雙胎之一胎死宮內

1、雙胎中一胎死亡的原因分析與處理,江蘇省人民醫(yī)院婦產科張宏秀,內容,概述死亡原因分析對孕婦和胎兒的影響臨床表現和診斷處理,概述,,,妊娠12周以后的雙胎中一胎死亡發(fā)生率：國外0.5%~6.8%，國內0.6%~8.9%單卵雙胎是雙卵雙胎的3倍。雙胎妊娠中、晚期一胎宮內死亡是一種少見的妊娠并發(fā)癥，臨床處理時既要防止死胎對活胎及母體凝血功能的影響,又要兼顧活胎的成熟度,選擇合適的分娩時機及方式,以獲得最佳的妊娠結局。,胎兒死亡

2、原因分析,,臍帶因素雙胎輸血綜合征胎兒畸形：常為多發(fā)性畸形孕婦妊娠期高血壓疾?。ㄗ影B前期重度）宮內感染因胎兒死亡后自溶,組織結構難以辨認,胎盤也發(fā)生繼發(fā)性改變,故很難判斷胎兒死亡的確切原因。,,,對孕婦的影響,死胎滯留，可釋放凝血活酶，致母體凝血功能障礙或發(fā)生DIC。 20世紀50年代Weiner首次報道一胎兒宮內死亡導致母體凝血障礙。產后出血發(fā)生率增加,對存活胎兒的影響,與胎兒死亡的胎齡、是否為單絨毛膜雙胎有關。單絨毛膜

3、雙胎死亡一胎后，由于其心跳停止、沒有血壓、血液從存活兒體內流向死亡兒，造成存活兒血容量一過性減少、重要臟器缺血壞死、同時因為再灌注的損傷，造成存活兒的損害,對存活胎兒的影響,雙胎之一死后分解產物或血栓可通過胎盤吻合血管進入活胎體內，導致各重要臟器多發(fā)性栓塞，甚至腦損害、腦癱。血容量過少、貧血、羊水過少、生長發(fā)育受限、胎兒宮內窘迫、嚴重者死亡、新生兒窒息。Benirschke報道單卵雙胎中一胎死亡,死胎中富于凝血激酶的血液通過胎盤吻合

4、血管到達生存兒,使生存兒出現肌強直,甚至腎皮質壞死、脾臟梗死、壞死等。1994年呂理政報道單卵雙胎中一胎死腹中后并發(fā)存活胎兒DIC現象,對存活胎兒的影響,雙胎之一胎死宮內是否會給生存兒帶來危 險,主要取決于胎盤上是否有吻合血管, 雙卵雙胎的胎盤之間不存在吻合血管,所以不必立即處理,而單絨毛膜雙胎中有可能存在吻合血管,必須在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)妊娠。可在妊娠34周終止。,臨床表現與診斷,早期妊娠的一胎死亡，可出現少量陰道流血等先兆流

5、產的癥狀中、晚孕期：孕婦感胎動減少、有時陰道少量血性分泌物。聽診：一個胎心。先兆臨產癥狀B超：可確診,處 理,早期妊娠的一胎死亡，可出現少量陰道流血等先兆流產的癥狀，在妊娠早期B超發(fā)現雙胎之一胚囊消失， 表明雙胎之一已死亡,稱為胚囊消失綜合征,對母體和另一胎兒影響不大,通常預后良好，可繼續(xù)妊娠。,期待療法,當雙胎之一胎死宮內之孕周尚不足34周時,因胎齡小,胎肺不成熟,胎兒娩出存活率低,主張延長孕齡,以降低圍生兒死亡率。期待療

6、法對母體凝血功能的影響：死胎滯留后是否會釋放凝血活酶,引起母體凝血功能障礙。臨床實踐表明：雙胎之一宮內死亡后幾乎不影響孕婦的凝血功能。宮內尚有存活的胎兒，胎盤與母體之間存在血液交換，死胎中富于凝血激酶的血液可通過胎盤和母體及時代謝、清除。,期待療法孕婦與胎兒的監(jiān)測,對雙胎之一胎死宮內超過24小時的孕婦，孕婦監(jiān)護中除了常規(guī)定期產前檢查內容之外,應著重凝血功能的監(jiān)測,包括每周1次血常規(guī)、血小板計數以及每2周1次凝血酶原時間、3P試驗、纖維蛋

7、白原測定。每2周左右進行連續(xù)B超監(jiān)測存活胎兒的生長發(fā)育情況和羊水量,有條件行生物物理評分及多普勒臍帶血流測定。B超篩查存活胎兒有無畸形：發(fā)現有異常即應終止妊娠。注意胎兒及胎盤有否水腫等異常情況。胎心監(jiān)護：每周一次了解胎兒宮內安危,分娩方式,如保胎期間母體出現凝血功能異?；駾IC時,必須終止妊娠如母體情況穩(wěn)定,對孕34周以后的胎兒應考慮終止妊娠。若為雙卵雙胎，可觀察至37周終止妊娠。為防止宮縮時更多的死胎分解物進入母體,應適當采取剖

8、宮產娩出胎兒。,雙胎之一胎死宮內治療進展,,西班牙學者DeJong報道1例雙胎合并胎膜早破、宮內感染于孕21周時娩出其中一胎兒,即予子宮松弛劑，抗生素，激素等治療,成功地將妊娠延長73天,使另一胎兒于孕31+周時娩出,體重1890g,存活,同樣支持上述觀點。 德國學者Honigl報道了1例41歲雙胎,于孕23+周發(fā)生胎膜早破,臍帶及左足脫垂, 采用頭低仰臥位及抗生素，激素等治療,1周后第一胎兒臀位經陰道分娩,出生后10h因腦室出血死亡