護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)

1、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范,什么是護(hù)理文書(shū) ？,護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、或者實(shí)施護(hù)理行為過(guò)程的記錄。,護(hù)理文書(shū)的意義,●是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。●是醫(yī)療文件的重要組成部分?！袷亲o(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。●是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。●是教學(xué)、科研的重要資料。,護(hù)理文書(shū)的原則,●明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)●客觀、

2、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整●掌握”做什么寫(xiě)什么“的原則,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,●護(hù)理病歷成為醫(yī)療文件中具有法律效應(yīng)的重要文件 ?！窕颊哂袡?quán)復(fù)印相關(guān)的各項(xiàng)護(hù)理記錄。,怎樣書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū),護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求,●1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范 病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確；表述通順、語(yǔ)句精煉，重點(diǎn)突出、層次分明；書(shū)寫(xiě)工整、清楚、不超過(guò)格線，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線（=）標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡；標(biāo)點(diǎn)

3、符號(hào)引用正確?！?.記錄及時(shí) 因搶救急危重癥未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本要求,●3.內(nèi)容、格式正確 記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，記錄后記錄者簽名。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格?！?.記錄者的合法身份 實(shí)習(xí)生及試用期的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名” 。

4、●5.規(guī)定筆墨記錄 病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病案中注明過(guò)敏藥物的名稱。,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本要求,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本要求,●6.護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)?？谱o(hù)理特色，在病情欄內(nèi)如實(shí)記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和實(shí)際效果。病情變化及時(shí)記錄。病情平穩(wěn)時(shí)記錄間隔時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)。,⒈體溫單,體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命 體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。,體溫單,,②生命體征繪制欄：40

5、℃-42℃之間，縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。。 入院時(shí)間填寫(xiě)在最臨近的時(shí)間點(diǎn)縱格內(nèi)。 手術(shù)書(shū)寫(xiě)在體溫單上相應(yīng)時(shí)點(diǎn)，如上午寫(xiě)10:00位置、下午 寫(xiě)14:00位置，不寫(xiě)具體時(shí)間，回室時(shí)間體溫單上不寫(xiě)。 轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，如“轉(zhuǎn)入老年科十四時(shí)”。 死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。,①一般項(xiàng)目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后日數(shù)：自手

6、術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)14天，如在14天內(nèi)行第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。,②生命體征繪制欄,Ⅰ有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。Ⅱ體溫符號(hào)：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。Ⅲ外出病人錯(cuò)過(guò)時(shí)間點(diǎn)體溫，下一時(shí)間點(diǎn)要補(bǔ)測(cè)后繪制。Ⅳ體溫不升、拒測(cè)等如實(shí)反映。Ⅴ病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。Ⅵ體溫圖與監(jiān)測(cè)單、護(hù)理記錄單在同一時(shí)間點(diǎn)反映數(shù)值要一致。Ⅶ亞低溫治療按實(shí)際所測(cè)

7、體溫進(jìn)行繪制。,⑴體溫圖繪制,體溫單,體溫單,★物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以“○”表示，劃在物理 降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。 注：發(fā)熱時(shí)有降溫措施， 30分鐘后就要測(cè)量，體溫圖就 要有降溫符號(hào)。,★發(fā)熱患者應(yīng)將最高體溫繪制在鄰近時(shí)間點(diǎn)，以便體現(xiàn)患 者病情。 注：鄰近時(shí)間點(diǎn)已有常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫繪制，需將發(fā)熱體溫 繪制在下一時(shí)間點(diǎn)，如下一時(shí)間點(diǎn)體溫高于原先發(fā)

8、 熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現(xiàn)在最高體溫， 護(hù)理記錄中如實(shí)記錄。,體溫單,③特殊項(xiàng)目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分、尿量及空格欄內(nèi)其它需要觀察和記錄的內(nèi)容。,出、入量 將前1日，24小時(shí)總?cè)肓?、總出量，夜班總結(jié)后記錄于當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。（注意首次總結(jié)時(shí)間常不足24小時(shí)，以醫(yī)囑時(shí)間為開(kāi)始時(shí)間計(jì)算。）,⒊大便 前1日14:00-當(dāng)日14:00的大便次數(shù)，填寫(xiě)于當(dāng)日； 無(wú)大便“0”，

9、灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)； 灌腸后大便1次“1∕E”； 灌腸后無(wú)大便“0∕E”； 正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛門(mén)“☆”。,,,,體溫單,6.護(hù)理記錄單,適用范圍：①告病重、病?；颊撷谝话闶中g(shù)患者病情觀察③病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者④需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者,,填寫(xiě)內(nèi)容：⑴生命體征,注意填寫(xiě)的數(shù)值與體溫單時(shí)間點(diǎn)繪制的要一致。⑵意識(shí)

10、根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄 。⑶瞳孔 ①在大小欄內(nèi)填寫(xiě)左、右瞳孔的直徑數(shù)值㎜。 ②瞳孔對(duì)光反應(yīng)填寫(xiě)：靈敏、遲鈍、消失,,護(hù)理記錄單,⑷管道 ①根據(jù)置管時(shí)間先后等情況在楣欄處填寫(xiě)管道名稱。②相應(yīng)欄內(nèi)寫(xiě)引流液的（顏色∕量∕性能），如胸腔引流 管下欄記(淡紅色∕20∕√)。性能完好用“√”。③如性能異常用“×”表示，在病情欄內(nèi)闡明具體情況及 措施等。⑸氧療 ①在

11、相應(yīng)欄填寫(xiě)具體數(shù)值。②病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。③更改流量時(shí)及時(shí)記錄。,,護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄中的常見(jiàn)問(wèn)題,①生命體征、意識(shí)、瞳孔及引流管道等監(jiān)測(cè)觀察項(xiàng)目，未按要求填寫(xiě)，有不齊全、不正確。②護(hù)理記錄與病程記錄、醫(yī)囑單及體溫單在同一時(shí)間點(diǎn)記錄的內(nèi)容不一致，如患者發(fā)病或死亡的時(shí)間、病情觀察內(nèi)容、用藥名稱、劑量等，記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和及時(shí)性不夠。③護(hù)士對(duì)主觀、客觀的判斷有混淆，護(hù)理記錄條理不清，內(nèi)容缺失，未記錄或記錄不及時(shí)。

12、內(nèi)容不完整，記錄缺乏連貫性。,護(hù)理記錄中的常見(jiàn)問(wèn)題,④護(hù)理記錄盲目復(fù)制、粘貼，記錄內(nèi)容不客觀，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。 ⑤醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)，表述不準(zhǔn)確，語(yǔ)句不通順，有錯(cuò)字、漏字，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)中英文未切換。⑥專科病情觀察不突出、缺乏針對(duì)性護(hù)理措施、未及時(shí)落實(shí)并記錄實(shí)際效果。⑦注意本?？频募膊《粗匾晫?duì)患者的整體評(píng)估，對(duì)已存在其它護(hù)理問(wèn)題未發(fā)現(xiàn)、未處理、未記錄。⑧特殊檢查、特殊治療及重要護(hù)理措施，健康教育無(wú)記錄。,護(hù)理文件中的法律責(zé)任

13、問(wèn)題,①對(duì)護(hù)理記錄、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、輸血等可作 為直接證據(jù)、原始證據(jù)。 ②為了應(yīng)付檢查或彌補(bǔ)差錯(cuò)、缺點(diǎn)，重新抄寫(xiě)或更改 醫(yī)療護(hù)理文件，破壞了其原始性及真實(shí)性。 ③護(hù)理記錄中執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間與病歷醫(yī)囑單上簽字時(shí) 間不相符。 ④在非搶救時(shí)間執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。 ⑤對(duì)某些檢查、治療中患者應(yīng)注意的事項(xiàng)，護(hù)士未明 確告知等。,⑴根據(jù)患者病情的實(shí)際情況，靈活掌握何時(shí)需要書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。⑵護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時(shí)、客

14、觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，真實(shí)、完整地反映患者的情況。⑶醫(yī)、護(hù)記錄互為補(bǔ)充、保持統(tǒng)一。⑷記錄重點(diǎn)包括：病情觀察、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)等護(hù)理行為。對(duì)長(zhǎng)期用藥者應(yīng)注重全面評(píng)估，體現(xiàn)整體人文觀念。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：,⑸記錄病情觀察內(nèi)容包括：患者或家屬主訴的患者的不適感覺(jué)；評(píng)估患者發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題；觀察到、檢查到的患者的病情變化；各種疾病的初期癥狀、征象及合并

15、癥的先兆；各器官功能障礙的癥狀等。⑹原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果。⑺必須記錄的內(nèi)容：使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀；經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象；患者情緒不穩(wěn)定，焦慮不安、過(guò)度沮喪、有自殺傾向等；意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)；病人請(qǐng)假外出和回室的時(shí)間，以及當(dāng)時(shí)的病情狀況。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：,護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任， 每句話都是證據(jù)！ 沒(méi)有被記錄即沒(méi)