類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后不良因素

1、,,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后不良因素,Unfavourable prognostic factors of Rheumatoid Arthritis楊敏,Content,RA預(yù)后良好與不良——如何界定？影響RA預(yù)后的因素RA預(yù)后預(yù)測模型及其應(yīng)用NNT模型,預(yù)后良好——如何界定？,無明確界定完全治愈 ?自我緩解 ?,,預(yù)后良好——如何界定？,-DAS28 > 5.1 =高度活動-DAS28 3.2- 5.1=中度活動

2、-DAS28 2.6- 3.2=低度活動-DAS28 <2.6 = 臨床緩解,DAS28 <2.6？,預(yù)后良好——如何界定？,滿足以下兩條中的1條可視為臨床緩解： (1) 以下指標(biāo)均≤1：壓痛關(guān)節(jié)數(shù), 腫脹關(guān)節(jié)數(shù), CRP (mg/dl)及病人的總體評價(jià)(VAS 0–10) (2) 簡化的疾病活動指數(shù)(SDAI) ≤ 3.3。 SDAI=TJC(28個(gè)關(guān)節(jié)中的腫脹關(guān)節(jié)數(shù)

3、)+SJC(28個(gè)關(guān)節(jié)中的壓痛關(guān)節(jié)數(shù))+PGA(患者的總體評價(jià)0-10)+MDGA(醫(yī)生的總體評價(jià)0-10)+CRP(mg/dl),2011 ACR/EULAR 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)？,預(yù)后不良——如何界定？,癥狀體征（SJC and TJC）,可能涉及以下幾個(gè)方面,預(yù)后不良——如何界定？,長期未能達(dá)到臨床緩解,DAS28 > 2.6壓痛關(guān)節(jié)數(shù), 腫脹關(guān)節(jié)數(shù), CRP (mg/dl)及病人的總體評價(jià)(VAS 0–10) 均

4、>1SDAI > 3.3,預(yù)后不良——如何界定？,影像學(xué)改變——骨和軟骨的快速、進(jìn)行性侵蝕和破壞,預(yù)后不良——如何界定？,血清學(xué)指標(biāo)——高滴度陽性,ESRRFCRPAKACCP,影響RA預(yù)后的因素,早期診斷和治療 Stiefelhagen P. Rheumatoid arthritis: early detection - early treatment. Lasting remission: a realist

5、ic therapy goal. MMW Fortschr Med. 2011 Jun 9;153(23):14-7絕經(jīng)后婦女比絕經(jīng)前患者存在更嚴(yán)重的殘疾 Skare TL, Mendes LR.Influence of reproductive factors in the clinical and laboratory parameters of rheumatoid arthritis.Rev Bras Ginecol Obst

6、et. 2011 Jul;33(7):132-6. 青年女性預(yù)后不佳 Berglin E, Kokkonen H, Einarsdottir E, Agren A, Rantapää Dahlqvist S.Influence of female hormonal factors, in relation to autoantibodies and genetic markers, on the developme

7、nt of rheumatoid arthritis in northern Sweden: a case-control study.Scand J Rheumatol. 2010 Nov;39(6):454-60. Epub 2010 Jun 21.關(guān)節(jié)癥狀慢性起病或起病時(shí)受累關(guān)節(jié)數(shù)多或以后累及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個(gè)預(yù)后差首發(fā)關(guān)節(jié)病變位于膝、肘、跖趾關(guān)節(jié)、踝及趾間關(guān)節(jié)病情較重起病2年內(nèi)發(fā)生骨侵蝕 1.Young A, van der

8、 Heijde DM. Can we predict aggressive disease? Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:27–48. 2. Kroot E-J. a, de Jong B. A. W, van Leeuwen M, A, et al. The prognositic value of ant-i cyclic citrull inated peptide ant ibody i

9、n patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2000, 43(8) : 1831-1835.,影響RA預(yù)后的因素,起病1年內(nèi)有關(guān)節(jié)功能障礙有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、尤其數(shù)目多，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有明顯周身癥狀（乏力、發(fā)熱、貧血、消瘦）持續(xù)高滴度RF陽性（尤其是IgA RF）、持續(xù)血沉增快、CRP高、血嗜酸粒細(xì)胞增高治療前有5年病程早期激素治療（短期）癥狀

10、不能獲得完全緩解或潑尼松不能減至 10 mg 以下Edward D, Harris JR. Treatment of rheumatoid arthrit is. In: Kelley’ s Textbook of Rheumat ology. 6th ed. W. B. Sauders, 2001. 1001-1022.Nihon Rinsho. Mortality and functional prognosis in rheu

11、matoid arthritis.2007 Jul;65(7):1189-94.Smolen JS, van der Heijde DM, St. Clair EW et al. Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated with high-dose methotrexate with or without concom

12、itant infliximab: Results from the ASPIRE trial. Arthritis Rheum 2006;54:702–10Lindqvist E, Eberhardt K, Bendtzen K, Heinegard D, Saxne T. Prognostic laboratorymarkers of joint damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum

13、Dis 2005;64:196–201.,影響RA預(yù)后的因素,,快速影像學(xué)進(jìn)展,快速影像學(xué)進(jìn)展（rapid radiographic progression，RRP）在治療的RA病人中，有一部分常常出現(xiàn)RRP，有效的治療可以將進(jìn)展的比率降低到78％，而早期、強(qiáng)化治療可以延緩進(jìn)展速度。判斷預(yù)后的主要依據(jù)判斷病人是否存在RRP風(fēng)險(xiǎn)，是選擇合適治療的關(guān)鍵。定義——調(diào)整后的SHARP評分（ sharp/van der heijde sco

14、re,SHS） ≥ 5U / yearRRP 風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測模型——Matrix risk models for the probability of RRPRheumatology 2009;48:1114–1121 Advance Access publication 9 July 2009Ann Rheum Dis 2010;69:1333–1337. doi:10.1136/ard.2009.121160,,在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因

15、子和初始治療類型（保守治療 vs 積極治療）的基礎(chǔ)上，編制一個(gè)視覺陣列模型，來預(yù)測RA病人在1年內(nèi)存在的RRP風(fēng)險(xiǎn)。包括兩個(gè)研究，一個(gè)是依那西普治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的雙盲隨機(jī)對照臨床研究（active-controlled study of patients receiving infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis of early onset, ASPIRE）研究，

16、根據(jù)此研究的數(shù)據(jù)來建立模型；另一個(gè)是抗TNF聯(lián)合治療RA的ATTRACT（anti-TNF trial in rheumatoid arthritis with concomitant therapy）研究，用來對預(yù)測模型進(jìn)行驗(yàn)證。,,在ASPIRE研究中，1049個(gè)未用過MTX的早期(3月-3年)RA患者隨機(jī)雙盲接受MTX單藥治療或MTX+依那西普治療46周；在ATTRACT研究中，428名對MTX（12.5 mg）無效的活動性

17、RA患者繼續(xù)接受MTX治療，并隨機(jī)雙盲+安慰劑或依那西普治療54周在這兩個(gè)研究中，對病人基線水平的TJC/SJC/ESR/CRP/SHS進(jìn)行檢測和評估，并Spearman秩相關(guān)分析用來分析RRP在基線水平的風(fēng)險(xiǎn)因素，用邏輯回歸分析計(jì)算1年內(nèi)RRP的可能性。RRP界定：SHS增加 ≥ 5U / year（相當(dāng)于1個(gè)關(guān)節(jié)在1年內(nèi)徹底破壞）Sharp / van der Heijde score (SHS) ——關(guān)于RA骨質(zhì)破

18、壞的SHARP評分,,,RRP界定閾值相對于CRP的敏感性分析。當(dāng)閾值定義為≥ 2U / yr時(shí)，在同一CRP水平上，有更多的人可以確定為RRP(相對于SHS ≥ 8U / yr而言)。說明該閾值不宜過高，也不宜過低。,,基線RRP風(fēng)險(xiǎn)因子的選擇：CRP(3 mg/dl), ESR (50 mm/h) 風(fēng)險(xiǎn)因子CRP和ESR之間亦高度相關(guān)（相關(guān)系數(shù)0.61）因此在模型中，此兩種風(fēng)險(xiǎn)因子可以二選一，而不影響其預(yù)測效果。,,基線RRP風(fēng)險(xiǎn)

19、因子的選擇：SJC28(17), RF (200 U/ml) 。,,基線RRP風(fēng)險(xiǎn)因子的選擇：初始治療（ MTX+IFX、MTX mono ）作為二分變量納入模型。各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子（SJC28 / RSR / CRP / RF ）界定的RRP人群中，經(jīng)過46周治療后，MTX+IFX比MTX mono能獲得更好的影像學(xué)改善,,利用ASPIRE研究中早期RA病人的臨床、血清學(xué)和影像學(xué)結(jié)果，分別生成兩個(gè)模型。一個(gè)不包括CRP(圖A)，一個(gè)不包

20、括ESR（圖B）矩陣中每一個(gè)單元中的數(shù)字代表具有基線特征并接受IFX+MTX或MTX mono治療的總?cè)藬?shù)中，RRP的比例舉例說明：如果一個(gè)RA病人有18個(gè)腫脹關(guān)節(jié)，CRP為7 mg/dl，RF為 380 U/ml，而他用MTX mono治療，那么他有47％的可能出現(xiàn)RRP；如果他用MTX+IFX治療，那么他只有14％的可能性出現(xiàn)RRP。,,,RRP可能性——藍(lán)色：0-9％；綠色：10-19％；黃色：20-29％ 橙色：30-

21、39％ 紅色：40-100％,,在各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因子值較高的人群中，聯(lián)合治療（IFX+MTX）可以將RRP風(fēng)險(xiǎn)降低70％；而在各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因子較低的人群中，單藥治療（MTX）可以將RRP風(fēng)險(xiǎn)降低71％。,ASPIRE研究中，高風(fēng)險(xiǎn)人群（CRP >3 mg/dl, RF>200 U/ml, SJC >17; n＝65）（圖A）和低風(fēng)險(xiǎn)人群(圖B)（(CRP<0.6 mg/dl, RF<80 U/ml, SJC 10–

22、17; n＝68）發(fā)生RRP的累積概率在低風(fēng)險(xiǎn)人群中，保守治療（conservative treatment）就能很好地預(yù)防RRP；而在高風(fēng)險(xiǎn)人群中，則需要積極治療（aggressive treatment）才能有效預(yù)防RRP,,模型的應(yīng)用——在ATTRACT（病程長的活動期RA）研究中，所有接受 MTX mono的病人都傾向于高RRP風(fēng)險(xiǎn)；而聯(lián)合治療則大大降低了RRP的風(fēng)險(xiǎn)。,RRP可能性——藍(lán)色：0-9％；綠色：10-19％；黃

23、色：20-29％ 橙色：30-39％ 紅色：40-100％,,該研究是利用465早期RA病人的資料編制RRP預(yù)測矩陣模型。465RA病人隨機(jī)接受單藥治療或聯(lián)合治療，用邏輯回歸分析RRP風(fēng)險(xiǎn)因子。將RF、ACPA、骨侵蝕評分、CRP、ESR、治療方式納入評價(jià),,Ann Rheum Dis 2010;69:1333–1337. doi:10.1136/ard.2009.121160,,,,,一個(gè)病人如果RF或ACPA陽性，并具有較高的C

24、RP水平和出現(xiàn)了骨侵蝕，在單藥治療下，其RRP的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)78％，但聯(lián)合潑尼松或IFX可將風(fēng)險(xiǎn)分別降低到42％和34%。,,,Ann Rheum Dis 2010;69:1333–1337. doi:10.1136/ard.2009.121160,NNT（number need to treat ）矩陣NNT=1/(某病人在單藥治療下出現(xiàn)RRP的可能性 – 聯(lián)合治療出現(xiàn)RRP的可能性)× 100％以前面的病人為例，其初始聯(lián)