跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后再斷裂合并皮膚缺損的治療.pdf

1、目的:跟腱再斷裂合并皮膚壞死缺損和傷口不愈合是跟腱修復(fù)術(shù)后的常見并發(fā)癥。跟腱處皮膚較薄、跟腱斷裂的同時(shí)伴有皮膚血供的損傷、傷口感染、術(shù)后跟腱張力過(guò)大及術(shù)中的操作不當(dāng)，都是導(dǎo)致跟腱再斷裂的高危因素。許多患者跟腱修復(fù)術(shù)后，傷口裂開不愈合，進(jìn)而皮膚壞死，最終發(fā)展成跟腱再斷裂并缺損。跟腱再斷裂合并皮膚軟組織缺損的修復(fù)一直是困擾骨科醫(yī)生的難題，因?yàn)楦焯幍木植寇浗M織少，皮膚缺損常伴有跟腱的外露。目前對(duì)于這類組織的修復(fù)有多種不同的手術(shù)方法，如交腿皮

2、瓣、外踝上皮瓣及各種的游離皮瓣等，但是大都存在一些缺點(diǎn)，例如肢體損傷大、愈后恢復(fù)慢、手術(shù)操作難度大及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等，這些都是臨床醫(yī)師待解決的難題。本文研究的目的就是通過(guò)回顧性研究，找出皮膚壞死、傷口裂開和跟腱再斷裂的原因，為臨床預(yù)防再斷裂和皮膚壞死提供理論依據(jù)和方法，并尋找一種損傷小、可在同一切口內(nèi)切取帶蒂皮瓣和延長(zhǎng)跟腱，同時(shí)完成跟腱及皮膚缺損Ⅰ期修復(fù)的一種術(shù)式和方法。
　　 方法:選擇自2010年07月至2013年1月，于河北

3、醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科診斷為跟腱斷裂伴皮膚及軟組織缺損患者11例。其中男9例，女2例;年齡4～64歲，平均年齡37.90歲;從術(shù)后到來(lái)我院就診時(shí)間5天～91天，平均為40.73天;左側(cè)皮膚缺損5例，右側(cè)皮膚缺損6例;3例患者跟腱斷裂術(shù)前有封閉治療史，8例為新鮮跟腱斷裂;患者均存在感染合并跟腱缺損，跟腱缺損長(zhǎng)度為4cm-8cm，其中2例缺損長(zhǎng)度在4cm-6cm，9例缺損長(zhǎng)度在6cm-8cm;跟腱缺損部位在跟腱止點(diǎn)以近9例，跟腱止點(diǎn)撕脫2例

4、;皮膚缺損面積3cm×4cm-6cm×7cm大小;術(shù)后均采用外固定架固定。術(shù)前控制感染，完善檢查。采用擴(kuò)創(chuàng)"Z"字成形+游離植皮術(shù)1例，采用擴(kuò)創(chuàng)腓腸肌腱倒轉(zhuǎn)腱膜瓣加強(qiáng)修復(fù)+逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣術(shù)7例，采用擴(kuò)創(chuàng)"Z"字成形+局部轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)1例，采用Anchor釘結(jié)合腓腸肌腱倒轉(zhuǎn)腱膜瓣加強(qiáng)修復(fù)+逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣術(shù)2例。術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉并進(jìn)行隨訪，觀察皮瓣外形、感覺，并根據(jù)美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。
　

5、　 結(jié)果:入組病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月至31個(gè)月，平均隨訪16個(gè)月。按照美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，其中優(yōu)10例，一般1例，平均分?jǐn)?shù)93.91分;術(shù)后隨訪出現(xiàn)輕度、偶見疼痛2例，前后活動(dòng)中度受限4例，下樓梯稍有困難2例，輕微異常步態(tài)1例，后足活動(dòng)輕度受限1例，足部對(duì)線良3例;所有患者日常生活無(wú)不適，均很滿意。
　　 入組病例均為跟腱缺損+皮膚缺損同時(shí)修復(fù)，其中9例患者Ⅰ期愈合;1例患者術(shù)后傷

6、口不愈合，二次手術(shù)打開傷口發(fā)現(xiàn)跟腱完全失去活性，予以跟腱清除后傷口愈合良好，術(shù)后隨訪僅有前后活動(dòng)及后足活動(dòng)中度受限;1例患者術(shù)后出現(xiàn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)二次手術(shù)交腿皮瓣修復(fù)術(shù)后傷口愈合。1例患者術(shù)后隨訪為3個(gè)月，恢復(fù)時(shí)間尚短，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)欠佳，功能評(píng)定為一般。
　　 結(jié)論:
　　 1、跟腱斷裂時(shí)常伴有皮膚及軟組織的損傷，在修復(fù)過(guò)程中要盡量采用跟腱內(nèi)側(cè)切口、徹底清除壞死跟腱，可減少跟腱再斷裂及皮膚缺損的發(fā)病率。即使出

7、現(xiàn)這種并發(fā)癥，由于采用內(nèi)側(cè)切口，有效的保護(hù)了腓腸神經(jīng)，可為患者進(jìn)一步治療提供更多的選擇。
　　 2、逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣操作簡(jiǎn)單、不損傷肢體主要血管且切取范圍大、能在一個(gè)手術(shù)切口中同時(shí)完成跟腱及皮膚缺損的修補(bǔ)，減少了患者的痛苦，目前是治療跟腱處皮膚缺損的較理想的皮瓣修復(fù)術(shù)。
　　 3、腓腸肌腱倒轉(zhuǎn)腱膜瓣加強(qiáng)修復(fù)術(shù)是治療跟腱缺損＞6cm的有效方法。當(dāng)跟腱自止點(diǎn)撕脫時(shí)，腓腸肌腱倒轉(zhuǎn)腱膜瓣加強(qiáng)修復(fù)結(jié)合Anchor釘可牢固的重建