病毒性肝炎的診斷及流行病學(xué)特點(diǎn)

1、病毒性肝炎的臨床診斷 及流行病學(xué)特點(diǎn),北京南郊腫瘤醫(yī)院付金華,主要內(nèi)容,概述（定義、類型及流行概況） 急性病毒性肝炎臨床診斷及流行病學(xué) 慢性病毒性肝炎的臨床診斷 重型病毒性肝炎的臨床診斷 瘀膽型肝炎的臨床診斷,一 定義、及流行病學(xué)概況,病毒性肝炎的定義,是由嗜肝病毒引起的肝細(xì)胞炎癥壞死為主要病理改變的全身性疾病。嗜肝病毒主要包括五種：甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，根據(jù)病原不同將病毒

2、性肝炎分為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。其他非嗜肝病毒感染也可引起肝臟炎癥，各型肝炎的臨床表現(xiàn)基本相似。,類型及流行概況,●五型：甲、乙、丙、丁、戊型 另外新發(fā)現(xiàn)的己、庚型病毒●兩類：經(jīng)消化道傳播：甲型、戊型 經(jīng)血液傳播：乙型、丙型、丁型,發(fā)病率和死亡率居全國(guó)傳染病之首甲、戊型肝炎占50%；乙肝占25%；丙肝占5％；戊肝和其它型肝炎占10％ HBV攜帶率為9.75%，

3、其中約1.2億人長(zhǎng)期攜帶每年直接經(jīng)濟(jì)損失300～500億元，是因病致貧、因病返貧的重要原因之一,▲兩次全國(guó)病毒性肝炎調(diào)查（79、92年）92年HBsAg 9.75% ；抗-HAV IgG 80.9 %；抗-HCV IgG 3.2 %；抗-HEV 17.2 %▲乙型肝炎病毒攜帶者中，1/4會(huì)發(fā)展成慢性肝病，在每年因肝病而死亡的病人中，約1/2為原發(fā)性肝癌(發(fā)生肝硬變的患者中9.9％～16.6％有發(fā)生肝癌的機(jī)會(huì))▲丙肝病人易慢性化

4、，約60%--80%發(fā)展為持續(xù)慢性，其中約1/2轉(zhuǎn)化成肝硬化或肝癌,二、急性病毒性肝炎臨床診斷及流行病學(xué)特點(diǎn),急性病毒性肝炎概述,急性病毒性肝炎---是由肝炎病毒直接或間接引起的急性肝臟病理損害臨床表現(xiàn)主要有乏力和消化道癥狀，可伴有黃疸，嚴(yán)重者出現(xiàn)各種合并癥的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查可見轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的升高等肝臟功能受損的表現(xiàn)病毒學(xué)檢查可以確定病原的診斷主要病原是甲、乙、戊型肝炎病毒,病原學(xué),甲型肝炎病毒 (HAV) RNA-V乙型肝

5、炎病毒 (HBV) DNA-V丙型肝炎病毒 (HCV) RNA-V戊型肝炎病毒 (HEV) RNA-V,,（一）甲型肝炎,甲型肝炎（hepatitis A，HA，簡(jiǎn)稱甲肝）是一種由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性腸道傳染病。該病主要經(jīng)糞-口途徑傳播，易發(fā)生食物型和水型爆發(fā)流行, 常呈季節(jié)性和周期性流行，主要感染對(duì)象為兒童。隨著衛(wèi)生條件的改善和疫苗的應(yīng)用，甲肝流行特征發(fā)生了一些變化，如季節(jié)性和周期性逐漸消失，感染年齡后移。,甲

6、型肝炎病毒,屬微小RNA病毒一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)---抗-HAVIgM和抗-HAVIgG,,病原體,（一）形態(tài)結(jié)構(gòu)及分子生物學(xué)特性 HAV是一種直徑27nm~32nm的20面立體對(duì)稱球型顆粒，無包膜，有蛋白衣殼。負(fù)染后電鏡下可見病毒有實(shí)心和空心顆粒兩種形態(tài)，實(shí)心者為完整病毒，具有傳染性；空心者則無傳染性，不產(chǎn)生甲肝抗體。,抵抗力,甲肝病毒較一般腸道病毒抵抗力強(qiáng)。對(duì)熱有較強(qiáng)的耐受力，60℃12小時(shí)不能完全滅活；4℃放置1年仍

7、保持抗原性及組織培養(yǎng)活性；-20℃能存活多年并保持傳染性；對(duì)酸、堿、乙醚、氯仿等也有較強(qiáng)的耐受性。HAV不能耐受冷凍干燥，對(duì)紫外線敏感，對(duì)化學(xué)消毒劑的抵抗力與一般腸道病毒相似。1：4000福爾馬林37℃作用72小時(shí)、1pp游離氯30分鐘、紫外線(1.1瓦)照射1分鐘或加熱100℃5分鐘可滅活。,人體感染HAV后會(huì)怎樣？,產(chǎn)生兩種抗體：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG 抗-HAVIgM：出現(xiàn)早（發(fā)病1周）、消失快（病后3-6個(gè)月

8、）、可作為早期診斷指標(biāo) 抗-HAVIgG：出現(xiàn)晚（發(fā)病2周出現(xiàn)，3-4周達(dá)高峰）、消失慢（持續(xù)多年，甚至終生）、可用于流行病學(xué)調(diào)查,,急性期病人,甲肝潛伏期一般為15~50天，平均為30天。病人自感染HAV后2~4周開始隨糞便排出病毒，持續(xù)約3周，至臨床癥狀出現(xiàn)后2~3周或黃疸出現(xiàn)后1周消失。排毒高峰在潛伏期末、臨床癥狀初期及黃疸出現(xiàn)后的最初1~2天。,急性黃疸型病人傳染性最強(qiáng)，且在傳染性最強(qiáng)的黃疸前期不易確診，故而不被隔離，是

9、重要的傳染源。急性無黃疸型病人數(shù)量多，在流行時(shí)與黃疸型肝炎的比例為4：1~10：1，非流行時(shí)為1：1~1：3，以兒童為主，缺乏典型癥狀，常被誤診，傳播機(jī)會(huì)大。因此作為傳染源的意義最大。重癥肝炎約占全部肝炎病例的0.2%~0.4%，因其癥狀典型，易早期診斷和隔離，作為傳染源的意義較小。,亞臨床感染者,亞臨床感染者是指受HAV感染后，既無臨床癥狀，亦無肝功能損害者。此類感染者也可隨糞便排出高滴度HAV。在甲肝傳播中具有重要的流行病學(xué)意

10、義。,傳染源,甲肝的傳染源主要是急性期病人和亞臨床感染者。黑猩猩、狨猴等靈長(zhǎng)類動(dòng)物在自然條件下雖可感染HAV，但作為傳染源意義不大。HAV感染者無慢性病毒攜帶狀態(tài)。,傳播途徑,甲肝為腸道傳染病，主要通過糞-口途徑傳播,經(jīng)食物傳播,1．經(jīng)受污染的食品傳播 主要是水產(chǎn)品類，如蛤類、毛蚶、牡蠣、泥蚶、蟹等。 貝殼類動(dòng)物在大量過濾水的過程中可使污染水中的HAV濃縮5~15倍，病毒可在這些貝殼動(dòng)物體內(nèi)長(zhǎng)期生存。食用時(shí)用開水沖燙不能殺死HAV，

11、而生吃更易發(fā)生感染。 上海兩起甲肝大流行:第一次在1983年，發(fā)病2萬多人；第二次是1988年，病例數(shù)高達(dá)31萬，死亡47人 2. 由炊事員或食品制作者作為傳染源,經(jīng)水傳播,經(jīng)水傳播是發(fā)展中國(guó)家或衛(wèi)生條件差的地區(qū)甲肝呈地方性流行的重要原因這種傳播多發(fā)于雨季或暴雨后，糞便沖刷造成飲用水污染，多為井水或水庫等水體，也有因自來水污染而引起甲肝流行的報(bào)道,日常生活接觸傳播,日常生活接觸傳播主要通過污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物

12、等，直接或間接經(jīng)口傳入。在衛(wèi)生條件差、居住擁擠、人口密集的集體單位，如工廠、學(xué)校、托兒機(jī)構(gòu)和家庭中，日常生活接觸傳播是HAV感染的主要途徑，特別是在農(nóng)村，當(dāng)糞便管理不當(dāng)時(shí)更易通過此種途徑傳播。經(jīng)日常生活接觸傳播的特點(diǎn)是感染多為散發(fā)，如果防治不及時(shí)，也可引起局部流行。由于存在大量無癥狀感染者，此類傳播往往不易查到傳染源。,其它途徑,血液和血制品蟑螂所致的昆蟲機(jī)械攜帶傳播母嬰傳播,人群易感性,人類對(duì)HAV普遍易感，感染后可獲得持久免

13、疫力，再次感染極為少見。新生兒可從母體獲得抗-HAV，但出生后2年內(nèi)基本消失，故嬰幼兒期甲肝的易感性最高。 甲肝發(fā)病年齡出現(xiàn)后移現(xiàn)象 人群易感性是影響甲肝流行的關(guān)鍵因素。,年齡、性別分布,任何年齡均可感染HAV。我國(guó)抗-HAV流行率均隨年齡增長(zhǎng)而增加，3周歲兒童感染率開始上升，至25歲接近感染高峰。 高流行區(qū)，以嬰幼兒為主，5~14歲組發(fā)病率最高，占總發(fā)病數(shù)的60%左右，14歲以上隨年齡的增長(zhǎng)而下降。在低流行區(qū)，甲肝發(fā)病以成人

14、所占比例較高，即發(fā)病年齡有后移現(xiàn)象。 男女對(duì)甲肝的易感性無差別?？?HAV流行率男性為80.7%，女性為80.4%；發(fā)病率男性與女性之比約為1.5：1。,預(yù)防措施,總策略：目前仍采用以切斷糞-口傳播途徑為主的綜合性防治措施，甲肝疫苗的應(yīng)用是控制和預(yù)防甲肝的有效手段,(二) 乙型肝炎,乙型肝炎(hepatitis B，乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的傳染性疾病乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害

15、最嚴(yán)重 我國(guó)是HBV感染高發(fā)區(qū)，在乙肝疫苗大面積應(yīng)用前，慢性乙肝患者約有3000萬例，每年急性乙肝新發(fā)病例約300萬例 雖已通過大面積接種乙肝疫苗預(yù)防HBV感染，但現(xiàn)有乙肝患者及HBsAg攜帶者的防治在今后幾十年內(nèi)仍將是一項(xiàng)艱巨的工作,乙型肝炎病毒（HBV）,嗜肝DNA病毒對(duì)外界抵抗力強(qiáng)組織培養(yǎng)已成功建立了HBV的細(xì)胞模型,,抵 抗 力,HBsAg不能單獨(dú)作為測(cè)量HBV滅活的指標(biāo)。對(duì)HBV抵抗力進(jìn)行綜合研究表明，HBV對(duì)外界環(huán)

16、境抵抗力較強(qiáng)，-20℃可存活15年，60℃加熱1小時(shí)，乙醚或pH2~4處理6小時(shí)，均不能完全滅活。100℃直接煮沸2分鐘；微波（頻率2450MHz、輸出功率500W、75℃）1~3分鐘，0.5%過氧乙酸，3%漂白粉溶液，5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等處理均可滅活HBV。,傳 染 源,乙肝的傳染源主要是乙肝病人和HBsAg攜帶者，其中以慢性乙肝病人和HBsAg攜帶者最為重要。動(dòng)物作為傳染源的意義不大。,(1) 病人,乙肝病人的潛伏期一般為50

17、~150天，平均為60~90天 HBV感染后可表現(xiàn)為臨床型和無癥狀感染，臨床型包括急性黃疸型、急性無黃疸型和慢性乙肝。 無黃疸型肝炎在流行區(qū)所占的比例遠(yuǎn)高于黃疸型，可達(dá)100：1，且經(jīng)常被誤診和忽視，故它是比黃疸型更重要的傳染源 慢性乙肝病人因反復(fù)發(fā)作，排毒時(shí)間較長(zhǎng)，也是重要傳染源。,（2）HBsAg攜帶者,估計(jì)全世界有3.5億HBsAg攜帶者。HBsAg攜帶者因數(shù)量大、隱蔽性強(qiáng)、活動(dòng)不受限而成為乙肝最主要的傳染源傳染性除與自身

18、滴度的高低有關(guān)外，還與HBeAg、HBV DNA、HBV DNA多聚酶等指標(biāo)是否陽性有關(guān) 我國(guó)HBsAg攜帶者中至少有40%來源于母嬰傳播。如果在嬰幼兒時(shí)期感染HBV，則易發(fā)展成為慢性攜帶狀態(tài)且常伴HBeAg陽性。,傳 播 途 徑,（1）醫(yī)源性傳播經(jīng)血液和血制品傳播 :經(jīng)輸血(包括血清、血漿、全血及其它血液制品)后引起的肝炎為輸血后肝炎。近年來通過敏感的血清學(xué)篩檢方法，使輸血后肝炎發(fā)病率大幅度下降 經(jīng)污染的醫(yī)療器械傳播 使用消毒

19、不嚴(yán)格的醫(yī)療器械及物品，在外科手術(shù)、拔牙、靜脈穿刺、化驗(yàn)采血、注射、預(yù)防接種、針刺、使用不潔注射器靜脈吸毒時(shí)，均可引起乙肝傳播,（2）母嬰傳播,產(chǎn)前或?qū)m內(nèi)傳播，即HBV在孕期通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，約占整個(gè)母嬰傳播的5%；產(chǎn)程傳播，即在分娩過程中母血或陰道分泌物滲入胎兒體內(nèi)，約占90%；產(chǎn)后傳播，即產(chǎn)后母親在護(hù)理嬰兒的過程中發(fā)生傳播。我國(guó)母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一，經(jīng)此傳播的嬰兒至少可攜帶HBV10年以上。,（3）接觸傳播,

20、直接接觸傳播:乙肝患者或HBsAg攜帶者的唾液、精液和陰道分泌物中都可檢測(cè)到HBV日常生活接觸傳播:帶有HBV的血液、唾液、精液和陰道分泌物等通過易感者的皮膚、粘膜的破損處進(jìn)入機(jī)體，而非經(jīng)糞-口傳播 吸血昆蟲傳播、經(jīng)糞-口途徑傳播等均尚未證實(shí),人 群 易 感 性,人對(duì)HBV普遍易感，我國(guó)的主要易感人群是全體新生兒和約40%左右的未感染者。人感染HBV后可獲得持久的免疫力，其標(biāo)志是血清中出現(xiàn)抗-HBs，免疫力的大小和持續(xù)性與抗-HB

21、s滴度成正比。HBV不同血清亞型之間可有交叉免疫，免疫后各亞型都能交叉保護(hù)，但與其它各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。,(1)性別和年齡分布,乙肝發(fā)病率、現(xiàn)患率和HBsAg流行率均為男性高于女性，抗-HBs流行率女性高于男性，HBV總感染率男女間無明顯差異 我國(guó)乙肝發(fā)病率、現(xiàn)患率和HBsAg陽性率的年齡分布均有二個(gè)高峰，10歲以前為第一個(gè)高峰，30~39歲為第二個(gè)高峰，以后隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低,(2)職業(yè)及特殊人群分布,HBsAg流行率

22、工人（8.51%）低于農(nóng)民（9.93%） 妓女、犯人、靜脈內(nèi)濫用毒品者和男性同性戀者等HBV感染率均較高血液透析單位和口腔科工作人員HBsAg攜帶率和乙肝發(fā)病率比普通人群高數(shù)倍。,（3）家庭聚集性,乙肝病人、HBsAg和HBeAg攜帶者均呈明顯的家庭聚集性現(xiàn)象 家庭聚集性主要與HBsAg、特別是HBeAg陽性的母親有關(guān)，主要由母嬰傳播和家庭內(nèi)密切接觸傳播引起。 HBsAg攜帶者的家庭聚集性可能與遺傳因素有關(guān),預(yù) 防 措 施,（一

23、）管理傳染源乙肝病人管理：報(bào)告、隔離；病情穩(wěn)定后即可出院 ；對(duì)從事飲食或保育工作的患者，應(yīng)調(diào)離崗位，痊愈后應(yīng)觀察半年，無明顯癥狀且肝功能正常，無乙肝傳染性標(biāo)志者方可恢復(fù)工作 HBsAg攜帶者管理 ：除不能作為獻(xiàn)血員、直接接觸入口食品的人員和保育員外，可照常工作和學(xué)習(xí) 獻(xiàn)血人員管理 對(duì)義務(wù)獻(xiàn)血者應(yīng)嚴(yán)格做到每次獻(xiàn)血前體檢,（1）切斷傳播途徑,防止醫(yī)源性傳播：加強(qiáng)消毒、血液制品管理 阻斷母嬰傳播：HBsAg和HBeAg雙陽性的母親所

24、生嬰兒應(yīng)進(jìn)行乙肝特異性高效價(jià)免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，對(duì)其他所有新生兒于出生后24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗 堅(jiān)決遏止賣淫嫖娼，吸毒販毒等活動(dòng),（2）保護(hù)易感人群,自動(dòng)免疫：重組乙肝疫苗；3針接種后抗-HBs的陽轉(zhuǎn)率可達(dá)到90%～95%，母嬰傳播阻斷的保護(hù)率為79.8%~92.1%，免疫持久性在15年以上 被動(dòng)免疫：注射HBIG，可預(yù)防急性HBV感染、意外暴露或阻斷母嬰傳播 聯(lián)合免疫 HBsAg陽性（特別是同時(shí)HBeAg

25、陽性）母親的新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種HBIG，2~4周時(shí)按0、1、6個(gè)月程序接種乙肝疫苗，可提高5%～10%的保護(hù)率,HBV三大抗原抗體系統(tǒng),HBsAg – Anti-HBsHBcAg – Anti-HBc HBeAg – Anti-HBe,,HBsAg – Anti-HBs,HBsAg:是HBV感染的標(biāo)志，往往同時(shí)伴有HBV的存在；Anti-HBs:中和抗體，有保護(hù)作用；恢復(fù)期開始出現(xiàn)，6-12月達(dá)高峰，約半數(shù)人在HBsAg

26、轉(zhuǎn)陰后數(shù)月出現(xiàn)。窗口期:HBsAg轉(zhuǎn)陰，Anti-HBs尚未出現(xiàn)，能查到抗HBc（或抗HBe）,,HBcAg Anti-HBc,病毒復(fù)制的標(biāo)記存在于肝細(xì)胞核內(nèi).正常情況下血清中無游離的HBcAg.臨床不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目.,在HBsAg出現(xiàn)后３-５周出現(xiàn).　IgM-急性感染和慢性肝炎急性發(fā)作.　IgG-出現(xiàn)遲.可持續(xù)多年.,,HBeAg – Anti-HBe,HBeAg:一般僅見于HBsAg 陽性的血清，出現(xiàn)稍晚于HBsA

27、g，消失早，是HBV活動(dòng)復(fù)制和有傳染性的標(biāo)志，與HBsAg、Anti-HBc同時(shí)陽性俗稱大三陽HBeAb:在HBeAg陰轉(zhuǎn)前后出現(xiàn)，此時(shí)期稱為血清轉(zhuǎn)換期，預(yù)示病毒復(fù)制減弱或停止,非保護(hù)性抗體，是病毒感染過的標(biāo)志,與HBsAg、Anti-HBc同時(shí)陽性俗稱小三陽,,HBV－DNA,位于HBV核心部分與HBeAg同時(shí)存在于血清中是HBV復(fù)制的最可靠指標(biāo),,乙肝兩對(duì)半的四種排列,HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(+)

28、Anti-HBe(-)Anti-HBs(-)所謂大三陽，說明病毒復(fù)制活躍，有傳染性.HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(-)所謂小三陽:①病毒復(fù)制減弱，傳染性小. ②HBV前C區(qū)變異，病毒復(fù)制活躍，有傳染性.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti- Hbe(+)Anti-HBs(-)含義：①既往感染 ②現(xiàn)癥感染，正處

29、于移行階段，正在清除病毒.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(+)說明既往感染，現(xiàn)已恢復(fù).,,HBV感染后轉(zhuǎn)歸,HBV感染,急性臨床感染（黃疸型或無黃疸型）,恢復(fù),重癥肝炎,恢復(fù),死亡,一過性亞臨床感染（無臨床癥狀體征,HBV排除,抗-HBs和抗-HBc陽轉(zhuǎn)),無癥狀攜帶者(無臨床癥狀,肝功正常,體內(nèi)存在HBVHBsAg陽性>6m),慢性遷延性肝炎,

30、慢性活動(dòng)性肝炎,HBsAg陰轉(zhuǎn),肝硬化,肝 癌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<1歲罕見,<5歲低于10%成人30%~50%,<1歲80%~90%,1~4歲30%~50%,成人少見,慢性感染,每年2%,5~10%,1%,60%,30%,第三節(jié) 丙型肝炎,丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病。丙型肝炎（HCV）慢性感染導(dǎo)致肝臟慢性炎癥、壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌（H

31、CC）對(duì)患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共問題。,丙型肝炎病毒 HCV,RNA病毒 屬黃病毒科丙型肝炎病毒屬 1989年美國(guó)發(fā)現(xiàn)并命名HCV分為多個(gè)基因型和亞型，有明顯的地域性HCV是多變異的病毒,,傳 染 源,病人：潛伏期為2~26周，常見為6~9周；可表現(xiàn)為急性、慢性過程和無癥狀攜帶。一般患者發(fā)病前1至數(shù)周血液即有傳染性，傳染期可持續(xù)整個(gè)臨床期和慢性期，有的可持續(xù)攜帶病毒 約15%的患者病情為自限性，但該病易慢

32、性化，約60%~85%的患者發(fā)展為持續(xù)慢性，約20%可轉(zhuǎn)為肝硬化及原發(fā)性肝癌。丙肝病人與無癥狀感染者的比例為1：7.5，無癥狀攜帶者作為獻(xiàn)血員有重要的流行病學(xué)意義，曾有多起單采血漿還輸血細(xì)胞引起的丙肝爆發(fā)流行的報(bào)道。,傳 播 途 徑,醫(yī)源性傳播 主要經(jīng)輸血與血液制品傳播。在急性輸血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占20%左右；慢性輸血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占60%~85%。血液透析、器官移植、使用不潔針具靜脈注射毒品也是丙肝的重要傳播途徑

33、。性接觸傳播 對(duì)妓女、男性同性戀者以及性亂者調(diào)查表明，HCV感染率顯著高于一般人群；慢性丙肝患者的配偶HCV感染率顯著高于一般人群。對(duì)日常生活接觸報(bào)道結(jié)果不一，已在丙肝病人和病毒攜帶者的唾液、尿液、汗液、淚液等多種液體中檢測(cè)出HCV RNA。母嬰傳播 已證實(shí)HCV存在母嬰傳播，但傳播率較低。,人群易感性,人群對(duì)HCV普遍易感，感染后9~21周產(chǎn)生抗-HCV，可維持1~10年以上，部分人群感染后不產(chǎn)生抗體?？?HCV是HCV剌激機(jī)

34、體產(chǎn)生的非保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志，陽性時(shí)提示受HCV感染并具有傳染性。急性病人如抗-HCV持續(xù)陽性，則易轉(zhuǎn)為慢性。,流行特征,全世界HCV感染者約1.7億人，平均感染率約3% 我國(guó)抗-HCV流行率為3.2%。地區(qū)分布，北方高于南方，中部高于東西部，最高省份為遼寧省，最低為上海市，農(nóng)村略高于城市；性別分布，女性略高于男性；年齡分布，抗-HCV陽性率高峰區(qū)集中在15歲以上獻(xiàn)血及單獻(xiàn)血漿人員抗-HCV陽性率常高于其他人群 丙肝有

35、家庭聚集現(xiàn)象；多為散發(fā)，無明顯季節(jié)性和周期性，但可通過獻(xiàn)血員傳播造成爆發(fā)流行,六、預(yù)防措施,總的預(yù)防原則與乙肝基本相同 采取以切斷傳播途徑為主的綜合性防治措施，主要是采用敏感方法對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行抗-HCV檢測(cè)，陽性者不得獻(xiàn)血 不同類型受血者丙肝罹患率和抗-HCV陽轉(zhuǎn)率,人體感染HCV后會(huì)產(chǎn)生?,HCV-RNA 出現(xiàn)早 現(xiàn)癥感染和病毒復(fù)制的指標(biāo) 需用PCR方法檢測(cè)Ant

36、i-HCV　既往感染 現(xiàn)癥病人,,第四節(jié) 丁型肝炎,一、病原體原稱為?抗原或?因子，1984年命名。完整的HDV是一種圓球型顆粒，直徑為35~37nm，外殼為HBsAg，內(nèi)部為HDV基因組和HDV抗原(HDAg) ；HDV基因組是一個(gè)圓形單股負(fù)鏈RNA； HDV是一種有傳染性、嗜肝性和缺陷性的病毒，其缺陷性表現(xiàn)在自身不能復(fù)制，必須由乙肝病毒或其它嗜肝DNA病毒提供外殼，并在裝配、成熟、釋放等環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用，才

37、能裝配成完整的病毒顆粒，HDV只感染HBsAg陽性者或與HBV同時(shí)感染。HDV只有一個(gè)血清型。感染了HBV的黑猩猩等靈長(zhǎng)類動(dòng)物、感染了嗜肝DNA病毒的東方土撥鼠、美洲旱獺、鴨等可作為HDV的動(dòng)物模型,第五節(jié) 戊型肝炎,一、病原學(xué)HEV呈圓球形顆粒，無外殼，表面有鋸齒狀缺刻和突起。直徑為27nm~38nm，為單股正鏈RNA病毒 可分為7種基因型，即緬甸株（l型），墨西哥株（2型），美國(guó)株和豬HEV（3型），中國(guó)株（4型），意大利株

38、（5型），希臘-1株（6型），希蠟-2株（7型） 該病毒對(duì)高鹽、氯化銫、氯仿敏感獼猴、綠猴等多種靈長(zhǎng)類動(dòng)物可作為其實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型,戊型肝炎病毒,RNA病毒 杯狀病毒屬抗HEV-IgM 表明現(xiàn)癥感染,,急性肝炎的臨床表現(xiàn),急性肝炎根據(jù)血中膽紅素正常與否分為 急性黃疸型肝炎；急性無黃疸型肝炎典型的急性黃疸型肝炎臨床分三期： 黃疸前期 黃疸期 恢復(fù)期,各型肝炎潛伏期,甲型肝炎 平均 30日（15

39、-45日）乙型肝炎 平均 70日（30-180日）丙型肝炎 平均 50日（15-150日）丁型肝炎 未定戊型肝炎 平均 40日（10-70日）,,急性肝炎黃疸前期（1-2周）,發(fā)熱：3-5天，一般不超過7天乏力消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振、厭油膩尿色逐漸加深常被誤診為“消化不良”,急性肝炎黃疸期（2-3周）,皮膚鞏膜黃染，尿黃如濃茶，兩周左右達(dá)高峰熱退，自覺癥狀好轉(zhuǎn)部分病人伴有皮膚瘙癢、大便灰白肝脾腫

40、大與其他黃疸鑒別,黃疸,急性肝炎恢復(fù)期,黃疸漸消退癥狀減輕、消失肝脾回縮肝功能恢復(fù)正?？偛〕碳s2~4個(gè)月部分患者病程較長(zhǎng)，但在6月內(nèi)恢復(fù),甲、戊型急性肝炎預(yù)后,甲、戊型肝炎均為急性自限性過程，無慢性化甲型肝炎病死率很低；戊型肝炎病死率高于甲肝，國(guó)內(nèi)報(bào)道約5.3％孕婦患戊肝，有較高的死亡率(>10%)老人患戊肝，病情相對(duì)較重，黃疸高，恢復(fù)慢,乙、丙型急性肝炎預(yù)后,90%以上的成人急性乙型肝炎可以痊愈，即 達(dá)到H

41、BsAg(-)，約10%的成人乙肝轉(zhuǎn)為慢性。如果觀察到3個(gè)月HBsAg不陰轉(zhuǎn)，可考慮抗病毒治療HCV感染后的慢性化率較高可達(dá)60～80％,急性乙型肝炎,定義：人體感染HBV后，HBV在6個(gè)月內(nèi)能被機(jī)體清除，血液檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)陰性的乙型肝炎注意急性乙、丙型肝炎在相當(dāng)少見，應(yīng)與慢性肝炎的臨床首次發(fā)現(xiàn)或急性發(fā)作相鑒別，必要時(shí)進(jìn)行肝活檢,急性乙型肝炎和慢乙肝急性發(fā)作區(qū)別,急性病毒性肝炎診斷依據(jù),流行病學(xué)史：主要包括不潔飲食史(甲、 戊型

42、肝炎)、與血液傳播相關(guān)病史(乙、丙 暴露史）病程小于半年 詢問傳播途徑有或無癥狀體征（發(fā)熱、乏力、納差、惡心嘔吐、黃疸…）實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常、 病毒相關(guān)指標(biāo)(+),急性肝炎病原學(xué)診斷,急性甲肝：抗-HAV IgM是確診指標(biāo) 抗-HAV IgG是既往感染的標(biāo)志急性戊肝：抗-HEV IgM、IgG任一項(xiàng)陽性

43、 都可以診斷急性戊肝急性乙型肝炎 HBsAg和HBV DNA陽性，抗-HBc IgM陽性 但抗HBc IgG陰性急性丙型肝炎 HCV RNA陽性，抗-HCV陽性或陰 性；或抗-HCV由陰轉(zhuǎn)陽,慢性病毒性肝炎臨床診斷,慢性病毒性肝炎,定義：嗜肝病毒感染超過6個(gè)月而未能清除病毒即為慢性感染只有乙、丙型肝炎病毒存在慢性感染流行病學(xué)資料：血液傳播相

44、關(guān)病史，乙肝母嬰傳播、丙肝輸血史。要注意病毒感染時(shí)間與首次發(fā)病時(shí)間的確定,慢性HBV感染與慢性乙型肝炎,有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染 在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上，有ALT、AST異常，即病毒復(fù)制過程中引起肝細(xì)胞炎性損傷，稱之為慢性乙型肝炎,慢性乙型肝炎診斷依據(jù),流行病學(xué)史：血液傳播相關(guān)病史、家族聚集母嬰傳播癥狀體征：消化道不適癥狀、黃疸、肝掌、蜘蛛痣

45、等，（癥狀輕重差異較大）實(shí)驗(yàn)診斷 生化學(xué)檢查：肝功、蛋白電泳 HBV血清學(xué)檢查：乙肝五項(xiàng) HBV DNA載量、基因型和變異檢查 影像學(xué)診斷：B超、CT 病理學(xué)診斷：肝穿病理—重要性,肝掌,蜘蛛痣,HBV DNA檢測(cè)的意義：檢測(cè)血清中HBV DNA水平的優(yōu)點(diǎn)： 評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度（活動(dòng)與非活動(dòng)） 篩查抗病毒治療的對(duì)象

46、判斷療效,HBeAg陽性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。,HBeAg陰性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。,慢性乙型肝炎的病變程度判斷： 根據(jù)生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分

47、為輕度、中度和重度（判斷依據(jù)見2000年《病毒性肝炎防治方案》）。,慢性肝炎分度,,慢性乙型肝炎臨床診斷：慢性乙型肝炎，HBeAg陽性，輕、中或重度慢性乙型肝炎，HBeAg陰性，輕、中或重度,慢性HBV感染臨床診斷,乙型肝炎肝硬化診斷,是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化病理診斷。代償期肝硬化 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能

48、失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。失代償期肝硬化 患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度 (PTA) <60%。,HBV攜帶者診斷,慢性HBV攜帶者: 血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg

49、或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者: 血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA檢測(cè)不到 (PCR法) 或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。,慢性HBV攜帶者,40歲左右攜帶者需肝穿（尤其有家族史）：①有活動(dòng)性炎癥或明顯纖維化，需治療②無活動(dòng)性炎癥暫不需治療,,嬰幼兒時(shí)期感染，多

50、處于免疫耐受狀態(tài)高水平病毒血癥：血清HBV DNA較高，HBeAg 會(huì)存在較長(zhǎng)時(shí)間；肝組織學(xué)正?；蜉p微改變，抗病毒治療低應(yīng)答感染30－40年后才發(fā)生HBeAg的清除和血清學(xué)轉(zhuǎn)換易發(fā)展為肝硬化和肝癌最近的隨訪研究表明，這些患者用干擾素治療后，即使HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，仍有1%患者血清中可測(cè)到HBV DNA，其肝硬化和肝癌的發(fā)病率仍較高,中國(guó)慢性HBV感染者特點(diǎn),急性HBV感染,慢性HBV感染,成年期感染 5%~10%,,肝硬化,肝

51、功能衰竭,肝細(xì)胞癌,,,,慢性乙型肝炎,,,5年發(fā)生率12%~25%,5年發(fā)生率5%~15%,5年發(fā)生率20%~23%,肝移植,,,,嬰兒期感染 85%~95%,慢性乙型肝炎病毒感染的轉(zhuǎn)歸,隱匿性慢性乙型肝炎,血清HBsAg陰性，但血清和 (或) 肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc陽性另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA陽性外，其余HBV血清學(xué)

52、標(biāo)志均為陰性診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷,慢性丙型肝炎臨床特點(diǎn),易發(fā)生多重代謝紊亂：糖尿病，脂肪肝可能出現(xiàn)肝外表現(xiàn)，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。,慢性丙型肝炎診斷依據(jù),流行病學(xué)史：既往輸血或手術(shù)史、吸毒靜脈共用注射器癥狀體征：消化道不適癥狀、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等，（癥狀輕重差異較

53、大）HCV感染超過6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎實(shí)驗(yàn)診斷 生化學(xué)檢查：肝功、蛋白電泳 病原學(xué)檢查：抗HCV陽性，HCVRNA定量,重型病毒性肝炎臨床診斷,重型肝炎概述,根據(jù)起病的急緩分為 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎,急性重型肝炎,（又稱暴發(fā)性肝炎）：急性起病，2周（10天）之內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀 肝濁音界縮小，有出血傾向，PTA＜40 %，

54、可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，腦水腫、消化道出血、急性腎衰等。病程一般不超過3周，死亡率極高。 病理：肝細(xì)胞大量壞死。,亞急性重型肝炎,急性起病，起病2周（10天）以上出現(xiàn)：高度乏力、明顯的消化道癥狀、黃疸迅速加深（上升速度＞1mg／天）。 可出現(xiàn)腹水、腹腔感染、消化道出血等并發(fā)癥。病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月，常見的死亡原因?yàn)橄莱鲅腥?，肝功能衰?存活者近1/3發(fā)展為肝炎后肝硬化 病理：肝細(xì)胞呈亞大塊性壞死，并有團(tuán)塊狀

55、肝細(xì)胞再生及小膽管增生,慢性重型肝炎,原有慢性肝病史+亞急性重型肝炎表現(xiàn)消化道癥狀不如亞急性重型肝炎明顯發(fā)生肝昏迷更晚一些，甚至到臨終前才出現(xiàn) 腹水出現(xiàn)早、量大 常見死亡原因消化道出血、感染、肝腎綜合征 病理特點(diǎn)：在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊的肝實(shí)質(zhì)壞死,重型肝炎共同的臨床特征,黃疸進(jìn)行性加深惡心、嘔吐等消化道癥狀持續(xù)加重，并出現(xiàn)高度乏力和腹脹精神神經(jīng)癥狀如性格改變、行為反常，或見到迅速出現(xiàn)的瘀點(diǎn)瘀斑查體

56、發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小、出現(xiàn)腹水，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）小于40%%(解釋PTA臨床意義)死亡率高，注意早診斷早治療 –轉(zhuǎn)診,瘀膽型肝炎臨床診斷,瘀膽型肝炎臨床特點(diǎn),病程長(zhǎng)（2-4個(gè)月）黃疸重（直接膽紅素升高為主）消化道癥狀輕，有皮膚瘙癢、大便色淺等類似梗阻性黃疸的表現(xiàn)。臨床上出現(xiàn)所謂的黃疸三分離特征（即黃疸上升過程中，消化道癥狀減輕、ALT下降、凝血酶原時(shí)間無明顯延長(zhǎng)）各型病毒均可表現(xiàn)為瘀膽型肝炎注意與肝內(nèi)外梗阻性黃疸鑒別

57、病理改變：毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成+輕度急性肝炎變化,病毒性肝炎規(guī)范化診療的意義,“十一五”重點(diǎn)防控的傳染病之一,政府的重視,?？漆t(yī)師的診療,社區(qū)醫(yī)師的管理,乙型肝炎的防治,診療在醫(yī)院、管理在社區(qū),,,,,HBVDNA水平與肝癌的相關(guān)性,test of trend p<0.01,Chen CJ. J Hepatol 2005,42:16(A35),test of trend p < 0.01,(臺(tái)灣隊(duì)列研究:3851例HBsAg

58、陽性者經(jīng)13年隨訪),Yang HI et al. N Engl J Med. 2002, 347:168-174. .,,,,,,,,,肝癌累積發(fā)生率 (%),0,HBsAg+HBeAg+,HBsAg+, HBeAg-,HBsAg-, HBeAg-,,,,,1,2,4,3,5,6,7,8,10 years,9,0,2,4,6,8,12,10,臺(tái)灣對(duì)11,893例乙肝病人的長(zhǎng)期隨訪, 研究HBeAg和肝癌的關(guān)系,HBeAg和肝癌的