護理文書質量反饋

1、,,2014年8月護理文書質量反饋,LOGO,http://user.qzone.qq.com/379538905,匯報內(nèi)容,各科室分數(shù),各科室存在的問題,體溫單存在的問題1.體溫大于38.5無降溫標識 4/36 88.8%普外一（691053）心外科（689921）腎病科（692685）血液科（691966）

2、2.入院時間與接診時間不符 7/36 80.05%婦科（692566）產(chǎn)科（693024）日間病房（692888）（692649）五官科（693078,693011）干三科（692974）3.入院當天無TPR或（和）或血壓或（和）體重4.入院時或住院期間漏畫大便

3、 5/36 86.1% 心內(nèi)科（691683）心內(nèi)CCU（692819）骨科（690374）介入科（691331）肝病科（01032815）,各科室存在的問題,5.規(guī)定時間內(nèi)漏畫T、P、R 9/36 75%腎病科（692094）兒外（692520,692982）干三科（674761）血液（33329）骨科（332

4、03）普外（33335、33407）綜合內(nèi)科（33331）6.轉科當天漏填血壓或體重 4/36 88.8%產(chǎn)科（691385）心外科（687770）肝病科（33084）骨科（33121）7.開立醫(yī)囑測血壓2/日或稱體重或灌腸，體溫單未體現(xiàn) 3/36 91.6%消化科（691746）神經(jīng)外（6881

5、77）乳腺/肝移植（691461）8.入院當天血壓填寫不規(guī)范 3/36 91.6%普二（690838）腫瘤科（685779）腫瘤1（33344）,各科室存在的問題,9.術后無血壓 10.體溫單脈搏和（或）呼吸填寫有誤11.體溫單未填寫診斷12.入院當天體重填寫錯誤13.翻頁無體重或血壓,各科室存在的問題

6、,液體出入量單存在問題1.出入量記錄與體溫單填寫不符 1/35 97.2%骨科（690374）2.液體出入量總結有誤或漏記 1/35 97.2%腫瘤1（33344）各種護理記錄單存在問題1.護理記錄單TPR與體溫單不一致

7、 4/36 88.8%神經(jīng)內(nèi)科（691457）內(nèi)分泌（692562）傳二（691892）傳一（691230）2.危重護理記錄單記錄不及時、不準確，未突出重點 6/36 83.3%血液（33458）腫瘤1（32784）肝病科（32660）骨科（33209）普外（33490）綜合內(nèi)科（33375）,各科室存在的問題,護理交接單 普外一（692462，請假回病房后無具體時

8、間描述）婦科（692374，缺護士簽字，請假回家后無具體情況描述）產(chǎn)科（692337，缺護士簽字）心內(nèi)科（693079，缺護士簽字），中醫(yī)科（李敬濤，交接單書寫不詳細）,存在的主要問題,要因分析,對策實施,1.護士長加強督查力度。2.文書督導員隨時抽查，整改問題。3.責任到人，獎懲分明。,體溫單診斷護士在體溫單診斷欄錄入診斷后查詢時不顯示由醫(yī)生在病歷錄入入院診斷后查詢時體溫單診斷才顯示文書組規(guī)定11月檢查體溫單，