急性腦出血的血壓變異性和結(jié)局interact2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的析因分析20140609

1、,急性腦出血后血壓變異性與結(jié)局：INTERACT2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的析因分析,澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究理事會(huì) （NHMRC）提供研究資金,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,2014年2月13日在線出版,柳葉刀神經(jīng)病學(xué)雜志影響因子為23分,注冊(cè)號(hào)： NCT00716079,,,,,研究背景1,在急性腦卒中中，高血壓（BP）是已確認(rèn)的預(yù)后決定因素急性腦出血的強(qiáng)化降

2、壓治療研究（INTERACT2）提示早期降壓達(dá)標(biāo)（收縮壓<140 mmHg）是安全有效的，能改善軀體功能的結(jié)局2血壓變異性(BPV)可能預(yù)測(cè)卒中的結(jié)局，但是在腦出血(ICH)中以往的數(shù)據(jù)有限,1.Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.2.Anderson CS, et al. N Engl J Med. 2013 ;368(25):2355-65.,血壓變異性與

3、早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，但預(yù)測(cè)結(jié)局的以往數(shù)據(jù)有限,早期神經(jīng)功能惡化定義為距發(fā)病24小時(shí)內(nèi)NHISS評(píng)分增加≥4分或死亡收縮壓 180-負(fù)荷定義為24小時(shí)內(nèi)收縮壓讀數(shù)超過180mmHg的百分比,針對(duì)發(fā)病小于6小時(shí)的117例幕上性腦出血患者的觀察性研究提示血壓變異性與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān),,NA:無數(shù)據(jù)獲得，*P<0.05,該研究使用的靜脈降壓藥為烏拉地爾和拉貝洛爾,Rodriguez-Luna D, et al. Euro

4、J Neurol . 2013; 20: 1277–83.,研究目的,,高血壓是急性腦卒中的一項(xiàng)預(yù)后因素，但是血壓變異性可能也是卒中結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。我們?cè)u(píng)估了開放標(biāo)簽、隨機(jī)、對(duì)照的INTERACT2研究中受試者血壓變異性的預(yù)測(cè)價(jià)值,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,INTERACT2方案概要,,Anderson CS, et al. N Engl J Med.

5、2013 ;368(25):2355-65.,患者試驗(yàn)流程,我們研究了超急性期的2645（93.2%）例受試者和急性期的2347（82.7%）例受試者。,INTERACT2研究隊(duì)列中2839例患者,45例沒有主要終點(diǎn)數(shù)據(jù),2794例有主要終點(diǎn)數(shù)據(jù),149例被排除64例在第7天內(nèi)死亡85例數(shù)據(jù)缺失,447例被排除177例在第7天內(nèi)死亡270例數(shù)據(jù)缺失,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;1

6、3(4):364-73.,超急性期定義為首個(gè)24h急性期定義為此后的2-7天,超急性期的2645例,急性期的2347例,收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪,第 1天,時(shí)間點(diǎn),小時(shí),研究 1:第1天的變異性,研究 2:第2-7天的變異性,超急性期,急性期,第90天,2645 位患者,2347位患者,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,,,收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪,第 1天,

7、時(shí)間點(diǎn),小時(shí),超急性期,急性期,第90天,2645 位患者,2347位患者,關(guān)鍵血壓變異性參數(shù)- 收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,研究 1:第1天的變異性,研究 2:第2-7天的變異性,收縮壓的變異性評(píng)價(jià)和隨訪,第 1天,時(shí)間點(diǎn),小時(shí),隨訪,超急性期,急性期,第90天,隨訪,2645 位患者,2347位患者,Manning L, et

8、al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,研究 1:第1天的變異性,研究 2:第2-7天的變異性,方法,終點(diǎn)90天時(shí)死亡或嚴(yán)重殘疾（改良Rankin評(píng)分≥3分）統(tǒng)計(jì)Logistic回歸模型在3個(gè)模式中調(diào)整混雜因子模式1-年齡、性別和隨機(jī)化治療模式2-上述+地區(qū)、高NIHSS 評(píng)分和血腫體積模式3-上述+平均收縮壓,Manning L, et al. Lancet Neurol. 20

9、14 ;13(4):364-73.,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,*NIHSS評(píng)分范圍從0（正常神經(jīng)狀態(tài)）到42（昏迷、四肢麻痹）?GCS評(píng)分范圍從15（意識(shí)清醒）到0（深度昏迷）,基線特征和降壓治療-兩期患者的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征基本相似,,Data are mean （SD) or median (IQR) for continuous variab

10、les, and n (%) for categorical variables. NIHSS=NationalInstitute of Health Stroke Scale. GCS=Glasgow Coma Scale. SD=standard deviation. *Scores range from 0 (normalneurological status) to 42 (coma with quadriplegia).

11、?Scores range from 15 (fully conscious) to 0 (deep coma).?Deep location refers to location in the basal ganglia or thalamus.,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,基線特征和降壓治療（續(xù)前表）,,亞寧定（烏拉地爾）是使用最普遍的靜脈降壓藥物，在強(qiáng)

12、化組中高達(dá)32.5%,,Anderson CS, et al. N Engl J Med. 2013 ;368(25):2355-65.,,兩組的收縮壓及其SD從第1到7天均有下降，且在入組后首個(gè)第1小時(shí)內(nèi)下降最劇烈,平均收縮壓和收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（SD）隨時(shí)間的變化注意數(shù)軸有中斷,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,,超急性期和急性期的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差分五組,Manning

13、 L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,表來源于Supplementary webappendix-BPV and outcome of INTERACT2,%,（N=1399）,（N=1430）,比值比=0.87（95%可信區(qū)間：0.75 -1.01）；P=0.06,,主要臨床終點(diǎn)90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS 3-6),Anderson CS, et al. N Engl J

14、Med. 2013 ;368(25):2355-65.,,,超急性期和急性期的收縮壓SD與主要終點(diǎn)（90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾）存在顯著的線性相關(guān)性,比值比,比值比,收縮壓SD的五分位,收縮壓SD的五分位,收縮壓SD的五分位,在兩治療組的聯(lián)合受試者隊(duì)列中，超急性期：最高五分位校正OR 1.41, 95%可信區(qū)間1.05-1.90；P趨勢(shì)=0.0167 急性期：最高五分位校正OR 1.57, 95%可信區(qū)間1.14-2.17；P

15、趨勢(shì)=0.0124,超急性期模式1 P趨勢(shì)<0·0001,急性期模式1 P趨勢(shì)<0·0001,超急性期模式2 P趨勢(shì)=0·0051,超急性期模式3P趨勢(shì)=0·0167,急性期模式2 P趨勢(shì)=0.0014,急性期模式3 P趨勢(shì)=0.0124,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,關(guān)鍵次要臨床終點(diǎn)-

16、mRS評(píng)分（0-6）的序列回歸分析偏移,比值比=0.87（95%可信區(qū)間：0.77-1.00）；P=0.04,腦出血后生存者可獲益于強(qiáng)化降壓治療,,在兩治療組的聯(lián)合受試者隊(duì)列中，超急性期：最高五分位數(shù)校正OR 1.43, 95%可信區(qū)間1.14-1.80； P 趨勢(shì) =0.0014 急性期：最高五分位數(shù)校正OR 1.46, 95%可信區(qū)間1.13-1.88；P 趨勢(shì)=0.0044,超急性期和急性期的收縮壓SD與次要臨床終點(diǎn)也存

17、在顯著的線性相關(guān)性,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,,大部分血壓變異性參數(shù)均與結(jié)局有顯著相關(guān)性,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 Apr;13(4):364-73.,模式1,模式2,模式3,,,*數(shù)據(jù)來源于在第1、6、12、18和24小時(shí)的5次血壓測(cè)量；患者在首個(gè)24小時(shí)內(nèi)死亡的數(shù)據(jù)被排除?每一個(gè)SD減量?數(shù)據(jù)來源于在

18、第2到第7天的12次血壓測(cè)量（每天早上和下午各一次）；患者在7天內(nèi)死亡的數(shù)據(jù)被排除,根據(jù)不同血壓變異性指數(shù)，最強(qiáng)的終點(diǎn)預(yù)測(cè)因素是超急性期的收縮壓最大值和急性期的收縮壓SD,rIDI-相對(duì)綜合判別指數(shù)：當(dāng)預(yù)測(cè)模式增加變量時(shí)，模式的平均敏感性和特異性改善的百分比（高分更好) AIC-Akaike信息量準(zhǔn)則：較低的數(shù)值指示模式更接近真實(shí)的優(yōu)勢(shì)比。,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):36

19、4-73.,血壓變異性指數(shù),結(jié)論,在腦出血的超急性期和急性期，個(gè)體內(nèi)的收縮壓變異性是結(jié)局的重要決定因素，而結(jié)局與平均收縮壓無關(guān)收縮壓變異性程度越大，與不良結(jié)局的相關(guān)性越強(qiáng)較高的超急性期和急性期的收縮壓最大值是不良結(jié)局的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,臨床啟示,腦出血后的“一過性高血壓”和“大的血壓波動(dòng)”增加了不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)腦出血后不但要早期快速

20、降低已升高的血壓，而且要確保隨后幾天平穩(wěn)和持續(xù)控制血壓血壓監(jiān)測(cè)的頻度和強(qiáng)化需要調(diào)整到與收縮壓的下降和穩(wěn)定保持一致腦出血患者調(diào)整血壓變異性的治療作用值得進(jìn)一步研究,Manning L, et al. Lancet Neurol. 2014 ;13(4):364-73.,重要信息,,收縮壓的變異性是急性腦出血患者不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因素。早期降壓治療將收縮壓平穩(wěn)和持續(xù)控制在140 mmHg，特別是避免收縮壓峰值的出現(xiàn)，能帶來獲益1無論是在強(qiáng)