改良GIK改善二尖瓣置換病人胰島素抵抗及臟器保護作用的研究.pdf

1、研究背景：
　　手術是治療心血管外科疾病的重要措施，而體外循環(huán)（extracorporealcirculation,ECC），又稱心肺轉流（cardiopulmonarybypass,CPB）是心臟直視手術的必需前提條件。但是到目前為止，CPB仍然是對機體生理狀態(tài)影響最大的治療措施，由此帶來的臟器損傷和并發(fā)癥是心臟手術患者預后不良的主要原因之一。CPB不僅誘發(fā)強烈的應激和炎癥反應，還導致高血糖與高胰島素血癥，提示CPB可誘發(fā)急性胰

2、島素抵抗（IR）。如何在進行CPB的同時，盡可能減輕和避免相關損傷的發(fā)生，一直是心臟外科領域的重要研究方向。葡萄糖-胰島素-氯化鉀（GIK）在心臟手術圍術期應用已有40余年歷史，各心臟中心使用GIK的方法和配方千差萬別，臨床效果不盡相同。本課題以CPB下二尖瓣置換（MVR）病人為研究對象，探討CPB是否可誘發(fā)IR，改良GIK對心臟及其他臟器功能是否存在保護作用及其機制如何，為圍CPB期臟器保護提供新線索。
　　目的：
　　1

3、.探討CPB下行MVR病人是否可出現(xiàn)急性IR以及改良GIK對其的作用；2.探討CPB下行MVR病人心臟及其他臟器功能的變化，及改良GIK對其的作用；
　　3.進一步研究改良GIK對急性IR及多臟器功能的作用機制。
　　方法：
　　實驗一：（1）選取我院心外科診斷為風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴或不伴關閉不全的患者40例，依隨機區(qū)組方法，利用計算機隨機號，由辦公班護士分成2組：GIK組21例，對照組19例。（2）GIK組在麻醉

4、誘導后即刻經(jīng)中心靜脈給予改良GIK（20％葡萄糖500ml，普通胰島素33U，10％氯化鉀30ml，60ml/h），對照組給予等量平衡鹽等速處理。（3）所有患者術前均經(jīng)超聲心動圖檢測心臟功能（左室射血分數(shù)LVEF）及肝、腎功能檢測等，經(jīng)胸正中切口入路，經(jīng)升主動脈根部和上、下腔靜脈插管建立CPB，按照規(guī)范化手術模式行MVR。（4）兩組分別于術前、麻醉后、CPB15min、開放升主動脈5min、CPB結束前、術后30min、6h、12h、2

5、4h采取動脈血樣，測定血糖、胰島素、乳酸，并利用HOMACalculatorv2.2計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IRI），分別于術前、CPB結束30min、術后1h、6h、12h、24h、48h記錄心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、平均肺動脈壓（MPAP）、中心靜脈壓（CVP）。（5）計數(shù)資料采用卡方分析，計量資料以均數(shù)±標準差（?x±SD）表示，應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行T檢驗，LSD方法進行組間比較，P<0.05

6、為差異有統(tǒng)計學意義。實驗二：（1）選取我院心外科診斷為風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴或不伴關閉不全的患者40例，依隨機區(qū)組方法，利用計算機隨機號，由辦公班護士分成2組：GIK組21例，對照組19例。（2）全部患者于入手術室后經(jīng)右側頸內靜脈放置Swan-Ganz漂浮導管(7F)。GIK組在麻醉誘導前經(jīng)中心靜脈給予改良GIK（20％葡萄糖500ml，普通胰島素33U，10％氯化鉀30ml，60ml/h），對照組給予等量平衡鹽等速處理。（3）所有患

7、者術前均經(jīng)超聲心動圖檢測心臟功能（左室射血分數(shù)LVEF）及肝、腎功能檢測等，經(jīng)胸正中切口入路，經(jīng)升主動脈根部和上、下腔靜脈插管建立CPB，按照規(guī)范化手術模式行MVR。（4）兩組分別于術前、術后12h、24h采取動脈血樣，測定谷草轉氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸同工酶（CK-MB）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽汁酸（TBA）、尿素氮（BUN）、肌酸（CR）水平，利用漂浮導管及連續(xù)心排量監(jiān)測儀測定心臟指數(shù)（C

8、I）、體循環(huán)阻力（SVR）、肺循環(huán)阻力（PVR），并于術前、術后24h、48h床旁經(jīng)胸超聲心動圖測量左心室射血分數(shù)（LVEF）。（5）計數(shù)資料采用卡方分析，計量資料以均數(shù)±標準差（?x±SD）表示，應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行T檢驗，LSD方法進行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。實驗三：（1）選取我院心外科診斷為風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴或不伴關閉不全的患者40例，依隨機區(qū)組方法，利用計算機隨機號，由辦公班護士分成

9、2組：GIK組21例，對照組19例。（2）GIK組在麻醉誘導前經(jīng)中心靜脈給予改良GIK（20％葡萄糖500ml，普通胰島素33U，10％氯化鉀30ml，60ml/h），對照組給予等量平衡鹽等速處理。（3）所有患者術前均經(jīng)超聲心動圖檢測心臟功能（左室射血分數(shù)LVEF）及肝、腎功能檢測等，經(jīng)胸正中切口入路，經(jīng)升主動脈根部和上、下腔靜脈插管建立CPB，按照規(guī)范化手術模式行MVR。（4）兩組分別于術前、CPB15min、CPB結束前、術后24h

10、采取動脈血樣，測定腎上腺素、糖皮質激素、CRP、IL-1、IL-10、TNF-α水平，計算正性肌力藥物指數(shù)（IS）。（5）計數(shù)資料采用卡方分析，計量資料以均數(shù)±標準差（?x±SD）表示，應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行T檢驗，LSD方法進行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　實驗一：圍術期兩組患者血糖、胰島素、乳酸均出現(xiàn)不同程度升高，其中，GIK組血糖CPB期高于對照組，術后低于對照組，GI

11、K組胰島素的含量CPB期及術后6h均高于對照組，血糖水平在術中也高于對照組，但峰值仍低于200mg/dl，但在術后6h、12h又顯著低于對照組；GIK組乳酸水平在整個觀察期均低于對照組，其中在CPB15min、CPB結束、術后30min、6h有顯著性差異（P<0.05）；圍術期兩組患者均出現(xiàn)明顯的IR，其中，GIK組患者胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IRI）在術后12h、24h明顯低于對照組（P<0.05）。實驗二：GIK組術后24h、術后

12、48h的CI較對照組顯著提高，GIK組術后24h、48h的SVR、PVR較對照組顯著降低（P<0.05），GIK組患者術后24h、48h的LVEF與對照組相比顯著升高（P<0.05，）；GIK組患者AST、CK、LDH、CK-MB術后12h、24h均低于對照組（P<0.05）；GIK組患者ALT、TBA術后12h、24h均低于對照組，其中ALT降低有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；GIK組患者BUN、CR術后12h、24h均低于對照組（P<

13、0.05）。實驗三：糖皮質激素水平GIK組CPB結束后及術后低于對照組，GIK組腎上腺素水平CPB結束后及術后高于對照組（P<0.05）；GIK組TNF-α、CRP、IL-1水平CPB結束后及術后高于對照組，GIK組IL-10水平CPB結束后及術后高于對照組（P<0.05）；GIK組術后應用正性肌力藥少于對照組，其中術后24hIS顯著低于對照組（P<0.05）。
　　結論
　　CPB下MVR病人出現(xiàn)明顯的急性IR，改良GIK