粒細(xì)胞減少性發(fā)熱

1、粒細(xì)胞減少性發(fā)熱（Febrile Neutropenia FN）,佟易凡2012-3-20,參考文獻(xiàn),NCCN Guidelines:Myeloid Growth Factors Version 1.2012,背景,,白細(xì)胞生理,定義,NCCN對發(fā)熱的定義為:單次口表體溫≥38.3℃或≥38.0℃持續(xù)1h以上；中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱(FN)定義為：單次口表體溫≥38.3℃或≥38.0℃持續(xù)1h以上，同時(shí)中性粒細(xì)胞<50

2、0/mcl或中性粒細(xì)胞<1000/mcl，但預(yù)計(jì)在隨后的48小時(shí)后將下降至≤500/mcl。,副反應(yīng)分級,粒細(xì)胞減少（ 2個(gè)療程的3周方案）,FN的原因,感染：消化道、呼吸道、泌尿道、皮膚等；其他：藥物反應(yīng)、腫瘤增殖、炎癥反應(yīng)、輸血等，甚至還有一些原因不明的發(fā)熱。中性粒細(xì)胞下降致感染，與其下降程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。?ANC<1.0*109/L，感染發(fā)生率呈比例升高。?ANC<0.5*109/L，敗血癥和播散性真菌

3、感染的風(fēng)險(xiǎn)高。?ANC<0.1*109/L，持續(xù)3周所有患者感染，持續(xù)6周嚴(yán)重感染，死亡率達(dá)80%。,FN風(fēng)險(xiǎn)的評估,疾病化療方案（高劑量治療；劑量密集治療；標(biāo)準(zhǔn)劑量治療）患者危險(xiǎn)因素 治療目的（治愈性或姑息性）高危（>20%）;中危（10-20%）；低危（<10%）,乳腺癌化療方案（高危）,? 多西紫杉醇+赫賽汀(轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)) ? 劑量密集AC→T (輔助) AT (轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)) TAC

4、(輔助),乳腺癌化療方案（中危）,多西紫杉醇 每21天一次 ? 表阿霉素（輔助）? 表阿霉素+序貫CMF （輔助）? CMF（輔助）? AC→T （輔助）（僅T部分）? AC→T H（輔助）? FEC 序貫多西紫杉醇 ? 紫杉醇 每21天一次（轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)）? 長春花堿（轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)）,發(fā)生FN的患者危險(xiǎn)因素,? 老年患者，特別是年齡等于或大于65歲? 既往接受過化療或放療? 治療前已

5、經(jīng)存在中性粒細(xì)胞減少或存在腫瘤骨髓浸潤治療前存在下列情況 ? 中性粒細(xì)胞減少 ? 感染/開放的傷口 ? 最近手術(shù)史? 體能狀況差? 腎功能差? 肝功能異常，特別是膽紅素升高,預(yù)后不良或進(jìn)展為感染相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,感染癥狀>65歲嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少（ ANC<0.1*109/L ）預(yù)計(jì)粒細(xì)胞減少時(shí)間超過10天肺炎侵襲性真菌感染其他臨床判定的感染住院期間出現(xiàn)的發(fā)熱之前

6、化療出現(xiàn)過FN,首次化療前評估a,中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱危險(xiǎn)評估c,成人實(shí)體瘤和非髓細(xì)胞惡性疾病患者化療后中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱危險(xiǎn)評估b,,,,,高e（>20%）,中等（10-20%）,低（<10%）,中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱預(yù)防性應(yīng)用CSF c,f,g,,,,疾病化療方案d ? 高劑量治療 ? 劑量密集治療 ? 標(biāo)準(zhǔn)劑量治療患者危險(xiǎn)因素d治療目的（治愈性或姑息性）,,,,CSFs的生物學(xué)功能及藥理作用,C

7、SFs是一種糖蛋白，它與細(xì)胞表面特殊的受體結(jié)合，刺激細(xì)胞增殖、促進(jìn)分化及一些終末細(xì)胞功能活化；是造血系統(tǒng)中細(xì)胞成熟、分化的重要調(diào)控因子，對髓系細(xì)胞的發(fā)育和分化非常重要。 主要產(chǎn)生G-CSF的細(xì)胞是單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞；這些細(xì)胞受到抗原刺激如細(xì)菌感染可誘導(dǎo)產(chǎn)生G-CSF。 G-CSF能特異地作用于粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞的前體細(xì)胞，促進(jìn)其增殖分化，不僅能增加中性粒細(xì)胞的數(shù)目，還作用于成熟

8、的中性粒細(xì)胞，促進(jìn)其從骨髓向外周釋放，增強(qiáng)其游走、吞噬及殺菌能力。,,,與內(nèi)源性的G-CSF相似，它能夠通過與中性粒細(xì)胞的特異細(xì)胞膜表面受體結(jié)合，從而選擇性地刺激中性粒細(xì)胞祖細(xì)胞增殖和分化。,,,,提高中性粒細(xì)胞的趨化作用以及在趨化因子刺激下增加過氧化物的產(chǎn)生。,,重組人粒細(xì)胞集落刺激因子,重組人粒細(xì)胞集落刺激因子,第二次或后續(xù)化療前評估,第二次或后續(xù)化療前對患者進(jìn)行評估,中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱C 或劑量限制性中性粒細(xì)胞減少事件I,先前

9、應(yīng)用CSF,先前未應(yīng)用CSF,考慮降低劑量或改變化療方案,考慮應(yīng)用CSF（見中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱危險(xiǎn)評估MGF-1）,,,,,,,沒有中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱c或劑量限制性中性粒細(xì)胞減少事件I,在后續(xù)的每個(gè)療程重復(fù)評估,,二級預(yù)防,,,,,,,,中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱時(shí)治療性應(yīng)用CSF c,m,n,出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱c,CSF在目前化療中的應(yīng)用,表現(xiàn),患者接受CSF預(yù)防性治療（filgrastim或sargramostim）,中性

10、粒細(xì)胞減少性發(fā)熱患者的治療 c,m,繼續(xù)CSF治療,不再應(yīng)用CSF p,,,,,患者未接受過CSF預(yù)防性治療,不存在感染相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素o,存在感染相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素o,不應(yīng)用CSF,考慮使用 CSF q,,,,,,患者接受過pegfilgrastim預(yù)防性治療,,,,,用法,Filgrastim ? 每日劑量5mcg/kg（根據(jù)研究所確定的體重限量選擇最接近的包裝瓶劑量），直至低點(diǎn)后ANC 恢復(fù)到正?；蚪咏５膶?shí)驗(yàn)室標(biāo)