ線表現(xiàn)化膿性骨髓炎是由金黃色葡萄球菌進(jìn)入骨髓所致，好發(fā)于兒童和少年，長骨干骺端好發(fā)。早期（２周內(nèi)）可有如下軟組織改變一、肌間隙模糊。二、皮下組織與肌肉間分界模糊，骨質(zhì)可無明顯變化。發(fā)病２周后可見骨骼改變。開始在干骺部松質(zhì)骨中出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松。繼而形成多數(shù)分散不規(guī)則形態(tài)骨質(zhì)破壞區(qū)。破壞邊緣模糊。以后骨質(zhì)破壞區(qū)可能融合而成為大的破壞區(qū)。并逐漸向骨干延伸?？砂橛胁±硇怨钦?。骨皮質(zhì)破壞可形成骨膜下膿腫并刺激骨膜引起骨膜增生。表現(xiàn)為一層密度不高的新生骨與骨干平行。以后隨著病程延長。新生骨增生明顯，可形成包殼。由于骨膜掀起和血栓性動(dòng)脈炎，使骨皮質(zhì)供血障礙而出現(xiàn)骨質(zhì)壞死。Ｘ線表現(xiàn)為沿骨軸形成的死骨，密度甚高。如病變部位靠近關(guān)節(jié)，膿腫可破壞干骺端骨皮質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)滑膜卡內(nèi)。引起化膿性關(guān)節(jié)炎。Ｘ線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹。關(guān)節(jié)間隙早期增寬，甚至脫位。晚期變窄。骨性關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。當(dāng)急性化膿性骨髓炎未得到及時(shí)而充分的治療。可轉(zhuǎn)化為慢性化膿性骨髓炎。Ｘ線表現(xiàn)為大量骨質(zhì)增生，骨膜增厚，并同皮質(zhì)融合，呈分層狀或花邊狀，骨皮質(zhì)增厚，髓腔硬化變窄。骨干增粗。外形不規(guī)則，如未痊愈，則仍可見骨質(zhì)破壞和死骨。２、試敘述脊柱結(jié)核的Ｘ線表現(xiàn)是骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的最常見者。好發(fā)于兒童和青年。以腰椎多發(fā)。Ｘ線表現(xiàn)主要為骨質(zhì)疏松和松質(zhì)骨的骨質(zhì)破壞。附件較少累及。由于骨質(zhì)破壞，椎體常塌陷，變扁或呈楔形。當(dāng)病變累及椎體上、下緣骨質(zhì)時(shí)。常穿破皮質(zhì)，引起椎間軟骨板破壞。當(dāng)侵入椎間盤即引起椎間隙變窄。甚至消失，相鄰椎體互相嵌入，融合。同時(shí)病變?cè)谄茐墓琴|(zhì)時(shí)可產(chǎn)生大量干酪樣壞死物質(zhì)，流入脊柱周圍軟組織中而形成冷性膿腫。Ｘ線表現(xiàn)為結(jié)核破壞椎體兩旁見梭形軟陰影，稱為椎旁膿腫。另外由于病理性骨折。側(cè)位脊柱拍片可見脊柱生理弧度改變。出現(xiàn)高，變形七、關(guān)節(jié)強(qiáng)直多為關(guān)節(jié)周圍粘連所致，常伴骨質(zhì)疏松和軟組織萎縮八、關(guān)節(jié)退行性變?yōu)槁怨莻蟾淖兙?、骨化性肌炎骨折后軟組織內(nèi)不同程度鈣化呼吸系統(tǒng)１、胸部影像學(xué)檢查常采用哪些方法一、胸部透視二、拍片（正、側(cè)位）三、高仟伏拍片四、體層攝影五、支氣管造影六、ＣＴ七、ＭＲＩ２、肺部病變的基本Ｘ線表現(xiàn)有哪些一、滲出性病變表現(xiàn)為邊緣模糊，密度均勻的片狀陰影，范圍可從小葉到大葉，當(dāng)病變累及大葉時(shí)，其形態(tài)與肺葉一致，邊緣銳利，并可見支氣管氣象二、纖維性病變表現(xiàn)為密度較高，邊界清楚，走行僵直，形態(tài)不規(guī)則的條索狀影三、增殖性病變表現(xiàn)為局限性結(jié)節(jié)狀或花瓣?duì)?，密度較高，邊緣較清，一般無融合趨勢四、鈣化性病變表現(xiàn)為邊緣銳利，密度極高，形狀不一，大小不等的斑點(diǎn)狀或斑塊狀影五、空洞性病變１、蟲蝕樣空洞表現(xiàn)為大片肺實(shí)變中有多發(fā)性小透光區(qū)。形態(tài)不規(guī)則，呈蟲蝕狀。２、薄壁空洞空洞壁厚＜３ＭＭ，邊界清楚，內(nèi)壁光滑的圓形透光區(qū)。３、厚壁空洞壁厚＞３ＭＭ，空洞呈圓形或不規(guī)則，周邊有或無實(shí)變區(qū)，內(nèi)壁光滑整齊或凸凹不平，洞內(nèi)可有或無氣液平面六、腫塊性病變良性腫塊表現(xiàn)為圓形或橢圓形，邊界光滑，密度均勻的球形致密影，惡性腫塊多為分葉狀，邊界不銳利，可有短細(xì)毛或臍凹征，中心可發(fā)生壞死３、一側(cè)胸腔均為密實(shí)影，應(yīng)考慮哪幾種病的可能在鑒別時(shí)應(yīng)從哪幾個(gè)方面進(jìn)行分析一、大量胸腔積液二、一側(cè)性肺實(shí)變?nèi)⒁粋?cè)性肺不張四、一側(cè)性胸膜肥厚粘連五、先天性一側(cè)肺不發(fā)育六、一側(cè)性肺硬變?cè)阼b別時(shí)應(yīng)注意一、縱隔位置二、橫膈高低三、肋間隙寬窄四、胸廓大小五、在平片上觀察有無支氣管氣象六、在體層片上觀察主支氣管是否通暢七、結(jié)合臨床其它資料４、支氣管肺癌（中心型）的直接、間接Ｘ線征象有哪些一、直接征象