肝臟疾病

1、肝臟疾病Liver diseases,,掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，診斷方法和手術(shù)治療的適應(yīng)證,教學(xué)大綱要求,,熟悉肝膿腫的病因、診斷、鑒別診斷和治療,了解肝臟解剖,,,第一節(jié) 解剖生理概要,一、解剖概要,肝是人體內(nèi)最大實(shí)質(zhì)性器官成人肝重約1200～1500g左右徑約25厘米前后徑約15厘米上下徑約6厘米,部 位：隔下上腹部（以右上腹為主）毗 鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右 腎、腎上腺韌

2、 帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌 帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指 腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶,肝十二指腸韌帶（肝蒂）： 肝動脈、門靜脈、肝總管肝門： 第一肝門、第二肝門、第三肝門Glisson鞘： 門靜脈系統(tǒng)，包括門靜脈、肝動脈、肝膽管,分區(qū)：左半肝 左內(nèi)葉 左外葉 右半肝 右前葉 右后葉 尾狀葉Co

3、uinaud分段法：?、穸危何矤钊~；Ⅱ段：左外葉上段；Ⅲ段：左外葉下段；?、舳危鹤髢?nèi)葉下段；Ⅴ段：右前葉下段；Ⅵ段：右后葉下段；Ⅶ段：右后葉上段，Ⅷ右前葉上段。,25-30%來自肝動脈壓力大氧含量高供氧50%,肝動脈：,肝的血液供應(yīng),70-75%來自門靜脈收集腸道的血液供給肝營養(yǎng)物質(zhì),門靜脈：,二、生理功能,分泌膽汁 每日600～1000m1代謝功能 參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿

4、激素具有滅能作用凝血功能 肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所解毒作用 通過分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無毒吞噬或免疫作用 Kupffer細(xì)胞的吞噬作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán),巨大的再生能力,正常肝臟可行肝三葉切除。在臨床實(shí)踐中，肝切除時阻斷肝血流一般不超過20－30分鐘，最好限制在10分鐘之內(nèi)。肝臟對缺氧非常敏感。缺氧可引起肝細(xì)胞變性壞死。,第三節(jié) 肝膿腫 Liver abscess

5、,常見的肝膿腫有：細(xì)菌性肝膿腫（臨床多見）阿米巴性肝膿腫,共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大,,大腸肝菌金黃色葡萄球菌鏈球菌類桿菌,一、細(xì)菌性肝膿腫bacterial liver abscess,病因病理,膽囊炎，各種原因引起的膽管炎,腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染,全身性感染，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺炎和癰等,肝鄰近器官感染，如胃、十二指腸穿孔，膈下膿腫等,肝膿腫,,,,,門靜脈,肝動脈,膽道,淋巴系統(tǒng),臨床表現(xiàn),寒戰(zhàn)和

6、高熱　最常見癥狀，表現(xiàn)弛張熱肝區(qū)疼痛　漲痛或鈍痛，呈持續(xù)性，可伴有右肩牽涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困難,常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病，起病急,乏力、食欲不振、惡心和嘔吐　全身中毒反應(yīng)及消耗的結(jié)果，少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆。體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見。,檢 查,白細(xì)胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運(yùn)動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫X線鋇餐可見

7、胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶肝臟CT,無創(chuàng)性檢查可重復(fù)進(jìn)行首選檢查方法能分辨直徑2cm的膿腫并確定部位、大小、距體表深度陽性診斷率96%,B超檢查：,診斷與鑒別診斷,根據(jù)病史以及查體及輔助檢查即可診斷，診斷困難時B超引導(dǎo)下施行穿刺，抽出膿汁即可確診。,鑒別診斷：,1、細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別,2、右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)3、肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、凹凸

8、不平、AFP陽性，B超有助鑒別4、膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不明顯。X線檢查無膈肌升高，運(yùn)動受限。B超和CT檢查有助于鑒別診斷。,并發(fā)癥,肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血,治 療,全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)?？啥啻紊倭枯斞脱獫{，增加機(jī)

9、體抵抗力抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇,1、非手術(shù)治療,經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù),方法：B超引導(dǎo)下、經(jīng)皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數(shù)日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物，待沖洗液變清澈，B型超聲檢查膿腔〈2cm即可拔管。,適應(yīng)于單個較大的膿腫,適應(yīng)癥：較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔 或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫,2、手術(shù)治療,（1）膿腫切開引流

10、術(shù),手術(shù)途徑：,灌注沖洗,經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離保護(hù)腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流,適應(yīng)癥慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道．長期流膿不愈．左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石急診肝葉切除一般不主張,（2）肝切除術(shù),手術(shù)注意事項(xiàng)：膿腫已向胸腔穿破者，應(yīng)同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時引流膽道血

11、源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶,阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴感染并發(fā)癥。阿米巴原蟲經(jīng)結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支進(jìn)入肝內(nèi)。,二、阿米巴肝膿腫amebic liver abscess,1、抗阿米巴藥物 （甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反復(fù)穿刺吸膿3、全身支持療法,（一）非手術(shù)治療（首選）,1、經(jīng)皮穿刺膿腫置管閉式引流術(shù)適應(yīng)癥1）非手術(shù)治療無效者2）病情重，膿腫大有穿破危險者,（二）手術(shù)治療,方法：在嚴(yán)格無菌

12、操作下，行套管針穿刺置管閉式引流術(shù),2、切開引流適應(yīng)癥：（1）經(jīng)抗阿米巴治療及穿刺吸膿，膿腫未見縮小，高熱不退者（2）膿腫伴細(xì)菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制者（3）膿腫已破入胸腹腔或鄰近器官（4）膿腫位于左外葉，有破入心包危險者,第四節(jié) 肝良性腫瘤,,肝血管瘤,肝腺瘤,肝血管瘤治療,小的無癥狀　觀察治療、定期復(fù)查手術(shù)治療指征：血管瘤直徑>10cm直徑5~10cm，但位于肝邊緣，有破裂可能直徑3~5cm，但有癥狀，

13、或不能排除肝癌,轉(zhuǎn)移性,,原發(fā)性,第五節(jié) 肝惡性腫瘤,,肝癌　　 上皮組織,肝肉瘤　 間葉組織,,,一、原發(fā)性肝癌,我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于40～49歲年齡組男多于女惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位,病因：病因及病理尚未確定?？赡転椋?肝硬化病毒性肝炎黃曲霉素其他：化學(xué)致癌物質(zhì)、水土因素,大體形態(tài)類型1、結(jié)節(jié)型：最常見，多伴肝硬化2、巨塊型，可為單發(fā)大塊狀，也可融合而

14、成。3、彌漫型，最少見，肉眼不易和肝硬化區(qū)別。,病理,傳統(tǒng) 小肝癌　 ≤5cm 大肝癌　 ＞5cm現(xiàn)代 微小肝癌 ≤2cm 小肝癌 ?。?2cm， ≤ 5cm 大肝癌 ＞ 5cm， ≤ 10cm 巨大肝癌 ＞ 10cm,腫瘤大小,組織學(xué)分類：1、肝細(xì)胞肝癌，惡性度高，我國占原發(fā)肝癌91.5%2、膽管細(xì)胞癌3、混合型,Ⅰ級　　　高度分化Ⅱ、Ⅲ級　中度分化Ⅳ級

15、　　　低度分化,癌細(xì)胞分化程度,轉(zhuǎn)移途徑：1、肝內(nèi)播散：經(jīng)門靜脈肝內(nèi)播散，可引起 門脈高壓2、肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨等3、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、胰周、腹膜后,臨床表現(xiàn)：,1、肝區(qū)疼痛：2、消化道癥狀3、乏力、消瘦、惡病質(zhì)4、發(fā)熱：37.5-38℃，個別39℃，抗菌素?zé)o效5、癌旁表現(xiàn)：多樣化、多為特征性生化改變,肝腫大 中晚期最常見體征黃疸 多見于彌漫型或膽管 細(xì)胞癌 腹水 呈草黃色或血性,體檢：,診

16、斷與鑒別診斷：,肝癌出現(xiàn)典型癥狀診斷不困難，但多失去治療機(jī)會，或療效不佳。,文獻(xiàn)報道肝癌術(shù)后1、3、5年生存率≤5cm分別為89.9%， 85%，79.8% >5cm分別為62.5%，42.6%，27.5%?？梢姼伟┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)非常重要。,因此凡中年以上，特別是有肝病史的病人，出現(xiàn)1、原因不明的肝區(qū)疼痛2、消瘦3、進(jìn)行性肝腫大 應(yīng)及時作詳細(xì)檢查。,（2）血清酶學(xué)及其腫瘤標(biāo)記物檢查,由于缺乏特異性，只作輔助診

17、斷,1.定性血清學(xué)診斷,（1）甲胎蛋白（AFP）測定,血清AFP≥400μg/L,如堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶的某些同工異構(gòu)酶,2.定位診斷,超聲檢查 放射性核素肝掃描CT檢查選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 X線檢查 磁共振成像（MRI） 肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查剖腹探查,（1）超聲檢查：非侵入性有較好定位價值的檢查方法高分辨率B型超聲診斷符合率90%可發(fā)現(xiàn)〈1.0cm或更小的病變,（2）CT：可檢

18、出約1.0cm的早期肝癌，診斷符合率90%，應(yīng)用動態(tài)增強(qiáng)掃描提高分辨率,（3）MRI ：對良惡性肝腫瘤，尤其血管瘤鑒別優(yōu)于CT ，可三維立體顯示血管、膽道成像,（4）肝動脈造影檢查 〈2.0cm的小肝癌診斷符合率90%，是目前對小肝癌定位診斷中最佳方法。,（5）X線檢查：意義較小（6）肝穿刺活組織檢查,（7）腹腔鏡檢查：　 對肝表面腫瘤有診斷價值,鑒別診斷,1、轉(zhuǎn)移性肝癌2、肝硬化3、肝臟良性腫瘤4、鄰近器官腫瘤,目前仍是手術(shù)

19、為主的綜合治療。手術(shù)是最有效的治療方法。,治療原則：,早期診斷，早期治療,（1）肝切除，治療首選,1、手術(shù)治療,一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)病變肝功能正常，或僅有輕度損害無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤,適應(yīng)癥：,根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌、小肝癌單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30％多發(fā)生腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝的一段或一葉內(nèi),姑息性肝切除

20、 多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝代償性增大，達(dá)全肝50％以上；如腫瘤分散，可分別作局限性切除大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，無瘤側(cè)肝代償性增大，達(dá)全肝50％以上,肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段）的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償增大，達(dá)全肝的50％以上Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，連同淋巴結(jié)清掃；難以清掃者，術(shù)后行放療周圍臟

21、器受侵犯，連同受侵臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，連同轉(zhuǎn)移灶一并切除,可選擇肝動脈結(jié)扎，肝動脈栓塞，肝動脈灌入化療，液氮冷凍，激光氣化、微波熱凝等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。部分病人腫瘤縮小后可二次手術(shù)切除。,（2）不能切除的肝癌,參考文獻(xiàn),《黃家駟外科學(xué)》第六版（上、中、下）吳階平，裘法祖等，人民衛(wèi)生出版社；“Davis Christopher Textbook of Surgery” 15th edition ISBN:07216787