胺碘酮臨床應(yīng)用指南學(xué)習(xí)答辯

1、胺碘酮臨床應(yīng)用指南學(xué)習(xí),老年醫(yī)學(xué)科讀書報(bào)告專題之三,學(xué)習(xí)資料 僅供參考,提綱,發(fā)展史,,,,,1990s,世界各國多項(xiàng)臨床試驗(yàn)廣泛應(yīng)用,分子結(jié)構(gòu),胺碘酮（amiodarone，AM）為含碘苯呋喃衍生物,藥代動力學(xué),吸收差 與食物同服能增加吸收 口服生物利用度僅50%分布廣 脂溶性，脂肪、肝、肺、皮膚中含量高起效慢 口服2-3天，靜脈10-30min穩(wěn)態(tài)難 不給負(fù)荷量（10g），血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)需265天清除緩

2、 半衰期達(dá)60余天，最長3-6M肝代謝、腎不排、入胎盤,口服與靜脈制劑區(qū)別,,,藥理機(jī)制,多通道、受體阻滯劑Ⅰ類（Na通道阻滯劑）Ⅱ類（β受體阻斷劑）Ⅲ類（K通道阻斷劑）Ⅳ類（Ca通道阻斷劑）α受體阻斷劑,藥理作用（1）廣譜的抗心律失常藥,Ⅰ類（Na通道阻滯劑） 輕度阻斷鈉通道（失活態(tài)）,心率快時(shí)更強(qiáng)，同利多卡因作用相似,不增寬QRS 波群時(shí)限, 不增加心室的非同步收縮, 不影響心室的收縮功能, 無致心律失

3、常作用。Ⅱ類（β受體阻斷劑） 非競爭性阻斷：不直接作用于受體, 阻止心肌細(xì)胞信息傳遞和減少β受體數(shù)量, 停止治療時(shí), 不伴有新的受體生成, 無停藥后反跳Ⅲ類（K通道阻斷劑） 廣泛阻斷：Iks、Ikr、Ikur，延長APD，延長QT間期，在一定的劑量范圍內(nèi), 胺碘酮引起的跨室壁復(fù)極的離散度縮小, 不易產(chǎn)生2 相折返, 不易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）Ⅳ類（Ca通道阻斷劑） 抑制早期后除極和延遲后除極, 治療觸

4、發(fā)機(jī)制引起的各種心律失常,藥理作用（2）擴(kuò)張冠脈抗心肌缺血,Ⅳ類（Ca通道阻斷劑） 松弛血管平滑肌, 直接擴(kuò)張冠脈血管, 降低冠脈阻力, 增加心肌血供α受體阻斷劑 非競爭性拮抗α受體作用, 擴(kuò)張冠脈,藥理作用（3）增加心輸出量,Ⅳ類（Ca通道阻斷劑） 頻率依賴的負(fù)性肌力作用α、β受體阻斷劑 降低前負(fù)荷 減少氧耗,藥理作用（4）降低血壓,多見于靜脈制劑機(jī)制1.類CCB效應(yīng)2.助溶賦形劑（聚山梨醇酯

5、80）,藥理作用（4）抗甲狀腺素作用,多見于口服制劑一片胺碘酮( 200mg) 中含有機(jī)碘75mg干擾甲狀腺素系統(tǒng) 抑制T4→T3, 抑制T3、T4 入胞 抑制T3 與受體結(jié)合類甲減樣心臟表現(xiàn) QT 間期延長, 不應(yīng)期延長, 心動過緩, 心肌氧耗量降低, 心肌β受體密度的減少,電生理作用,降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性減慢心房肌、房室結(jié)、旁路傳導(dǎo)延長心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)、旁路不應(yīng)期,對心電圖的

6、影響,Ⅰ類（Na通道阻滯劑）→QRS增寬（輕）Ⅱ類（β受體阻斷劑）→ HR減慢Ⅲ類（K通道阻斷劑）→QT間期延長、T波變平/雙峰、U波出現(xiàn)Ⅳ類（Ca通道阻斷劑）→PR間期延長（輕）,使用方法（1）頓服法,（1）適用于陣發(fā)性AF（偶發(fā)）伴快速心室率（2）方法： 30mg/kg頓服（3）優(yōu)缺點(diǎn)： 轉(zhuǎn)復(fù)所需時(shí)間短 用量大，接近治療量上限,使用方法（2）口服,（1） 中國指南推薦0.2 tid

7、 一周、0.2 Bid一周、0.2 QD維持 適合于多數(shù)中國病人（2） 美國推薦，適用于 VT/VF二級預(yù)防 800－1600mg/d 1-3周 800mg/d 2-4周 600mg/d 4-8周 300mg/d

8、 維持量(3) 維持量需滴定探索 預(yù)防VT/VF發(fā)作 0.2－0.4/d 預(yù)防AF 復(fù)發(fā) 0.1－0.2/d Braunwald’s Heart Disease 2005,7th. P. 729,使用方法（3）靜脈,（1）用于已引起明顯血流動力學(xué)障礙的急性快速性心律失常（2）一般用法：

9、負(fù)荷 150mg ivp st→10min后追加150mg/次（24h<6－8次） 維持 第1個(gè)24h 1mg/min（6h）→0.5mg/min（18h） 第2個(gè)24h及以后 0.5mg/min（3）重癥急救 負(fù)荷 300mg ivp st→10min后追加150mg/次 維持 同上（4）注意事項(xiàng)： ①緩?fù)疲?0m

10、in）②稀釋（5%GS）2ml/min ③深靜脈 ④負(fù)荷量不超過2g/d,使用方法（4）口服靜脈轉(zhuǎn)換,1、靜脈改口服（1）最好重疊數(shù)天（2）2、口服改靜脈（1）短期不用換（2）1/2劑量,使用禁忌癥,1. 顯著的緩慢性心律失常而未植入起搏器①竇性心動過緩( 平均心率<50bpm) ②病態(tài)竇房結(jié)綜合征 ③嚴(yán)重的竇房或房室阻滯2. 甲狀腺功能障礙3. 肝硬化或其他肝臟疾病4. 嚴(yán)

11、重的肺部疾患, 尤其有彌漫性肺纖維化5. 已知碘過敏6. 服用過胺碘酮并有嚴(yán)重不良反應(yīng),臨床應(yīng)用（一） AF治療,(1) 治療目的： ①恢復(fù)竇律、維持竇律 ②控制室律，不得已而為之 AFFIRM結(jié)果，二者等效指老年人(66.7±9.0歲) ③抗凝重于節(jié)律控制、室率控制 AF不致命，但腦栓塞致命、致殘 陣發(fā)性AF、慢性AF都應(yīng)抗凝,(2) 治療選擇

12、 ① 陣發(fā)性AF，首選消融 環(huán)肺V消融，12個(gè)月治愈率達(dá)87％ AAD治療，12個(gè)月保持竇律占29％ ② 維持竇律藥物療效(APAF試驗(yàn)) 胺碘酮—年維持竇律50％ 氟尼卡—年維持竇律38％ 索他洛爾—年維持律6％ JACC 2006

13、; 47(suppl D): D28-31,(3) AF中IC類藥物應(yīng)用(普羅帕酮、氟尼卡) ① 不用于有心衰史或現(xiàn)有心衰者 ② 不用于心臟結(jié)構(gòu)異常者 冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心肌病、LVH ③ 適用于Lone AF (4) AF中胺碘酮應(yīng)用 ① 療效高于普羅帕酮、索他洛爾(STAF) ② 適用于各種器質(zhì)性心臟病、CHF的復(fù)律和竇律維持 ③ 消融成功后應(yīng)用3個(gè)月

14、 ④ 一年內(nèi)有25％的病人因不良反應(yīng)而停藥(PIAF),(5) ACC/AHA/ESC(2006)指南推薦在AF中的應(yīng)用 ① 7天AF復(fù)律、維持竇律， IIa B ③ WPW+AF室率控制(靜脈) IIa C ④ HF+AF室率控制 (靜脈) IIa C ⑤ HF+AF室率控制 (口服) IIb C ⑥ AMI+AF室率控制

15、 (靜脈) Ⅰ,(6) 劑量及方法 ①轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)AF： 口服 1.2～1.8g/d 分次口服，直至總量10g（院內(nèi)） 600～800mg/d 分次口服，直至總量10g（院外） 靜脈 150～300mg負(fù)荷，然后20mg/kg 24h持續(xù)靜滴或 口服，直至總量達(dá)10g。

16、 ② 維持竇律或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備（口服） 0.2tid*7d→0.2bid*7d→0.1︿0.2qd/每周5次維持 ③ 心臟手術(shù)后AF預(yù)防 靜脈 負(fù)荷 150mg ivp st（10min） 維持 第一天1mg/min（6h）→0.5mg/min（18h） 第二天以后0.5mg

17、/min 應(yīng)用時(shí)間一般3-4d，不能超過1周 ④ 控制心室率 口服 同上,臨床應(yīng)用（二） 快速性室性心律失常,ACC/AHA/ESC(2006)指南推薦的VT治療應(yīng)用,劑量方法： ① 持續(xù)性VT： 靜脈 負(fù)荷 150mg ivp st（10min）→10-15min可重復(fù)

18、 維持 第一天1mg/min（6h）→0.5mg/min（18h） 第二天以后0.5mg/min 應(yīng)用時(shí)間一般3-4d，不能超過2-3周 ② 器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性VT、高危室早預(yù)防（口服） 0.2tid*7d→0.2bid*7d→0.2︿0.3qd維持

19、 （若已安裝ICD，維持量為0.2qd即可） 高危者優(yōu)選ICD，AAD中BB應(yīng)作為起始治療,臨床應(yīng)用（三）頑固性室顫的心肺復(fù)蘇,ACLS 2005年指南（1）胺碘酮對室顫或血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的患者, 可持續(xù)提高對電除顫的反應(yīng)。（2）與安慰劑和利多卡因相比, 胺碘酮對電除顫治療無效的室顫, 可提高近期入院的存活率。（3）胺碘酮可用于電除顫、心肺復(fù)蘇和升壓藥無效的室顫和無脈性室速的治療。,劑量方法

20、（靜脈）：,臨床應(yīng)用（三） AMI合并心律失常,(1) AMI伴發(fā)快速室上性心律失常： ① AF急性發(fā)作（血流動力學(xué)穩(wěn)定者）或者復(fù)律后不能維持 ② AFL ③ 其他室上性心律失常尚無證據(jù)(2) AMI伴發(fā)快速室性心律失常： ① VT/VF ② VPC,CAMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 675-82,臨床應(yīng)用（四） HF合并心律失常,2005 年AHA心肺復(fù)蘇指南提出: 各種心律失常若合并

21、心功能不全時(shí), 胺碘酮應(yīng)作為首選治療藥物 （AF合并HF，首選洋地黃類）HF猝死高?；颊撸篘YHA心功能Ⅲ-Ⅳ級LVEF10次/minAge>65Y并有VT史僅ICD能降低猝死死亡率，胺碘酮與安慰劑相似 SCD-HeFT試驗(yàn)，JACC，2004，44（suppl2）：16A,不良反應(yīng)（1）神經(jīng),（1）表現(xiàn)：小腦性共濟(jì)失調(diào)、末梢神經(jīng)炎、睡眠障礙、記憶力下降（2）減量,不良反應(yīng)（2）眼,（1）角膜

22、棕褐色色素沉著，角膜邊緣明顯（2）光暈（晚上）（3）視神經(jīng)炎，必須停藥,不良反應(yīng)（3）甲狀腺毒性,(1) 最常見，甲減多于甲亢,治療第一年甲減6％, 甲亢0.9％(2) 可達(dá)龍治療正常甲功反應(yīng)：抑制外周T4轉(zhuǎn)成T3，因此T4 、rT3、TSH輕度升高，T3輕度下降(3) 甲減反應(yīng)，TSH明顯上升，T3顯著下降，停用可達(dá)龍，甲功不恢復(fù)，保持甲減狀態(tài)，此為可能自身免疫性甲狀腺炎，甲狀腺素合成障礙 甲減反應(yīng)，不能停用可達(dá)龍者，

23、應(yīng)用甲狀腺素替代,不良反應(yīng)（4）肺毒性,(1) 最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，300mg/d，年發(fā)生率<1%(2) 表現(xiàn)咳嗽、氣短、發(fā)熱、肺間質(zhì)纖維浸潤，肺彌散功能↓(3) 停藥，有的病例可用皮質(zhì)醇，573例可達(dá)龍治療者，最短見于服藥后6天，33例見于服藥后60個(gè)月內(nèi)(5 年內(nèi)發(fā)生5.8％)， 3 例死亡，多數(shù)病例可逆(4) 磷脂沉著或免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)所致肺間質(zhì)浸潤和肺纖維化(5) 可怕的是不認(rèn)識，早期認(rèn)識，及時(shí)停藥，預(yù)后良好(7

24、) 老年人、慢性肺部疾患，大的維持量(≧400mg/d)是誘發(fā)因素,不良反應(yīng)（5）肝臟毒性,(1) 轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，年發(fā)生率0.6％(2) 很少有自覺癥狀，每6個(gè)月查一次肝功能(3) AST高出正常3倍應(yīng)停藥，除非有危及生命的 心律失常(4) 并發(fā)肝硬化極少見，但致死性,不良反應(yīng)（6）胃腸道,（1）表現(xiàn)：惡心、食欲下降、便秘（2）多在服用負(fù)荷量時(shí)出現(xiàn)，維持量基本可以緩解（3）無需處理，必要時(shí)對癥治療。,不良反應(yīng)

25、（6）皮膚,（1）皮膚藍(lán)灰色改變，面部、眼周明顯，日曬加重（2）光敏感，需避光。,不良反應(yīng)（7）心臟,1、心動過緩，AVB2、致心律失常，TDP,藥物相互作用,隨訪內(nèi)容,（1）詢問內(nèi)容：副作用表現(xiàn) 用藥后改變 有無安裝ICD、起搏器（2）體格檢查：BP、HR、甲狀腺、肺啰音等（3）,小 結(jié),胺碘酮為含碘苯呋喃衍生物特殊的藥代動力學(xué)口服和靜脈差