氣管插管護理及拔管后護理

1、,氣管插管護理 葉曉瑤,主要內(nèi)容,呼吸生理 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護呼吸機的應(yīng)用應(yīng)用呼吸機的觀察與處理呼吸機的撤離拔管后的呼吸處理與護理,呼吸生理,概述肺通氣氣體交換,概述,呼吸是機體與外界環(huán)境之間進行氣體交換的過程；即不斷地從外界吸入氧氣和呼出二氧化碳以維持正常的生命活動，包括三個相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)；外呼吸：指外界空氣與血液之間在肺部實現(xiàn)的氣體交

2、換過程。包括肺通氣（肺泡與外界的氣體交換）和肺換氣（肺泡與血液之間的氣體交換）兩個過程。氣體在血液中運輸。內(nèi)呼吸，又稱組織呼吸，指血液通過組織液與組織細胞之間的氣體交換過程。,肺通氣,肺通氣的阻力肺容積肺通氣量,肺通氣的阻力,肺通氣的阻力：包括彈性阻力（來自于胸壁和肺）和非彈性阻力（主要是氣道阻力慣性阻力和組織的粘滯性阻力）；機體在平靜呼吸時彈性阻力是主要因素，胸壁和肺的彈性阻力可用其倒數(shù)即順應(yīng)性來表示，順應(yīng)性（C）與彈性阻力

3、（R）成反比關(guān)系即C=1/R肺的彈性阻力減退如肺氣腫時肺易被擴張，但不易回縮，非得順應(yīng)性增加結(jié)果導(dǎo)致呼吸困難；肺不張時肺的順應(yīng)性減小，肺的彈性阻力增加，病人也會出現(xiàn)呼吸困難。因此肺的順應(yīng)性過分增加或過分減小都對呼吸不利。,肺通氣的阻力,氣道阻力是指氣體流經(jīng)呼吸道時，氣體分子之間和氣體分子與呼吸道之間的摩擦所產(chǎn)生的阻力；在呼吸過程中肺的容積和肺通氣量發(fā)生規(guī)律性的周期變化，這種變化隨機體運動量的增加而增加。,肺容積,潮氣量（VT）：指機

4、體平靜時，每一呼吸周期中吸進或呼出氣體的量。成人400~600ml,平均500ml。補吸氣量（IRT）:又稱吸氣儲備量，指平靜吸氣末，再盡力吸氣所能吸入的氣體量，正常人為1500~2000ml。補呼氣量（EVV）:又稱呼氣儲備量，指平靜呼氣末，再盡力呼氣所能呼出的氣體量，正常成人為900~1200ml.殘氣量（RV）：又稱余氣量，指最大呼氣末，上殘留在肺內(nèi)不能呼出的氣體量，正常為1000~1500ml。,肺容積,深吸氣量（IC）：

5、指機體平靜吸氣末，做最大吸氣時所能吸入的氣體量，即潮氣量與補吸氣量之和，是衡量最大通氣量潛力的一個重要指標。功能殘氣量（FRC）：指機體平靜呼氣末所存留在肺內(nèi)的氣體量。肺活量（VC）:最大吸氣后在用力呼氣，所能呼出的最大氣體量，即潮氣量、補吸氣量和補呼氣量之和。正常成年男性平均為3500ml,女性平均為2500ml.肺總量（TLC）:指肺所能容納的最大氣體量即肺活量和殘氣量之和，正常成年男性平均為5000ml，女性平均為3500m

6、l.,肺通氣量,每分通氣量：指每分鐘進出肺的氣體總量等于潮氣量乘以呼吸頻率。成年男性4127ml/min.成年女性3650ml/min。最大通氣量:單位時間內(nèi)盡量用力快速呼吸時，所能吸入或呼出的氣體量，是衡量一個人能進行多大運動量的一個重要指標。健康年輕人最大通氣量達70~120L/min.無效腔：分解剖無效腔和生理無效腔，前者指上呼吸道至細支氣管之間因存留的氣體不能參與肺泡與血液之間的氣體交換，故稱此段為解剖無效腔；后者因機體直立

7、時肺葉頂部有一些肺泡嘗嘗得不到血液供應(yīng)，以至于肺泡內(nèi)有氣體存在，但卻不能進行有效的氣體交換，故稱該處為肺泡無效腔。兩者合稱為生理無效腔。肺泡通氣量=（潮氣量—解剖無效腔氣量)*呼吸頻率,氣體交換,氣體交換原理；氣體在肺內(nèi)的交換；氣體在組織內(nèi)的交換；肺的氣體交換效率。,氣體交換原理,氣體在肺部或組織中的交換，都是通過氣體交換的擴散進行的。氣體擴散是指氣體分子在不停的進行著不定向的運動，結(jié)果使氣體分子從分壓高處向分壓低處流動；氣

8、體擴散速率是指單位時間內(nèi)氣體擴散的容積；,氣體在肺內(nèi)的交換,氣體在肺內(nèi)的交換順利與否，通常用肺的擴散容量的大小來表示；肺的擴散容量（DL）:肺的彌散容量是反映呼吸氣通過呼吸膜的能力大小的一種指標。,,,氣體在組織內(nèi)的交換,氣體在組織內(nèi)的交換是指體循環(huán)的毛細血管與組織細胞之間的交換。交換機制與氣體在肺泡內(nèi)的交換原理相似，所不同的是該交換必須通過組織間液為中間媒介來進行。,肺的氣體交換效率,不僅取決于呼吸膜的通透面積，還取決于肺泡的通

9、氣量與肺血流之間的比值大小。足夠的氣體，正常的彌散面積及適當?shù)耐?血流比值，是實現(xiàn)正常氣體交換的重要條件。,呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護,觀察項目常見并發(fā)癥,觀察項目,癥狀體征胸片血氣分析及末梢血氧飽和度,癥狀,安靜時，呼吸平穩(wěn)無困難，體位自由為正常。煩躁不安，精神萎靡，呼吸困難，呼吸頻率快，口唇甲床發(fā)紺或蒼白等為異常。,體征,視診：術(shù)后患者呼吸運動勻稱、平穩(wěn)為正常；觸診：于胸骨上窩觸及氣管，在正中者為正常；叩診：清音為正常，兩側(cè)對

10、稱；聽診：雙側(cè)呼吸音清，對稱，無干、濕性啰音為正常；,胸片,正常情況下，胸片基本上與術(shù)前相同，心影同術(shù)前或較術(shù)前略縮小或略擴大，氣管插管頭端在胸2~4椎體之間；若胸片一側(cè)的外圍為無肺紋理的透明帶，肺被壓縮移向肺門者，是氣胸的征象；胸片上有液平面時，一般為液氣胸或血氣胸的表現(xiàn)；平臥位胸片上一側(cè)的密度呈均勻一致的增高，一般為胸腔積液或積血的表現(xiàn)。,血氣分析及末梢血氧飽和度,當PaO250mmHg時應(yīng)給予足夠的重視，查明原因及時處理；

11、末梢血氧飽和度一般應(yīng)維持在95%以上，若低于此值時應(yīng)予以注意。,常見并發(fā)癥,氣胸胸腔積液或積血呼吸道感染,氣胸,病因：肺大皰破裂、胸管破損、用呼吸機時肺損傷等；診斷：聽診患側(cè)呼吸音消失或明顯減弱；處理：于患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺抽出氣體證實為氣胸，可在該部位于局麻下行胸腔閉式引流術(shù)。,胸腔積液或積血,病因：術(shù)中胸膜破損但未放置胸管使?jié)B出液進入胸腔，原胸管不通暢或拔出過早；胸膜炎等；診斷：呼吸費力、胸痛、咳嗽，有時體溫增高，血

12、氣分析結(jié)果正常或PaO2偏低；處理：一般需行胸腔閉式引流術(shù)，胸管放置在腋中線第7肋間。,呼吸道感染,病因：術(shù)前呼吸道感染未治愈、術(shù)前有肺動脈高壓，自身抵抗力差，術(shù)后室間隔殘余漏、術(shù)后痰液未及時排除等；診斷：咳嗽、咳膿性痰液，胸痛，體溫增高，肺部聽診可聞及干、濕性啰音；處理：選擇合適的抗生素，加大劑量分次靜脈注射；從多方面考慮增加病人營養(yǎng)，增強抵抗力，及時排除痰液，痰液稠厚時可注入蒸餾水稀釋。,呼吸機的應(yīng)用,呼吸機的分類心臟外科術(shù)

13、后應(yīng)用呼吸機治療的意義呼吸機的調(diào)節(jié)使用各種通氣方式的意義和選擇,呼吸機的分類,定容型呼吸機：呼吸機將預(yù)定的潮氣量壓入患者氣道產(chǎn)生吸氣，肺泡擴張；定壓型呼吸機：呼吸機將氣體送入患者的氣道，使肺泡擴張產(chǎn)生吸氣，當氣道內(nèi)壓力達到預(yù)定的壓力時停止送氣。定時型呼吸機：呼吸機將氣體送入患者的氣道，當達到預(yù)定的吸氣時間時停止送氣。,心臟外科術(shù)后應(yīng)用呼吸機治療的意義,維持呼吸功能；償還氧債；支持肺功能；支持心功能；保護腦及腎臟功能。,呼

14、吸機的調(diào)節(jié)使用,呼吸頻率；通氣量（VE）；吸/呼比率（I/E）；氣道壓力（PaW）；吸入氧濃度（FIO2）；濕化。,呼吸頻率,一般按新生兒30~40次/min，45mmHg，可適當調(diào)快f，加快二氧化碳的排出；若出現(xiàn)呼吸性堿中毒PaCO2<35mmHg， 則應(yīng)減慢f，減少二氧化碳的排出。,通氣量,正確估計和調(diào)節(jié)通氣量是保證有效機械通氣的根本條件；每分通氣量VE=潮氣量(VT)*呼吸頻率(f)；VT成人按10~15ml

15、/kg，小兒按10~12ml/kg計算；肺氣腫和肺順應(yīng)性差的病人以及灌注肺氣道壓力較高者，潮氣量不宜過大；PaCO2維持在35~35mmHg，病人安靜，自主呼吸消失或與呼吸機同步，兩肺呼吸音清晰、對稱，表明通氣效果良好。,吸/呼比率（I/E）,一般調(diào)節(jié)在1:（1.5~2.0）；正常吸氣時間為1.0~1.5秒，I/E<1，則使呼氣氣流加速，靜脈回流減少，對病人不利；呼吸性酸中毒時，呼氣時間宜長，用1.0:2.0~1.0:2.

16、5，以利于二氧化碳排出；呼吸性堿中毒時，吸氣時間宜長，用1.0:1.0~1.0:1.5，以減少二氧化碳排出。,氣道壓力（PaW）,成人一般預(yù)定在15~20cmH2O；影響氣道壓力高低的因素：胸、肺順應(yīng)性，氣道通暢情況及潮氣量大小3個方面；力求以最低的氣道壓力獲得足夠的潮氣量，同時不影響循環(huán)功能為原則。,吸入氧濃度（FIO2）,麻醉手術(shù)過程中，F(xiàn)IO2以80%~100%為妥；長期機械通氣的病人， FIO2以45%~50%為宜；當

17、病人出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時，應(yīng)提高氧濃度，但FIO2>70%；并超過24h者，易導(dǎo)致氧中毒，應(yīng)給予注意。,濕化,,生理狀態(tài)下，吸入空氣經(jīng)過呼吸道時，空氣得到呼吸道的加溫、濾過和濕化，有利于保護肺組織及氣體交換；氣管插管和氣管切開的病人，失去了這種生理保護條件；應(yīng)用呼吸機必須裝有濕化器，濕化必須用蒸餾水，不可用生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛活動。吸入溫度控制在28~32℃，相對濕度<70%.,各種通氣方式的意義和選

18、擇,控制呼吸（CMV）輔助呼吸（AMV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣(SIMV)呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）間歇正壓通氣（IPPV）壓力控制通氣(PCV)壓力支持通氣（PSV）,控制呼吸（CMV）,呼吸機提供給病人預(yù)先計算好的潮氣量和頻率；選用較慢的呼吸頻率，較大的潮氣量，以較低的通氣壓力為度。,輔助呼吸（AMV）,呼吸機具有觸發(fā)裝置（即靈敏度）；優(yōu)點：病人吸氣與呼氣機工作同步，有

19、利于撤離呼吸機；缺點：當病人吸氣強弱不等時，傳感的靈敏度調(diào)節(jié)困難易發(fā)生過度通氣或通氣不足。,間歇指令通氣（IMV）,在每分單位時間內(nèi)，既有指令性機械通氣，又有發(fā)生于其間的自主呼吸，兩種呼吸方式共同構(gòu)成每分通氣量；優(yōu)點：自主呼吸弱者，采用相對較快的機械通氣頻率，隨著病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸不斷增強，機械通氣頻率可逐漸減少，以至完全脫離呼吸機；缺點：容易與自主呼吸不同步，掌握不好還會出現(xiàn)過度通氣。,同步間歇指令通氣(SIMV),其特點和用法

20、同間歇指令通氣（IMV）；區(qū)別（SIMV）的指令機械通氣由患者的自主吸氣來觸發(fā)，達到同步的目的。,呼氣末正壓通氣（PEEP）,作用：增加殘氣量，預(yù)防肺泡萎縮，改善通氣和血流灌注比率及提高氧分壓；適應(yīng)癥：適用于吸入氧濃度為50%~60%時，PaO290mmHg,血氣在正常范圍內(nèi)。,持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）,間歇正壓通氣（IPPV）,IPPV在吸氣時由呼吸機產(chǎn)生正壓，將氣流送入肺內(nèi)，呼吸道內(nèi)壓升高；呼氣時，肺內(nèi)氣體靠胸、肺彈性回縮

21、排出體外，氣道壓降至零；IPPV可改善病人的通氣和氧合，促使CO2排出，提高PaO2,以維持正常的呼吸功能。,壓力控制通氣(PCV),PCV時，壓力是控制的參數(shù)，預(yù)先設(shè)置時間作為吸氣末的信號，流速按實際情況而定，流速先快后慢，壓力很快達到預(yù)置的水平；用PCV時，V/Q比值適當和PaO2升高，適用于治療灌注肺引起的呼吸衰竭；用PCV時，先預(yù)置壓力，使VT到CMV時水平相同，并需監(jiān)測VT，以免發(fā)生通氣不足。,壓力支持通氣（PSV）,應(yīng)

22、用PSV時，患者感覺良好，易被接收；合理應(yīng)用PSV可使呼吸頻率減慢，呼吸功能及氧耗量減少；,應(yīng)用呼吸機的觀察與處理,神志呼吸機報警的意義及處理血氣分析與呼吸機參數(shù)的調(diào)整胃腸道方面的調(diào)整同步與對抗的問題,神志,由于麻醉的原因，病人術(shù)后神志不清；應(yīng)用呼吸機后，神志逐漸清醒，末梢紅潤，說明呼吸機各項參數(shù)調(diào)節(jié)合理；如果患者煩躁不安，口唇、末梢發(fā)紺，說明缺氧；應(yīng)脫機用人工氣囊輔助呼吸，并仔細檢查呼吸機各項參數(shù)，查找原因，重新調(diào)整。,

23、呼吸機報警的意義及處理,高壓報警低壓報警低通氣量報警高通氣量報警低氧濃度報警,高壓報警,高壓報警上限設(shè)置過低；呼吸管道扭曲、打折；呼吸道分泌物堵塞氣道；病人與呼吸機對抗；患者肺順應(yīng)性降低；如出現(xiàn)高壓報警，應(yīng)檢查管道是否暢通，雙肺是否有痰鳴音，適當調(diào)高壓力報警上限，清醒時病人與呼吸機對抗可用鎮(zhèn)靜藥治療。,低壓報警,呼吸機管道脫落，漏氣；氣管插管套囊充氣不足；潮氣量設(shè)置過少；如出現(xiàn)低壓報警，檢查管道是否脫落或漏氣，氣

24、管插管氣囊充足情況，核對吸入潮氣量和呼出潮氣量是否相等。,低通氣量報警,潮氣量設(shè)置不足；管道漏氣造成每分通氣量過低；應(yīng)用SIMV呼吸方式時，病人自主呼吸弱或頻率過慢而引起通氣量過低報警；如出現(xiàn)低通氣量報警，應(yīng)先查明原因，如擰緊松動的接頭；將氣管插管上的氣囊充滿氣；調(diào)高潮氣量等等。,高通氣量報警,自主呼吸通氣量加上機械呼吸通氣量而引起高通氣量報警；如病人自主呼吸有力，可改用SIMV;如病情不允許，可用抑制自主呼吸的鎮(zhèn)靜藥或使用靈

25、敏度調(diào)至10~2cmH2O，使病人不能觸發(fā)呼吸機而進行完全的機械通氣。,低氧濃度報警,氧濃度上、下限設(shè)置范圍太小；所用氧純度不夠或空-氧混合器工作失靈，此時應(yīng)請維修人員維修；上、下限一般應(yīng)設(shè)在所需氧濃度的上、下10%。,血氣分析與呼吸機參數(shù)的調(diào)整,呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒低氧血癥,呼吸性酸中毒,任何原因引起的肺通氣量不足和肺交換不夠，均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒；血氣分析特點：pH值下降45mmHg， PaO2正?；蛳陆担缓粑鼨C參數(shù)

26、調(diào)整：增加潮氣量或呼吸頻率來提高每分通氣量，通過減少吸/呼比，延長呼氣時間，增加二氧化碳排出；當PaCO2過低時，可增加FIO2，當FIO2 >60%而PaO2仍偏低時，應(yīng)加用PEEP,同時解除病因。,呼吸性堿中毒,任何原因引起的肺通氣量過多，均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒；血氣分析特點：pH值升高，>7.45，PaCO2明顯下降，<35mmHg， PaCO2正?；蛏撸缓粑鼨C參數(shù)調(diào)整：減少潮氣量或呼吸頻率來降低每分通氣

27、量，增大吸/呼比，縮短呼氣時間；當PaCO2過高時，降低FIO2，同時給予鎮(zhèn)靜治療。,低氧血癥,任何原因引起的肺通氣量不足和肺氣體彌散功能障礙通氣/血流比值失調(diào)，均可引起低氧血癥；血氣分析特點：pH值正常或下降，PaCO2正常或升高， PaO2明顯下降，60%，而PaO2仍偏低時，可加用PEEP治療。,胃腸道方面的調(diào)整,胃腸道脹氣，主要原因是氣管插管套囊充氣不足，氣體漏出至咽部，氣體克服賁門括約肌的阻力而進入胃內(nèi)；術(shù)后常規(guī)放置胃管

28、，定時抽吸胃內(nèi)容物；氣管插管套囊應(yīng)定時充氣；長期應(yīng)用呼吸機時，應(yīng)鼻飼供給營養(yǎng)，并觀察進食后有無消化不良等。,同步與對抗的問題,呼吸機對抗原因呼吸機對抗處理措施,呼吸機對抗原因,不習慣，吸氣時負壓啟動呼吸機，呼氣時又有阻力感；呼吸機有輕微漏氣或壓力調(diào)得過高，以至吸氣與呼氣均費勁；通氣量不足，血PaCO2較高；嚴重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，患者煩躁不安；存在其他引起用力呼吸的疾患，如氣胸、心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒等。,呼吸機對

29、抗處理措施,檢查呼吸機參數(shù)設(shè)置是否合適，病人氧是否充分，有無二氧化碳潴留；將呼吸頻率調(diào)到正常范圍內(nèi)，如病人呼吸太快，可隔次輔助；微弱的自主呼吸，不干擾呼吸機工作，可不予處理，嚴重不合拍時，應(yīng)注意是否有張力性氣胸、大片肺不張、肺感染加重等并發(fā)癥，應(yīng)及時處理。在上述處理前提下，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物處理。,呼吸機的撤離,停機標準停用呼吸機后拔管程序撤機困難的原因及處理撤機時應(yīng)注意事項,停機標準,綜合指標生理指標保留氣管插管試停呼吸機

30、后30min后，下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機,綜合指標,達到呼吸機治療目的者；神志清醒，反應(yīng)靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命體征平穩(wěn)；無嚴重的組織水腫和酸中毒；無任何呼吸功能不全表現(xiàn)；心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用,綜合指標,外周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用量減少；肛溫-皮溫差<3℃;引流液不多，無出血與心包壓塞現(xiàn)象，無二次開胸的指征；估計拔管后可維持呼吸功能。

31、,生理指標,PaCO280mmHg;FIO2≤50%;PEEP ≤4cmH2O;自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg，小兒≥5ml/kg.,下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機,心率每分鐘增快超過10次；經(jīng)皮血氧飽和度由98%下降至93%以下者；血壓下降>5mmHg；面色蒼白，皮膚末梢由溫暖轉(zhuǎn)為濕涼；患者煩躁不安、呼吸困難，有鼻翼扇動、吸氣時有三凹征；,下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機,肺部聽診有較多的干濕性啰音及痰鳴音，30min內(nèi)必須經(jīng)氣

32、管導(dǎo)管吸痰一次以上；呼吸音不清晰；嬰幼患兒呼吸次數(shù)>55次/min;PaCO2>50mmHg,PaO2<65mmHg,SaO2<93%,停用呼吸機后拔管程序,停機程序拔管程序,停機程序,短時間呼吸支持，不存在呼吸機撤離問題；呼吸支持時間較長者，停用呼吸機需逐步過渡：從機械通氣→SIMV/IMV →CPAP;當患者達到停機標準時，先降低FIO2，PEEP，然后減SIMV/IMV頻率，每隔30min減5次/

33、min，最后降至5次/min；病情嚴重者，應(yīng)延長間隔時間，減低減少幅度。如有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥、氣管切開患者，應(yīng)單獨建議停機方案。,拔管程序,拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物和聚集在咽喉部、口腔內(nèi)的分泌物；解除胃、腸脹氣，將胃內(nèi)容物抽空，撥出胃管；對長時間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min靜脈注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用鎮(zhèn)靜藥、松肌藥。拔管前4~6h停止鼻飼。備齊霧化罐、螺紋管、口罩、鼻塞或氧氣頭罩。,拔管程序,充

34、分吸痰后重新接呼吸機，當患者自主呼吸較強時，解開固定氣管導(dǎo)管的寸帶、膠布，再次吸痰后快速拔除氣管插管；拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、口罩或頭罩霧化給氧。,撤機困難的原因及處理,患者因素呼吸機依賴呼吸機調(diào)節(jié)因素,患者因素,嚴重肺部疾病，如肺炎、肺不張、灌注肺、氣胸、血胸、循環(huán)功能不全、急性左心衰、營養(yǎng)不良及全身情況衰弱、呼吸肌無力等等；出現(xiàn)上述情況，應(yīng)延長呼吸機應(yīng)用，同時治療并發(fā)癥。,呼吸機依賴,習慣

35、于輔助呼吸的患者，因其較自主呼吸省力，不愿停用呼吸機，有依賴呼吸機的心理；在開始撤離呼吸機之前，為增加患者的信心，也可將臥位機械通氣改為半臥位或坐位，解除患者心理上的不安。,呼吸機調(diào)節(jié)因素,通氣不足和缺氧，應(yīng)重新調(diào)節(jié)呼吸機；待缺氧癥改善后，再逐步撤離呼吸機。,撤機時應(yīng)注意事項,宜在上午、工作人員較多的情況下進行，以便必要時搶救；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的作用消失后才能停機；呼吸和循環(huán)指標符合撤機要求；在嚴密觀察和監(jiān)測下撤機；停用呼

36、吸機后應(yīng)繼續(xù)給氧。,拔管后的呼吸處理與護理,常規(guī)處理拔管后常見的缺氧原因和處理二次氣管插管,常規(guī)處理,嚴密觀察生命體征：注意有無鼻翼扇動，呼吸增快、費力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象，拔管后30min復(fù)查動脈血氣；拔管后聲音嘶啞、喉頭水腫的患者，常規(guī)應(yīng)用地塞米松；術(shù)后肺動脈高壓、痰多、支氣管痙攣患者，常規(guī)靜脈注射二羥丙茶堿（喘定）；將呼吸機和清潔過的氣管插管備在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；,常規(guī)處

37、理,減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量；術(shù)后有肺部并發(fā)癥、肺動脈高壓、心功能不全者，應(yīng)嚴格限制補液量；口罩霧化吸氧，吸氧流量為4~6L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時清楚鼻腔內(nèi)分泌物。持續(xù)氣道正壓吸氧；,常規(guī)處理,頭罩吸氧，便于管理嬰幼兒拔管后的供氧體療拔除氣管插管后1h后開始做體療，每2h一次；教會患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器；鼓勵患者自己咳嗽；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量給予鎮(zhèn)痛藥；每2h翻身1次，

38、給予胸、背部叩擊及振顫，雙側(cè)各5min;,常規(guī)處理,對不會咳嗽的嬰幼兒，可定時按壓胸骨上凹刺激咳嗽或鼻導(dǎo)管吸痰；對拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者，除靜脈用藥外，要給有效的霧化藥物吸入；術(shù)后4~5d生命體征平穩(wěn)，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取體位引流吸痰法，即患者頭低腳高位做雙側(cè)胸部、背部叩擊及振顫，有利于排痰；幫助患者肢體活動，早期床上或離床活動。,拔管后常見的缺氧原因和處理,氣胸或胸腔積液，則行胸腔穿刺或胸腔閉式引

39、流；肺間質(zhì)水腫、灌注肺恢復(fù)期、肺順應(yīng)性降低等，應(yīng)持續(xù)霧化吸氧，限制液體入量，加強體療，必要時用呼吸機的CPAP治療；肺不張，要定時經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰，應(yīng)用支氣管擴張藥，加強體療，必要時用支氣管鏡吸痰；,拔管后常見的缺氧原因和處理,支氣管梗阻，如支氣管內(nèi)的分泌物過多，用鼻導(dǎo)管下入氣管內(nèi)吸痰，應(yīng)用支氣管擴張藥，限制晶體液的入量，加強心肌收縮力，緊急時二次插管；術(shù)后低心排血量、左心功能不全，則加強強心利尿，增加供氧，持續(xù)靜脈輸注多巴胺，促使肺

40、水腫好轉(zhuǎn)。,二次氣管插管,二次插管指征二次插管的注意事項,二次插管指征,出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、呼吸頻率明顯增快、三凹征、鼻翼扇動明顯等呼吸困難表現(xiàn)；血氣檢驗：PaO2<60mmHg(吸純氧情況下)，PaCO2≥50mmHg；心率增快或減慢、血壓下降，或突然出現(xiàn)心率失常；拔管后喉頭痙攣導(dǎo)致通氣困難者；出現(xiàn)低心排血量者。,二次插管的注意事項,嬰幼兒、小兒二次插管一定要請有經(jīng)驗的麻醉師，并爭取一次插管成功；二次插管前要備好加壓