休克的急救觀察與護(hù)理

1、休克的急救護(hù)理,,血壓下降？意識(shí)喪失？,休克的概念,休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。,休克的概念,休克 —— 綜合征,休克分期,引起休克的原因雖不同，但都具有共同的病理生理基礎(chǔ)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)變化規(guī)律，休克的發(fā)展過程一般分3期休克代償期又稱微循環(huán)收縮期、缺血缺氧期。休克期又稱淤血缺氧期或微循環(huán)擴(kuò)張期休克晚期又稱ＤＩC期,休克代償期,主要臨床表現(xiàn),面色蒼白

2、,四肢濕冷,,,脈搏增快,,,尿量減少,神志清楚,,,血壓略升或降脈壓減小,治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙,呼吸增快,,,休克失代償期,主要臨床表現(xiàn),心灌流不足—— 心搏無力,腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿,皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺,血壓進(jìn)行性下降,腦灌流不足—— 轉(zhuǎn)向昏迷,,,病理生理—內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害 腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，

3、腸內(nèi)細(xì)菌及毒素 進(jìn)入血液循環(huán),臨床觀察指標(biāo),重要性 了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果,病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容,神志狀態(tài),觀察內(nèi)容,生命生征,尿量,周圍靜脈,皮膚.粘膜,甲床,臨床觀察指標(biāo),一般監(jiān)測(cè) 1、 精神狀態(tài)：意識(shí)情況是反映病人的腦灌注，腦灌注不足會(huì)出現(xiàn)意識(shí)改變。 2、皮膚溫度、色澤：反映病人的體表血液灌注情況。 3、脈率：脈率增快出現(xiàn)在血壓下降之前，是休克的早期診斷指

4、標(biāo)。,,4、血壓：血壓是機(jī)體維持穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)的三要素之一，是休克治療中最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 5、尿量：尿量是反映腎血流灌注情況的指標(biāo)。如每小時(shí)尿量少于20ml，則需注意以下情況的可能性：①血容量尚未補(bǔ)足；②心功能不全，致腎血流量減少；③腎血管痙攣是由于不恰當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥引起的；④腎功能不全，原先存在或繼發(fā)于休克。,診斷要點(diǎn),1、有導(dǎo)致休克的病因2、意識(shí)障礙3、脈細(xì)速，脈率＞100次/min或不能

5、觸知4、四肢濕冷，皮膚有花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺；尿量 ＜30ml/h或無尿5、收縮壓＜90mmHg,,6、脈壓＜30mmHg7、原有高血壓者，收縮壓較原有水平下降30%以上 凡符合1、2、3、4中的兩項(xiàng)和5、6、7中的一項(xiàng)者，即可診斷,急救護(hù)理,休克總的治療原則：1、迅速識(shí)別，早期發(fā)現(xiàn)2、在明確病因前盡早采取支持措施3、確定休克病因，積極治療原發(fā)病4、處理并發(fā)癥,一般治療,1、體位：低血容量性休克和神經(jīng)源性休克時(shí)，應(yīng)

6、取仰臥位或仰臥位下肢抬高20~30° 心源性休克有呼吸困難者頭抬高30~45°2、氧療和機(jī)械通氣支持：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 5~10L/min，嚴(yán)重低氧血癥時(shí)需行氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。 3、建立兩路靜脈通路。,一般治療,4、液體復(fù)蘇：及時(shí)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效血 液循環(huán)和適當(dāng)組織灌注是休克治療的關(guān)鍵常用的液體有晶體液、膠體液、血液和血液成分3種。 （1）補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替

7、，見尿補(bǔ)鉀有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測(cè)Bp、CVP和尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量,一般治療,5、藥物治療：常用的藥物有血管活性藥、抗 心律失常藥、極化液、利尿劑、血管擴(kuò)張 藥、碳酸氫鈉。6、營(yíng)養(yǎng)支持。,護(hù)理要點(diǎn),1、維持生命體征平穩(wěn) 危及生命的傷情應(yīng)優(yōu)先處置，包括創(chuàng)傷制動(dòng)、大出血的止 血、保持呼吸道通暢等。2、密切觀察病情 監(jiān)測(cè)生命體征、神志、尿量等變化以及重要生命器官的功能。3、開放靜脈通路 進(jìn)行擴(kuò)容治療，至少建

8、立兩條靜脈通路，選擇較粗靜脈。,護(hù)理要點(diǎn),4、預(yù)防感染 定期空氣消毒，減少探視；避免交叉感染，嚴(yán)守?zé)o菌操作規(guī)程；加強(qiáng)人工氣道管理，及時(shí)吸痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥；加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，預(yù)防尿路感染。5、心理護(hù)理,,各種休克的急救護(hù)理,低血容量性休克,及時(shí)補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)癥和制止繼續(xù)失血、失液是關(guān)鍵。1、迅速補(bǔ)充血容量 建立2條以上靜脈通路，原則是先晶后膠、先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸入2000ml，余液可在6~8h內(nèi)輸入。

9、,低血容量性休克,2、對(duì)癥處理 給氧；止血（壓迫、包扎、手術(shù)等）；交叉合血和血常規(guī)、血生化檢查；手術(shù)前準(zhǔn)備。 3、病情觀察⑴ 生命體征的監(jiān)測(cè)，脫水癥狀的觀察，尿量、心電圖、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，并觀察神志的改變。,低血容量性休克,⑵ 出血量的估計(jì)：休克指數(shù)（脈率/收縮壓）為0.5，失血量＜10%；休克指數(shù)為1.0，失血為20~30%；休克指數(shù)為1.5，失血量為30~50%。收縮＜80mmhg，失血量約1500ml以上。,低血容量性

10、休克,⑶輸液的觀察：若患者仍有脫水的臨床表現(xiàn)，且收縮壓＜80mmHg 脈壓＜20mmHg 尿量＜30ml/h中心靜脈壓＜8cmH２O，則說明血容量不足，應(yīng)加快輸液速度；若患者脫水癥狀消失，脈搏有力收縮壓＞90mmhg脈壓＞20mmHg 尿量＞30ml/h，中心靜脈壓為8~12cmH２O，則說明血容量已補(bǔ)足，應(yīng)減慢輸液速度。,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10min經(jīng)靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，

11、 則為血容量不足，如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O ，則為心功能 不全。,低血容量性休克,⑷使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)注意：必須在補(bǔ)足血容量以后才能加升壓藥，從小計(jì)量開始使平均血壓在70mmhg以上，最好采取深靜脈給藥，通過淺靜脈給藥時(shí)，一定要仔細(xì)觀察穿刺部位周圍的皮膚，嚴(yán)防液體外滲。定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)節(jié)輸液速度。⑸積極治療原發(fā)病。,過敏性休克,絕大多數(shù)為藥物所引起，因此，必須立即停藥，就地?fù)尵?。?/p>

12、患者有靜脈通路，采取更換液體和輸液器（注射器），一定要保留靜脈通路。為搶救贏得寶貴的時(shí)間。,過敏性休克,1、首選腎上腺素：將0.1%腎上腺素1支用生理鹽水稀釋至10ml靜注，或立即以0.1% 腎上腺素0.5ml~1ml皮下注射。根據(jù)情況可在5~10min重復(fù)注射。若發(fā)生心跳驟停則按心肺復(fù)蘇處理。2、對(duì)癥處理：給氧；迅速開放靜脈進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)充血容量；抗過敏藥的應(yīng)用（DXM、異丙嗪、鈣劑）；升壓藥物（多巴胺、必要時(shí)靜滴去甲腎上腺素），應(yīng)使收

13、縮壓保持在80mmHg以上。,過敏性休克,3、病情觀察：生命體征的監(jiān)測(cè)，特別是在休克早期，患者有時(shí)表現(xiàn)脈搏稍快，而血壓正常時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸。在休克期還應(yīng)該觀察神志與尿量。過敏性休克治療好轉(zhuǎn)后仍需要觀察。有報(bào)道，過敏性休克后可復(fù)發(fā)。且兩次發(fā)作之間可無癥狀。,感染性休克,治療原則： 休克未糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染；休克糾正后，著重治療感染。,感染性休克,1、迅速補(bǔ)充血容量：開始30min內(nèi)用晶體液500~

14、1000ml，隨后用膠體液300~500ml， 隨后監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度調(diào)整補(bǔ)液量與速度。在最初6h內(nèi)達(dá)到: CVP達(dá)到8~12cmH2O；平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65cmHg 尿量≥0.5/kg.H2、控制感染：主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶,感染性休克,3、對(duì)癥處理：① 給氧； ② 血管活性藥物的應(yīng)用；③ 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡；④ 短期、大量使用腎上腺皮質(zhì)激素；⑤ 補(bǔ)充能量。,感染性休克,4、病情觀察：

15、 ① 生命體征的監(jiān)測(cè)，著重監(jiān)測(cè)血壓、心率尿量、體溫及肢體末梢溫度的變化。觀察感染灶的變化 ② 用藥監(jiān)測(cè)：升壓藥的應(yīng)用，常用的是多巴胺，使用劑量：5~15mg/(kg.min)滴定到尿量達(dá)1ml/(kg.h)和MAP＞70mmHg，使用時(shí)注意觀察穿刺局部血液循環(huán)，以免引起組織壞死。,心源性休克,處理原則： 1、提高心排血量。 2、維持血壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注及其他重要器官的血流灌注。 3、糾正酸中毒，改善微循環(huán)及血管張力。,心

16、源性休克,1、合理使用血管活性藥物 常用的有：血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸酯類制劑、烏拉地爾）；血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺）；西地蘭。,心源性休克,2、對(duì)癥治療：① 血管重建術(shù)重建冠狀動(dòng)脈血液，恢復(fù) 梗死區(qū)心肌血氧供給。② 分析血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)所獲得的數(shù)據(jù)，可以辨別心源性休克是否并發(fā)絕對(duì)循環(huán)血量不足。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的結(jié)果，決定是否 補(bǔ)液以及增加補(bǔ)液量。③ 鎮(zhèn)靜、給氧、抗心律失常藥物的應(yīng)用,心源性休克,3、病情觀

17、察 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度。用藥過程要床旁監(jiān)測(cè)血壓，使收縮壓＞90mmHg 舒張壓＞60mmHg,神經(jīng)源性休克,治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的處理。首先糾正休克，再仔細(xì)詢問病史，查清病因進(jìn)行治療。,神經(jīng)源性休克,1、臥位，立即吸氧。2、擴(kuò)容，以晶體液“充填”擴(kuò)張的容量血管。成人可使1000ml晶體液(兒童10~20ml/kg) 20~40min內(nèi)輸入。膠體液如羥乙基淀粉、血漿、白蛋白、706代