基于膈神經(jīng)電活動(dòng)的機(jī)械通氣技術(shù)在兒童先天性心臟病手術(shù)后呼吸支持中的診治優(yōu)勢(shì).pdf

1、目的：本研究主要包括3 個(gè)部分，（1）：驗(yàn)證一種新的機(jī)械通氣技術(shù)——神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（Neurally adjusted ventilatory assist, NAVA），在先天性心臟?。╟ongenital heart disease, CHD）術(shù)后應(yīng)用的血流動(dòng)力學(xué)安全性，并比較NAVA 和傳統(tǒng)的壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）在改善氧合功能和氣體交換能力上的差異。（2）：通過(guò)比較壓

2、力調(diào)節(jié)容量通氣（pressure regulated volume control, PRVC）與兩種自主呼吸通氣模式PSV和NAVA 在新生兒心臟直視術(shù)后急性肺損傷中應(yīng)用的療效，旨在探討不同自主呼吸模式在新生兒危重癥先心病術(shù)后應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)和安全性，以及與俯臥位通氣聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同效應(yīng)。（3）：本部分旨在通過(guò)比較NAVA 和PSV 模式在不同支持水平下對(duì)雙向上腔靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)（ bidirectional superior cavopul

3、monaryanastomosis, BCPA)后患兒腦血流（cerebral blood flow, CBF）和氧合狀況的影響，驗(yàn)證NAVA 在功能性單心室患兒BCPA 術(shù)后機(jī)械通氣的優(yōu)勢(shì)。
　　 方法：（1）選擇21 例CHD 糾治手術(shù)后患兒入選，平均年齡（2.9±2.1）m，平均體重（4.2±1.4）kg。每例患兒按照隨機(jī)順序分別先后給予PSV 和NAVA 通氣，通氣60 分鐘后記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和呼吸力學(xué)指標(biāo)，最后5 分

4、鐘進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。之后繼續(xù)應(yīng)用NAVA 模式直至撤離呼吸機(jī)，并監(jiān)測(cè)Eadi 信號(hào)強(qiáng)度直至拔管后24 小時(shí)。（2）：按急性肺損傷（acute lung injury, ALI）標(biāo)準(zhǔn)入選15 例危重先心病急診術(shù)后ALI 新生兒，平均年齡（15.3±9.0）d，平均體重（3.5±0.6）kg，先天性心臟病手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分平均（3.4±0.5）。每例患兒按照隨機(jī)順序分別取仰臥位和俯臥位先后給予PSV 和NAVA 模式進(jìn)行機(jī)械通氣，分別為仰臥位

5、PSV（PSV-SP）、仰臥位NAVA（NAVA-SP）、俯臥位PSV（PSV-PP）和俯臥位NAVA（NAVA-PP），每一種模式持續(xù)60min。之后記錄包括血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、Eadi 峰值（Eadipeak）Eadi 谷值（Eadimin）以及呼吸力學(xué)指標(biāo)，最后5 分鐘進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥＃?）：入選23 例BCPA 術(shù)后患兒，首先進(jìn)行壓力控制模式的比較，隨機(jī)順序給予10ml/kg（PCV1）和15ml/kg（PCV2）潮氣量的機(jī)械通氣

6、。之后進(jìn)行自主呼吸模式的比較研究，持續(xù)2 分鐘的持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositive airway pressure, CPAP）通氣，確定基礎(chǔ)值，即Eadibase，以隨機(jī)化順序給予PSV1、PSV2、NAVA1、NAVA2（各模式1、2 分別為通過(guò)支持水平的設(shè)定，使Eadi 降低程度達(dá)Eadibase 的50％或75％）進(jìn)行機(jī)械通氣，控制呼吸和自主呼吸的每一種模式持續(xù)30min。之后記錄包括血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、Eadi

7、 峰值（Eadipeak）Eadi 谷值（Eadimin）以及呼吸力學(xué)指標(biāo)，最后10 分鐘通過(guò)經(jīng)顱多普勒（transcranialDoppler, TCD）測(cè)定患兒的雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery, MCA）血流，最后5 分鐘進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?br>　　 結(jié)果：（1）：3 例因雙側(cè)膈肌麻痹，退出研究。應(yīng)用PSV 和NAVA 模式的兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NAVA 模式時(shí)P/F 比值略

8、高于PSV（（261.0±108.5）mmHg vs.（271.0±91.7）mmHg），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.057）。PaCO2 在二種模式中無(wú)明顯差異，均處于正常水平，但此時(shí)NAVA模式的PIP 卻低于PSV 模式，分別為（15.8±4.0）cmH2O 和（13.4±3.9）cmH2O（P<0.05），同時(shí)其Eadi 信號(hào)也相應(yīng)較低，分別為（8.2±2.6）μV 和（7.0±1.6）μV（p <0.05）。拔管后需要再次機(jī)械

9、通氣者Eadipeak 明顯高于成功脫機(jī)者，分別為（30.0±8.4）μV 和（11.1±3.6）μV，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（2）：各模式血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均穩(wěn)定，PaCO2 在PRVC-base 和不同模式無(wú)明顯差別（P>0.05），各自主呼吸模式P/F 比值均高于PRVC-base（P<0.01），且NAVA-PP時(shí)P/F 比值較PSV-SP 時(shí)增高（P<0.05）。在分鐘通氣量保持不變的情況下，各自主呼吸模式VT、PIP

10、 及MAP 均小于PRVC-base 各自主呼吸模式的均明顯低于PRVC-base（P<0.05），但各自主呼吸模式之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；俯臥位時(shí)RR大于PRVC-base（P<0.05）。俯臥位時(shí)Eadimin 有下降的趨勢(shì)，NAVA-PP 為（0.2±0.1）μV，此時(shí)該差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無(wú)論何種體位應(yīng)用NAVA，非同步指數(shù)（asynchrony index , AI）均明顯低于PSV 模式（P<0.05）。（3）

11、：2 例因無(wú)法獲得有效的Eadi 故退出研究，其余21 例順利完成研究過(guò)程?？v觀各呼吸模式與撤離呼吸機(jī)后自主呼吸狀態(tài)，控制呼吸的呼吸頻率較低于撤離呼吸機(jī)后自主呼吸（P<0.05 ），而PSV 或NAVA，與自主呼吸時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均快于任何兩種水平的壓力控制通氣（P 均<0.05 ）。所有自主呼吸模式與PCV1時(shí)潮氣量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均小于PCV2（P 均<0.05 ）。相應(yīng)的，PCV2 時(shí)PaCO2最低，CVP 最高，TCD

12、 之MCA 血流最低，腦循環(huán)阻力最大，動(dòng)脈血氧飽和度低。兩個(gè)水平的PSV 模式，PSV2 也存在與PCV2 類(lèi)似的風(fēng)險(xiǎn)，兩個(gè)水平的NAVA模式時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)基本無(wú)明顯差異，且與自主呼吸時(shí)最接近。
　　 結(jié)論：（1）：NAVA 模式在嬰幼兒先心病術(shù)后應(yīng)用與傳統(tǒng)PSV 模式相比在血流動(dòng)力學(xué)上具有同樣的安全性，且能夠以較PSV 更低的PIP 實(shí)現(xiàn)與PSV 同樣的氣體交換，且NAVA 可以減少肺損傷的發(fā)生，具有避免發(fā)生過(guò)度輔助的風(fēng)險(xiǎn)。拔管后

13、Eadi 信號(hào)的監(jiān)測(cè)可以為再插管或無(wú)創(chuàng)通氣提供的預(yù)警指標(biāo)。
　　 （2）：兩種不同的自主呼吸模式，應(yīng)用于新生兒心臟直視術(shù)后ALI 時(shí)，均能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)于控制通氣模式PRVC 的氧和效應(yīng)，且能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。俯臥位通氣可以在新生兒危重先心病術(shù)后ALI 時(shí)被良好的耐受，當(dāng)NAVA 模式與俯臥位通氣聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，將最大程度的改善這些病人的氧和狀況，逆轉(zhuǎn)急性肺損傷。
　　 （3）：NAVA可以防止在給予高水平支持時(shí)出現(xiàn)過(guò)度輔助現(xiàn)