傷口愈合病生理羅斌

1、傷口愈合的病理和生理,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科羅 斌,傷口愈合的歷史,公元前2000年 古巴比倫： 咒語和糊藥公元前1600年 古埃及干尸： 用棉線縫合傷口公元前400年 希波克拉底：傷口感染?流膿 ?愈合公元120年 Galen 治療角斗士：相對潮濕的環(huán)境 有利于傷口愈合,外科

2、無菌術(shù)之父Lister (1827-1912),英國外科醫(yī)生當(dāng)時切口感染幾乎100% ? 概念：空氣中的氧氣使組織壞死Lister 認(rèn)為是微生物引起石炭酸消毒傷口，器械，手術(shù)室，手術(shù)者的手手術(shù)死亡率 50% 降至15%,現(xiàn)代外科傷口處理,各種形式的敷料炎癥因子生長因子生物工程組織,傷口愈合的生理過程分三期,炎癥反應(yīng)期組織增生／肉芽形成期傷口收縮與瘢痕形成期,炎癥反應(yīng)期,發(fā)生時限：傷后即刻至3?5天病理特征：血小

3、板活化?血液凝固，血塊填塞傷口纖維連接蛋白出現(xiàn)在血凝塊中微血管通透性? ? 炎性細(xì)胞滲出中性粒細(xì)胞最早進(jìn)入傷口，清除壞死組織／異物，釋放介質(zhì)使成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞趨化遷移單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，吞噬，釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)膠元合成，血管生成臨床意義：清除致傷因子（如病原體）和壞死組織調(diào)控因素：血小板源性生長因子（PDGF）促使成纖維細(xì)胞趨化、定向游動巨噬細(xì)胞分泌的多種因子，促血管生成和膠元合成,炎癥反應(yīng)期,炎癥細(xì)胞聚集與局部

4、滲出的生理意義吞噬、清除異物與細(xì)胞碎片稀釋局部毒素與刺激物質(zhì)抗體特異性中和毒素纖維蛋白形成局部屏障釋放生長因子、調(diào)控炎癥反應(yīng),組織增生和肉芽形成期,發(fā)生時限：傷后72小時?2周病理特征：成纖維細(xì)胞增生，纖維連接蛋白沿膠元分布于肉芽中毛細(xì)血管胚芽形成肉芽組織：增生的成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管臨床意義：填補、修復(fù)缺損，抗感染、吸收清除壞死組織調(diào)控因素：成纖維細(xì)胞分泌的多種因子：刺激細(xì)胞增殖、細(xì)胞間基質(zhì)蛋白合成和血管生成

5、,肉芽組織增生期,肉芽組織的生理意義填充創(chuàng)面缺損保護創(chuàng)面防止細(xì)菌感染減少出血、滲血為新生上皮細(xì)胞提供營養(yǎng)成分（上皮化）,傷口收縮與瘢痕形成期,軟組織創(chuàng)傷修復(fù)的最終結(jié)局傷口收縮發(fā)生于傷后3?5天，傷口邊緣向中心移動、收縮，以消除創(chuàng)面瘢痕形成時限：無菌手術(shù)傷口2?3周感染傷口4?5周瘢痕組織成分：成纖維細(xì)胞、膠原纖維,傷口收縮與瘢痕形成期,增生期：成纖維細(xì)胞增生與膠原纖維合成，瘢痕生長，平衡期：膠原合成代謝與分解代謝平

6、衡，瘢痕靜止萎縮期：膠原酶分解膠原，瘢痕軟化、縮小 隨著瘢痕的形成和成熟，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸減少，成纖維細(xì)胞變成纖維細(xì)胞,傷口愈合的組織學(xué)特點,真皮,表皮,表皮,表皮,真皮,真皮,炎癥期,炎癥晚期,增殖期,纖維素,紅細(xì)胞,血小板,血管破損,凝血塊,中性粒細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,痂皮,成纖維細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,膠元,巨噬細(xì)胞,正常的傷口愈合特點,動態(tài)的，三期有重疊多細(xì)胞參與多種細(xì)胞因子多種生長因子多種蛋白合成,傷口愈合的

7、類型,一期愈合二期愈合三期愈合,傷口愈合類型,,一期愈合,二期愈合,,,三期愈合,傷口小，清潔，無肉芽組織的愈合如外科切口的愈合48h 表皮跨越傷口；72h 毛細(xì)血管生長； 7d 膠元纖維跨越傷口。,傷口大，有感染，壞死組織多，不能直接對合，需清潔肉芽組織填充肉芽組織從底部和邊緣將傷口填平，表皮再生4~5周愈合后瘢痕大,一期和二期的結(jié)合形式傷口污染重，預(yù)置縫線幾天后收緊縫線，對合傷口少用,傷口愈合的特殊形式——痂下

8、愈合,傷口表面由滲出液、血液、壞死脫落物質(zhì)干燥后形成一層黑褐色硬痂其下方進(jìn)行傷口的二期愈合,痂下愈合過程,創(chuàng)緣表皮基底細(xì)胞增生，逐漸向創(chuàng)面中央移行肉芽組織增生愈合速度較慢,痂下愈合,硬痂的病理生理保護創(chuàng)面阻礙創(chuàng)面滲出液外流易誘發(fā)感染造成愈合延遲,慢性傷口,定義：傷口不能按照正常愈合的三期進(jìn)行，而是進(jìn)入持續(xù)的炎癥狀態(tài),傷口愈合的病理過程—慢性傷口,急性炎癥,增殖期,瘢痕／塑型期,傷口,慢性炎癥,外部致炎癥因素,,,,,,

9、,,,,,,,,慢性傷口的鑒別診斷,血管因素：動脈：動脈粥樣硬化靜脈：靜脈淤滯淋巴：淋巴水腫血管炎：壓力因素：壓瘡神經(jīng)病變：糖尿病創(chuàng)傷：燒傷、凍傷、放射損傷腫瘤：鱗癌、基底細(xì)胞癌、癌的破潰,傷口不愈的現(xiàn)狀（美國）,300 ~ 600萬例85%發(fā)生在 > 65歲70% 為引起繼發(fā)性缺氧的三個病癥 糖尿病、靜脈(曲張)淤滯、壓瘡每年醫(yī)療花費： 30億美元,慢性傷口與急性傷口的比較,急性炎癥是自限性的中性

10、粒細(xì)胞出現(xiàn)于72小時內(nèi)膠元合成／降解比例正常成纖維細(xì)胞功能正常膠元沉積正常愈合時間,慢性炎癥持續(xù)并加重?fù)p害中性粒細(xì)胞持續(xù)存在整個傷口愈合過程膠元降解>合成成纖維細(xì)胞不成熟，功能?膠元分解愈合延遲,影響傷口愈合的因素,全身因素年齡營養(yǎng)狀態(tài)代謝性疾病免疫抑制結(jié)締組織病吸煙局部因素機械損傷感染水腫缺血／壞死低氧異物,年 齡,老年人各組織本身的再生能力減退，傷口愈合延緩，切口裂開?，切口

11、疝?老年病人?；夹呐K病、糖尿病、營養(yǎng)不良、腫瘤,營養(yǎng)狀態(tài),營養(yǎng)不良對傷口愈合的影響延遲愈合傷口感染率?，免疫功能下降動物實驗：僅給50%熱量，肉芽組織的生成和基質(zhì)蛋白合成明顯減少急性饑餓，影響膠元蛋白合成 營養(yǎng)不良的病人：傷口內(nèi)羥脯氨酸 (膠元沉積的指標(biāo))含量比營養(yǎng)正常者減少50%,營養(yǎng)支持是外科學(xué)近50年來的重大進(jìn)展,器官移植重癥監(jiān)護心臟／大血管外科輸血外科營養(yǎng)微創(chuàng)外科,全身代謝性疾病,糖尿病

12、 糖尿病血管病變動脈粥樣硬化發(fā)生率高毛細(xì)血管基底膜增厚，通透性增加微循環(huán)受損，形成動靜脈短路，增加毛細(xì)血管靜脈端壓力誘發(fā)水腫，使傷口愈合延遲，甚至形成潰瘍 糖尿病代謝改變糖燃料不足以供應(yīng)細(xì)胞維持正常有氧代謝時，傷口內(nèi)的纖維母細(xì)胞功能障礙，膠原沉積減少，傷口強度減低。白細(xì)胞發(fā)生功能障礙 ，吞噬功能受抑制 ，易造成感染。,全身性疾病,高血壓 微循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為毛細(xì)血管網(wǎng)動脈端而靜脈端增寬，皮膚組

13、織微循環(huán)灌流減少動脈粥樣硬化 影響創(chuàng)面的供血和對局部感染的抵抗力黃疸 使成纖維細(xì)胞出現(xiàn)和新生血管再生延遲，腹部傷口的抗張力強度降低肝硬化 、尿毒癥,結(jié)締組織病,有膠元合成障礙的遺傳性疾病Ehlers-Danlos Syndrome一組膠元合成缺陷的疾病皮膚薄，過于牽拉淺靜脈清楚皮膚瘀傷傷口不易愈合關(guān)節(jié)過伸復(fù)發(fā)疝,低血容量和嚴(yán)重休克,休克時，機體為保證心腦等生命器官，代償性減少皮膚和軟組織的血供

14、。 全身抵抗力低，易發(fā)生全身和局部感染。,局部血液供應(yīng)障礙,良好的血供是傷口愈合的最基本條件向創(chuàng)傷區(qū)提供充足的氧和必要的營養(yǎng)物質(zhì) 將局部產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物、代謝廢物、細(xì)菌和異物運出損傷區(qū),局部血液供應(yīng)障礙,解剖位置血供豐富部位的傷口最易愈合 面部、頭頸部血供豐富，愈合良好,氧和氧分壓,增加氧供可促進(jìn)傷口愈合 膠元合成速度與氧分壓有關(guān)PaO2從80mmHg提高到200mmHg時，膠元合成速度提高50%影響氧分壓的因素心

15、輸出量降低(心衰、低血容量休克）局部血供障礙血管收縮高壓氧治療,局部感染,過度的炎癥反應(yīng) 初期適度的炎癥反應(yīng)有利于傷口的愈合及組織修復(fù)。而感染時則出現(xiàn)過度的炎癥反應(yīng)釋放過量的炎癥因子使受創(chuàng)組織血管持續(xù)性收縮，血小板聚集，微小血栓形成，影響傷口局部組織血液供應(yīng)血管通透性增加，大量組織液積聚，局部組織水腫，降低傷口血供及氧供 大量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集傷口，釋放過量的溶酶體酶，水解酶、蛋白溶解酶，破壞新生的正常組織,創(chuàng)傷處理

16、和手術(shù)技術(shù),清創(chuàng)時間越早處理傷口，效果越好受傷12小時以內(nèi)傷口一期縫合局部固定不良 鄰近關(guān)節(jié)的傷口，應(yīng)早期制動。過早活動加重炎癥滲出，加重腫脹，影響供血新生的肉芽組織非常脆弱，牽扯易于損傷出血，影響纖維母細(xì)胞的分化和瘢痕組織形成,創(chuàng)傷處理和手術(shù)技術(shù),異物異物本身帶有大量細(xì)菌，引起傷口感染某些異物，如火藥微粒、磷粒、鉛粒等具有一定組織毒性，對周圍組織造成直接損傷異物刺激周圍組織，加重急性炎癥期的反應(yīng)過程 創(chuàng)傷清創(chuàng)時盡量

17、摘除手術(shù)時不遺漏，縫線和結(jié)扎線也是異物，保留的越短越好。減輕局部炎癥反應(yīng),創(chuàng)傷處理和手術(shù)技術(shù),血腫和死腔 增加感染機會 無污染的手術(shù)切口在關(guān)閉切口前應(yīng)徹底止血，分層縫合不留死腔污染傷口要清除傷口內(nèi)壞死、失活和凝血塊，少用結(jié)扎止血，用電灼和壓迫。關(guān)閉切口應(yīng)留置引流條,免疫抑制藥物的應(yīng)用,皮質(zhì)激素： 移植和自身免疫疾病抑制炎癥炎癥過程和膠元合成劑量相關(guān) 尤其是頭3天內(nèi)抑制上皮化，增加傷口感染所有化療藥物：抑制細(xì)胞增殖，蛋