單肺通氣策略

1、王天舒,單肺通氣策略,單肺通氣（One-lung ventilation，OLV）,理想的單肺通氣導(dǎo)管位置理想雙腔氣管導(dǎo)管（DLT），支氣管阻塞導(dǎo)管（BB）傳統(tǒng)聽(tīng)診法，纖支鏡引導(dǎo)法功能性肺隔離隔離不充分怎么辦？通氣充足，氧合充分單肺通氣管理原則低氧血癥怎么辦？,用雙腔管行雙肺隔離或單肺通氣的適應(yīng)證,絕對(duì)適應(yīng)證隔離一側(cè)肺以避免滲漏或污染感染大出血控制通氣的分布支氣管胸膜漏支氣管胸膜皮膚漏需要開(kāi)放大呼吸道的手術(shù)

2、一側(cè)肺大的囊腫或肺大皰支氣管系統(tǒng)破裂一側(cè)肺病變引起致命的低氧血癥單肺灌洗肺泡蛋白沉積癥,用雙腔管行雙肺隔離或單肺通氣的適應(yīng)證,相對(duì)適應(yīng)證利于外科手術(shù)暴露——優(yōu)先考慮胸主動(dòng)脈瘤全肺切除術(shù)上側(cè)肺葉切除術(shù)暴露縱膈胸腔鏡手術(shù)利于外科手術(shù)暴露——中度優(yōu)先考慮中或下側(cè)肺葉或肺段切除術(shù)食管切除術(shù)胸段脊柱手術(shù)單肺陳舊性完全阻塞栓子摘除術(shù)后體外循環(huán)狀態(tài)單側(cè)肺疾患引起的嚴(yán)重低氧血癥,低氧血癥的原因,導(dǎo)管位置不正確（最常見(jiàn)）

3、單肺通氣及側(cè)臥位的影響缺氧性肺血管收縮（HPV）被抑制其它因素的影響剖胸后胸腔負(fù)壓手術(shù)操作刺激低血容量心律不齊及心肌抑制等因素心排血量下降,DLT型號(hào)選擇,左側(cè)DLT置管及管理均較右側(cè)DLT容易，一般情況下選用左側(cè)DLT常用簡(jiǎn)化法（身高、性別）,易出現(xiàn)大小不適男性170cm，39F/41F女性160cm，35F/37F男性3ml,DLT型號(hào)選擇,理想大小的DLT能進(jìn)入主支氣管的型號(hào)最大的導(dǎo)管，松開(kāi)氣囊僅有少量的

4、漏氣左側(cè)DLT的支氣管腔前端的直徑應(yīng)比患者左支氣管主干直徑小1~2mm左支氣管個(gè)體差異較大，需要CT測(cè)量，胸片有效性只有50~69%但同一生產(chǎn)商的同型號(hào)導(dǎo)管也存在尺寸的顯著差異,同一生產(chǎn)商的同型號(hào)導(dǎo)管的尺寸差異,DLT置管方法（左側(cè)DLT盲插法）,檢查套囊、涂抹潤(rùn)滑劑、接上注射器（5ml、10ml）直接喉鏡下置管，當(dāng)套囊整個(gè)通過(guò)聲門后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，移除管芯，繼續(xù)送入，直至遇到輕微阻力旋轉(zhuǎn)時(shí)喉鏡向前提起可防止咽下

5、組織影響雙腔管遠(yuǎn)端的自由旋轉(zhuǎn)，以免導(dǎo)管扭曲，影響置管置管深度距門齒12+（身高/10）cm,DLT置管方法（左側(cè)DLT盲插法）,確定位置兩個(gè)套囊均充氣，進(jìn)行通氣，雙肺均能聞及呼吸音確定導(dǎo)管不在食管內(nèi)如只有一側(cè)肺有呼吸音，表示位置過(guò)深，放氣囊退管1~2cm再試夾閉一側(cè)，該側(cè)呼吸音和胸廓運(yùn)動(dòng)消失，身體端導(dǎo)管無(wú)氣體逸出；對(duì)側(cè)呼吸音良好，氣道阻力不高，（上肺呼吸音不好，提示過(guò)深，退出1cm再試）最后可行纖支鏡定位,聽(tīng)診確定左側(cè)DLT

6、的“三步”方式,聽(tīng)診確定左側(cè)DLT的“三步”方式,聽(tīng)診確定左側(cè)DLT的“三步”方式,左側(cè)DLT置管常見(jiàn)錯(cuò)誤,纖支鏡引導(dǎo)和定位,最可靠的方法還是纖支鏡引導(dǎo)與纖支鏡定位相比，盲插法左側(cè)雙腔管位置錯(cuò)誤超過(guò)1/3，其中14%嚴(yán)重錯(cuò)位嚴(yán)重錯(cuò)位是指在左主支氣管內(nèi)無(wú)法看清左上或左下葉支氣管開(kāi)口以及右主支氣管內(nèi)無(wú)法看清右上葉支氣管開(kāi)口、或支氣管套囊有一半脫位入氣管非直視下左側(cè)雙腔管首次插管誤入右側(cè)支氣管在特定時(shí)間內(nèi)達(dá)7%～30%,纖支鏡引導(dǎo)和定位

7、方法,氣管后壁的膜部,右上葉支氣管特征性的三支分叉結(jié)構(gòu),纖支鏡引導(dǎo)和定位方法,藍(lán)色套囊的理想位置是在左主支氣管內(nèi)隆突下方5mm處,右側(cè)DLT,右側(cè)DLT的適應(yīng)癥左主支氣管入口的解剖學(xué)異常外部或管腔內(nèi)腫瘤壓迫胸段降主動(dòng)脈瘤手術(shù)部位涉及左支氣管左肺移植左側(cè)支氣管破裂左肺切除或左側(cè)袖狀切除*,右側(cè)DLT,右主支氣管較短，右上肺開(kāi)口距隆突僅1.5~2.0cm。纖支鏡下，右支氣管導(dǎo)管的側(cè)孔須與右上肺開(kāi)口相對(duì),缺氧性肺血管收縮H

8、ypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV,側(cè)臥位OLV時(shí)的PaO2明顯優(yōu)于平臥位OLVOLV期間HPV是控制血流重新分布的一個(gè)重要因素，能減少50%的血流流向非通氣側(cè)肺主要刺激因素是肺泡氧分壓，刺激前毛細(xì)血管收縮外科手術(shù)通過(guò)有意或無(wú)意地、機(jī)械性地肺動(dòng)脈或肺靜脈，也可以明顯減少血液流向非通氣側(cè)肺血管擴(kuò)張劑可降低HPV所有揮發(fā)性麻醉藥均呈劑量依賴性地抑制HPV！HPV是肺組織內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)，胸段硬

9、膜外引起的交感阻滯對(duì)HPV影響很小,單肺通氣管理,麻醉誘導(dǎo)后仰臥位平均6%的肺實(shí)質(zhì)將發(fā)展成肺不張。轉(zhuǎn)為側(cè)臥位后，肺不張會(huì)輕微減少到5%左右，但會(huì)主要集中在下側(cè)肺。OLV開(kāi)始后建議馬上施行補(bǔ)償手法，可有效減少肺不張的發(fā)生OLV期間麻醉醫(yī)師的目的是使上肺的肺血管阻力（PVR）最大化，而使下肺的PVR最小化。,單肺通氣管理,小潮氣量（5-6ml/kg）復(fù)合5cmH2O PEEP達(dá)到最佳FRC狀態(tài)持續(xù)的大潮氣量使通氣側(cè)肺急性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增

10、加大潮氣量引起的氣道阻力增加會(huì)減少通氣側(cè)肺的血流現(xiàn)在OLV期間低氧血癥發(fā)生率明顯低于以前隔離技術(shù)的改進(jìn)、麻醉技能改變（低MAC吸入）、單肺通氣的認(rèn)知改變,OLV通氣參數(shù)的建議,低氧血癥,OLV的低氧血癥限度SpO2≥90%沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，初期SpO2可以短暫處于80%缺氧高風(fēng)險(xiǎn)患者，如冠心病、腦血管疾病、貧血或心肺儲(chǔ)備低的患者， SpO2應(yīng)維持更高一般在OLV開(kāi)始后20~30min， SpO2降至最低，多數(shù)患者在前1