流感診療方案2018年版

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,流 感 診 療 方 案（2018年版）解讀,虎門(mén)社衛(wèi) 張醫(yī)師 2018年1月23日,,,,,,,,,,,,流行病學(xué),臨床表現(xiàn),診斷建議,治療原則,流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn),造成不同程度的流行,引起每年流行，流行具有季節(jié)性,發(fā)病率高，人群普遍易感,發(fā)病率為各種傳染疾病之首,突然暴發(fā)

2、，迅速擴(kuò)散，易傳染,,,,,,流感樣病例就診百分比高于過(guò)去三年同期水平。,流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率已達(dá)往年高峰水平。,流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升。,2017-2018流感流行形勢(shì),暴發(fā)疫情報(bào)告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期。,2017年入冬以來(lái)，我國(guó)南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示本次冬季流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。,流感活動(dòng)水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。,病原學(xué),,分為甲、乙、丙、丁四型,丙型流感病毒可感染人

3、類和豬，但感染后癥狀輕微。,目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。,甲型流感病毒除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚(yú)和水貂等。,乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。,丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。,傳染源,,,,,感染后3～5小時(shí)即可復(fù)制排出病毒。,發(fā)病第24-48小時(shí)是病毒排出的高峰。,一

4、般持續(xù)排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周。,受感染動(dòng)物也可成為傳染源。,傳播途徑,流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。,接觸被病毒污染的物品也可引起感染。,人感染禽流感主要是通過(guò)直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。 近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。,易感人群,,,,,,,,,,,,流行病學(xué),臨床表現(xiàn),診斷建議,治療原則,1-7天，多為2-4天,突發(fā)高熱咳嗽（常為

5、干咳） 咽痛、流涕或鼻塞 頭痛肌肉和關(guān)節(jié)痛全身不適,部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見(jiàn)于兒童乙型流感,02,03,01,臨床表現(xiàn),并 發(fā) 癥,并 發(fā) 癥,重癥病例的高危人群,,,,,,,,年齡<5歲的兒童（<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）。,年齡≥65歲的老年人。,伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免

6、疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)。,肥胖者（體重指數(shù)>大于30)。,妊娠期婦女。,1,,,2,3,4,5,兒童發(fā)生流感重癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高,,,兒童因呼吸道保護(hù)屏障發(fā)育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見(jiàn)。,,兒童因季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎、中耳炎的比例達(dá)10-27%。,,,,流感對(duì)老年人群的影響,流感可加重原有疾病的慢性疾病患者,,誘發(fā)慢性呼吸系

7、統(tǒng)疾病發(fā)作,誘發(fā)慢性心臟疾病發(fā)作,加重糖尿病病情,流感對(duì)妊娠婦女的影響,中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。,可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。,發(fā)病2天內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療者病死率明顯增加。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。,部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸

8、激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。,病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè),病毒核酸檢測(cè)。,快速抗原檢測(cè)。,血清學(xué)檢測(cè)。,病毒分離培養(yǎng)。,采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢。,影像學(xué)檢查,并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。,兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見(jiàn)，易出現(xiàn)過(guò)度充氣，影像

9、學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。,,,,,,,,,,,,,,流行病學(xué),臨床表現(xiàn),診斷建議,治療原則,診 斷,,,,2,3,1,重癥病例,,,,,,,,,,危重病例,,鑒別診斷,流感和普通感冒的主要區(qū)別,,,,,,,,,,,,流行病學(xué),臨床表現(xiàn),診斷建議,治療原則,流感的治療原則,對(duì)癥治療,,,,,,重癥高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病 48h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。 --發(fā)病2天內(nèi)

10、應(yīng)用抗病毒藥物 = 唯一保護(hù)因素。,重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長(zhǎng)。,發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h，癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。,無(wú)重癥高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療,抗病毒治療,早期經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療的益處,抗流感病毒藥物,中醫(yī)中藥,奧司他韋的用法,對(duì)甲型、乙型流感均有療效療程5天重癥病例增加劑量，延長(zhǎng)療程,慎用金剛烷胺類制劑,我國(guó)食藥監(jiān)局于2012年5月對(duì)含鹽酸金剛烷胺的OT

11、C說(shuō)明書(shū)進(jìn)行修訂。對(duì)于僅用于兒童的氨金黃敏顆粒、小兒氨酚烷胺顆粒、小兒復(fù)方氨酚烷胺片，刪除“1歲以下兒童應(yīng)在指導(dǎo)下使用”，增加“因缺乏新生兒和1歲以下嬰兒安全性和有效性的數(shù)據(jù)，新生兒和1歲以下嬰兒禁用本品”。對(duì)于可用于兒童，也可用于成人的氨酚烷胺那敏膠囊，將“5歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用”修訂為“5歲以下兒童不推薦使用”。,發(fā)熱對(duì)人體的影響,本質(zhì)上發(fā)熱不是一種疾病 是一種防御機(jī)制,增強(qiáng)免疫功能抑制病原微生物,增加基礎(chǔ)代謝率

12、改變神經(jīng)功能增加心肺負(fù)荷影響消化功能,,,體溫升高對(duì)病原體具有抑制作用,,,退熱藥物如何選用？,退熱藥物,可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用,與其他退熱劑退熱效果相當(dāng)，但增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)；影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時(shí)，增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。,不良反應(yīng)有低體溫、胃腸出血和無(wú)癥狀肝酶升高；對(duì)乙酰水楊酸或其他非甾體抗炎藥過(guò)敏者禁用因該藥引起多起嚴(yán)重不良反

13、應(yīng)，葡萄牙、愛(ài)爾蘭等國(guó)家已終止或限制該藥的應(yīng)用。,鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)和文獻(xiàn)報(bào)道，反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱!,急性發(fā)熱的退熱處理推薦藥物：對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑。,預(yù)防,2,3,1,流感疫苗接種注意事項(xiàng),接種時(shí)間,流感疫苗一般是在流感流行前1－2個(gè)月接種比較合適，流感流行在我國(guó)主要集中在每年的11月到來(lái)年的3月左右，所以流感疫苗的接種時(shí)間一般安排在9月到11月，長(zhǎng)江以南的地區(qū)

14、，天氣冷得晚，所以疫苗的接種時(shí)間一般集中在10－12月，廣東地區(qū)接種疫苗從9月開(kāi)始可以持續(xù)到來(lái)年的2月左右。,6-35個(gè)月的嬰幼兒； 60歲以上的老年人； 慢性病患者及體弱多病者； 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員，特別是一線工作人員； 小學(xué)生和幼兒園兒童； 養(yǎng)老院、老年人護(hù)理機(jī)構(gòu)、托幼機(jī)構(gòu)工作人員； 服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員，特別是出租車司機(jī)、民航、鐵路、公交司乘人員，商業(yè)及旅游服務(wù)從業(yè)人員等； 經(jīng)常出差、出國(guó)人員；重要工作崗位人

15、群等。,流感疫苗禁止接種人群　　1、對(duì)雞蛋或疫苗中其他成分(如新霉素等)過(guò)敏者；　　2、格林巴利綜合癥患者；　　3、孕婦；　　4、急性發(fā)熱性疾病患者；　　5、慢性病發(fā)作期；　　6、嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者；　　7、醫(yī)生認(rèn)為不適合接種的人員。,注意個(gè)人衛(wèi)生，要勤洗手，常用冷水洗臉，不隨地吐痰、不隨便擤鼻涕以減少空氣飛沫傳播流感病毒。,勤開(kāi)窗戶，保持寢室、教室的空氣流通。每天通風(fēng)至少2次，每次不少于20分鐘。其次，保持居室的清潔衛(wèi)生,加