重型顱腦損傷長期意識障礙患者的清醒預(yù)測及預(yù)后評估.pdf

1、研究背景：
　　 顱腦損傷(traumatic brain injury)普遍威脅人類健康,是世界上影響社會經(jīng)濟發(fā)展的一個嚴重問題,是青壯年致死、致殘的一大重要因為,其不良預(yù)后給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此,對腦外傷長期意識障礙患者建立一個有效、可靠、實用性較強的預(yù)測清醒及預(yù)后評估模型是亟需解決的課題,首先,它不但可以將病人在入院時具體分類并進行個體化治療,在治療過程中采用相應(yīng)的臨床干預(yù)以避免和消除危險因素,提高醫(yī)療水平,而

2、且可以為患者親屬的診療決策提供指導(dǎo)性意見,從而有利于醫(yī)療資源的合理利用和分配。其次,它還可以為我國醫(yī)療政策的決策提供有用的信息,并指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù),為病人的康復(fù)和生存質(zhì)量的改善提供更完善的服務(wù)。隨著社會的發(fā)展,這方面的研究受到了越來越多的重視,國外已經(jīng)從各個方面開展這一領(lǐng)域的研究,并投入了大量人力和物力,但在我國還未處于起步階段,因此我們需要制定一個符合我們國情的預(yù)測模型指導(dǎo)我們的臨床工作,使醫(yī)療服務(wù)體系逐步走向完善。
　　

3、 第一部分：重型顱腦損傷長期意識障礙患者的核磁共振成像表現(xiàn)與清醒的關(guān)系
　　 目的：探討重型顱腦損傷(TBI)長期意識障礙患者的顱腦核磁共振成像(MRI)表現(xiàn)與清醒的關(guān)系。
　　 方法：回顧性收集2003年1月至2008年8月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院神經(jīng)外科收住的重型。TBI致長期意識障礙患者,GCS≤8分、意識障礙時間≥2周、年齡年齡5歲至75歲、有自主呼吸、無心肺復(fù)蘇史及原發(fā)性腦梗塞史,既往無腦外傷史,無神經(jīng)功能缺

4、損的66例。完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷時間、頭顱核磁共振成像表現(xiàn)及損傷半年后意識是否清醒。
　　 一、顱腦MRI檢查:
　　 1、使用機器為美國GE公司生產(chǎn)的Signa advangtage 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀,常規(guī)采用SE序列,T2WI軸位,層厚8mm,層距10mm。檢查時間為TBI后≥1周、≤24周,平均為9周,均采用患者清醒前的MRI資料。
　　 2、MRI中各個興趣區(qū)的選定:(1)腦干水

5、平面興趣區(qū):包括腦橋水平面興趣區(qū)(腹側(cè)的基底部及背側(cè)的被蓋部)及中腦水平面興趣區(qū)(腹側(cè)的大腦腳及背側(cè)的被蓋部、頂蓋部)；(2)丘腦水平面興趣區(qū):包括兩側(cè)丘腦所在區(qū)域；(3)基底前腦水平面興趣區(qū):包括直回,后眶回、副嗅皮層、視前區(qū)以及下丘腦前部；(4)胼胝體興趣區(qū):包括胼胝體膝、胼胝體干、胼胝體壓部；(5)大腦皮層與皮層下興趣區(qū):包括各個腦葉所在區(qū)域。
　　 二、清醒判定:以重型顱腦損傷后6個月患者是否清醒為判斷標準。
　　

6、 患者清醒的標準:以下一種或后兩種條件必須顯而易見,并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn):1、執(zhí)行簡單指令；2、無論對錯,能用手勢或語言活動表示“是/否”；3、語言表達可被理解；4、在特定條件下發(fā)生的動作或情感反應(yīng)并非由反射活動引起。
　　 三、統(tǒng)計學(xué)方法:統(tǒng)計采用SPSS13.0軟件包。統(tǒng)計學(xué)分析運用x2檢驗和Logistic回歸分析,分析MRI中損傷灶部位與清醒的關(guān)系,P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)論 腦外傷患者MRI表

7、現(xiàn)與半年后的預(yù)后密切相關(guān),MRI顯示腦干背側(cè)、右側(cè)丘腦及胼胝體有損傷灶的患者難以清醒。
　　 第二部分 重型顱腦損傷長期意識障礙患者清醒預(yù)測的MRI分級研究
　　 目的：探討運用核磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)對重型顱腦損傷(Traumatic brain injury,TBI)后長期意識障礙患者進行清醒預(yù)測的分級標準。
　　 方法：回顧性收集2003年1月至2008年

8、8月在我院神經(jīng)外科收住的重型TBI患者的MRI各個興趣區(qū)的損傷灶。所有患者的GCS≤8分、意識障礙持續(xù)時間≥2周、年齡5歲至75歲、有自主呼吸、無心肺復(fù)蘇史、原發(fā)性腦梗塞史,既往無腦外傷史、無神經(jīng)功能缺損。
　　 一、頭顱MRI分級標準:
　　 1、我們根據(jù)每個興趣區(qū)有無損傷灶提出的MRI分級標準:Ⅰ級:單純大腦半球的損傷；Ⅱ級:丘腦、胼胝體的損傷,伴或不伴有Ⅰ級的損傷灶；Ⅱa級:單側(cè)丘腦的損傷；Ⅱb級:胼胝體、雙側(cè)丘腦

9、的損傷；Ⅲ級:腦干背外側(cè)的損傷,伴或不伴有Ⅰ級和(或)Ⅱ級的損傷灶。
　　 2、Firsehing的MRI分級標準:Ⅰ級:病灶只存在于大腦半球；Ⅱ級:病灶存在于單側(cè)腦干的任何水平部位,伴有或不伴有幕上病灶；Ⅲ級:病灶存在于雙側(cè)中腦,伴有或不伴有幕上病灶；Ⅳ級:病灶存在于雙側(cè)腦橋,伴有或不伴有其它級別的病灶。
　　 二、清醒結(jié)果的標準:同上文。
　　 三、所有患者隨訪7個月至5年,以周為單位,記錄我們提出的MRI各

10、個分級中患者顱腦損傷后清醒時間。
　　 四、統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析,對兩種分級分別進行Mann-whitney檢驗,P<0.05為差異有顯著性意義；對兩個分級標準進行ROC曲線下面積的比較,清醒時間比較運用兩獨立樣本t檢驗。
　　 結(jié)論 1、我們提出的MRI分級可較客觀、準確地預(yù)測患者半年后清醒的概率,且優(yōu)于Firsching的MRI分級標準。2、對于MRI表現(xiàn)為Ⅰ級和Ⅱa級的患者約有8

11、8.89％和83.33％在6個月后清醒；對于MRI表現(xiàn)為Ⅱb級和Ⅲ級的患者,6個月清醒的則降至28.57％和7.14％。3、將我們提出的MRI分級標準中的Ⅱb級、Ⅲ級作為重型顱腦損傷患者半年后不能清醒的指標,則對預(yù)后的敏感性為85.71％,特異性為87.50％,準確率為86.36％,錯誤率為13.64％。4、Ⅰ級與Ⅱa級平均清醒時間為8.00±4.10周；Ⅱb與Ⅲ級平均清醒時間為22.67±23.66周,但Ⅰ級、Ⅱa級與Ⅱb級、Ⅲ級平均

12、清醒時間目前尚不能認為存在差異。
　　 第三部分 重型顱腦損傷長期意識障礙患者的預(yù)后評估
　　 目的：研究運用磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)分級對重型顱腦損傷長期意識障礙患者的預(yù)后進行評估。
　　 方法：記錄我院神經(jīng)外科2003年至2008年收住的66例重度顱腦損傷后意識障礙超過2周的患者,記錄患者損傷半年后的GOS評分,分析MRI分級與患者GOS評分及預(yù)后的關(guān)系,以G

13、OS評分5分、4分歸為預(yù)后良好,以評分3分、2分、1分評為預(yù)后不良。
　　 一、MRI的檢查及分級:同上。
　　 二、格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標準:
　　 1分:死亡；
　　 2分:植物狀態(tài):無意識,有心跳和呼吸,偶有睜眼、吸吮、哈欠等局部運動反應(yīng)；
　　 3分:嚴重殘疾:有意識,但認知、言語、軀體運動有嚴重殘疾,24小時均需他人照顧；
　　 4分:中度殘疾:有認知、行為、性格障礙；有輕

14、度偏癱、共濟失調(diào)、言語困難等殘疾,在日常生活、家庭與社會活動中尚能勉強獨立；
　　 5分:恢復(fù)良好:能重新進入正常社交活動,并能恢復(fù)工作但可有各種新后遺癥。
　　 三、統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析,對MRI分級與患者半年后GOS評分進行Kruskal-wallis檢驗,對MRI分級與預(yù)后的關(guān)系進行卡方檢驗,P<0.05為差異有顯著性意義。
　　 結(jié)果：總預(yù)后良好17例,總預(yù)后不良49例

15、,總預(yù)后不良率為74.24％；總死亡8例,總死亡率為12.12％。其中Ⅰ級、Ⅱa級預(yù)后良好15例,預(yù)后不良9例,預(yù)后不良率37.5％；Ⅱb級、Ⅲ級預(yù)后良好2例,預(yù)后不良40例,預(yù)后良好2例,預(yù)后不良率95.24％。Ⅰ級、Ⅱa級死亡1例,死亡率為4.17％；Ⅱb級、Ⅲ級死亡7例,死亡率為16.67％。把MRI分級與損傷后6個月生存狀況進行Kruskal-wallis檢驗,x2=30.134,P=0.000,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。MRI分級與損

16、傷后6個月預(yù)后進行卡方檢驗,x2=23.691,P=0.000,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。把Ⅰ級、Ⅱa級合并為一組,把Ⅱb級、Ⅲ級合并為另外一組,兩組的預(yù)后不良率經(jīng)校正卡方檢驗,x2=30.134,P=0.000,有統(tǒng)計學(xué)意義。如果把Ⅰ級與Ⅱa級作為預(yù)后良好的指標,Ⅱb級、Ⅲ級作為預(yù)后不良的指標,則準確率為83.33％,判錯率為16.67％。
　　 結(jié)論：顱腦MRI分級可客觀、準確地反映腦功能損傷程度,分級越高,表示患者腦功能受損嚴重,