新編藥物不良事件rca

1、藥物不良事件根本原因分析與質(zhì)量改進,報告單位：醫(yī)務處報告時間：,項目簡介,事件類型：藥物不良事件冠狀動脈CT造影劑過敏性休克發(fā)生時間：發(fā)生地點：放射科小組活動次數(shù)：6次,RCA小組,組長：主要成員： 醫(yī)務部： 放射科： 藥劑科： 急診科： 麻醉科： 內(nèi)科：,一、事件詳細描述,一、事件詳細描述,根本原因分析

2、,實施方案,,,組織心肺復蘇培訓與考試造影劑不良反應應急預案培訓和考核,全院應急演練急救車備藥月查患者充分告知抽查,總結實施情況持續(xù)改進目標,,,,制定院內(nèi)急救預案完善造影劑不良反應應急預案全院急救車備藥標準化管理,實施進度計劃表,參加部門：醫(yī)務部、護理部、信息部、急診科、內(nèi)一科、內(nèi)二科、外科、麻醉科、車隊、檢驗科測試目的：應急反應能力和時間時間： 一、12啟動緊急呼叫號碼XXX，通知參加科室，到急診科搶救。二、1

3、2：10集合完畢。三、存在問題：內(nèi):科遲到5分鐘；廣電中心傳呼效率有待提高。,應急演練考核記錄,小 結,項目選擇：發(fā)生藥物不良事件資料收集：調(diào)查事件經(jīng)過、收集原始記錄（患者告知書、放射科用藥記錄、急診搶救記錄）分析原因：魚骨圖改進措施及效果：修訂和完善規(guī)章制度：院內(nèi)急救預案、造影劑不良反應應急預案、冠脈CT風險告知書實施全院急救車備藥標準化管理培訓與考核：心肺復蘇、造影劑不良反應急救、全院應急演練存在問題與持續(xù)質(zhì)