以改善手術(shù)預(yù)后為目標(biāo)的重慶市術(shù)后鎮(zhèn)痛前瞻性臨床研究.pdf

1、目的：疼痛是重要的疾病負(fù)擔(dān)之一，由于醫(yī)學(xué)教育和學(xué)科發(fā)展的參差不齊，，因此影響了疼痛診治的及時性和正確性，也使得患者對疼痛采取消極耐受或接受了錯誤治療.目前我國患者的疼痛患病率不清晰，鎮(zhèn)痛有效性評估尚不全面，缺乏國內(nèi)區(qū)域性的大樣本疼痛疾病負(fù)擔(dān)流行病學(xué)資料和科學(xué)的研究方法體系。尤其針對患病率最高，程度最為嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，目前的鎮(zhèn)痛模式是否能夠有效減輕術(shù)后急性疼痛，影響患者臨床預(yù)后，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率尚不明確。本研究通過調(diào)查本地區(qū)在院患

2、者的及醫(yī)務(wù)人員，了解門診及住院患者的就診和圍術(shù)期的疼痛程度，鎮(zhèn)痛有效性和影響因素，以及疼痛診療的合理性；設(shè)計大樣本前瞻性研究，明確不同術(shù)后鎮(zhèn)痛模式對急性術(shù)后疼痛，主要手術(shù)預(yù)后及慢性術(shù)后疼痛(Chronic post-surgical pain,CPSP)的影響；針對術(shù)后疼痛的高危手術(shù)類型，改進(jìn)術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)及管理模式，評估對術(shù)后疼痛和患者功能恢復(fù)的影響。
　　方法：經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，獲得所有受試者知情同意并在中國臨床研究注冊

3、中心進(jìn)行試驗(yàn)注冊，首先于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行疼痛橫斷面抽樣調(diào)查研究，連續(xù)納入2013年7月22日～24日住院患者、門診患者及醫(yī)務(wù)人員?；颊哒{(diào)查內(nèi)容包括一般資料，疼痛患病特點(diǎn)(疼痛患病率、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度、術(shù)前疼痛水平、術(shù)后疼痛水平)、鎮(zhèn)痛治療滿意度，疼痛就醫(yī)行為及其相關(guān)因素的認(rèn)識以及疼痛對生活質(zhì)量的影響。醫(yī)務(wù)人員調(diào)查內(nèi)容包括疼痛評估和治療方法掌握情況，疼痛接診率，鎮(zhèn)痛咨詢率等。樣本計算根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果計算得出，參照常用疼痛評分(

4、visual analogue scale,VAS;numerical rating scale,NRS),神經(jīng)病理性疼痛量表（ Douleur Neuropathique4 questionnaire，DN4量表），簡明疼痛量表（Brief pain inventory，BPI自行設(shè)計3個調(diào)查量表。其次在我院進(jìn)行術(shù)后疼痛前瞻性隊列研究，隨機(jī)抽樣連續(xù)納入2012年1月1日～2013年12月31日非頭頸部手術(shù)外科手術(shù)患者，查閱電子病例資料

5、，并通過麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛信息數(shù)據(jù)庫，醫(yī)院電話隨訪系統(tǒng)收集患者術(shù)前基線資料(身高、體重、吸煙史、美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級等；手術(shù)類型、手術(shù)危險分級及麻醉方式,不同鎮(zhèn)痛模式(患者自控鎮(zhèn)痛VS.非患者自控鎮(zhèn)痛)對術(shù)后急性疼痛程度(手術(shù)后1-7天靜息和運(yùn)動狀態(tài)疼痛評分)，術(shù)后60天死亡率，術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率(肺部感染，血栓栓塞事件，切口愈合不良，復(fù)合終點(diǎn)事件)，不同

6、手術(shù)類型的術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率的影響。再針對橫斷面調(diào)查及隊列研究中發(fā)現(xiàn)的術(shù)后疼痛高危手術(shù)類型---全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（Total knee arthroplasty,TKA），開展隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)，探討連續(xù)股神經(jīng)阻滯對TKA后鎮(zhèn)痛效果及關(guān)節(jié)功能的影響。隨機(jī)分為連續(xù)股神阻滯（ continuous femoral nerve block,CFNB）組和靜脈自控鎮(zhèn)痛（ patient controlled intravenousanalgesi

7、a,PCIA）組，CFNB組超聲引導(dǎo)下行羅哌卡因股神經(jīng)阻滯，PCIA組患者實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛。分別觀察兩組患者術(shù)后24、48、72 h，出院時，術(shù)后3、6、12個月運(yùn)動，靜息狀態(tài)下的疼痛 NRS評分，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物用量，術(shù)后3、6、12個月中重度疼痛發(fā)生率和關(guān)節(jié)功能(關(guān)節(jié)彎曲度和WOMAC評分).
　　采用epidata3.1和SAS9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對所有變量資料進(jìn)行描述性分析，對所有計量資料數(shù)據(jù)（如年齡，VAS評分，術(shù)后住

8、院日，關(guān)節(jié)活動度，WOMAC膝關(guān)節(jié)功能評分等）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x?s）或范圍(四分位間距)表示，對分類計數(shù)資料（CPSP發(fā)生率、疼痛持續(xù)時間分類，術(shù)后死亡率，術(shù)后主要并發(fā)癥等）以樣本總量和百分率表示。記量資料根據(jù)數(shù)據(jù)分布采 Student t test或 Wilcoxon rank-sum test。二項(xiàng)分類變量（性別、手術(shù)史、吸煙史，術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良事件等）采用Wilcoxon rank-sum test或chi-square te

9、st或Fisher exact test；多項(xiàng)分類變量（科室分類、年齡分段、婚姻狀況、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)收入）采用 Kruskal-Wallis test；有序分類變量（年齡分段，學(xué)歷，經(jīng)濟(jì)收入）采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，并計算Spearman秩相關(guān)系數(shù)。手術(shù)患者術(shù)后60天內(nèi)生存分析急性術(shù)后疼痛水平，ASA分級和手術(shù)分級對患者術(shù)后生存的影響采用log-rank法。術(shù)后CPSP的危險因素分析采用logistical regression m

10、odel并前向輸入影響變量（forward input of influencing factors）.采用以p<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：橫斷面調(diào)查研究中，共有2977名患者和840名醫(yī)務(wù)人員納入統(tǒng)計分析。2106例成人住院患者中,手術(shù)患者占成人住院患者45.30％，非手術(shù)患者占成人住院患者的54.70%。住院患者總體疼痛患病率為46.96%，其中急性疼痛(小于1月)占57.7%，慢性疼痛占42.3%，68.24%的手

11、術(shù)科室患者和49.13%的非手術(shù)科室患者表現(xiàn)為急性疼痛，術(shù)后疼痛占急性疼痛的53.5%。手術(shù)后靜息疼痛與運(yùn)動疼痛患病率分別為90.78%與97.06%，手術(shù)患者術(shù)后靜息中-重度疼痛發(fā)生率28.83%，運(yùn)動狀態(tài)中-重度疼痛發(fā)生率45.07%。79.91%患者認(rèn)為疼痛與自身疾病相關(guān)。81.10%患者認(rèn)為醫(yī)師提供的止痛治療有效。高齡和低學(xué)歷等均是加重患者疼痛負(fù)擔(dān)(持續(xù)時間和嚴(yán)重程度)的影響因素（p<0.05）。在院手術(shù)可顯著延長患者疼痛持續(xù)時

12、間(p<0.0001)。術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度與高齡，低學(xué)歷和吸煙史有關(guān)（p<0.05）。共納入871門診患者，疼痛患病率為46.15%，其中手術(shù)科室疼痛患病率為55.64%、非手術(shù)科室為47.88%、體檢中心為20.00%。以疼痛為主訴就診者占27.44%。疼痛高發(fā)科室以外科為主，骨科疼痛患病率最高。高齡，高收入，高文化群體，女性、離異者疼痛患病率高。68.43%的門診患者沒有采取止痛治療；門診患者對止痛方式的知曉程度中，以消炎止痛藥(88

13、.40%)和阿片類藥物(46.96%)為主。75.66%的門診患者一般不用止痛藥，主要原因?yàn)閾?dān)心成癮和副作用。疼痛程度嚴(yán)重的門診患者集中在在男性、已婚者，年齡主要集中在20～50歲，并與文化程度呈正相關(guān)。840例受調(diào)查醫(yī)務(wù)人員中，97.5%的醫(yī)務(wù)人員知曉用口服藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，放療鎮(zhèn)痛的知曉率為27.8%；醫(yī)務(wù)人員評價疼痛的方法中以病人主訴和視覺模擬評分知曉率較高，痛閾測定法知曉率較低。有53.1%的手術(shù)科室醫(yī)生經(jīng)常接診疼痛患者，非手術(shù)科室

14、醫(yī)生為41.6%。鎮(zhèn)痛效果不佳時，向疼痛專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行咨詢的醫(yī)療人員較護(hù)理人員、醫(yī)技人員多。
　　術(shù)后鎮(zhèn)痛前瞻性隊列研究中，共有12015名手術(shù)患者納入統(tǒng)計分析。5673例患者接受了患者自控鎮(zhèn)痛(PCA組)，6342例患者接受非患者自控鎮(zhèn)痛(非 PCA組)，患者來源于骨科，胸外科，普外科，胸科，婦產(chǎn)科和泌尿科。術(shù)后60天時，手術(shù)患者死亡率為0.77%；術(shù)后中-重度疼痛患者死亡率(1.9%versus0.7%, p<0.001),PC

15、A組與非PCA組相比，術(shù)后60天死亡率顯著下降，(0.47%versus1.02%, p<0.001)。生存分析顯示 PCA組患者生存概率為99.5%(95%可信區(qū)間99.3%-99.7%)，非 PCA組患者生存概率為99.0%(95%可信區(qū)間98.7%-99.2%).使用PCA的患者各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降并可降低術(shù)后住院日(p<0.05)。PCA組患者術(shù)后慢性疼痛(CPSP)的發(fā)生率為29.3%，非PCA組患者發(fā)生率為37.3%，術(shù)

16、后慢性疼痛發(fā)生率最高的為膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，為46.6%，患者自控鎮(zhèn)痛可顯著降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率(p<0.05)。
　　單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中，共有280名患者納入統(tǒng)計分析。與PCIA組相比，CFNB組PCA期間疼痛VAS評分顯著降低，術(shù)后3，5，7d關(guān)節(jié)屈曲度明顯提高（p<0.05）.CFNB組出院時，CFNB組術(shù)后3、6個月運(yùn)動及靜息NRS疼痛評分顯著低于PCIA組。術(shù)后3月和6月時，CFNB組關(guān)節(jié)活動度明顯

17、高于PCIA組，而WOMAC評分明顯低于PCIA組(p<0.05)，術(shù)后12月時，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CFNB組鎮(zhèn)痛泵人均按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)低于PCIA組(p<0.05)。兩組患者鎮(zhèn)痛相關(guān)不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論：
　　（1）疼痛是住院患者的一項(xiàng)重要疾病負(fù)擔(dān)，尤其是術(shù)后急性疼痛；疼痛也是門診患者的一項(xiàng)重要疾病負(fù)擔(dān)和就診原因，手術(shù)科室患者疼痛患病率及嚴(yán)重程度高于非手術(shù)科室。各科醫(yī)務(wù)人員接觸疼痛患者頻率均

18、較高，但對疼痛診療知識的程度參差不齊，亟待提高，應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛診療知識培訓(xùn)，提高患者滿意度。
　?。?）以術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛為核心的急性疼痛服務(wù)(APS)可以有效降低術(shù)后急性疼痛程度，與術(shù)后并發(fā)癥降低，慢性術(shù)后疼痛發(fā)生率下降及手術(shù)患者術(shù)后近-中期生存率改善有關(guān)，提示疼痛是影響手術(shù)預(yù)后的重要因素，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善外科手術(shù)患者預(yù)后。
　　（3）膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后急性疼痛嚴(yán)重，術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高，術(shù)后持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以有效鎮(zhèn)痛