picc維護(hù)黃文菊

1、PICC及其維護(hù),永興縣人民醫(yī)院 外一科 黃文菊,www.1ppt.com,Company Logo,什么是PICC,PICC的全稱(chēng)：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈管PICC的定義：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端位于腔靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。（INS建議使用不超過(guò)一年）PICC導(dǎo)管的特點(diǎn)：導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好，是一條放射

2、顯影的導(dǎo)管，使用時(shí)可以通過(guò)放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。導(dǎo)管總長(zhǎng)度60-65厘米，可根據(jù)個(gè)體及治療需要進(jìn)行裁剪。,www.1ppt.com,Company Logo,PICC的應(yīng)用指征,1.須長(zhǎng)期靜脈輸液的病人2.刺激外周靜脈藥物的輸入，刺激性或毒性藥物、高滲藥物治療如化療、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿藥物；胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）3.缺乏外周靜脈通路4.家庭病床的病人5.早產(chǎn)兒,www.1ppt.com,Company Logo,PICC的優(yōu)勢(shì)

3、,1.降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥，如血胸、氣胸2.減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適3.保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路4.特別由助于高危和免疫抑制人群5.感染發(fā)生率小于3%6.可由護(hù)士操作7.適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病需長(zhǎng)期輸液者,www.1ppt.com,Company Logo,不適合使用PICC的患者,1.穿刺部位有感染和損傷2.乳腺癌術(shù)加淋巴摘除后患側(cè)手臂靜脈3.上腔靜脈回流障礙4.在上肢和胸部曾接

4、受過(guò)放療5.對(duì)導(dǎo)管材料有過(guò)敏史的6.患者不配合,www.1ppt.com,Company Logo,導(dǎo)管尖端位置的體表定位,上腔靜脈：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。途徑：由貴要靜脈--腋靜脈—鎖骨下、無(wú)名靜脈—上腔靜脈理想情況下肘正中加入貴要靜脈頭靜脈在鎖骨下方匯入腋靜脈,www.1ppt.com,Company Logo,導(dǎo)管尖端位置的確定,PICC導(dǎo)管末端的影像學(xué)定位： 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS

5、）推薦PICC頭端應(yīng)該位于上腔靜脈 最佳：上腔靜脈中下1/3，房腔交匯處上方3-4CM，氣管隆凸下方0-1CM 定位方法：1.X線(xiàn)定位為主（透視，胸片） 2.DSA、CT、MR、心電圖,www.1ppt.com,Company Logo,影像學(xué)顯影,www.1ppt.com,Company Logo,穿刺點(diǎn)位置的選擇,在肘下兩橫指處進(jìn)針1.如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч?/p>

6、與血管發(fā)生摩擦而引起一系列的并發(fā)癥。2.如果進(jìn)針位置過(guò)上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，次外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)。,www.1ppt.com,Company Logo,導(dǎo)管的類(lèi)型,三向瓣膜式PICC（巴德）：末端開(kāi)口 后修剪安全型PICC（BD）：前端開(kāi)口 前修剪P0WER-PICC（巴德）前端開(kāi)口 前修剪心電導(dǎo)聯(lián)式PICC（德國(guó)）不能修剪,,www.1ppt.com,Company Logo,獨(dú)一無(wú)二的三向瓣膜式

7、Groshong PICC,Groshong 三向瓣膜的特點(diǎn),負(fù)壓時(shí)，閥門(mén)向內(nèi)打開(kāi)，可抽血,正壓時(shí)，閥門(mén)向外打開(kāi)，可輸液,平衡時(shí)，閥門(mén)關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風(fēng)險(xiǎn),www.1ppt.com,Company Logo,導(dǎo)管規(guī)格,www.1ppt.com,Company Logo,P I C C,PICC：是經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管。最長(zhǎng)留置時(shí)間可為一年，可滿(mǎn)足臨床所有靜脈治療；但也有可能帶來(lái)一系列的并發(fā)癥。因此，做好

8、導(dǎo)管的日常維護(hù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而又非常重要的工作。,www.1ppt.com,Company Logo,PICC的維護(hù),www.1ppt.com,Company Logo,PICC的維護(hù),www.1ppt.com,Company Logo,PICC的維護(hù),www.1ppt.com,Company Logo,PICC的維護(hù),www.1ppt.com,Company Logo,PICC的維護(hù),www.1ppt.com,Company Logo,P

9、ICC維護(hù)內(nèi)容,1、更換敷料與輸液接頭2、沖管與封管 3、拔除導(dǎo)管,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,目的： 預(yù)防、治療感染 使患者舒適,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,護(hù)士素質(zhì)要求：儀表端莊、態(tài)度和藹環(huán)境：整潔、 每日空氣消毒2次用物準(zhǔn)備：洗手液、PICC換藥包、75%酒精、絡(luò)合碘、(0.5%洗必泰）未開(kāi)封的棉簽 、透明貼 、無(wú)菌手套 、輸液接

10、頭、注射器 、生理水等,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,歩驟：1、評(píng)估穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管外露 、上臂圍 、患者有無(wú)不適。,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,2、洗手，松解外固定膠帶。3、用一只手穩(wěn)定導(dǎo)管延長(zhǎng)部分，另一只手將透明貼向穿刺點(diǎn)上方（至下而上）撕下，以防導(dǎo)管脫出。4 、洗手,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,5、建立無(wú)菌區(qū)，將

11、輸液接頭、敷料 、10ml注射器等備入。帶無(wú)菌手套。分別用三個(gè)酒精棉球以穿刺點(diǎn)為中心螺旋清理膠跡及角質(zhì)層（范圍：穿刺點(diǎn)上下各10厘米，兩側(cè)至臂緣。）再用絡(luò)合碘以同樣的方法消毒。注意：用絡(luò)合碘同時(shí)消毒導(dǎo)管外露及延長(zhǎng)部分。,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,6 、更換輸液接頭：酒精棉片螺旋消毒接口15遍、 連接注滿(mǎn)生理鹽水的輸液接頭。更換時(shí)間： 7天一次 、正壓接頭取下后、 破損時(shí) 、抽血后。,www.1p

12、pt.com,Company Logo,（一）更換敷料,7、變換導(dǎo)管延長(zhǎng)部分的位置，待干后固定導(dǎo)管擺放“S”彎。 注意： 1 “S”彎不能跨越中肘部的彎曲，避免發(fā)生導(dǎo)管間斷阻塞及破損。 2 外露部分避免壓在血管下方,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,8、將無(wú)菌透明貼以穿刺點(diǎn)為中心，下緣與導(dǎo)管延長(zhǎng)部分平齊，然后上下至左右固定，使導(dǎo)管、皮膚、貼膜 三者合一，避免導(dǎo)管進(jìn)出體內(nèi)。9、

13、記錄：穿刺部位情況、外露長(zhǎng)度、維護(hù)者 、維護(hù)日期 。,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,注意事項(xiàng)：1、嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員戴口罩、嚴(yán)格手部消毒。 2、PICC管建議用無(wú)菌透明貼膜固定，因?yàn)樗伺c外界環(huán)境隔離外，還便于觀(guān)察導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)局部情況。,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,

14、3、更換透明貼膜時(shí)，應(yīng)全面清除角質(zhì)層及膠跡、嚴(yán)格消毒病人皮膚使其舒適。,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,4、更換頻率：導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)、以后每周更換1—2次或在發(fā)現(xiàn)透明貼膜被污染（或可疑污染）、穿刺點(diǎn)有滲液、滲血、潮濕、敷料潮濕、卷曲、破損、松落或危及導(dǎo)管時(shí)。發(fā)汗者每日更換。 注意：不可延長(zhǎng)透明貼膜使用時(shí)間。,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,5、 如需使

15、用紗布，必須在48小時(shí)內(nèi)更換。（如果將導(dǎo)管粘于紗布與透明貼膜之間，更換時(shí)防止導(dǎo)管被拔出。）6、不要向體內(nèi)送入已脫出的導(dǎo)管，防止由此導(dǎo)致的并發(fā)癥。如：靜脈炎、敗血癥等。如果脫出，應(yīng)在更換敷料后透視確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，重新決定導(dǎo)管留置時(shí)間。,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,7、不能在導(dǎo)管外露部分貼膠布，避免導(dǎo)管損傷。8、肘關(guān)節(jié)必須平直且保持不動(dòng)，防止導(dǎo)管進(jìn)出。9、嬰幼兒體外導(dǎo)管固定牢固，必要時(shí)穿刺側(cè)肢

16、體約束。,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,10、正確測(cè)量上臂周長(zhǎng)（外展90°；測(cè)量位置：肘上10厘米） 注意：如果上臂周長(zhǎng)增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,11、輸液接頭處固定必須暴露，減少污染。,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,小技巧： （1） 防止

17、壓痕： 貼膜方法：無(wú)張力粘 貼法，縮短換膜時(shí)間 接頭固定方法：抬高固定法（高舉平抬法）,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,（2）防止導(dǎo)管斷裂的固定方法：,www.1ppt.com,Company Logo,（一）更換敷料,（3）菱形貼膜法 適用：頭靜脈、頸外靜脈,www.1ppt.com,C

18、ompany Logo,（一）更換敷料,指導(dǎo)要點(diǎn)： 1、觀(guān)察穿刺點(diǎn)周?chē)闆r，妥善保管體外導(dǎo)管部分，有異常及時(shí)通知 2、穿刺側(cè)手臂不可過(guò)度用力，避免提重物，拄拐杖， 衣袖不可過(guò)緊，不可測(cè)血壓及靜脈穿刺 3、保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持局部清潔干燥 4、沐浴時(shí)用干毛巾包裹、水溫不宜太高、時(shí)間不能太長(zhǎng)，避免盆浴、泡浴減少穿刺處皮膚出汗,www.1ppt.com,Company L

19、ogo,（二）沖管與封管,目的： 保持導(dǎo)管通暢 防止導(dǎo)管栓塞,www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與封管,1、沖管液：生理鹽水 沖管方法：脈沖（如同連續(xù)發(fā)電報(bào)式）2、封管液：肝素鈉溶液 (濃度:小兒10u-50u/ml，成人50u-100u/ml)封管量：成人（1-2ml、小兒0.5-1ml） 封管濃度：2011版INS指南0-10u/ml肝素鈉 為了達(dá)到適當(dāng)?shù)母嗡鼗?，美?guó)靜脈輸

20、液護(hù)理協(xié)會(huì)推薦封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管+輔助延長(zhǎng)管容積3、封管方法：正壓,www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與封管,4、注射器的選擇 1、必須使用≥ 10ml 2、輸血、血制品、TPN、白蛋白、甘露醇或取血后使用20ml 注意：禁止使用10ml以下注射器,www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與封管,5、方式:SASH 生理鹽水:S 藥物治療:A

21、 生理鹽水:S 肝素鈉溶液:H,其目的就是在給與肝素鈉溶液/液體前后均使用生理鹽水沖洗，以避免藥物配伍禁忌的問(wèn)題，而最后用肝素鈉溶液封管。,www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與封管,6、頻率： 輸液前后： 輸液前：用10ml生理鹽水脈沖沖管后再輸液。 （沖 洗粘附在導(dǎo)管內(nèi)的血液成分；確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢） 輸液后：脈沖10-20ml生理鹽水后用1.5-2ml肝素鈉鹽水邊直

22、推注射器的活塞邊分離注射器。 （沖洗粘附在導(dǎo)管內(nèi)壁的藥液成分） ：4,www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與封管,輸注完大分子后（如 氨基酸、化療藥物、強(qiáng)刺激性藥物、輸血前后、脂肪乳等）或前一組速度快+后一組速度慢的中間 持續(xù)治療超過(guò)8小時(shí),每8小時(shí)沖管一次.如：化療泵 治療間歇期： 每周一次 導(dǎo)管內(nèi)有回血時(shí)：及

23、時(shí)沖洗,www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與封管原理,,防止導(dǎo)管壁狹窄而堵塞導(dǎo)管,,脈沖沖管,+,,防止導(dǎo)管前端血液返流而堵塞導(dǎo)管,,正壓封管,,：這樣做導(dǎo)管不會(huì)堵塞了,www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與封管原理,脈沖與直沖比較：,脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,直沖：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)

24、管,www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與封管原理,脈沖與直沖比較：,,,所以若干個(gè)脈沖后必需在剩余1-2ml時(shí)邊直推注射器活塞邊拔注射器（撤離注射器時(shí)乳頭是出水狀態(tài)）,www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與封管原理,脈沖沖管+正壓封管的時(shí)刻,,,,輸注大分子、高粘稠藥品后,前一組藥滴速快,絕對(duì)不能用靜滴或推注的方式?jīng)_管一定要用脈沖沖管+正壓封管后,,,再接其它一般的液體,后一組藥滴

25、速慢,,防止藥物沉積而堵塞導(dǎo)管,,當(dāng)天治療結(jié)束或每七天維護(hù),www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與封管,7、注射器與輸液接頭連接方法：一只手固定輸液接頭，另一只手持已抽有封管液的注射器壓進(jìn)接頭后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°后便可緊湊連接。（如果一次連接不上，可反復(fù)幾次。）如果使用正壓接頭按要求沖管與封管后逆時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)45°退出注射器。,www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與

26、封管,如果使用優(yōu)賽接頭按要求沖管，封管時(shí)一只手左右緩慢旋轉(zhuǎn)接頭，另一只手邊推水邊退出注射器,www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與封管,注意： 1 不能用含有血液和藥液的鹽水沖洗導(dǎo)管；封管后，用酒精或碘伏棉簽清潔輸液接頭。 2輸液不暢或者注藥不暢時(shí)，應(yīng)抽回血，不要正壓推注液體。,www.1ppt.com,Company Logo,（二）沖管與封管,www.1ppt.com,Company L

27、ogo,（二）沖管與封管,回血與堵管識(shí)別：血液顏色，注藥是否通暢。 處理：藥物法，機(jī)械法,www.1ppt.com,Company Logo,（三）導(dǎo)管的拔除,物品準(zhǔn)備：消毒液、止血帶、一塊約1cmx1cm的無(wú)菌小紗布、透明貼膜、清潔手套 拔管：病人手臂擺放與身體成45°、去掉敷貼酒精清潔皮膚并消毒、靠近穿刺點(diǎn)處短距離(1cm左右)緩慢拔出導(dǎo)管（不可暴力）。,www.1ppt.com,Company Logo,（

28、三）導(dǎo)管的拔除,導(dǎo)管拔出后局部處理：穿刺點(diǎn)加壓紗布止血并予透明貼膜隔絕空氣，防止空氣栓塞。 穿刺點(diǎn)感染時(shí)做好換藥直至愈合,www.1ppt.com,Company Logo,（三）導(dǎo)管的拔除,指導(dǎo)要點(diǎn)：告知患者24小時(shí)后方可將敷料取下,www.1ppt.com,Company Logo,（三）導(dǎo)管的拔除,測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀(guān)察導(dǎo)管有無(wú)損傷或斷裂。,www.1ppt.com,Company Logo,（三）導(dǎo)管的拔除,記錄： 遵醫(yī)

29、囑從患者左/右上臂某某靜脈順利拔出PICC。導(dǎo)管完整無(wú)缺，總長(zhǎng) 厘米。指壓穿刺點(diǎn)無(wú)流血跡象以小塊紗布覆蓋后敷料固定，予相關(guān)知識(shí)宣教。,www.1ppt.com,Company Logo,（三）導(dǎo)管的拔除,導(dǎo)管拔除困難的原因： 置入時(shí)間太長(zhǎng)與靜脈壁粘附 、患者情緒導(dǎo)致血管痙攣、 靜脈炎 、導(dǎo)管拔出方向與血管方向相反處理：

30、 放松患者情緒 、沿血管方向按摩、熱敷 、改變體位 、 采取暫停方法。一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂，用止血帶結(jié)扎病人的上臂血管，通知醫(yī)生進(jìn)一步處理。,www.1ppt.com,Company Logo,（三）導(dǎo)管的拔除,www.1ppt.com,Company Logo,PICC維護(hù),建議：輸液時(shí)使用螺紋接頭與輸液接頭連接，以防脫落。,www.1ppt.com,Company Logo,PICC維護(hù)

31、,臨床維護(hù)常見(jiàn)忽略點(diǎn)：1 導(dǎo)管外露的處理 導(dǎo)管外露長(zhǎng)度的定義：導(dǎo)管可見(jiàn)的長(zhǎng)度 2 前剪式導(dǎo)管更換接頭未反折 3 穿刺處血痂及角質(zhì)層未清理 4 沖管時(shí)針頭刺破接頭導(dǎo)致回血，堵管。,www.1ppt.com,Company Logo,PICC維護(hù),www.1ppt.com,Company Logo,PICC維護(hù),治療間歇期攜帶,www.1ppt.com,Company Logo,寄語(yǔ)—藍(lán)色生命線(xiàn),一根60cm的導(dǎo)管