簡介：應(yīng)激相關(guān)障礙與司法精神病學(xué)鑒定,上海市精神衛(wèi)生中心王士清,概述1,生活節(jié)奏的加快，社會竟?fàn)巹×?，?dǎo)致應(yīng)激相關(guān)障礙的發(fā)生率增多；人們法律意識的不斷增強(qiáng)，引發(fā)法律問題而提出司法精神病學(xué)鑒定。在民事案件中，最終是賠償問題。,概述2,重復(fù)鑒定原因1多種客觀因素影響及鑒定人主觀認(rèn)識的差異。2社會輿論的關(guān)注，社會影響面較大。,概述3,矛盾焦點1、診斷問題2、應(yīng)激原強(qiáng)度的界定3、因果關(guān)系的評定4、獲益心理在疾病中的作用,診斷問題,常用有三種名稱反應(yīng)性精神障礙、心因性精神障礙和應(yīng)激相關(guān)障礙。應(yīng)激是二十世紀(jì)50年代以后的名稱，在現(xiàn)代分類中較為常用。有學(xué)者認(rèn)為心因性精神障礙的涵義較廣，除反因性外還包括神經(jīng)癥反因性在北歐、德國和前蘇聯(lián)比較確認(rèn)。我國CCMD3把癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥同歸于一個疾病范圍。,司法鑒定中的診斷問題目前基本上根據(jù)CCMD3的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)。實際工作時籠統(tǒng)使用應(yīng)激相關(guān)障礙這個診斷有難度。建議（1）保留反因性精神障礙之診斷名稱。（2）當(dāng)與神經(jīng)癥難以鑒別時，不妨使用心因性精神障礙之診斷。,司法鑒定中的診斷問題ICD9及ICD10使用應(yīng)激反應(yīng)之名稱，但嚴(yán)格地說，應(yīng)激反應(yīng)和應(yīng)激障礙并不是同一概念，應(yīng)激反應(yīng)只有在超過一定強(qiáng)度和持續(xù)時間超過一定限度，對個體的社會職業(yè)功能和人際交往產(chǎn)生影響時，才構(gòu)成應(yīng)激障礙。,臨床分類與表現(xiàn),可劃分兩大部分精神病性和非精神病性精神病性急性、慢性非精神病性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）適應(yīng)障礙情緒反應(yīng)神經(jīng)癥性反應(yīng),精神病性精神障礙,急性1急劇、嚴(yán)重的精神打擊為直接原因2立刻起?。?小時之內(nèi)），病程短暫3精神癥狀以妄想、嚴(yán)重情感障礙為主,內(nèi)容與應(yīng)激原密切相關(guān)4預(yù)后良好。種類反應(yīng)性木僵、反應(yīng)性朦朧狀態(tài)、反應(yīng)性興奮狀態(tài)。,,2、慢性精神刺激相對強(qiáng)烈，持續(xù)時間較長，發(fā)病不僅取決于精神刺激的強(qiáng)度和持續(xù)時間，也取決于患者的個體素質(zhì)及對當(dāng)時環(huán)境的主觀態(tài)度。種類與表現(xiàn)反應(yīng)性抑郁癥以嚴(yán)重的情緒為主，伴焦慮。反應(yīng)性妄想癥以妄想為主，伴幻覺；內(nèi)容與精神因素密切相關(guān)。拘禁性精神病是拘禁狀態(tài)下發(fā)生的反應(yīng)性精神病，輕者稱拘禁反應(yīng)，不屬于精神病性。,非精神病性精神障礙該類型的精神刺激強(qiáng)度不一，可能很強(qiáng)烈，也可能一般，內(nèi)在素質(zhì)在發(fā)病中起著不同程度作用，病程長短不一定，但精神異常狀態(tài)未達(dá)到精神病程度。,1、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）是指由異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。值得一提的是，精神癥狀特點主要環(huán)繞不良體驗的神經(jīng)癥樣表現(xiàn)，未達(dá)到精神病程度。,主要幾中表現(xiàn)CCMD3（1）反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）、夢境、或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想；（2）持續(xù)的警覺性增高；（3）持續(xù)的回避；（4）對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘；（5）對未來失去信心。少數(shù)病人可有人格改變或神經(jīng)癥病史等附加因素。,2、適應(yīng)障礙輕度的煩惱狀態(tài)及情緒失調(diào)，常影響到社會功能，但不出現(xiàn)精神病性癥狀，有明顯的精神刺激,患者的人格起重要作用。主要表現(xiàn)（1）焦慮性適應(yīng)障礙重要的是病程標(biāo)準(zhǔn)指出“應(yīng)激因素消除后，癥狀持續(xù)一般不超過6個月?！保?）抑郁心境的適應(yīng)障礙常見成年人，以抑郁心境為主，但癥狀比重度抑郁輕。（3）品行異常的適應(yīng)障礙多見青少年。,3、情緒反應(yīng)持續(xù)時間取決于精神因素、人格特點。4、神經(jīng)癥性反應(yīng)需與神經(jīng)癥鑒別。,診斷中需注意問題,1、診斷原則JASPER的診斷原則已被廣泛接受和采用。①事件的發(fā)生與精神癥狀出現(xiàn)必須有時間上的密切聯(lián)系；②精神刺激必須具有一定的強(qiáng)度；③產(chǎn)生精神障礙必須具有一定意義，如為了逃避或防御,或為了滿足愿望等；④精神癥狀內(nèi)容必須反映精神刺激特點；⑤精神癥狀隨精神刺激的消除而消退。,2、如何把握診斷（1）強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致癥狀已達(dá)到精神病程度，用反應(yīng)性精神病之診斷。好處是法定能力評定時較易統(tǒng)一認(rèn)識。（2）人格缺陷不突出，刺激一般強(qiáng)度，癥狀未達(dá)到精神病程度，鑒定診斷為無精神病，可以在鑒定書的分析意見中說明存在的一些情緒癥狀和神經(jīng)癥癥狀；或診斷情緒反應(yīng)，同時說明不屬于精神病。（3）鑒定書的分析意見中要充分反映該案例的精神狀態(tài)特點和性質(zhì)，并提請辦案人員與以重視。,3、因果關(guān)系的評定（1）應(yīng)激原明顯，人格健全，出現(xiàn)精神癥狀，直接因果關(guān)系；（2）案前已存不明顯的精神病問題或人格偏離，應(yīng)激原使精神問題明朗化，誘因關(guān)系；（3）病態(tài)的激惹性增高招致了環(huán)境的“刺激”。,4、關(guān)于PTSD的診斷問題診斷不宜過寬，嚴(yán)格把握診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須有證據(jù)表明癥狀發(fā)生在極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個月內(nèi)，癥狀和嚴(yán)重程度符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。如果遭受重大創(chuàng)傷性事件后，雖有明顯的精神癥狀和強(qiáng)烈的精神痛苦，但不完全符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；或在癥狀、病程及嚴(yán)重程度方面符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，但誘發(fā)事件屬于一般應(yīng)激事件，就不應(yīng)診斷為PTSD。,應(yīng)激原強(qiáng)度的界定爭議之一單純強(qiáng)調(diào)精神創(chuàng)傷還是應(yīng)結(jié)合個體易感因素在其中的作用。,強(qiáng)調(diào)精神創(chuàng)傷在診斷中的主導(dǎo)作用這類創(chuàng)傷性事件對每個人來說都應(yīng)是異乎尋常的，或是大多數(shù)人都無法承受的。,強(qiáng)調(diào)應(yīng)結(jié)合個體素質(zhì)的理由1、個體資源相對不足，遇到生活事件不能有效的應(yīng)對或應(yīng)對失敗，進(jìn)一步加重危機(jī)的產(chǎn)生，甚至演變?yōu)閲?yán)重的創(chuàng)傷事件。2、由于個體資源的不足，嚴(yán)重制約了其對創(chuàng)傷事件的正確認(rèn)知和評價，易導(dǎo)致PTSD的發(fā)生。,,,,,,,,5、應(yīng)激相關(guān)障礙與神經(jīng)癥兩者在鑒定中的結(jié)果完全不同，需鑒別。引發(fā)神經(jīng)癥的創(chuàng)傷一般不強(qiáng)烈，有突出的個性基礎(chǔ)，臨床鑒別不難。但司法鑒定中夾雜利益驅(qū)動，變得復(fù)雜。最常涉及與癔癥鑒別，雖病前都可有強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷，反復(fù)回憶和選擇性遺忘等。但可鑒別處是癔癥一般具有癔癥性特點，病程呈發(fā)作性，癥狀形式多樣，有夸張、做作性和暗示性。,法定能力評定,評定時須注意1、評定時必須根據(jù)具體情況具體分析；2、評定直接因果關(guān)系須持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度；3、疾病過程通常與疾病獲益心理機(jī)制有很密切關(guān)系。,1、關(guān)于責(zé)任能力評定在鑒定中引起分歧的原因可有幾種（1）診斷認(rèn)識容易出現(xiàn)差異，尤其難以歸入典型分類系統(tǒng)的案例；（2）多數(shù)滲有現(xiàn)實因素成分；（3）因雙方間經(jīng)常存在恩恩恩怨怨的關(guān)系，鑒定結(jié)論常遭雙方當(dāng)事人異議。,鑒定中以下幾點供參考（1）首先劃分出是精神病性還是非精神病性（2）有明顯的意識障礙、幻覺、妄想等精神病性癥狀，評定無責(zé)任能力，分歧不大。（3）抑郁情緒評定比較復(fù)雜，嚴(yán)重抑郁，可考慮無責(zé)任能力，需注意實屬少見；應(yīng)激因素明顯，導(dǎo)致中度抑郁，辨認(rèn)或控制能力削弱，限定責(zé)任能力。（4）應(yīng)激強(qiáng)度一般，個性缺陷明顯，受害對象有明顯指向性，完全責(zé)任能力。（5）對發(fā)生糾紛或斗毆時出現(xiàn)激情發(fā)作者，不易診斷為精神障礙。,2、行為能力評定及因果關(guān)系鑒定主要是評定訴訟行為能力，連帶因果關(guān)系的評定。注意訴訟能力有無與因果關(guān)系不一定成正比。；訴訟能力主要看訴訟其間的精神狀態(tài)，能否主動、客觀表達(dá)自己的意愿因果關(guān)系則應(yīng)各方面綜合考慮。,因果關(guān)系的評定因果關(guān)系類型直接、間接、無1、直接因果關(guān)系應(yīng)激原直接作用于健康人體，而導(dǎo)致出現(xiàn)精神癥狀。2、間接因果關(guān)系誘因、輔因誘因應(yīng)激原促使?jié)撛谛圆∽冿@現(xiàn)。輔因應(yīng)激原在疾病過程中起輔助作用。,3、法定能力評定中需重視的幾個方面（1）全面理解應(yīng)激原的強(qiáng)度；（2）充分調(diào)查個體素質(zhì)的特點及評估其在疾病中的地位和作用；（3）分析意見中充分反映精神狀態(tài)特點及性質(zhì)，并提請辦案人員不要忽略分析意見；（4）注意疾病獲益心理機(jī)制在疾病中的作用。,謝謝,
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