體表心電圖預(yù)測(cè)急性下壁ST段抬高型心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈的研究.pdf

1、研究背景及目的:
　　隨著社會(huì)人口老齡化日趨加重，工作、生活壓力大，合并有高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖、體力活動(dòng)減少等危險(xiǎn)因素[1，2]的影響，我國(guó)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的發(fā)病率也呈逐年升高的趨勢(shì)。因此，備受心血管醫(yī)生的重視。正確的診斷和及時(shí)有效的處理，對(duì)挽救患者生命及改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。
　　體表心電圖（electrocardigram，ECG）作為無(wú)創(chuàng)、

2、簡(jiǎn)單易行、即時(shí)性好、普及最為廣泛的一種臨床輔助檢查項(xiàng)目，對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(acuteST-segment elevation myocardial infarction，acute STEMI)的診斷、治療決策起到重要作用。隨著冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography, CAG)技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)于一名心內(nèi)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，更不能停留在能簡(jiǎn)單識(shí)別心肌梗死心電圖的水平上。不同冠狀動(dòng)脈閉塞所導(dǎo)致的病情程度、臨床預(yù)后不同，同

3、一部位的心肌梗死心電圖也各有差異。心室下壁冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)差異較大，約70％的血供來(lái)自右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery, RCA)，20％由右冠狀動(dòng)脈和左回旋支(left circumflexartery，LCX)各自發(fā)出后降支(posterior descending artery，PDA)共同支配心室下壁，僅10％由LCX單獨(dú)支配心室下壁血供，還有極少數(shù)較長(zhǎng)的前降支(left anteriordescending

4、 artery, LAD)可繞過(guò)心尖部折向心臟膈面參與心室下壁的供血[3，4]。當(dāng)發(fā)生下壁心肌梗死時(shí)，不同冠狀動(dòng)脈閉塞或者同一冠狀動(dòng)脈不同節(jié)段閉塞均可表現(xiàn)相似或不同的心電圖特點(diǎn)。因此，通過(guò)體表心電圖變化特點(diǎn)預(yù)測(cè)急性下壁ST段抬高型心肌梗死(acute inferior wall ST-segment elevation myocardial infarction，AI-STEMI)相關(guān)動(dòng)脈是臨床心電圖分析的難點(diǎn)之一，需進(jìn)一步深入研究其潛

5、在的臨床價(jià)值。
　　本研究旨在探討預(yù)測(cè)急性下壁ST段抬高型心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-relatedartery，IRA)的心電圖指標(biāo)及冠脈優(yōu)勢(shì)型和血管病變支數(shù)對(duì)其準(zhǔn)確性的影響，并擬總結(jié)出一套新的心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)IRA的流程圖。
　　研究對(duì)象和方法
　　本研究為單中心、回顧性的臨床研究。共收集2010年9月至2014年9月就診于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院明確診斷為“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”367例患者的臨床資料，根

6、據(jù)不同的研究目的進(jìn)行不同分組。研究心電圖特點(diǎn)與梗死相關(guān)動(dòng)脈的關(guān)系時(shí)，根據(jù)納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入186例患者作為研究對(duì)象，男性153例，女性33例，平均年齡（61.6±12.3）歲。根據(jù)CAG結(jié)果分為4組:RCA閉塞組（134例）、LCX閉塞組（27例）、LAD閉塞組（17例）、冠脈正常組（8例）。
　　體表心電圖測(cè)量方法:心電圖記錄走紙速度為25mm/s、電壓為10mm/mv。選取患者急性期有明顯變化的一份體表心電圖，以TP段為

7、等電位線、J點(diǎn)后0.08s記錄ST段偏移振幅，取各導(dǎo)聯(lián)三個(gè)心動(dòng)周期的平均值為標(biāo)準(zhǔn)。如有心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致T波與P波融合，則以PR段為等電位線[5]。心電圖的測(cè)量由專人完成，且未知冠脈造影結(jié)果。
　　判斷IRA的標(biāo)準(zhǔn):完全閉塞、次全閉塞的冠脈血管或血管內(nèi)可見(jiàn)血栓影、斑塊脫落造成潰瘍形成的即為梗死相關(guān)動(dòng)脈。
　　病變血管定義標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈狹窄程度按CAASⅡ試驗(yàn)[6]的定義分類:冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥70％判定為有意義的病變血管。某主要分

8、支及其次級(jí)分支同時(shí)有病變時(shí)仍歸結(jié)為單支病變。
　　統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS13.0軟件(SPSS Inc，USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和頻率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5時(shí)采用Fisher精確概率法。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)差異性檢驗(yàn)有意義的指標(biāo)采用四格表法診斷性試驗(yàn)，計(jì)算靈敏度、特異

9、度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)。應(yīng)用R軟件建立決策樹模型。
　　結(jié)果
　　1、總體情況:共收集367例患者臨床資料，完善CAG檢查者321例，研究心電圖特點(diǎn)與梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)，根據(jù)納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入186例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)CAG結(jié)果分為4組:RCA閉塞組（134例），LCX閉塞組(27例)，LAD閉塞組（17例），冠脈正常組（8例）。其中冠脈正常組是指CAG檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄，可能為血管腔內(nèi)的血栓自溶、血

10、小板一過(guò)性聚集造成閉塞或嚴(yán)重持續(xù)性的冠狀動(dòng)脈痙攣使冠狀動(dòng)脈血流減少或斷流所致。
　　2、男性、高齡、吸煙、高血壓、糖尿病為心血管疾病的危險(xiǎn)因素。性別比例男性顯著高于女性(82.3％ vs17.7％);患者以中老年病人居多，而且隨著年齡的增加，血管病變的支數(shù)也相應(yīng)的增加;糖尿病患者易患多支血管病變;肥胖、血脂異常同樣也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，但本研究中人群的BMI=23.77±2.92kg/m2，LDL-C=3.03±1.05mmo

11、l/l，BMI和LDL-C均值水平在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，推測(cè)可能與廣東地區(qū)人群體型偏瘦、飲食結(jié)構(gòu)偏清淡等原因有關(guān)。
　　3、急性下壁ST段抬高型心肌梗死以RCA閉塞最為常見(jiàn)，Killip分級(jí)在RCA閉塞組、LCX閉塞組、LAD閉塞組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。冠脈優(yōu)勢(shì)型分布以右優(yōu)勢(shì)型為主(88.7％)，其次為左優(yōu)勢(shì)型(8.6％)，均衡型所占比例最低(2.7％)。LCX閉塞組中仍為右優(yōu)勢(shì)型占大多數(shù)(66.7％)，左優(yōu)勢(shì)型的患者

12、中以LCX閉塞最多見(jiàn)(56.3％)。
　　4、預(yù)測(cè)IRA為RCA的各心電圖指標(biāo)如下:(1) STⅢ↑＞STⅡ↑;(2) STaVL↓或STaVL↓＞ST1↓;(3) STaVR(→)或↓＜1.0mm;(4) STV1↑且STV2↓（RCA近段）;(5)STV6(→)或↓;(6) STⅢ↑＞STV6↑;(7) STV4R↑≥1.0mm或STV3R-V5R↑≥0.5mm（RCA近段）;(8) STV3↓/STⅢ↑＜0.5（RCA近段）

13、;(9)0.5≤STV3↓/STⅢ↑≤1.2(RCA中遠(yuǎn)段)。其中，靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值均最高的為STaVL↓(99.3％，93.3％)，特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均最高的為STV3↓/STⅢ↑≤1.2(90.9％，93.8％)，約登指數(shù)最高的為STV3R-V5R↑≥0.5mm(161.4％)。
　　5、預(yù)測(cè)IRA為L(zhǎng)CX的各心電圖指標(biāo)如下:(1) STⅢ↑/STⅡ↑≤1;(2) STⅠ，aVL↑或(→);(3)STaVR↓≥1.0mm;(

14、4) STV5↑或STV6↑;(5)STⅢ↑≤STV6↑;(6)STV7-V9↑;(7) STV3R-V5R(→)或↓;(8) STV3↓/STⅢ↑＞1.2。以上預(yù)測(cè)LCX閉塞的心電圖指標(biāo)靈敏度均不高，特異度最高的為STV3↓/STⅢ↑＞1.2(92.7％)，約登指數(shù)最高的為STV3R-V5R(→)或↓(158.4％)。
　　6、預(yù)測(cè)IRA為RCA的心電圖指標(biāo):在右優(yōu)勢(shì)型的患者中靈敏度最高的為STaVL↓，其次為STⅢ↑＞ STV

15、6↑。而且上述兩種心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)IRA為RCA的特異度較分組前均有升高(55.6％ vs31.8％，50％ vs40.9％)。約登指數(shù)最高的為STV3R-V5R↑≥0.5mm，與分組前相比有所升高(168.4％ vs161.4％)。除STⅢ↑≤STⅡ↑外，其余心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)IRA為L(zhǎng)CX的靈敏度及約登指數(shù)由高到低排序?yàn)橛覂?yōu)勢(shì)型＞分組前＞左優(yōu)勢(shì)型。
　　7、血管病變支數(shù)以單支血管病變?yōu)橹?。血管病變支?shù)影響患者Killip分級(jí)(x2=

16、25.9，P＜0.01)，且兩者存在正相關(guān)性(r=0.291)，即血管病變支數(shù)越多其Killip分級(jí)也就越高。單支血管病變組中大部分心電圖指標(biāo)(STⅢ↑＞STⅡ↑，STaVL↓＞ STⅠ↓，STaVR(→)或↓＜1.0mm，STV1↑，STV1↑且STV2↓，STV3R-V5R↑≥0.5mm)預(yù)測(cè)IRA為RCA的靈敏度均高于分組前(85.1％ vs81.3％，78.7％ vs71.6％，78.7％vs75.4％，46.8％ vs46.3

17、％，21.3％ vs7.5％，83％ vs80.6％)。同時(shí)在單支血管病變組中，預(yù)測(cè)IRA為RCA的9種心電圖指標(biāo)中有7種心電圖指標(biāo)的約登指數(shù)均高于分組前。單支血管病變組中心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)LCX閉塞的靈敏度亦不高，各項(xiàng)心電圖指標(biāo)與分組前比較，其約登指數(shù)相差不大，不能明顯觀察到血管病變支數(shù)對(duì)心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)IRA為L(zhǎng)CX的影響。
　　8、體表心電圖預(yù)測(cè)急性下壁ST段抬高型心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈流程圖:第一步:分析右室導(dǎo)聯(lián)(V3R～V5R) S

18、T段偏移幅度，當(dāng)ST段抬高≥0.5mm時(shí)認(rèn)為RCA閉塞(96.4％);當(dāng)ST段抬高＜0.5mm或呈等電位線或下降時(shí)，需進(jìn)入第二步。第二步:分析Ⅱ?qū)?lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度，當(dāng)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)＞Ⅱ?qū)?lián)時(shí)認(rèn)為RCA閉塞(77.3％);當(dāng)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)≤Ⅱ?qū)?lián)時(shí)，則需進(jìn)入第三步流程。笫三步:分析aVR導(dǎo)聯(lián)ST段偏移幅度，當(dāng)ST段下降≥1.0mm時(shí)認(rèn)為L(zhǎng)CX閉塞(100％);反之則有可能為RCA閉塞(64.3％)。
　　結(jié)論
　　1、體表心電圖對(duì)判

19、斷急性下壁ST段抬高型心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　2、預(yù)測(cè)RCA閉塞真實(shí)性最好的心電圖指標(biāo)為STV3R-V5R↑≥0.5mm(約登指數(shù)=161.4％)，其次是STⅢ↑＞STⅡ↑;預(yù)測(cè)LCX閉塞真實(shí)性最好的心電圖指標(biāo)為STV3R-V5R(→)或↓（約登指數(shù)=158.4％），其次是STⅢ↑≤STⅡ↑。因此，對(duì)所有下壁心肌梗死患者均應(yīng)常規(guī)記錄右室導(dǎo)聯(lián)心電圖，更有利于檢出梗死相關(guān)動(dòng)脈。
　　3、有預(yù)測(cè)價(jià)值的心電圖指標(biāo)均