患者安全目標制度

1、患者安全目標相關制度,普外科,患者安全目標有關制度,一、患者身份識別制度二、查對制度三、醫(yī)患溝通制度四、關鍵流程患者識別與交接規(guī)范五、腕帶標識制度與操作流程六、醫(yī)護溝通制度七、手術部位標識制度與規(guī)范,一、患者身份識別制度,1、護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。2、在手術病人轉運交接中有識別患者身份的具體措施如：手術病人進手術室前，由病房護士對患者

2、使用蘭色紙質“腕帶”標識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型，手術室護士核對，病人回病房麻醉清醒后，由病房護士核對取下。,,3、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用粉紅色塑料“腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并在全院各病房、ICU、急診室實施，并按要求做好登記記錄。4、護士在給病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對。,二、查對制度,查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工

3、作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。,（一）醫(yī)囑

4、查對制度（口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度）,1、住院病人的日常醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出。要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時應用紅筆填上“取消”字樣并簽名，臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。,,2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)

5、囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方采取主、補動復核方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。,,3、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。4、手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，并開出新醫(yī)囑。,,5、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不

6、得給病員做對癥處理。但遇搶救重危病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要的處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。,（二）手術查對制度,1、手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。2、當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。3、手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。,,4、有關人員要

7、查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。5、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺留體腔內(nèi)。,,6、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。 7、六查： (1) 到病房接患者時查 (2) 患者入手術間時查 (3) 麻醉前查 (4) 消毒皮膚前查 (5

8、) 開刀時查 (6) 關閉體腔前后查。 8、十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。,（三）輸血查對制度,1、交叉配血時必須核對床號、姓名、住院號，抽血時每次一人，二人核對并雙簽名。 2、查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。 3、查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血

9、型、血袋號及血量是否相符。 4、輸血時，與病人核對床號、姓名、血型。有疑問時應再次查對。,（四）有關科室查對制度,1、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。,,2、血庫查對制度（1）血型鑒定和交叉配血

10、試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。,,3、病理科查對制度（1）收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（3）發(fā)報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、

11、住院號、科室。,,4、放射科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。（2）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。,,5、理療科及針灸室查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。,,6、特檢科室查對制度（

12、1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。,,7、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查

13、對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交待用法及注意事項。,,8、三查七對制度服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。,三、醫(yī)患溝通制度,(一)72小時談話制度：1、非手術病人入院的72小時內(nèi)，由經(jīng)管醫(yī)師對病情及診療措施以書面的形式進行告知，并讓病人或其

14、授權人簽字認可。2、告知內(nèi)容包括主要病情、重要的體查、輔助檢查結果、診斷、已采取的措施、醫(yī)療風險、并發(fā)癥、預后以及注意事項。3、當診斷、治療方案有修改，病情突變、特殊用藥、特檢特治時可以根據(jù)病情再次進行談話告知。4、入院一周內(nèi)的擇期手術病人可以免72小時談話，以“手術知情同意書”代替。,,(二)創(chuàng)傷性診療活動談話制度：1、對病人進行任何創(chuàng)傷性診療均需進行談話告知并簽寫同意書（有創(chuàng)操作知情同意書）；2、內(nèi)容包括當前的主要病情、采

15、取創(chuàng)傷性診療活動的目的及必要性、醫(yī)療風險、可能的并發(fā)癥；3、對于拒絕創(chuàng)傷性診療的病人或家屬也必需簽字表明拒絕。,,(三)麻醉談話制度：1、在進行麻醉操作前，麻醉醫(yī)師必須告知相關情況并由病人或被委托人簽寫同意書（麻醉或鎮(zhèn)靜麻醉知情同意書）；2、告知內(nèi)容包括術前診斷、麻醉名稱及方式、麻醉風險；,,(四)輸血談話制度：1、輸血前經(jīng)管醫(yī)師必須告知相關情況并由病人或被委托人簽寫同意書（輸注血液、血液制品知情同意書）；2、告知內(nèi)容包括輸血

16、的目的、必要性、種類、數(shù)量、可能發(fā)生的風險、并發(fā)癥；,,(五)術前(介入手術)、術中、術后談話制度：1、所有手術前必須進行術前談話，并簽寫同意書，其內(nèi)容包括術前診斷，手術指證、手術方式、術中術后的危險性、可能的并發(fā)癥及防范措施。2、術中置入的內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等），術前談話中應記明選擇的類型并得到患者或其授權委托人許可簽字同意使用。3、術中病情變化或手術方式改變需及時告知患者家屬并由被委托人書面在告知單上簽名。4、術后

17、及時書寫術后首次病程，將手術完成情況及術后注意事項告知患者或被委托人并簽字。,四、關鍵流程患者識別與交接規(guī)范,(一)手術室與病房、ICU之間的病人管理流程：1、術后麻醉師、手術護師觀察病人、麻醉復蘇后親送病人回病房；危重、全麻、大手術病人主刀或一助、麻醉師、手術護師一起親送病人回病房，并規(guī)范作好交班及交班記錄。2、患者在手術室手術完畢，需要專人護理或者病情較重必須進行密切監(jiān)護時由主刀向ICU申請轉入ICU，麻醉師電話交接班介紹患者情

18、況，讓ICU做好交接準備。3、患者從手術室轉移到ICU的過程中必須有麻醉醫(yī)生及兩名以上醫(yī)護人員陪同護送，麻醉醫(yī)生必須考慮到轉運過程中出現(xiàn)的危險情況，做好充分裝備，及時迅速，安全穩(wěn)當?shù)倪M行轉移。4、患者送至ICU時麻醉醫(yī)生和ICU醫(yī)生進行交班，核對病人資料，病情、注意事項等，ICU護士須檢查患者各項生命體征，密切觀察病情變化，及時報告醫(yī)生，以便及時進行處理。,,(二)急診與病房、手術室、ICU 之間的管理流程1、凡急、危重病人接診后

19、嚴格按照各項搶救程序做好急診搶救工作，陪同并護送病人做必需的檢查，對嚴重顱腦外傷、胸腹聯(lián)合傷、大出血等需急診手術病人在搶救的同時做好術前一切準備，通知手術醫(yī)師接病人，必要時陪同送入手術室。2、手術醫(yī)師接病人時，急診醫(yī)師應向手術醫(yī)師做好交接班工作，如：病情診斷、用藥處置、生命體征、輔助檢查、各種管道通暢情況，并在留觀病歷上做好記錄。3、危重需立即送ICU病房搶救病人，電告病房做好床位準備及搶救的準備工作，協(xié)助辦理入院手續(xù)，護送入院。,

20、,4、患者送至ICU時急診醫(yī)務人員和ICU醫(yī)務人員進行交班，核對病人資料，病情、注意事項等，ICU護士須檢查患者各項生命體征，密切觀察病情變化，及時報告醫(yī)生，以便及時進行處理。5、護送患者時應注意安全、保暖、人文關懷，途中密切觀察病情變化，保持輸液、用氧及各管道通暢，對外傷骨折患者注意保持體位，減少痛苦。6、送入病房后，應向病房醫(yī)務人員做好交接班工作，如病情診斷、用藥處置、生命體征、輔助檢查、各管道通暢情況。7、傳染病人做好消毒隔

21、離工作，送入病房后要進行終末消毒。,,(三)護保中心與病房、檢驗科、急診科1、護保中心在收送標本和化驗單的過程中，要認真核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢驗項目、化驗單與標本是否相符。2、在標本輸送的過程中要防止標本容器的破碎和標本的丟失。必須注意的是，送檢標本中可能含有病原微生物，因此，標本的采集、運送、保存以及監(jiān)測過程中必須采取預防措施以確保不污染環(huán)境和保護工作人員的安全。,五、腕帶識別制度,1、對無法有效溝通的患者應

22、使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，在ICU、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。 2、手術病人使用粉紅色腕帶，昏迷、 神志不清、無自主能力的危重患者使用紅色的腕帶，腕帶應有患者的入院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷，手術病人還應有手術部位和術式；3、腕帶填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)二人核對。,六、醫(yī)護溝通制度,1、護士在為病人做入院評估時，對所了解的病人

23、的一些有關情況（經(jīng)濟、家庭背景等）均應及時告訴醫(yī)生，以便進行有效的醫(yī)患溝通。醫(yī)生在了解患者的一些特殊情況后也應及時通知護士，以便在以后的護患溝通中更好交流和理解。2、護士在病人住院期間，接到檢驗科關于患者檢驗報告的“危急值”電話，應按“危急值”電話要求填寫其內(nèi)容，并馬上通知醫(yī)生，及時作出處理。,,3、一般情況下護士不執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，在搶救病人時，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑護士要復述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并按要求記錄口頭醫(yī)囑本。留藥瓶查對，搶救

24、完畢后督促醫(yī)生及時補開醫(yī)囑并簽名。4、護士在與病人溝通時發(fā)現(xiàn)病人有不穩(wěn)定情緒及反常行為應及時告知醫(yī)生，以便醫(yī)生加強與患者交流，更好的為患者實施治療，并與護士協(xié)同解決病人的心理問題，促使病人的康復。,,5、醫(yī)生在診療過程中，發(fā)現(xiàn)病人的一些特殊情況及需要重點觀察的病情及時與護士溝通，以便護士在工作中及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化并通知醫(yī)生，提高病人的救治率和康復率。6、護士在工作中發(fā)現(xiàn)病人的病情變化或藥物不良反應，應馬上通知醫(yī)生，積極處理，醫(yī)生